常见神经外科手术麻醉处理

常见神经外科手术麻醉处理
颅脑手术的麻醉管理包括使患者镇静、遗忘和制动，控制ICP和维持脑灌注压，以及创造适宜的手术条件，故颅脑手术麻醉要求：①诱导和维持平稳。

②保持气道通畅。

③降低颅内压。

④维持水和电解质平衡。

⑤尽快使患者清醒，拔除气管导管，以便神经系统的评估。

一、术前准备和麻醉前用药
（一）术前准备
1.呼吸系统
控制急慢性呼吸道感染，观察颅底病变是否对呼吸造成影响，记录呼吸频率、幅度、形式，有无呼吸道梗阻表现。

常规进行血气分析，了解有无低氧血症或高碳酸血症以及酸碱平衡失调。

对术前已出现呼吸困难者，要分清病因，如系颅内高压引起，应降低颅内压，并调整头位保持呼吸道通畅，必要时尽快行气管内插管和人工辅助呼吸。

如患者昏迷、脑损伤严重或伴有颅内出血，估计术后难以在短期内清醒，宜尽早行气管切开术。

脑外伤误吸患者，在气管插管或切开后尽早清理呼吸道，进行呼吸道冲洗，抗感染治疗，以减少术后呼吸系统并发症。

2.循环系统
尽可能控制血压，治疗心律失常，改善心功能。

有无长期应用脱水剂所造成的血容量不足，维持正常血容量。

一般闭合性脑损伤、颅
内肿瘤患者极少出现低血压休克，但颅脑外伤合并严重的其他损伤如肝、脾破裂、大骨折等常会出现低血容量性休克，应及时输液、输血。

急诊患者术前尽可能纠正血容量。

3.水、电解质和酸碱平衡
颅内肿瘤，可能长期限制液体，进食差，应用脱水剂及类固醇激素而造成水、电解质紊乱，术前应常规行动脉血气分析及血电解质检查，并尽可能纠正。

长期颅内压增高、频繁呕吐、不能进食者，在脱水治疗同时，补充电解质，配合输液、输血、血浆或白蛋白，特别注意纠正低钾血症，改善全身状况后再行手术。

4.内分泌系统
糖尿病可并发酮症酸中毒、高钾血症和低钠血症，并存症主要包括冠状动脉、脑血管和外周血管病变。

也可产生心肌缺血、体位性低血压、胃肠蠕动减弱和膀胱张力下降等。

术前应纠正酮症酸中毒或高渗性昏迷。

手术应尽可能安排在早晨第一例手术，术前应维持血糖水平在6.8～11mmol/L之间，糖尿病患者胃排空延迟，应预防误吸。

②垂体疾病常见有垂体腺瘤引起功能亢进，表现肢端肥大症；垂体卒中等引起垂体功能减退；以及神经垂体分泌抗利尿激素不足引起的尿崩症。

肢端肥大症患者由于口唇、舌、会厌、声带等软组织过度生长，引起气管插管困难和声门下气管狭窄。

术前必须认真评估气道，面罩通气与气管插管常会遇到困难，需做好纤维支气管镜或逆行气管插管的准备。

垂体功能低下者围术期必须给予糖皮质激素治疗。

尿崩症患
者应密切监测尿量、血容量，水电解质尤其是血钠的变化，并尽可能予以纠正。

5.肝肾系统
术前尽力纠正包括凝血障碍、未控制的腹水、水和电解质失衡、肾衰竭、肝性脑病和营养不良等。

肝肾功能障碍可导致麻醉药药动学和药效学的变化，故麻醉诱导和维持所需剂量应根据患者反应确定，同时由于低碳酸血症和正压通气都可减少肝血流，故全麻患者应注意通气量的调节。

（二）麻醉前用药
颅脑手术患者麻醉前用药应慎重，有颅内压升高的患者不必使用。

颅内血管疾病、脑动脉瘤患者需要镇静，可术前30分钟肌注苯巴比
妥钠2mg/kg，东莨菪碱0.3mg。

应避免使用麻醉性镇痛药。

二、麻醉选择
（一）气管插管全身麻醉
有效的面罩通气是麻醉诱导安全的保证，避免高血压、低血压、低氧、高碳酸血症和呛咳。

静脉诱导药常以咪达唑仑（0.05mg/kg）
和异丙酚（1～2mg/kg）或依托咪酯（0.2～0.3mg/kg）；麻醉性镇痛
药常用芬太尼（5～10µg/kg）。

肌松药常用2～3倍ED95
罗库溴铵气管插管。

插管前静注利多卡因（1～1.5mg/kg）可减
轻气管插管引起的心血管反应和ICP升高。

神经外科手术时难以接近
气道，应严加气道管理，体位安置后检查呼吸音是否对称，气道压力和阻力是否正常，以及通气量是否适宜。

呼吸回路所有的接头处应保证紧密连接。

在颅骨和硬膜切开后麻醉应适当减少麻醉药剂量。

长效麻醉性镇痛药和镇静药在手术结束前1h应避免使用，以利手术结束后神经系统检查和防止术后长时间反应迟钝和通气不足，可用吸入麻醉药异氟烷、七氟烷或地氟烷，也可用短效静脉麻醉药维持麻醉，以减少术中知晓及控制高血压。

术中间断给予肌松药以防止患者躁动。

肌松药作用应维持到头部包扎完毕，术毕应使患者尽快苏醒，避免呛咳、挣扎。

血压升高者除加深麻醉外，也可用抗高血压药治疗。

（二）局部麻醉
局部麻醉主要用于硬膜下血肿、头皮肿块等不进颅腔的手术及内镜或立体定向手术。

目前最常采用利多卡因，常用浓度为0.5～1%加1∶20万～1∶40万肾上腺素，最大剂量不超过500mg。

年老体弱者局麻药用量应减少，以免发生局麻药毒性反应。

罗哌卡因由于其毒性低、时效长，应用逐渐增多，常用浓度0.25%～0.5%，最大剂量不超过200mg。

三、术中管理
（一）呼吸、循环管理
1.呼吸
测定呼吸频率、潮气量、气道压以及吸入气和呼出气的氧、二氧化碳和麻醉气体的浓度，并常规监测脉搏血氧饱和度，较长时间手术
宜定时行动脉血气分析，以便调整通气、氧合、酸碱平衡的情况；尤其是控制性降压和低温麻醉，以及出血较多的患者。

2.循环
对手术创伤大、出血多、时间长和拟行控制性降压和脑血管手术患者，应用桡动脉穿刺直接动脉测压，深静脉穿刺置管监测中心静脉压，术中不定时统计输入的晶体量、胶体量以及出血量、尿量等。

3.肾功能
术前常规留置导尿，定时观察尿量。

可作为脏器灌注的重要指标，并可间接判断循环容量。

（二）维持麻醉平稳
采用静吸复合麻醉，镇静、镇痛与肌松药的联合应用，保证术中麻醉平稳和易于调节、管理。

静脉麻醉药均可降低颅内压，但颅内压很高或脑血管对CO2失去反应和低碳酸血症时过度通气降颅压效果
不明显。

1.5MAC七氟烷比1.5MAC异氟烷吸入麻醉药期间，动态脑自动调节功能保护较好，但大于2.0MAC七氟烷可导致脑血管自主调节功能失调；地氟烷在1.5～2.0MAC时，会引起颅内压轻度升高。

一般认为吸入麻醉药浓度低于1MAC时，可安全地应用于颅脑手术。

（三）输血、补液
颅脑外科手术中补液总体原则是维持正常的血容量，并形成一个恰当的血浆高渗状态。

晶胶体比例为1∶1～2∶1，晶体以醋酸林格
液为最佳，胶体可选用羟乙基淀粉（万汶）和明胶制剂（佳乐施），并根据出血量和血细胞比容决定是否输血。

估计出血较多的患者（> 600ml），应考虑进行血液稀释、自身输血和血液回收。

四、常见神经外科手术病变部位及特点
神经外科手术病变部位及特点：①幕上脑膜瘤一般供血丰富，术中出血较大，应准备充足的血源。

②动脉瘤及动静脉畸形患者，为防止围术期脑血管破裂和减少术中出血，应进行控制性降压。

③双额部肿瘤患者烦躁，应注意固定。

④下丘脑病变、垂体手术或脑外伤导致神经源性尿崩症（diabetes inspidus，DI），可发生严重的高钠血症（昏迷、抽搐）和低血容量。

⑤脑干手术患者术中术后可能因病变或手术操作，导致呼吸骤停和心律失常，应加强监测。

⑥高血压脑出血常发生在基底核、内囊，术后常出现应激性消化道出血、水电解质紊乱，应积极预防和治疗。

⑦老年患者脑肿瘤以转移癌多见，应考虑其他部位的肿瘤如肺癌。

⑧儿童对吸入麻醉药的摄取速度比成人快，MAC 与年龄呈反向关系。

五、术后复苏
手术麻醉结束后气管拔管原则是患者清醒，呼吸、循环平衡，方可考虑拔除气管导管。

术后需要保留气管导管的情况见于：脑干实质及邻近区域手术后有呼吸功能障碍者；后组脑神经损伤出现吞咽困难或呛咳反射明显减弱者；颈段和上胸段脊髓手术后呼吸肌麻痹或咳嗽无力者；严重颅脑外伤伴有脑脊液鼻漏或口鼻出血者；经蝶窦垂体手
术或经口斜坡手术后压迫止血或渗血较多，没有完全清醒者；其他原因引起的的呼吸功能障碍，术后需要机械通气者。

麻醉手术期间常规生命体征监测包括心电图、脉搏氧饱和度、动脉血压及呼气末二氧化碳分压。

脑电双频指数BIS用于全麻深度监测，与镇静深度有较好的相关性，可应用维持稳定的镇静深度。