重症肌无力诊断和治疗的新进展
重症肌无力诊治进展PPT课件
膀胱括约肌 平滑肌 不受累
腱反射 感觉 正常
clinic feature
加重病情 原因及诱因
避免使用 的药物
感染、妊娠和月经， 精神创伤、过度疲 劳等
四环素 苯妥英 普 鲁卡因酰胺 青霉胺 心得安； 奎宁 奎尼丁 锂 氨 基糖甙类抗生素
5版P302
重症肌无力是一种主要累及神经-肌肉接头突触后膜AChR的自身 免疫性疾病，主要由AChR抗体介导，在细胞免疫和补体参与下突 触后膜的AChR被大量破坏，不能产生足够的终板电位，导致突触 后膜传递功能障碍而发生肌无力。
Pathology——7版P366
1.胸腺：80％MG患者的胸腺重量增加，淋巴滤泡 增加，10%-20％合并胸腺瘤。
重症肌无力诊治进展
Myasthenia Gravis，MG
尹顺雄 主治医师 研究生 永州市中心医院神经内科一区
前言
仅为 本人一点拙见，望大家批评指正。。。
中国重症肌无力诊断和治疗指南2015.中华神经科杂志.2015,48(11):934-940.
Key Point
• Definition定义 • Etiology病因 • Pathogenesis发病机制 • Pathology病理 • clinic feature临床特点 • Diagnosis诊断 • Treatment治疗
（1）眼肌型MG的鉴别诊断 ①Miller-Fisher综合征：属于Guillain-Barré综 合征变异型，表现为急性眼外肌麻痹；共济失调和 腱反射消失；肌电图示神经传导速度减慢；脑脊液 有蛋白-细胞分离现象，在部分病人可检测到GQ1b 抗体。
Differential Diagnosis
重症肌无力的诊断和治疗进展(王翠娣)
重症肌无力的鉴别诊断
一 MG常表现为眼睑下垂、复视、眼球运动障碍等眼外肌麻痹征象，应与下列疾病鉴别 1 线粒体肌脑病； 2 GBS（Fisher综合症）；3 先天性眼睑下垂；4 Horner征 5 动眼神经麻痹；6 糖尿病性眼外肌麻痹；7 眼睑痉挛、Meige综合症；8 Graves眼病 9 Tolosa-Hunt综合症；10 眼肌型肌营养不良等。 二表现为四肢无力的其他神经疾病： 1 肌无力综合征（Lambert-Eaton综合症）；2 GBS ； 3 周期性麻痹； 4 进行性肌营养不良；5 运动神经元病；6 线粒体肌病；7 脂质沉积性肌病； 8 糖尿病性肌萎缩征；9 甲亢性肌病； 10 多发性肌炎或皮肌炎等。 三表现为延髓型麻痹的其他疾病： 1 肌萎缩侧索硬化症；2 假性球麻痹；3 小脑后下动脉血栓形成等。
最重为8分
下肢疲劳试验的计分
绝对计分 0 1 2 3 4 计分标准(秒) >120 61-120 31-60 11-30 0-10
最重为8分
面部表情肌无力的计分 绝对计分 0 1 2 3 4 计分标准 正常 闭目力差，埋睫征不全 闭目力差，能勉强闭上 眼裂，埋睫征消失 闭目不能，鼓腮漏气 噘嘴不能，面具样面容
最重为8分
最重为8分
最重为8分
重症肌无力临床绝对计分法
咀嚼、吞咽困难的计分
绝对计分 0 2 计分标准
呼吸肌无力的计分
绝对计分 0 2 计分标准 正常 轻微活动时气短
能正常进食 进普食后疲劳， 进食时间延长， 但不影响每次进食量 进食后疲劳， 进食时间延长， 已影响每次进食量 不能进普食， 只能进半流质 不能进半流食， 只方法
胆碱酯酶抑制剂：仍是重症肌无力的首选经典用药 吡啶斯的明：胆碱能副作用小，半衰期长，因此比新斯的明应用更
中国重症肌无力诊断和治疗指南
中国重症肌无力诊断和治疗指南一、本文概述《中国重症肌无力诊断和治疗指南》是一份权威的医学指南，旨在为医生和医疗工作者提供关于重症肌无力（Myasthenia Gravis, MG）的标准化诊断和治疗建议。
重症肌无力是一种由自身免疫系统异常引起的神经-肌肉接头传递障碍性疾病，临床表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳。
本指南的编写目的是确保患者能够得到及时、准确和个性化的医疗服务，改善其生活质量，降低疾病对社会和家庭的影响。
本指南涵盖了重症肌无力的流行病学、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗策略以及疾病管理等方面的内容。
通过全面系统地介绍重症肌无力的最新研究进展和临床实践经验，本指南旨在为医生提供科学、规范、实用的治疗建议，以促进重症肌无力患者的康复。
本指南也为政策制定者、医学教育工作者和科研人员提供了有价值的参考信息，有助于推动我国重症肌无力诊疗水平的提高。
本指南的制定遵循了科学、规范、实用的原则，充分借鉴了国内外相关指南和研究成果，结合我国实际情况，形成了具有中国特色的重症肌无力诊断和治疗方案。
我们希望本指南能够为广大医生和医疗工作者提供有益的帮助，共同推动我国重症肌无力诊疗事业的发展。
二、重症肌无力的病因与病理生理机制重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）是一种慢性自身免疫性疾病，主要表现为神经-肌肉接头的传递功能障碍。
其病因复杂，涉及遗传、免疫、环境等多因素。
遗传因素在MG的发病中起着重要作用，许多研究已经证实，MG与主要组织相容性复合体（MHC）基因、乙酰胆碱受体（AChR）基因、补体基因、T细胞受体基因、免疫球蛋白基因以及细胞因子基因等相关。
在病理生理机制方面，MG主要是由于患者体内产生了针对乙酰胆碱受体（AChR）的自身抗体，导致神经-肌肉接头的突触后膜乙酰胆碱受体数量减少或功能受损，进而影响了神经冲动的传递，使骨骼肌发生易疲劳现象。
MG患者体内还可能存在针对肌肉特异性激酶（MuSK）和低密度脂蛋白受体相关蛋白4（LRP4）的自身抗体，这些抗体同样可以影响神经-肌肉接头的功能。
中国重症肌无力诊断和治疗指南(2020版)
中国重症肌无力诊断和治疗指南(2020版)中国重症肌无力诊断和治疗指南(2020版)引言：重症肌无力是一种慢性、进展性的自身免疫性疾病，患病率逐年增加。
为了提高重症肌无力的诊断和治疗水平，中国医疗专家经过多次研讨和讨论，综合国内外最新研究成果，制定了2020版的中国重症肌无力诊断和治疗指南，以指导医生进行准确的诊断和科学的治疗。
一、诊断标准：1. 病史：重症肌无力的患者常有进行性肌无力症状，疲劳易感和活动后恢复缓慢等特点。
2. 体格检查：重症肌无力患者差异较大，但大多会出现眼肌麻痹和泪液分泌减少等眼部表现，以及颈肌无力和呼吸肌无力等全身表现。
3. 神经肌肉传导检查：针对神经肌肉传导方面的检查项目，包括神经肌肉传导速度、肌肉动作电位和运动单位电活动等。
4. 免疫学检查：通过抗乙酰胆碱受体抗体、MuSK抗体和Lrp4抗体等自身抗体的检测，可以帮助确定诊断。
二、治疗原则：1. 发病初期的治疗：在确诊后的早期，应立即给予对症治疗，抗乙酰胆碱酯酶药物是最常用的治疗方法，如新斯的明和吡拉西坦等。
此外，合理的运动和心理支持对于患者恢复也十分重要。
2. 疾病稳定期的治疗：在疾病进入稳定期后，除继续维持治疗控制病情外，还需考虑减少激素使用以避免副作用。
此时，免疫抑制剂的应用可以取得较好的疗效，包括环孢素A、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等。
3. 疾病进展期的治疗：若患者在维持治疗后，仍然存在严重的肌肉无力和呼吸肌无力等症状，可能需要考虑开展其他治疗方法，如免疫吸附、静脉免疫球蛋白等。
4. 并发症的治疗：重症肌无力可伴随多种并发症，如肺部感染和呼吸衰竭等。
因此，及时诊断并治疗这些并发症，对提高患者生活质量至关重要。
三、其他治疗手段：1. 物理治疗：包括物理疗法、功能锻炼等，可以改善患者的肢体活动能力和肌力。
2. 急救处理：对于突然发生呼吸窘迫等急性病情的重症肌无力患者，应立即进行气管插管、机械通气和选择性免疫吸附等治疗，以保证生命安全。
中国重症肌无力诊断和治疗专家共识解读【81页】
诊断与鉴别诊断
全身型鉴别诊断
有机磷中毒（中间期肌无力综合征 IMS）有机磷类化合物抑制乙酰胆碱酯酶所致疾病 病前有明确的毒物接触史，可出现胆碱能危象，吞咽、构音、咀嚼无力，肢体弛缓性瘫痪，可累及呼吸肌，腱反射减低或消失新斯的明试验部分有阳性反应高频重复电刺激可出现类重症肌无力样波幅递减现象 多于有机磷类化合物急性中毒后1-7天出现
诊断与鉴别诊断
眼肌型鉴别诊断
Graves眼病 属于自身免疫性甲状腺病 限制性眼外肌无力不伴眼睑下垂，可有眼睑退缩症状 眼眶CT显示眼外肌肿胀，甲状腺功能亢进或减退
诊断与鉴别诊断
全身型鉴别诊断
Guillain-Barré综合征 免疫介导的急性炎性周围神经病 弛缓性肢体肌肉无力，腱反射减低或消失，无病理反射 运动神经传导潜伏期延长、速度减慢、传导阻滞、异常波形离散等 脑脊液蛋白细胞分离现象
诊断与鉴别诊断
眼肌型鉴别诊断
眶内占位病变 眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等 眼外肌麻痹，可伴有结膜充血、眼球突出、眼睑水肿 眼眶MRI、CT或超声检查有助于诊断
诊断与鉴别诊断
眼肌型鉴别诊断
脑干病变 如滑车、外展和部分动眼神经麻痹、核间性眼肌麻痹、一个半综合征等 眼外肌麻痹，可伴有相应的中枢神经系统症状和体征 脑干诱发电位可有异常 头颅MRI检查有助于诊断
方 法
自身免疫性疾病 – 胸腺瘤 – AChR抗体– 治疗 –病程预后
MG合并胸腺瘤的发生率
结果2.1：MG合并胸腺瘤发生率(21%)远高于普通人群发生率(3.2/1,000,000 )1
de Jong WK et al. Eur J Cancer. 2008 Jan;44(1):123-30.
临床表现和分类
改良Osserman分型
重症肌无力治疗进展PPT课件
血浆置换和免疫吸附
血浆置换和免疫吸附等治疗方法在重症肌无力治疗中也有 一定疗效，尤其在危重患者中能够快速缓解症状。
细胞免疫治疗
近年来，细胞免疫治疗成为重症肌无力研究的热点，如 CAR-T细胞疗法等，这些方法有望为重症肌无力治疗带来 突展基础研究
探索新型治疗方法
进一步深入开展重症肌无力发病机制的基 础研究，为新药研发和治疗方法创新提供 理论支持。
免疫治疗的临床研究
血浆置换
血浆置换是一种通过去除患者体内异常抗体和免疫复合物的方法来治疗重症肌无力的方法。临床研究表明，血浆置换 可以快速改善患者的症状和生活质量，但需要定期进行，且可能引起一些并发症，如感染、出血等。
免疫吸附
免疫吸附是一种通过吸附患者体内异常抗体和免疫复合物的方法来治疗重症肌无力的方法。临床研究表明，免疫吸附 可以显著改善患者的症状和生活质量，且安全性较高，但需要配合其他药物治疗。
免疫细胞疗法
利用患者自身的免疫细胞进行改造和 扩增，再输回患者体内，增强免疫系 统的功能。
其他新型治疗方法
基因疗法
通过修改患者体内相关基因的表 达，纠正异常的免疫反应，从根
本上治疗重症肌无力。
生活方式干预
结合健康饮食、适度运动和心理 辅导等综合手段，改善患者的生
活质量和症状。
康复治疗
针对患者的具体情况，制定个性 化的康复计划，包括物理治疗、
物理治疗和康复
物理治疗和康复是治疗重症肌无力的辅助方法之一，包括康复训练、按摩、针 灸等。临床研究表明，这些方法可以改善患者的肌肉力量和日常生活能力，但 需要长期坚持进行。
04
重症肌无力治疗的未来展 望
创新药物研发
新型免疫抑制剂
针对重症肌无力发病机制， 研发新型免疫抑制剂，以 更精确地抑制免疫反应， 减少副作用。
2024中国难治性全身型重症肌无力诊断和治疗专家共识要点(全文)
2024中国难治性全身型重症肌无力诊断和治疗专家共识要点（全文）难治性全身型重症肌无力(gMG)是对常规免疫治疗药物反应有限、不能耐受药物不良反应或病情易反复、难以达到治疗目标的一类疾病。
中国罕见病联盟神经罕见病专业委员会、中国罕见病联盟重症肌无力协作组和中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组的相关专家基千当前最佳循证证据，结合我国的国情，讨论并制订了中国难治性gMG诊断和治疗专家共识(2024版），内容包括难治性gMG的诊断标准危险因素、抗体复核、合并疾病鉴别及治疗等。
重症肌无力(MG)是一种由自身抗体介导的神经－肌肉接头(NMJ)传递障碍的自身免疫性疾病。
尽管大部分患者在常规免疫治疗（激素和非激素类免疫抑制剂）下可明显改善症状，但仍有10%~20％的患者对常规免疫治疗药物反应有限，不能耐受药物不良反应或病情易反复，难以达到症状缓解或微小状态(minimal manifestation status)的治疗目标，被称为难治性MG，其住院苹病死翠机械通气使用率更高，医疗花费更多。
难治性gMG的诊断标准一、基本条件l.符合中国MG诊断和治疗指南(2020版）中的诊断标准。
2.患者的重症肌无力日常生活活动能力量表(MG-ADL)评分习6分，且眼肌评分小千总分50%。
二诊断条件l.足量足疗程使用至少2种常规免疫治疗药物（包括激素及非激素类免疫抑制剂）后，干预后状态(PIS)为无变化或加重。
2.足量足疗程使用至少2种常规免疫治疗药物后，PIS为改善，但MG -ADL评分仍;;;;.6分且至少持续半年。
3.足量足疗程使用至少2种常规免疫治疗药物后，PIS为缓解或改善，但在规律减量免疫治疗药物过程中，仍有每年;;;;.2次的疾病症状加重(M G -ADL评分;;;;.6分）。
4.发生危象后经静脉注射免疫球蛋白(IVIG)、血浆置换和大剂量静脉注射甲泼尼龙(IVMP)等多种免疫治疗且积极控制感染后，仍因MG所致呼吸肌无力而无法脱机拔管超过14d的患者。
重症肌无力诊疗现状进展荟萃(2024年)
ME＆MG是一项在美国、加拿大开展的开放分散研究，其中纳入了199名全身型重症肌无力 （gMG）患者，均使用ME&MG openTM数字工具完成每月的问卷调查。本次EAN大会上公布了基 于该研究的电子患者报告结果（EPROS）和潜在影响因素描述的gMG给患者造成的影响。199名参 与者中有65%为女性，平均年龄57±16岁。结果显示，在所有参与者中，PHQ-8（6.5±5.1）、ISI （9.0±6.0）、慢性疼痛（2.5±2.4）、MG-ADL（5.2±3.7）、MG QOL-15R（12.0±8.0）基线评 分可表明gMG对患者生活有显著影响。当疾病控制不充分时，PHQ-8（9.8±4.0，P<0.05）、MGADL（10.6±3.2，P<0.0001）、MG-QOL-15R（21.0±6.0，P<0.01）评分显著高于对照组。与工 作或失业患者相比，不能工作患者的PHQ-8（10.0±5.0，P<0.05）和MG-QOL-15R（20.0±5.7， P<0.001）评分显著增加。这与此前报道保持一致，未来将继续通过纵向分析确证ME&MG openTM数字工具收集EPROS的可靠性。
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证明与免疫障碍有关的条件
1、常合并其它自身免疫性疾病，如甲 亢、SLE、干燥综合征、肌炎等。
2、血中可测到多种自身抗体，如 AchRab、ANA、抗心肌抗体和抗突触 前膜抗体等。
3、有T细胞和NK细胞表型的变化。
证明与免疫障碍有关的条件
4、胸腺增生或肿瘤。 5、胸腺中上皮样细胞表面有AchR样抗
❖ 99年1月之后,收治病人983例, 手术284例。
结果
术后危象和其他类型的难治型MG处 理成功率的提高，使手术人数，增加 了3倍，死亡率从3.7%降到0。
收治MG病人（1172例）及行胸腺切除术（ 376例）一览表
治疗与移植思维
移植方法——免疫抑制剂治疗 对象：难治性重症肌无力患者 方法：成人每周400毫克，总量4-6克 疗效
科学创新与发散思维
发散思维，又称为扩散思维，是指从不 同思维视角、不同思路去想象，用各种 各样的方法解决问题的思维方式。其要 求是：首先确定一个问题，在一定时间 内，以该问题为
肌肉性 眼肌型肌营养不良 神经-肌肉接头
鉴别诊断
2、复视 神经性——动眼、滑车、外展 神经-肌肉接头——眼外肌的疲劳性
、症状的波动性
鉴别诊断
吞咽困难的鉴别 1、球麻痹（真性、假性） 2、肌张力异常（帕金森、小脑病变） 3、疲劳性
鉴别诊断
呼吸困难的鉴别 1、神经性
周围性 GBS 中枢性 脑病 脊髓病 2、神经肌肉接头处 肌无力危象 胆碱能危象：N样呼吸去极化中枢抑制；M样心 跳骤停，血压下降 反抝性危象
中心，向四面八方 做辐射状的积极思考， 不拘一格的探索各种各样的答案
研究目的
寻找出一条效果好，时间短，费用 不高，方法简单，易于推广的综合疗 法，达到缩短病程提高治愈率的目的 。
病人情况
❖ 1991年1月至2003年10月在我院确
诊的病人共1172例，可随访。
❖1991年1月--99年1月收治病人189例， 手术92例；
衰竭和心肌损害 3、有植物神经受累血管舒缩功能障碍、
瞳孔扩大，对光反射减弱或消失
临床根据
4、有听觉传导障碍耳鸣和听力障碍 5、末梢神经损害 6、智能减退
——统称为骨骼肌以外的损害（文章发 表在04年中华内科杂志）
鉴别诊断
眼部解剖与疾病鉴别 1、眼睑下垂
神经性 按神经支配分布 如动眼神经、面肌痉挛
重症肌无力诊断和治疗 的新进展
2020/8/22
定义
重点累及神经肌肉接头处突触后膜 上乙酰胆碱受体（AchR），主要由 AchR的抗体介导的细胞免疫依赖性， 补体参与的自身免疫性疾病。
历史：
1672-英国牛津生理学家Thomas Willis描述第一例MG的表 现。
1877-伦敦Sameul Wilks报道了第一例肌无力危象。 上世纪初认识临床表现 上世纪30年代定位于突触前膜 上世纪60年代认为与自身免疫有关 上世纪70年代初将α-银环蛇毒素用于本病的研究，才发现
鉴别诊断
四肢肌无力鉴别 1、神经性
上运动神经元－脑、脊髓 下运动神经元－GBS 2、肌肉性：多发性肌炎、周围性麻痹
鉴别诊断
3、神经-肌肉接头 （1）重症肌无力 （2）Lambert-Eaton（和氨基糖甙类药） （Ach合成、释放减少） （3）有机磷中毒：Ach酶抑制剂 （4）肉毒杆菌中毒、高血鎂阻碍钙离子进 入神经末梢，突触前膜病变，囊泡不能释 放。 （5）美洲箭毒素与AchR结合
（2）激素的一过性加重：从用药1－17天 开始，持续1－20天。 机制： 1、从EMG发现N-M-J急性抑 制； 2、促发胆碱能危象； 3、使AchR-ab增高
八、药 物 治 疗
（3）激素的应用技巧： 1、重症用小剂量法 2、轻症用大剂量法 3、有呼吸机才能冲击
（4）激素的应用误区： 1、激素恐惧－谈虎色变。 2、激素的滥用－剂量、方法、用量、应用对
原决定族的表达。 6、MG的病变部位不仅仅是在神经肌
肉接头处。
乙酰胆碱受体的结构
实验根据：
1、MG病人的CSF中AchRab（＋） IgG增高
2、MG病人有EEG异常 3、有细胞免疫和免疫调节的异常（见作
者1999文章） 4、伴有心脏损害（见作者1999文章）
临床根据：
1、MG病人发现有锥体束征 2、MG病人发现有心肌和肝脏病变心力
六、诊断的步骤与常见错误
1、疲劳实验 注意鉴别无力和痉挛 2、新斯的明实验 观察时间应在20-60分钟 3、单纤维肌电图 ：颤抖（Jitter）增宽或阻
滞 阻滞数目在MG肌肉中增加。 普通EMG重复电刺激出现衰减反应。 应在停用AchE I 24h后检查
七、胸 腺 问 题
70％的MG胸腺增生，小儿、女性多 10％的MG胸腺瘤，中年后起病的男性
多，应进行胸腺的CT或MRI检查
七、胸 腺 问 题
1、应该首选胸腺切除的理由
A、胸腺内有肌样细胞可启动自身免疫 B、胸腺内有AchR致敏的T细胞 C、胸腺内有分泌AchR抗体的B细胞 D、大量的病例证实愈早切除的愈早根治
2、手术的改进 3、手术后病程与治疗
八、药 物 治 疗
A、激素
（1）激素的应用：冲击疗法、大剂量疗法 、小剂量疗法
象的错误。 （5）应十分熟悉激素的各种副作用的处理。
八、药 物 治 疗
B、胆பைடு நூலகம்酯酶抑制剂 1、改善症状的最有效方法 2、单独长期应用易致受体的萎缩 3、手术后超敏状态，宜减量应用。 4、疗效独到的“干涸疗法”。
C、中药治疗 D、难治型MG的综合治疗法正在探索之中
治疗与移植思维
英国科学家贝弗里奇说：移植思维是 科学发展的一种重要方法。大多数的 发现都可以应用于所在领域以外的领 域，而应用于新领域时，往往有促进 进一步的发现。重大的科学成果有时 来自移植。
治疗与移植思维
血浆置换疗法-移植于肾功能衰竭的治疗 危象患者有呼吸困难 方法：将患者的动脉血抽出2000-4000毫升
，经过过滤，回输 时间约5-8小时后，症状明显改善 副作用：心力衰竭、心律失常
低血压休克
治疗与移植思维
移植方法——大剂量免疫球蛋白冲击疗 法
对象：所有重症肌无力患者 方法：400毫克/公斤 时间：5天 疗效：症状在一周后明显改善