高龄老人低位硬膜外麻醉的管理体会
高龄老人低位硬膜外麻醉的管理体会
发表时间：2013-03-05T10:36:18.797Z 来源：《中外健康文摘》2012年第49期供稿 作者： 高素华
[导读] 让病人安全渡过围手术期和围麻醉期，提高麻醉的安全性和减少并发症是麻醉医师面临的主要问题。
高素华 （江苏省响水县人民医院麻醉科 224600）
随着人类社会的发展，物质文化生活水平的提高，医疗保健事业的进步，高龄老人越来越多了，手术病例也随之增多，同时也增加了麻醉的复杂性和风险性。因此，让病人安全渡过围手术期和围麻醉期，提高麻醉的安全性和减少并发症是麻醉医师面临的主要问题。因
此，麻醉方式的选择要兼顾手术要求和病人的具体情况，尽量选择对病人生理干扰小的麻醉方式[1]实施下腹部及其下肢手术时，尤其合并
心肺疾患的老年病人，硬膜外麻醉仍是目前国内广泛采用的麻醉方法。
1 资料与方法
1.1一般资料 2010年3月-2012年6月共40例择期手术。ASA分级Ⅲ-IV级。年龄最小78岁，最大89岁，平均年龄83岁。前列腺增生25例，膀胱肿瘤10例，股骨干骨折3 例，附睾肿块2例。其中合并糖尿病、高血压14例，合并慢支、肺心病12例。
1.2麻醉前准备 术前1-2天麻醉师访视患者心肺功能检查结果，有无并发症，近期有无电解质紊乱、上呼吸道感染、贫血等情况。有并发症者术前经治疗可以耐受手术。高血压患者术前血压控制在180/100mmHg以下，抗高血压药服至术晨。糖尿病患者围手术期空腹血糖控
制在8.3mmol/L以下，术晨停用口服降糖药。术前常规禁食12小时，禁饮4小时。其他按照麻醉前常规进行处理。
1.3麻醉方法 术前30分钟根据病情需要肌注地西泮和阿托品。入室后，用留置针行静脉穿刺，输入平衡液。麻醉前适当扩容，一般
200ml左右，注意滴速不宜太快。患者取侧卧位，选择进针间隙L3～4或L2～3，穿刺顺利，向头侧置入导管3-4cm。局麻药为1%利多卡因，试验量为2%利多卡因3～4ml，3-5分钟后观察无腰麻症状，经测试出现麻醉平面后注入首次剂量0.596%甲磺酸罗哌卡因(安徽威尔曼
药业生产，规格：10ml,89.4mg)5-7ml，并根据麻醉平面调整麻药剂量。阻滞平面严格控制在T10以下。术中采用0.596%甲磺酸罗哌卡因维
持麻醉。且根据术中情况加用酒石酸布托啡诺0.5-1mg静脉辅助用药。术中给予面罩吸氧，并进行血压、脉搏、脉搏血氧饱和度和心电图连
续监测，糖尿病病人行间断血糖监测。手术期间根据血压下降情况使用盐酸麻黄碱注射液，一次6-10mg。骨科手术根据失血量输入红细
胞，维持血压、心率平稳。
1.4结果 全组病人在年龄、身高、体重上无显著性差异。麻醉时间在1-2小时左右，麻醉平面控制在T10以下，麻醉效果好。术中5例使用了酒石酸布托啡诺1mg且保持清醒。麻醉过程平稳，生命体征平稳，无一例使用升压药。
2 讨论
高龄老年患者，年龄高本身就是一个危险因素。随着年龄增加，身体各器官功能均处于衰退状态，并且多伴有多种合并症。对手术耐受力降低，更增加了手术和麻醉的复杂性和危险性，而且增加了术后并发症的发生率。硬膜外麻醉对循环扰乱程度轻，实施下腹部及下肢
手术的老年人，硬膜外麻醉是目前国内广泛采用的麻醉方法。为充分保证病人围术期和围麻醉期的安全，减少术中及术后的并发症的发
生，我们在对高龄老人施行麻醉时须注意以下几个方面：
2.1术前准备和麻醉前访视 做好术前全面检查，详细了解患者的各方面状况，对并存疾病进行治疗和控制，使身体状况达到或接近正常，提高患者对手术和麻醉的耐受力。术前1-2天访视病人，充分了解病情，对病人的全身情况做出评估，并做好麻醉前讨论，以不变应万
变。
2.2麻醉实施
2.2.1硬膜外麻醉较全麻对循环扰乱程度轻，因其发生过程较缓慢，使循环系统有较充裕的代偿时间，而且硬膜外麻醉可使血压轻度下降，减少术中出血。但老年人韧带钙化，穿刺时务必轻柔，切忌动作粗暴。
2.2.2局麻药给药原则[2] 小剂量、低浓度、多次给药，严格控制麻醉平面在T10以下。避免因麻药剂量不当引发阻滞平面过广、血压下降程度过大的现象发生。术中对于情绪紧张者给予少量静脉辅助药，但尽量保持患者术中清醒，以防呼吸抑制。
2.2.3麻醉过程中注意病人的体位要缓慢改变。特别是长时间截石体位的病人，应先平放患者的一侧肢体，待其生命体征平稳后，再放平另侧肢体，禁止急剧改变患者体位，以防严重低血压发生[3] 。在麻醉管理过程中，应密切观察患者的生命体征，老年人常伴有高血压、
冠心病等多种 疾病，循环系统的代偿能力较差，硬膜外麻醉后易发生血压下降，心率减慢。麻醉初期及早快速适量地输入胶体溶液有利于
补充有效循环血容量的相对不足，并且又能改善循环功能和冠状循环之目的，故及早扩容是必须的。但应注意输液的速度和量，防止肺水
肿的发生。综上所述，应充分做好老年人麻醉的术前准备，加强围术期的管理，术中严密监测生命体征，及时发现问题及时处理，对保证
术中的安全及术后的恢复十分重要。
参 考 文 献
[1]蒋建渝.临床麻醉学理论与实践.北京：清华大学出版社，2006，540.
[2]杨振明.泌尿外科手术的麻醉[M].北京：医科大学 中国协和医科大学联合出版社 1998：217.
[3]王志英,黄群英,李艳君.经尿道前列腺切除术或电切术中血糖与低钠血症的关系[J].医学临床研究，2006 23(3)：164.
老年患者的麻醉——病例讨论总结小结
老年患者的麻醉
1 / 1 老年患者的麻醉
一. 老年人的特点
1. 生理学特点
衰老是各个器官系统功能储备进行性丧失的过程，出现变化的程度和时间因人而异，差异很大。
（1）对低血容量、低血压和组织缺氧引起的反应性心率增快的能力降低
（2）肺顺应性降低
（3）动脉血氧分压降低
（4）咳嗽反射减弱
（5）肾小管功能减弱
（6）易发生低体温
2. 年龄相关疾病:
(1) 中枢神经系统：谵妄、痴呆、帕金森病、卒中
(2) 心血管疾病：冠状动脉疾病、高血压
(3) 呼吸系统：慢性阻塞性肺病
(4) 内分泌系统：糖尿病
(5) 视力下降和听力障碍
(6) 颈椎：伸屈幅度减少
(7) 营养不良
二. 麻醉处理
1. 术前评估
（1） 风险评估:
(a) 年龄
(b) 患者的生理状况和合并症（ASA分级）
(c) 是急诊还是择期手术
(d) 外科手术的类型
(2) 高度警惕的常见疾病:
(a) 心血管疾病
(b) 糖尿病
(c) 肺部疾病
2. 术中管理
应主要针对合并症和外科手术的要求来进行:
(1) 根据情况建立有创监测
(2) 注意评估血容量
(3) 合理运用药物：滴定
(4) 保温
3. 术后注意事项
更易发生各种并发症:
(1) 肺部感染、ARDS
(2) 谵妄、术后认知功能障碍
老年前列腺手术的麻醉处理探讨
中国现代药物应用２０１０年４月第４卷第７期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｏｄ Ｄｒｕｇ Ａｐｐ１．Ａｏｒ ２０１０．Ｖ０１．４．Ｎ０．７ 老年前列腺手术的麻醉处理探讨 盛玲深 【摘要】 目的探讨和总结经尿道前列腺电切术的麻醉处理。方法对１８０例择期手术患者在低 位硬膜外行经尿道前列腺电切。结果本组除２例因阻滞不全而改全麻外，其他患者均在低位硬膜外麻 醉下完成手术，１７例血压有不同程度升高，１例高龄患者出现心衰，２例患者术中发生经尿道前列腺电切 综合征。手术时问３Ｏ～９０ ｍｉｎ。围术期无死亡病例。结论低位硬膜外麻醉对机体扰乱少，患者处于清 醒状态，便于病情观察，是经尿道前列腺电切术的首选麻醉。但术中进行严密的生命体征监测。 【关键词】尿道；前列腺；硬膜外 前列腺增生肥大是老年男性的常见病和多发病。手术 切除肥大的前列腺组织是主要治疗手段。这类患者多年老 体弱，常合并有心肺脑等重要脏器病变，对麻醉和手术耐受 力下降。经尿道前列腺电切术（ＴＵＲＰ）由于有不需开刀、创 伤小、恢复快、并发症少和安全性大的优点而容易被患者接 受。我院共实施ＴＵＲＰ １８０例，现将麻醉处理结果总结如下。 １资料与方法 １．１一般资料１８０例择期手术患者中，年龄５５—９０岁， ＡＳＡ ＩＩ～Ⅲ级；合并高血压者４０例、肺心病ｌ７例。术前无脱 水、电解质或酸碱平衡紊乱。 １．２麻醉方法术前３０ ｍｉｎ肌注苯巴比妥钠０．１ ｇ、阿托品 ０．５ ｍｇ。高血压患者维持口服抗高血压药至术前１ ｄ，术前 ３０ ｍｉｎ肌注地西泮８ ｍｇ。人手术室后常规开放静脉，输注复 方氯化钠。全组均选择以Ｌ ～ 或Ｌ３～ 椎间隙穿刺的连续硬 膜外麻醉，局部麻药用１．７３％碳酸利多卡因５～１０ ｍｌ＋ ５．９６％罗布卡因４—５ ｍｌ，阻滞平面Ｔ １０以下。手术时间３０ —９０ ｍｉｎ。术中常规吸氧，并连续监测心电图（ＥＣＧ）、血压 （ＢＰ）、心率（ＨＲ）和血氧饱和度（ＳｐＯ ）。 ２结果 本组除２例因阻滞不全而改全麻外，其他患者均在低位 硬膜外麻醉下完成手术，镇痛良好，尿道和膀胱松弛，无需应 用辅助药。１７例血压有不同程度升高；但多数患者麻醉后血 压略低于前值，少数在加速输液的同时需用麻黄碱纠正。１ 例高龄患者在双下肢抬高时，回心血量急增而出现心衰现 象，经及时强心、利尿处理后恢复。２例患者术中发生经尿 作者单位：１５４６００黑龙江省七台河精煤集团医疗中心新建医院 开放性骨折术后感染防治策略 刁文刚 ・７１・
70岁以上高龄患者围术期麻醉剖析
实用医技杂志２００８年８月第１５卷第２４期ＪＰＭＴ Ａｌ ｇ ．２００８ １． Ｑ：２
７０岁以上高龄患者围术期麻醉剖析
赵汝昌，岳庆云
（河津市人民医院，山西河津０４３３００） ・３２４３・
ｆ摘要】目的：分析总结高龄患者的临床麻醉资料１６０例，探讨高龄患者的麻醉特点，提高麻醉成功率。方法：选
择ＡＳＡＩＩ级～Ⅲ级高龄患者１６０例的・临床资料，分别以低位硬膜外麻醉、气管内插管全麻两种麻醉方法，从高龄患者 的生理、病理特点出发，探讨高龄患者的围术期麻醉处理的基本原则及特点。结果：手术结束，全部患者安全返回病房，
术后１例死于急性心肌梗塞，１例死于充血性心力衰竭。结论：充分术前准备及评估，根据生理、病理特点，合理选择麻
醉药物及麻醉方法，严密监测，及时处理，维护心、肺功能的相对稳定，就会提高高龄患者的麻醉成功率。
【关键词】高龄患者；低位硬膜外麻醉；气管内插管全麻
【中图分类号】Ｒ６１４ ｆ文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７１．５０９Ｓ（２００Ｓ）２４－３２４３－０２
７０岁以上老年人由于体内多种脏器功能减退。代谢功
能下降，且常伴有心、脑、肺及代谢障碍等疾病，对麻醉的耐受
力及应激调节能力较差，给临床麻醉医师围术期的处理带来
了极大的困难［１］。我科通过对近几年１６０例７０岁以上高龄患
者的临床麻醉处理进行总结，现报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料 本组病例共１６０例，男９５例，女６５例，年龄
为７０岁～９２岁。ＡＳＡＩＩ级～ＩＩＩ级，其中脑出血５例，肺大泡
切除５例，上消化道出血胃大部分切除３例，胃穿孑Ｌ修补７ 例，食道癌切除２例，结肠癌切除５例，股骨颈骨折５５例，前
列腺肥大电切５０例，腹股沟疝修补２３例，复合伤５例。全部
患者均伴有不同程度的内科疾病．其中合并两个系统或以上
的疾病为９５例，并存高血压、冠心病者７５例，房室传导阻滞
者１２例，心律不齐伴房早房颤者２５例，陈旧性心肌梗塞者５
老年硬膜外术后镇痛518例规范化管理
齐鲁护理杂志２００９年第１５卷第４期
［２］ 赵霞，杜霞．癌症病人们介入治疗后不良反应及并发症
的分析与护理［Ｊ］．护理学杂志［Ｊ］．１９９９，１４（２）：８３．
高学明．浅谈肝癌介入治疗效果因素［Ｊ］．甘肃科技，
１９９８，４４（４）：３０． ［３］ 吕明华．肝癌介入治疗方法回顾与展望［Ｊ］．肿瘤学杂
志，２００３，９（４）：２２７．
本文编辑：李富青 ２００８—１２—１９收稿
老年硬膜外术后镇痛５１８例规范化管理
万永翠，岳忠勇，秦月华，逄淑萍
（平度市人民医院 山东平度２６６７００）
２００６年１月以来，我们对５１８例７０岁以上手术后老年患
者实施术后镇痛规范化管理，以探讨老年患者术后镇痛规范
化管理的新模式。现报告如下。
１资料与方法
１．１ 临床资料 本组５１８例，男４５９例，女５９例；年龄
（７４．７５±６．２５）岁。均为７０岁以 硬膜外术后镇痛的老年患
者。其中实施低位硬膜外麻醉３２７例，腰硬联合麻醉１９１例。
普外科３５例，骨外科５４例，泌尿外科３７７例，妇科５２例。体
重（６８．１３±１７．２３）ｋｇ。
１．２ 术后镇痛方法 术后应用负荷量０．１２５％罗哌卡因
５ ｍｌ、吗啡２ ｍｇ后，持续泵注镇痛复合液０．１２５％罗哌卡因、
０．ｏｌ％吗啡、０．００２５％氟哌利多，应用电子微量泵行硬膜外自
控镇痛，２ ｍＬ／ｈ，３ ｍＬ／次，锁定时间２０ ｍｉｎ。 １．３规范化管理方法 ①由麻醉 生、专职麻醉护士、病房
护士组成术后镇痛管理小组。培训麻醉护士和病房护：ｔ，使
其掌握术后镇痛知识、方法及患者观察与护理知识。②麻醉
医生术前访视患者时，对患者和家属讲解镇痛知识和方案，发 放术后镇痛知识简介，让患者或家属掌握术后镇痛相关知识
和疼痛视觉模拟评分法（ＶＡＳ）。③术后镇痛由麻醉医生实施
后详细登记，并与病房护士交接班。④术后管理由麻醉医生
２４ ｈ定人负责，麻醉护士每日２次查房，评估、记录患者疼痛、
老年病人的麻醉
.
. 老年人手术麻醉
术前估计及麻醉前准备
老年人由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，并存其他疾病的发生率高，因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年病人。术前对病人的全身情况和重要器官功能进行检查；对其生理和病理状态作全面评估；对原发病和并存症积极治疗，使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术。这是提高麻醉、手术成功率和安全性，降低术后并发症和死亡率的重要环节。
术前估计包括病人的全身状况及心、肺、肝、肾等重要器官的功能，以及中枢神经系统和内分泌系统的改变。应详细了解病人的现在和过去病史，通过体格检查、实验室和影像检查，必要时增加一些特殊检查，对所获得的资料加以综合分析，一旦诊断明确，应及早对异常状态进行治疗。
老年人麻醉、手术的危险，主要与原发病的轻重，并存疾病的多少及其严重程度密切相关。在评估麻醉和手术的风险程度时，一般均需考虑病人、手术、麻醉三方面的危险因素，这些因素之间存在着辨证的消长关系，每一具体因素也存在着程度上的差别。一般情况下，危险因素越多、程度越重或其性质越严重则风险越大。
老年人由于衰老过程所带来的生理改变，虽然增加了手术和麻醉的风险，但其危险程度远不如其术前存在的并存症以及并存症发展加重的可能性。一般而言，外科病人的年龄越大，存在与年龄有关的疾病的机率就越高，其体格状态也就可能越差。老年病人术前的病情及体格状态与围术期的发病率有明确的相关性。对病情和体格情况的粗略评估一般采用ASA分级标准，就发病率和死亡率的高低而言，ASA 4级＞ASA 3级＞ASA 2级 和1级。老年外科病人常并存有各种疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等。据统计，老年病人有4种以上疾病者约占78%，有6种以上疾病者约占38%，有8种以上疾病占3%。这些疾病对老年人已经减退的各脏器系统的功能有广泛和（或）严重的影响，将进一步损害重要器官的储备功能，增加麻醉和手术的危险。可见老年病人手术时的病情和体格情况是头一项重要的危险因素。其次，急症手术是另一个危险因素。与择期手术相比，急症手术的危险要增加3～10倍，其原因是多方面的，例如：急症手术各方面的条件要比正常情况下的择期手术差；术前评估和术前准备不足；急症情况本身的严重程度及其急性后果对老年病人所造成的影响等。感染和脓毒症则无疑会危及病人的生命。再者，手术部位和手术创伤大小也是决定围术期危险大小的一个重要因素。在老年人，手术部位浅表或创伤小的手术与体腔、颅内或创伤大的手术相比，其死亡的危险.
硬膜外麻醉操作最佳规程11
硬膜外⿇醉操作最佳规程11
硬膜外⿇醉操作最佳规程
陈博⾔李润林江都市⼈民医院⿇醉科
对于符合硬膜外⿇醉适应症的患者，我们⿇醉科医⽣总希望⿇醉效果最好，患者感到最舒适，⽽⿇醉并发症最少。
影响硬膜外⿇醉效果的主要因素为穿刺点的选择、局⿇药的容积和剂量、病⼈的体位、药液的种类、药液的重⼒作⽤、注药的速率以及置管的⽅向和⽅式。在临床上也可观察到⼀些影响如：穿刺路径、穿刺针头斜⾯⽅向以及穿刺次数的多少。另外，适时适量的静脉辅助⽤药则可让患者感到更舒适。
如何使硬膜外⿇醉操作步骤达到最优化的程度，我们可试图从以下开始：
⼀、开放静脉输液通道，作好急救准备。
⼆、体位
硬膜外⿇醉的常⽤体位是侧卧位。孕妇硬膜外⿇醉⼀律取左侧卧位，因其妊⾠⼦宫在不同程度向右旋。⿇醉试验剂量在硬膜外⿇醉穿刺成功后仍保持侧卧位时注⼊的，应考虑药液的重⼒影响；若是⾝体⼀侧部位的⼿术，摆⿇醉体位时，⼿术侧可在下⽅，如阑尾切除术的⿇醉体位可取右侧卧位。⾼位硬膜外⿇醉应取左侧卧位，因为⼤多数⿇醉医⽣持针穿刺时，左侧卧位⽐右侧卧位要相对顺⼿。还可在⼿术开始前通过调整体位来达到阻滞平⾯。如若为左（或右）侧⼿术，则将体位调⾄左（或右）斜位；或阻滞平⾯低（或⾼）于⼿术部位，可视情况追加局⿇药后将体位调⾄头低脚⾼（或头⾼脚低）位。这同样是利⽤了局⿇药的重⼒作⽤。
三、穿刺点的选择
以⼿术部位的中⼼为依据，根据脊神经解剖特点和体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进⾏穿刺。
四、⽆菌术
硬膜外隙严防感染，硬膜外⿇醉严格执⾏⽆菌原则。例如，医⽣的有菌部位和有菌物品不越过⿇醉台上⽅；消毒范围以穿刺点为中⼼，半径⾄少15cm；消毒钳头端应⾼于尾端，防⽌消毒液回流；还要常规铺⽆
菌洞⼱等。
五、穿刺路径
硬膜外⿇醉按穿刺路径分为正中法、侧⼊法和正中旁法。正中法对韧带的损伤相对⼤⼀些，故应尽量采⽤后两种⽅法。穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点⽽引起的组织损伤。
六、穿刺针头斜⾯⽅向
老年病人麻醉怎么处理?
老年病人麻醉怎么处理?
随着人口老龄化问题的加剧，我国面临着巨大的挑战，而在手术领域中，老年人手术量也随之增多，相关统计表明，超过一半的65岁以上老年人在去世前需要进行一次手术治疗，主要是由于老年患者受到疾病因素的影响，或者在衰老过程中器官功能发生改变，因此需要接受手术治疗。而老年人在围手术期的死亡率与青年人相比要更高，这主要是由于老年人患者药物吸收代谢与排泄的过程要长于青年人，药物作用时间长，肾排泄功能较低，而且对兴奋性药物的反应力较差，因此在老年病人麻醉时要加强关注，采取恰当的处理方式，加强对老年病人的护理，减少麻醉后合并症的发生。
一、常见的麻醉药物有哪些？
（一）吸入性麻醉药
随着功能残气量的增加，患者在吸入麻醉时，加深速度较为缓慢，而苏醒过程也会随之延长，最低肺泡浓度会随着患者年龄的增加而降低，超过40岁以后，大约每10年降低4%，对中枢神经系统的麻醉效果得到有效增强。
（二）静脉麻醉药物 镇静药与麻醉性镇痛药的敏感性较强，高龄患者对地西泮、依托米脂等药物疗效增强，半衰期随之延长。丙泊酚在应用时的诱导使用剂量2.0～2.5毫克/公斤，对于61岁以上的老年患者而言，诱导剂量为1.5~1.75毫克/公斤之间，麻醉药物使用的清除率会随之降低，从而要减少维持量。而阿片类药物作用效果增强更为明显，因此老年人患者剂量的使用要降低50%。
（三）局麻药
老年人患者在使用局麻用药时，剂量可能会减少，这主要是由于老年人患者的细胞膜通透性更高，易出现脱水，同时局部血流也会随之减少，缔结组织出现疏松，在进行药物麻醉时，很容易出现扩散。由于老年人存在硬膜外阻滞的情况，在椎间孔推药时，药液不易进入，容易发生外泄，并在椎间孔内出现扩散情况，导致硬膜外局部麻药量较少。
（四）肌松药
肌松药对高龄患者的影响与药代动力学相关，比如阿曲库胺主要是通过Holfman消除，因此随着年龄的增加并不会受到较大的影响；琥珀胆碱主要是通过血浆胆碱酯酶水解，由于老年人血浆胆汁减酶活力会降低，因此最终剂量也会随之减少；维库溴铵主要是从胆汁排出，经过肾脏后会占用20%，对于老年人患者而言，并不会增加药效，偶尔会出现作用时间延长的情况。
如何提高硬膜外麻醉的质量论文
如何提高硬膜外麻醉的质量
【摘 要】连续的硬脊膜外阻滞麻醉在我国的应用范围非常的广泛，但是在麻醉的过程中发生意外事故以及麻醉完成后没有达到理想的效果等情况时有发生，如何减少在麻醉过程中一些不良现象的发生是所有麻醉人员一直在探索和研究的重点，现就在临床实践中的一些经验总结出了一些可以提高硬膜外麻醉的质量的方法总结如下。
【关键字】提高；硬膜外麻醉；质量；硬脊膜外阻滞麻醉；麻醉效果
【中图分类号】r614 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）13-0455-02
硬膜外麻醉是指将局麻药注入硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性的麻痹。与腰麻不同，硬脊膜外阻滞通常采用连续给药的方法，根据手术范围、病情以及时间分次给药，使得麻醉的时间按照手术的需要适当的延长。硬膜外麻醉经常应用于横膈以下各种腹部、腰部和下肢的手术；颈部、上肢以及胸壁的手术也可以应用，但是在管理上比较复杂。但是也有许多禁忌症，比如严重的贫血、高血压以及心功能代偿功能不良者应慎用，低血容量、进针部位感染、菌血症、进针部位感染、凝血功能障碍以及处于抗凝期间的患者应禁止应用。
1 影响麻醉的因素包括以下几个方面：
⑴ 穿刺的间隙 麻醉平面的高低取决于穿刺间隙的高低，如果
穿刺间隙选择的不恰当，可以导致麻醉平面与手术部位不符而导致麻醉的失败，或者因为麻醉平面过高导致呼吸循环功能的抑制。⑵
局麻药的容积以及注射药物的速度 注入局麻药的容积越大、注射的速度越快，扩散的范围越广，阻滞的平面也就越宽。⑶ 导管放置的位置以及方向 导管放置的方向与药物的扩散方向有关，导管向头端插入时，药液易向胸部和颈部扩散；向尾端插入时，则容易向腰段和骶端扩散。⑷ 其他 药液的浓度、药物的注入方式、病人的体位以及健康状况对麻醉的平面也有一定的影响。在麻醉的过程中要注意影响麻醉的因素，使一些不良反应的情况的发生率降到最低。现就在临床实践中的一些经验总结出了一些可以提高硬膜外麻醉的质量的方法，总结如下。
腰麻-硬膜外联合麻醉在高龄患者髋关节置换术中的应用
４７０・临床研究・ 窜行。腹胀是指发生肠梗阻时，患者肠管扩张导致腹胀。梗阻的部位 与程度决定了腹胀的程度，腹胀比较明显，说明梗阻比较完全，但也 会在梗阻完全的情况下未发生腹胀现象。对于呕吐现象，其频度、量 与性状会随梗阻部位的不同而有所区别。如果是高位梗阻，则会较早 发生呕吐现象，且呕吐比较频繁，量会比较大；如果是低位梗阻， 则呕吐出现的时间则较晚，呕吐的次数也不多，呕吐量相对较少。肠 梗阻的其中一症状便是停止排气排便，停止排气排便是指肠内容物运 送因受阻而无法排出体外，但值得一提的是，受阻只是一定程度上受 阻，梗阻部位远端的肠内容物仍可由蠕动下送。除此之外，肠梗阻的 其它临床症状还包括水、电解质与酸碱平衡紊乱，如果是绞窄性梗阻 以及肠坏死，患者有可能出现休克、胃肠出血以及腹膜炎等现象。 对于肠梗阻的治疗，一般包括手术治疗和非手术治疗。治疗时应 根据患者发生梗阻的原因、梗阻的性质、梗阻的发生部位以及患者病 情严重程度对手术方法加以确定。但不论选用何种治疗方法，首要地 是要对梗阻带来的水、电解质与酸碱紊乱进行纠正，对患者的全身情 况加以观察与改善。 对于肠梗阻的非手术治疗方法，主要包括这样几个方面，即胃 肠减压治疗、液体治疗、营养支持治疗与抗生素治疗等。对于肠梗阻 患者的手术治疗，尤其是对于绞窄性肠梗阻应尽早手术。若患者伴有 休克现象，要对其进行及时有效的救助，待患者恢复后再进行手术。 但在特殊情况下，比如说估计到患者的肠坏死的存在，而对于休克又 Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１３，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．２５ 难以纠正，则在对患者进行抗休克的同时进行手术。 对患者进行肠梗阻手术，主要是为了解除梗阻原因，恢复肠道通 畅，但采用何种手术方式应根据梗阻的原因、性质、部位、全身状况 以及病程早晚来定，而且对于手术医师的技术也提出了要求。本组实 验中，对我院自２００１年１月至２０１２年ｌ２月间收治的１２０例腹部手术术后 早期肠梗阻患者进行有效诊治，并给予突发情况良好的措施，所有患 者均得到了及时有效的治疗，并得以恢复出院。 参考文献 ［１］揭正富，汪雪，汪树林．３３例术后早期肠梗阻诊疗体会［Ｊ］．医护论 坛，２０１１，１８（２１）：２４７－２４９． ［２】袁凯涛，石汉平．术后肠梗阻（肠麻痹）的病因与预防［Ｊ］．中国普通 外科学文献（电子版），２０１０，４（６）：６３． ［３】陈国卫，刘玉村肠梗阻手术适应征和剖腹探查［Ｊ］＿中国实用外 科杂志，２００３，２３（７）：３９９－４００． 【４】王伟．术后早期炎性肠梗阻２４例治疗分析［Ｊ］．中国现代医生， ２００８，４６（２５）：１ ３９—１４１． ［５】龚伟，徐美东，姚礼庆．腹部术后早期炎性肠梗阻的处理［Ｊ］．中国 临床医学，２００８，１５（６）：８２４—８２５． ［６］Ｖｅｌａｓｃｏ ＪＭ，Ｒａｌｌｉｏｎａ ＶＬ，Ｂｏｎｏｍｓ ＳＲ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｍａｌｌ ｂｏｒｒｅｌ ｏｂｓｔｒｕｅｔｉｏｎＲｅｔｈｉｎｋｉｎｇ ｉｔｓ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｅｄｏｓｃ，１９９８， １２（８）：１０４３． 腰麻一硬膜外联合麻醉在高龄患者髋关节置换术中的应用 严 赘 （上海市中医医院，上海２０００６２） 【摘要】目的比较腰麻（ＥＡ）、腰麻一硬膜外联合麻醉（ＣＳＥＡ）用于高龄患者髋关节置换术的临床疗效。方法随机选取我院行髋关节 置换术的高龄患者５Ｏ例，年龄均在７０岁以上，分为ＥＡ组和ＣＳＥＡ组两组，每组２５例。ＣＳＥＡ组用０．５％布比卡因１～１．５ｍＬ，用２０ｓ 左右时间注入蛛网膜下隙。两组均在平卧后硬膜外导管内注入１．５％利多卡因５ｍＬ作试验剂量，硬膜外用药的配制均为０．５％布比卡因。 ＣＳＥＡ组根据术中腰麻减退情况加局麻药。ＥＡ组常规用药。比较两组诱导和手术时间、硬膜外局麻药用量、麻黄碱用量及麻醉效果。结 果ＣＳＥＡ组明显比ＥＡ组的诱导时间短，手术时间短，硬膜外局麻药用量少，而且麻醉优良者占多数，血压下降程度和麻黄碱的用量两 组相比差异无显著意义。ＣＳＥＡ组与ＥＡ组相比优势明显，Ｐ＜０．Ｏ５。结论ＣＳＥＡ用于高龄患者髋关节置换术有更好的疗效。 【关键词】髋关节置换术；腰麻－硬膜外联合麻醉；高龄患者 中图分类号：Ｒ６８７．３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１３）２５—０４７０—０２ 腰麻一硬膜外联合麻醉（ＣＳＥＡ）是现在医院实施的一种新型麻醉 方法，它既具有腰麻（ＳＡ）的特点和优势，同时结合了硬膜外麻醉 （ＥＡ）的优点，这种麻醉方式已经逐步广泛应用于临床的手术中。此 次研究笔者重在了解ＣＳＥＡ和ＥＡ这两种麻醉方式哪种在高龄患者髋关 节置换术中有更好的效果，现报道如下 ］。 １资料与方法 １．１临床资料 选择我院收治的ＡＳＡⅡ～Ⅲ级的择期髋关节置换术的患者５Ｏ例， 其中男性２３例，女２７例，年龄在７０～９４岁。术前有合并冠心病的６ 例，高血压１３例，慢性支气管炎７例，糖尿病５例，在术前对合并症予 以对症治疗，保持对病情良好的控制。 １．２麻醉方法 两组患者在术前半小时进行肌内注射苯巴比妥纳０．１ｇ，东莨菪硷 Ｏ．３ｍｇ，在进入手术室后行常规监测血压、呼吸、脉搏等。在建立静 脉通路后的３０ｍｉｎ内输入复方乳酸钠液３００～５００ｍＬ口】。ＣＳＥＡ组选择 第２、３腰椎间隙行硬膜外穿刺成功后，经硬膜外针孔用２４Ｇ腰穿刺， 抽出针芯见脑脊液缓慢流出，根据病人身高和体重的情况注入腰麻 药０．５％布比卡因ｌ～１．５ｍＬ，注药时间为２０ｓ左右，在硬膜外留置导管 ３ｃｍ左右。ＥＡ组选用的是一次性硬膜外穿刺包，在第１、３腰椎间隙穿 刺向头部置管３ｅｍ。两组患者均在平卧后向硬膜外导管内注入１．５％利 多卡因５ｍＬ作试验剂量，硬膜外用药配制均采用０．５％布比卡因，ＥＡ 组采取常规用药 。 １．３临床指标 将由椎管内注药到切皮的时间定为麻醉诱导时间；手术开始到结 束的时间为手术时间；硬膜外追加的局麻药的总量为硬膜外局麻药用 量，麻醉效果的评定：①优秀：患者没有不适感，肌肉松弛，②良 好：患者有部分不适感，需要一些辅助措施来帮助完成手术。③不 良：患者术中有明显痛感，需要全麻。 １．４统计学方法 统计数据采用ＳＰＳＳ１６．
高龄病人57例下肢手术麻醉体会
福建医药杂志２０１１年１０月第３３卷第５期Ｆｕｊｉａｎ Ｍｅｄ Ｊ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１１，Ｖｏ１．３３，Ｎｏ．５
碳酸利多卡因在剖宫产手术硬膜
外麻醉中的应用
福建省长乐市医院麻醉科（长乐３５０２００） 吴雪梅
林德珠陈惠春
本文分析比较碳酸利多卡因、盐酸利多卡因、左旋布比
卡因在剖宫产术硬膜外麻醉中的作用，探讨剖宫产术硬膜外
麻醉药物的较好选择，供临床参考。
１资料和方法 １．１一般资料：选择２００９年３月至２０１１年３月我院拟行
剖宫产的产妇６Ｏ例，ＡＳＡ Ｉ～Ⅱ级，年龄２２～３４岁，孕
周３９～４０周。随机分成Ａ、Ｂ、Ｃ共３组，每组２Ｏ例。所
有产妇均无严重的内科和产科并发症。３组患者年龄、孕
周、剖宫产指征比较，差异均无统计学意义。
Ｉ．２麻醉方法：３组产妇均无术前用药。人手术室后常规 吸氧，开放上肢静脉快速滴注复合乳酸钠５００ ｍｌ。嘱产妇采
取侧卧位，取Ｌ ～ 或Ｌ ～。间隙行硬膜外腔穿刺，穿刺成功 后，向头侧置入硬膜外导管，硬膜外腔留３．０４４．０ ＣＥＯ，回
抽无血及脑脊液后，Ａ、Ｂ、Ｃ组分别注入１．７３ 碳酸利多
卡因（江苏济川制药有限公司，批号１０９６０１９４）、２ 盐酸 利多卡因（上海朝晖药业有限公司，批号３１０２１０７３）、 ０．５ 左旋布比卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号
０５０５３０３２）各３ ｍｌ；然后改为平卧位，待确认导管无进入血
管或蛛网膜下腔后，各组再分别注入上述对应药物各１２ ｍｌ。
１．３观察项目：监测产妇人室后血压、心率、脉搏氧饱和
度和心电图；记录麻醉给药后的血压、心率、脉搏氧饱和度
的变化。用针刺法测定椎管内麻醉痛觉阻滞平面达Ｔ 水平
的时间。麻醉效果满意度根据产妇的主述及腹肌松紧度来评
定：优，产妇安静，无不适感，腹肌松弛，手术医生满意；
良，产妇有不适感，腹肌较紧张，给予一定静脉麻醉药就可
完成手术；差，病人有明显痛感，腹肌非常紧张，无法手