左胫骨骨折完整病历
胫腓骨折报告怎么写范文
胫腓骨折报告怎么写范文胫腓骨折是一种常见的骨折类型，通常发生在运动时或意外事故中。
本文将介绍如何写一份完整的胫腓骨折报告，以便于医生评估和治疗。
1. 报告格式首先，胫腓骨折报告应该有清晰的格式。
报告应包含标题、作者、摘要、引言、病例描述、诊断方法、治疗方案、结论等部分。
2. 摘要摘要应该简明扼要地概述病例的关键信息。
包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、病史，以及受伤的日期、方式和情节。
还应描述病情的严重程度，如骨折类型、受伤部位、相关伤情等。
3. 引言引言部分应该提供有关胫腓骨折的背景知识，如胫腓骨的解剖结构、骨折的分类以及发生胫腓骨折的常见原因。
在引言中，可以引用一些相关文献或病例研究，为后续的病例描述和诊断方法提供依据。
4. 病例描述在病例描述部分，详细描述患者的伤情。
包括病情发生的经过、症状的特点、疼痛程度、是否有肿胀、皮肤损伤等。
还应描述一些可能与胫腓骨折相关的检查结果，如X射线片、CT 扫描或MRI检查。
5. 诊断方法诊断方法部分应详细说明如何确定患者的胫腓骨折。
通常，X射线是最常用的诊断方法。
报告应描述所使用的X射线技术和成像结果，比如正位和侧位的片子，并注明骨折的具体位置、类型和严重程度。
如果有需要，还可以使用其他影像学检查来进一步确认骨折的情况。
6. 治疗方案治疗方案部分应描述医生选择的治疗方法。
常见的治疗方式包括保守治疗和手术治疗。
保守治疗包括石膏固定、休息、物理治疗等。
手术治疗则需要详细描述手术方式、手术时间、手术后的恢复计划等。
7. 结论在结论部分，对患者的病情进行一个总结。
总结时应简洁明了，提及骨折的类型、骨折的愈合情况以及治疗效果等。
同时，也可以加上对治疗效果的预测以及建议患者日后的康复计划等。
总之，一份完整的胫腓骨折报告需要包含病例的详细描述、诊断方法及治疗方案的详细说明。
写报告时应力求准确、清晰，使用简明扼要的语言。
报告的结果应有客观依据，以便医生能够准确评估患者的病情，并制定合适的治疗方案综合以上所述，根据患者的病历和各项检查结果，我们确认该患者患有胫腓骨折。
完整病历-左股骨颈骨折
XX市人民医院病历 姓名：陈华 住院号：160931
- 1 - 医师签名： 入 院 记 录
姓名：陈华 工作单位：—— 性别：女性 地 址：XX市XX区XX路11号 年龄：83岁 入院时间：2016-11-28 10：00 婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00 民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属 职业：-- 可靠程度： 可靠 籍贯：XX省XX市 联系人及电话：陈伊 139******** 主 诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。 现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。 既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：14岁30285450岁，绝经后无阴道流血。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体 格 检 查 XX市人民医院病历 姓名：陈华 住院号：160931
案例分析-胫骨平台骨折
案例分析-胫骨平台骨折案例分析-胫骨平台骨折现病史（1）病史摘要张XX，男，54岁，3小时车祸伤后左膝疼痛，活动受限。
既往体健。
（2）主诉外伤致左膝关节疼痛，活动受限3小时。
体格检查（3）查体神清语利，心肺（-）。
脊柱生理弯曲存在，骨盆挤压分离实验阴性。
左膝关节肿胀，轻度外翻畸形，压痛，主动活动受限，被动活动疼痛加剧。
左足感觉运动正常，足背动脉可触及，红白反应存在。
双上肢与右下肢未见明显异常。
辅助检查（1）X线检查左胫骨平台骨折，Schatzker分型II型（2）CT检查左胫骨平台骨折，外侧平台可见劈裂及塌陷，胫骨平台增宽。
术前X线片Schatzker分型II型术前CT示外侧关节面塌陷思考题（1）简述本例病人的鉴别诊断要点。
（2）简述本例病人的治疗原则。
解题思路1.简述本例病人的鉴别诊断要点诊断左胫骨平台，鉴别诊断：1、左胫骨平台骨折合并血管损伤。
左胫骨平台骨折合并血管损伤会出现左下肢缺血症状：足背动脉消失，红白反应消失，伤后3小时感觉会麻木或小时，足趾活动不能。
此例病人左足感觉运动正常，足背动脉可触及，红白反应存在。
可排除。
2、左胫骨平台骨折合并小腿骨筋膜室综合征。
左胫骨平台骨折合并小腿骨筋膜室综合征会出现5p征，即疼痛pain，感觉异常paresthesia，麻痹paralysis，无脉pulselessness，苍白pallor。
同时有被动牵拉痛。
此例病人无此表现，可排除。
2.简述本例病人的治疗原则胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整，平台宽度，韧带的完整性及膝关节活动范围为目的。
移位的胫骨平台骨折为不稳定的关节内骨折，必须坚持解剖复位、坚强固定，有骨缺损时，应植骨填充，早锻炼晚负重的原则。
考试无捷径、学习有方法。
胫骨骨折内固定取出术手术记录
5.术中麻醉满意，手术顺利，安返病房
送检查标本：无
记录者：陆遥
2015
年
12
月
10
日
手术
三助：无
守护：黄甜甜
麻醉者：赵明军
麻醉方法：硬膜外麻醉+基础麻醉
手术开始时间：15：00
手术完成时间：16：30
手术经过：
1.患者麻醉后，取仰卧位，惯例消毒铺巾.
2.于左侧胫骨外侧原切口处，沿原切口做一长约10-12cm横切口，依层切开皮肤及皮下组织.
3.钝性分离至钢板，充沛流露钢钉，使用专用器械逐个取出钢钉及钢板.
于左侧胫骨外侧原切口处沿原切口做一长约1012cm横切口依层切开皮肤及皮下组织
确山县盘龙镇卫生院之迟辟智美创作
住院号
93597
手术记录
科别：外科
姓名
李长安
性别
男
年龄
64岁
籍贯
确山县
手术前诊断:左胫骨骨折内固定术后
拟施手术：左胫骨骨折内固定取出术
手术后诊断：左胫骨骨折内固定术后
已施手术：左胫骨骨折内固定取出术
胫骨平台骨折
胫骨平台骨折病历资料一现病史：患者，男性，36岁，因“右膝活动受限一周，胫骨平台骨折，术后三天入院，患者一周前骑电动车跌倒伤及右西部外侧当即感伤处剧烈疼痛，呈持续性钝痛伴肿胀，右膝关节活动略受限，无明显畸形，无呼吸困难无肢端麻木，急诊行右cx线摄片及r检查提示右胫骨平台骨折，三天前行右胫骨骨折内固定术，现患者术后三天，右膝关节痛伴活动受限，为进一步诊治，来康复医学科就诊，你右胫骨平台骨折，术后伴有膝关节运动功能障碍，收入住院患者自发病以来，一切情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠良好，体重无明显变化。
既往史否认其他手术外伤病史，否认高血压，糖尿病病史，否认其他慢性病史，否认药物过敏史。
几个检查含康复评定查体体温36.8℃，心率69次，每分呼吸18次，每分血压125毫米汞柱80毫米汞柱，神志清楚，精神好，查体合作，右膝关节伤口，表面干洁，无明显红肿渗出，伤口周围压痛，阳性数字评分三分左足动脉搏动正常，左足背凹陷性水肿阳性，右下肢轻触觉及针刺觉正常，徒手肌力检查，膝关节疼痛，下肢肌力未减，主动关节活动度右髋关节活动正常右膝10到20度，被动关节活动度右髋踝关节活动正常范围又吸5到25度日常生活活动能力评定，改良不sale，指数80分。
实验室和影像学检查mm提示右侧胫骨外侧平台见骨质中断，平台下线t1w低信号，t2w稍低信号，st l为高信号余所示，关节软骨面光滑，未见明显缺损，冰上囊及关节腔内简明显亮厂t1长t2信号积液。
滑膜未见明显增厚右膝关节内外侧半月板形态可t1w中间可见线状等信号，照胃炎治关节面，st l和t2w未见显示右膝外侧副韧带增粗伴信号增高，冰韧带骨四头肌腱前后交叉韧带内侧副韧带形态，信号无异常，膝关节周伟软组织肿胀。
x线片右胫骨平台骨折术后。
诊治经过，初步诊断，右胫骨平台骨折，术后，右下肢运动功能障碍，日常生活活动能力障碍，诊治经过，患者入院后予以口服碳酸钙d3片，每日一次，每次一片，补充活性维生素d与钙离子，促进骨折愈合，激光等，促进伤口愈合，经皮神经电刺激，缓解疼痛，关节松动，持续关节被动活动，改善右膝关节活动度，膝关节等长收缩，邻近关节肌力训练，预防肌萎缩，同时双叶管支持下步行训练，空气压力波治疗，改善肢体血液循环，预防水肿及静脉血栓形成。
骨折病历书写模板范文
骨折病历书写模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，比如上班族、工人啥的]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
大夫啊，我这[受伤部位，像左腿啊、右手腕啊之类的]老疼了。
就[具体受伤时间，比如说今天上午十点左右]不小心给弄伤了，当时就感觉“咔嚓”一下，像啥东西断了似的，然后就肿起来了，疼得我直冒冷汗，现在都不敢乱动呢。
三、现病史。
四、既往史。
我身体以前还挺不错的呢，没什么大病。
就是[如果有小毛病就说，像偶尔感冒啊，或者有点小胃病之类的]，不过都不严重。
也没有做过啥大手术，就是小时候打过预防针，像乙肝疫苗啊那些。
我也没有什么过敏的东西，什么药啊、吃的啊，都没过敏过，至少目前还没发现。
五、个人史。
我平时生活挺规律的，不抽烟，不过偶尔会和朋友喝点小酒，也就是一周喝个一两次，每次也就喝个一两瓶啤酒的样子，不会喝多。
我也不吸毒啊那些乱七八糟的东西。
我在[工作地点或者居住城市]生活了好多年了，环境啥的都适应得挺好。
我的工作呢，就是[简单描述工作内容，比如坐办公室对着电脑，或者在工地上搬搬东西]，有时候忙起来会有点累，但总体还能应付。
六、家族史。
我家里人身体都还不错。
我爸妈都健在，他们就是有点老年人常见的小毛病，像我爸有点高血压，我妈有点骨质疏松，不过都控制得挺好。
家里也没有什么遗传性的大病，像癌症啊那些都没有。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体体温数值]℃，正常着呢，没发烧。
脉搏：[具体脉搏数值]次/分，也挺规律的。
呼吸：[具体呼吸数值]次/分，呼吸平稳，没觉得气喘啥的。
血压：[具体血压数值，像120/80 mmHg]，也在正常范围内。
2. 受伤部位检查。
我一看[受伤部位]，肿得可厉害了，皮肤都有点发红。
用手轻轻一按，那疼得我差点叫出声来。
我感觉这个地方有点变形，不像正常的样子。
比如说我这手腕受伤了，就感觉手腕那里有点歪，不直溜了。
我试着活动了一下[受伤部位周围的关节，比如受伤是小腿，就活动一下脚踝和膝关节]，其他关节活动还可以，就是受伤的地方一动就疼得不行，感觉就像有东西在里面卡着似的。
完整病历-左股骨颈骨折
入 院 记 录姓名：陈华 工作单位：——性别：女性 地 址：XX 市XX 区XX 路11号 年龄：83岁 入院时间：2016-11-28 10：00 婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00 民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度： 可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：陈伊 139******** 主 诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。
现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。
患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。
伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。
遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁302854--50岁，绝经后无阴道流血。
中医外科病历范文(骨科-骨折)
中医外科病历范文(骨科-骨折)病历基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：35岁- 病历号：主诉- 左腿骨折导致行走困难现病史- 患者于2021年2月10日下午在家中不慎摔倒，左腿骨折受伤，当时出现明显疼痛和肿胀。
- 在事故后患者被家人送到附近的骨科医院就诊。
经X光片检查，确诊为左股骨远端骨折。
既往史- 患者无特殊过敏史。
- 患者未曾患有类似骨折的疾病。
个人史- 患者平时从事轻度体力劳动。
- 饮食规律，有良好生活惯。
中医四诊观察- 望诊：患者左腿明显肿胀，皮肤局部出现瘀斑，活动受限，左侧跛行。
- 闻诊：无异常。
- 问诊：患者自述剧烈疼痛、肿胀和活动困难。
- 切诊：左腿受伤后疼痛明显，压痛和跳痛。
中医诊断- 主症：左股骨远端骨折，疼痛、肿胀、功能障碍。
- 辅症：瘀血聚滞于伤处。
辨证分型- 湿热瘀阻型治疗原则- 温经通络，活血化瘀，利湿消肿。
方药组成1. 主方：陈六神丹- 草乌 30g- 红花 20g- 蜈蚣 10g- 丹参 15g- 牛膝 20g- 干姜 10g- 当归 20g2. 佐方：活血化瘀汤- 三棱 10g- 莪术 12g- 川芎 10g- 苦参 10g治疗方案1. 中药煎剂：每日2剂，分早晚服用。
2. 洗伤处：每日使用温水浸泡，并轻轻按摩骨折部位。
3. 休息：患者需保持卧床休息，避免负重和活动。
随访计划- 每周复诊一次，持续观察治疗效果。
- 根据患者情况，可适当调整方药组成和治疗方案。
注意事项- 患者需严格按照医嘱服药和执行治疗方案。
- 在完成骨折愈合后，需进行康复训练。
- 如出现不适或情况变化，请立即前往医院就诊。
以上为病历范文参考，具体治疗方案和药物应根据医生实际情况进行调整和确定。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入 院 记 录
姓名：黄叶 单位：无
性别：男性 住址：XX市XX区XX路103号
年龄：43岁 入院时间：2016-12-5 15：30
婚姻：已婚 记录时间：2016-12-5 17：00
民族：汉族 病史陈述者：患者及家属
职业：无 可靠程度：可靠
籍贯：XX省XX市 联系人及电话：梁静茹 ***********
主 诉：摔伤左小腿肿痛活动受限6小时余。
现病史：患者于入院前6小时不慎摔倒，伤及左小腿，伤后即出现左小腿畸形、疼痛、
渗血，伴左小腿活动受限。随后左小腿出现肿胀。患者当时无昏迷，无头晕头痛，无胸闷
气促，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无大小便失禁。伤后由家人送至我科门诊，门诊给予相
关处理及行DR检查后，考虑“左胫骨中段骨折”。遂为进一步治疗拟上述疾病收入我科。
伤后患者精神一般，未进食，小便正常，大便未解。
既往史：否认高血压、糖尿病等、肾病、心脏病慢性病史，无肺结核、肝炎等传染病
病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾
五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及
流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无高血压、心前区疼痛。
消化系：无腹痛、腹胀史。无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期
便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴
道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接
触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。
体 格 检 查
生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg
一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。
淋巴结 颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。
眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜
透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。
晶状体清亮透明。视力正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，
无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义
齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无
脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无
结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
乳房
视诊：双侧乳房大小对称，无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张，无“桔皮样”改变。
触诊：未触及明显异常。
胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。
听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双
侧相等。
心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，
无细震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右侧（cm） 肋间 左侧（cm）
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 4
3 Ⅳ 6
Ⅴ 8
听诊：心率90/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，
腹部检查详见专科情况。
外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常
发现。
脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接
叩痛阴性。活动好。四肢情况详见专科情况。
神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射
正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
专 科 情 况
腹部隆起，未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧，全腹有压痛及反跳痛，以剑突下及右上腹
部明显，未扪及包块，墨菲氏征阳性，肝脾肋下触诊不满意，肝区叩击痛，双肾区无叩击
痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。
辅 助 检 查
（2016-12-05；XX市人民医院）左小腿、左足DR：1、左胫骨中段骨折。2、左足骨
质未见明显异常。
摘要
患者男性，43岁。因摔伤左小腿肿痛活动受限6小时余入院。查体：骨盆腔挤压征阴
性。左小腿中段明显肿胀，外翻畸形，表面可见5cm×3cm挫擦伤，深达皮内，少许渗血。
左小腿中段可及骨擦感。左后踝部可见长约3cm不规伤口，深达皮下，少许渗血，未及骨
擦感。左第3趾掌侧可见长约1.5cm纵行伤口，深达皮下，活动性出血。左膝、踝关节活
动受限。左足各趾活动正常，足背动脉搏动可，未端血运正常。余四肢活动好。辅助检查：
左小腿、左足DR：1、左胫骨中段骨折。2、左足骨质未见明显异常。
入院诊断： 初步诊断：
1、左胫骨中段骨折。
2、左踝部软组织挫裂伤。
3、左小腿软组织挫擦伤。
4、左第3趾软组织挫裂伤。
医师签名： 医师签名：