临床药理学神经系统疾病的临床用药

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二、脑血栓形成
2.血液成分改变 ：血液黏度增高，红细胞表面负电 荷降低，血流速度减慢。 3.血流动力学异常 平均动脉压(MAP)改变< 9.3kPa（？mmHg）或>高于24kPa。 平均动脉压＝(收缩压＋2×舒张压)/3 ＝舒张压＋1/3脉压差
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二、脑血栓形成
（二）临床表现
起病突然，但症状体征进展较缓慢，常需数小时，甚至1～2天达高峰。
（二）治疗药物的选用
2、急性期（发病48小时内）
（3）抗血小板聚集药
1）阿司匹林（aspirin），每天50～100mg，疗程为半年，既能预防和治疗脑缺血， 又能避免发生副作用，剂量过大会引起上腹痛、恶心、呕吐，甚至上消化道出血。用肠溶 阿司匹林片剂，消化道副作用会更少。 2）双嘧达莫（dipyridamole）能抑制血小板磷酸二酯酶，升高血小板内 cAMP水平， 抑制血小板聚集。每日200～400mg，分3次服用。也可与阿司匹林合用，此时剂量减 半，每日100～200mg。可引起头痛、头晕、恶心和轻度胃肠道不适，减量可缓解。急
性心肌梗死时不宜使用。
3）噻氯匹定（ticlopidine）适用于短暂脑缺血发作和脑梗死，常用剂量250mg，每 日1次，进餐时服用。噻氯匹定的不良反应较多，价格昂贵，除非患者对阿司匹林不能耐 受，一般不作首选。
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（二）治疗药物的选用
2、急性期（发病48小时内） （4）降纤维蛋白原治疗
巴曲酶（batroxobin, BTX）开始治疗时间越早越好，同时并发脑出血的 可能性越小，该药对长病程的患者也有效。成人首次剂量通常为10BU，维 持量可视患者情况酌情给予，一般为5BU，隔日一次，药液使用前用 100ml以上的生理盐水稀释，静脉点滴1小时以上。下列情况首次使用量应 为20BU，以后维持量可减为5BU：①给药前血纤维蛋白原浓度达4g/L以
微栓子主要来源颈内A狭窄 处附壁血栓&动脉粥样硬化斑 块脱落，阻塞小动脉常导致其 供血区脑组织缺血，小栓子溶 解&血管再通→临床症状缓解
3. 其他 Θ 血液成分改变: 真性红细 胞增多症 \血小板增多症 \白血病\高凝状态 Θ 血流动力学改变: 低血压 \心律失常 Θ 脑外盗血综合征 Θ 颈椎病→椎动脉受压
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四、治疗
超早期（指发病1～6小时以内）、急性期（发病48小时内）、恢复期3个 阶段 一般治疗原则 1.严格卧床，保持安静，避免情绪激动，头高位但不超过30°。 2.严密监察生命体征，注意瞳孔大小和意识状态等变化。 3.保持呼吸通畅，必要时吸痰，兼并低氧血症患者应给予吸氧。 4.积极控制高热和抽搐。 5.适当调控血压、血糖。 6.防治继发感染（呼吸道、泌尿道），加强护理。 7.维持营养，注意水电解质平衡。 8.心脏监测与心脏病变处置。
可干预
高血压 心脏病
糖尿病 TIA和脑卒中史
吸烟和酗酒
高脂血症 高同型半胱氨酸血症
第一节 缺血性脑血管病
主要包括： 短暂脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA） 脑血栓形成（cerebral thrombosis）
脑栓塞（cerebral embolism）。
①溶栓治疗应同时给予胃黏膜保护剂，防止胃出血； ②溶栓前可静滴低分子右旋糖酐，也可静滴20%甘露醇注射液以 提高脑灌注压； ③监测治疗前、中、后的血压变化，定期进行临床神经功能缺损 评分，复查头颅CT，注意有无出血倾向，检查出、凝血时间及 血小板计数等； ④一般出血均发生于溶栓后24小时。
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（二）治疗药物的选用
鸣 (内听动脉缺血)
跌倒发作(drop attack): 患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒,
无意识丧失, 很快自行站起
短暂性全面性遗忘症 双眼视力障碍
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二、脑血栓形成
发病率最高，占全部脑卒中的70-80%。 （一）病因和发病机制 1.动脉管壁病变 ：动脉粥样硬化。
常伴有高血压。高血压与动脉硬化相互促进。高脂血 症、糖尿病可加速脑动脉硬化等血管病损的发展。
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一、短暂脑缺血发作
（二）临床表现
50~70岁多发, 男性较多

发病突然, 迅速出现局限性神经功能缺损
症状&体征
历时短暂，不超过24h，恢复完全不遗留后遗症 反复发作, 每次发作症状相似 常合并高血压\糖尿病\心脏病\高脂血症等
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一、短暂脑缺血发作
（二）临床表现
1. 颈内动脉系统TIA • 对侧单肢无力&轻偏瘫, 可伴对侧面部轻瘫
抗凝药
肝素钠
(heparin sodium)
降纤药
巴曲酶（batroxobin）
脱水药 血容量扩充药 抗血小板药 钙通道阻滞剂 抗氧化剂 其他
甘露醇（mannitol） 低分子右旋糖酐 (low molecular dextran) 阿司匹林（aspirin） 尼莫地平（nimodipine） 维生素E、维生素C、银杏叶制剂 神经节苷脂（ganglioside）
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（二）治疗药物的选用
1、超早期（指发病1～6小时以内）
脑缺血溶栓病例选择标准：
①头颅CT扫描能排除颅内出血和大面积脑梗死； ②无出血素质和出血性疾病；
③年龄小于75岁；
④时间≤ 6小时； ⑤患者家属签署同意书。
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（二）治疗药物的选用
1、超早期（指发病1～6小时以内）
常用药物
（1）组织型纤溶酶原激活剂 必须在发病3小时内和3～ห้องสมุดไป่ตู้.5小时应用，
2、急性期（发病48小时内）改善该区域的
血液供应和微循环 （1）血液稀释
低分子右旋糖酐 成人每日用量可为500～1000ml，缓慢静脉滴注，
10～14天为1个疗程。
①对老年患者，同时患有冠心病和高血压心脏病的患者，有引起心力衰竭和
肺水肿的危险；
②对伴有明显高颅内压者慎用； ③偶可发生面色青紫、血压降低等过敏反应，一旦发生及时停用，并用肾上
脑栓塞是指来自身体各部的栓子，通过颈动脉或椎动脉，
阻塞脑血管，使其供血区缺血、坏死，产生脑功能障碍， 又称栓塞性脑梗死。 各种不能溶解于血液中的固体、液体或气体，如血凝块、 脂肪滴、空气泡等均称为栓子。栓塞以大脑中动脉及其分 支最多见。
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（二）脑栓塞临床表现
青壮年多见 活动中急骤发病 局灶性神经功能缺失的体征在数秒至 数分钟内达到高峰，是发病最急骤的 卒中 常见大脑中动脉受累 大面积时易合并出血 常有局限性癫痫发作 如病人有心瓣膜病、心内膜炎、心脏 肥大、心律失常或多灶性脑梗死等体 征，提示心源性栓子
不少患者在睡眠中发病，清晨醒来时发现偏瘫或单瘫，以及失语等。
部分患者发病前有短暂性脑缺血发作病史。多数患者意识清醒，如果起病时 即意识不清，要考虑椎-基底动脉系统脑梗死可能。
大脑半球较大区域梗死，缺血、水肿影响间脑和脑干功能，可于起病后不久 出现意识障碍。
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三、脑栓塞
（一）病因和发病机制
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四、治疗
药物治疗原则 早期溶栓治疗，恢复血氧供应； 要改善脑循环，降低脑代谢，减轻脑水肿；
纠正高血糖；
降低血黏度； 维持水电解质平衡； 要预防脑栓塞再发，阻止脑梗死发展，减轻神经功能缺失； 预防并发症的发生；
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（一）治疗药物分类（表12-1）
表12-1 缺血性脑血管病治疗药物分类
药物分类 溶栓药 代表药 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 （ tissue-type plasminogen activator，tPA） 尿激酶（urokinase） 作用机制 通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，激活与 纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转变为纤溶 酶，使纤维蛋白血块溶解 可直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶 酶 含有大量负电荷，能与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ） 分子上带正电的赖氨酸结合，激活 ATⅢ， ATⅢ使凝血因子失活，发挥抗凝血作用。可 延长凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间 分解纤维蛋白原，促使血中组织型纤溶酶原 激活剂释放，降低血黏度，抑制红细胞凝集， 增强红细胞的变形能力，改善微循环 使组织间液水分向血浆转移，引起脑组织脱 水，使脑组织缩皱 增加血容量，稀释血液，降低血黏度，抑制 血小板聚集，增加脑血流量，改善脑微循环 抑 制 环 加 氧 酶 ， 从 而 减 少 PGG2 、 PGH2 及 TXA2的生成，抑制血小板的聚集和释放反应 易于通过血脑屏障，选择性地扩张脑血管， 改善脑血液循环，保护脑功能 清除自由基 通过血脑屏障，拮抗兴奋性氨基酸受体，增 强内源性神经营养因子的作用，对急性缺血 性脑损害有保护作用
颞叶内侧)\丘脑\内囊后肢后1/3\全部脑干和小脑
脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉
小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉
椎动脉分支
基底动脉分支
脑血管病的危险因素
可干预 不可干预
危 险 因 素
不可干预
年龄：65岁以上增加
性别：男性多于女性
家族史：遗传
种族：非洲＞亚洲＞白人
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一、短暂脑缺血发作
（一）病因和发病机制 1.血流动力学改变
动脉硬化和动脉炎等各种原
因致颈内动脉系统或椎-基底动脉
系统的动脉严重狭窄，在此基础 上血压的急剧波动导致原来靠侧
枝循环维持的脑区发生一过性缺
血

颈内动脉系统 椎-基底动脉系统
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一、短暂脑缺血发作
（一）病因和发病机制
2.微栓子学说(Fisher, 1954)
神经系统疾病的临床用药
广西医科大学药学院 杨斌 20160510 LOGO
最常见的神经系统疾病
缺血性脑血管病如：脑血栓 出血性脑血管病如：脑出血