[医保,措施,基金]医保基金运行中存在的问题及应对措施
医保基金运行中存在的问题及应对措施
摘要：医疗保险基金是广大参保职工的救命钱，管好用好医保基金对保障参保人员的合法
权益，维护社会安定，构建和谐社会具有重要意义。在基金运行中，一些深层次的问题逐
渐显现出来，针对这些问题，必须提出办法加以改正。现以此为背景，探讨如何对医疗保
险基金的待遇支付进行管理，深入分析医疗保险基金待遇支付中存在的问题及解决这些问
题的对策。
关键词：医保基金 基金管理 应对措施
为确保医保基金的安全运行，进一步推进医保付费方式改革顺利实施，遏制医疗费用不合
理增长，医保管理机构不断采取多种措施加强对定点医疗机构和定点零售药店（简称“两
定点”）的监督管理。但在社会经济的持续高速的发展下，人民的健康水平也随之不断提
升，所以在面对医保基金运行中出现的许多问题时，要及时提出应对措施，尽快找到解决
之道。
一、目前医保基金运行中存在的问题
目前，定点医疗机构还存在着管理制度不健全的严重问题。比如说，个别定点医疗机构在
对出入院病人的身份确认上把关不严，甚至出现挂床、昌名住院等违规行为，部分医疗机
构对病人出入院及转院标准掌握不严格，对不符合住院指征的病人却收住院治疗，存在小
病大养现象；应该在本辖区能治疗的疾病，却肓目放大参保人员的医疗需求，违规转往北
京、上海等地的三级医院治疗，从而增加了统筹基金的不必要支出。
定点医疗机构对一些有医保的病人滥用抗生素，并且相关病人也同意医疗机构这样做，认
为医保是高价药物打折的工具。如此就会存在一定的用药风险，比如针对有感染源的病人，
无论其医学诊断的进行是否顺利，盲目地使用抗生素都可能导致医疗事故的发生。
超出药品目录规定范围而用药，使用与疾病无关的药物，个别临床医生为推销一些新特药
品，从中谋取私利，加重了病人的经济负担。
定点医疗机构滥用职权，无故增加检查项目，为袒护其药品占比大的问题，设置人为的多
部位检查、无指征或无依据检查的现象也时有出现。并且，由于个别医院仍有超范围使用
收费项目、滥用检查项目的问题，最后导致医保病人住院费用提高，甚至比非医保病人更
高。
定点医疗机构人为分解住院人次，降低住院标准，病人住院时使用的药物价格过高。
定点零售药店有以物代药的现象，如违反协议规定出售日用品、化妆品、食品等。
二、应对措施
为保障医保付费方式改革顺利实施，本着以收定支、收支平衡、略有节余原则，遏制近年
来不合理医疗费用增长的势头，确保基金收支平衡；针对基金运行中的现状和尚存的主要
问题，医保管理部门必须要充分完善管理方针，加大 “两个定点”的管理力度。
（一）加强政策宣传
对“两个定点”医保办负责人进行业务培训，将医保政策、配套文件及办理流程印发各参
保单位，要求在醒目位置张贴，确保参保人员人人知晓；合理借用各大媒体，加大参保政
策和制度的宣传力度，并且通过相关知识的宣传来指导参保人员如何正确使用医保卡，积
极举报违反“两个定点”原则的不法行为；要规范负责人的行为，从源头上预防药物使用
差错、病历本假造或一卡多用等违规行为的发生。
（二）签订服务协议
医保管理机构须与“两个定点”分别签订服务协议。协议一定要写明定点医疗机构的医保
政策执行情况、医疗服务质量、群众满意度等，以便协议双方进行参考，若期满合格则可
以此考虑协议的续签。当出现医疗服务质量差的情况，在一个年度以后病人投诉举报的程
度越高，医疗机构最终考核得分越低。此时管理机构可以根据签订的协议条款，考虑违规
程度的轻重，通过扣减保证金、停业整顿、取消定点资格等措施，严格地预防种种违规行
为的发生。
（三）充分发挥医务管理机构的管理功能
要狠抓对定点医院和定点药店的管理。为了加强基金合理使用，医务管理人员经常深入定
点医院对入院患者及时进行跟踪随防，发现问题及时纠正。通过随防，既可以避免冒名住
院、挂床现象，又给予病人适当的精神安慰，同时掌握病情及治疗情况，避免了基金的浪
费。
细化了两个定点服务协议内容，加大质保金扣罚力度使其与定点医疗机构、定点零售药店
的年终考核评分相挂钩。认真履行协议条款，严格按照协议内容，加强对就诊、诊疗项目、
住院药品使用、住院人次、次均费用、统筹支付的增幅、转院转诊率、违规费用占医保支
付总额的比例等进行管理，提高规范化操作水平。每年年末医保管理机构对各定点医院全
年医保待遇执行情况进行年终考评，对年终考评95分以上的定点医疗机构，5%的质保金全
额支付；对年终考评90分以上的定点医疗机构，5%的质保金全额支付一半；最后，如果定
点医疗机构年终考评达不到90分的要求，那么5%的质保金全额扣除。
（四）实施网络化管理
当下，医保管理机构与定点医疗机构已实现互联网，这不但可以减少程序的复杂度，提高
办事效率，而且可以通过计算机信息管理系统，对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目
的收费和药品价格进行数据库的调出和审阅。对门诊、住院病人进行全过程监控，对疑点
费用和高额费用建立了电话回访台账，及时核实情况，预防和制止了套、骗医保基金的情
况发生，堵塞了基金运行中的各种漏洞。
（五）加强对住院医疗费用的审核
医保管理机构不断加大对住院医疗费用审核力度，审核人员划分医院，责任到人，全面细
致地对每家医院每例住院费用进行详细审核，审核中发现违规现象后，根据双方签定的医
疗服务协议规定，不留情面，排除干扰，经集体研究，报经领导审批后，对各项违规费用
及时拒付。
（六）开展监督检查
医保管理机构应制定相关计划，对辖区内的定点医疗机构以及定点零售药店开展专门的监
督检查，采用常规监督与专项检查相结合、专业督查与群众监督相约束的方式。
对定点药店检查重点是检查店内是否有生活用品，化妆品等医保禁止陈列的项目，有无以
物代药刷卡现象，如发现问题按协议规定对其进行处理。
对定点医院检查时，注意要把工作重点放在处方的正确开定、药品的合理使用和支出明细，
还要及时纠察医保病人经常出现的违规行为。要求定点医疗机构要完善医生岗位责任制度
的建立，对医保病人认真审查，核实身份，坚持原则，依法行事。建立健全的病历档案，
定期审批，及时对缺少手续的病人进行补全。医保基金管理机构应该要对定点医疗机构的
业务进行常规检查，在发现问题后及时指出予以纠正。在对定点医疗机构医保政策执行情
况进行业务检查时，一般以红、绿、黄三等级作为标准，如果业务质量下滑程度过大，可
以考虑取消其定点医疗机构的行医资格；对违规定点医疗机构加大查处力度，规范其运作；
对于业务质量做得出色的定点医疗机构，可适当进行奖励。
（七）加强队伍建设，提高服务水平
为进一步加强对医保基金管理，医保管理机构应逐步充实工作人员，优先配置一些精通医
学、会财务、计算机等方面的专门人才，为开展工作提供人才保证。业务人员在工作中不
断加强政治理论学习，提高自身素质，增强服务意识，坚持原则，不断提高业务技能。定
点医疗机构也要持续提高医疗服务质量，规范治疗行为，认真执行省、市医保政策，根据
合理检查、对症治疗的宗旨，严格把关住院病人身份，避免分解住院人次等违规现象，成
为群众满意和医保病人放心的医院，为广大老百姓营造良好的就医环境。
三、结束语
总而言之，要想合理使用、妥善管理医保基金，解决医保基金存在的各种问题，广大参保
人员、医保基金管理机构、“两个定点”三方面配合尤为重要，特别是医保基金管理机构
与“两个定点”应相互协作、密切配合，严格执行国家医保管理政策及配套文件，营造医、
患、保三方共同满意的良好局面。
浅析城镇居民医疗保险门诊统筹存在的问题与解决措施(郑春侠)
浅析城镇居民医疗保险门诊统筹存在的问题与解决措施郑春侠(淮北市人力资源和社会保障局，安徽淮北 235000)摘要:分析城镇居民医疗保险存在的问题，提出改善城镇居民医疗保险门诊统筹制度的措施。
关键词:医疗保险；门诊统筹；问题；措施一、引言自从国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，国家实行基本医疗保险制度就正式开始了，并决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。
随后卫生部等部门下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》通知，全国各地新型农村合作医疗经试点后全面实施，并取得了很大成效。
但是，城镇居民却被医保遗忘了，城市人口中享有医疗保险的仅在30％左右。
到了2007年，国务院决定以城镇非从业人员为对象，全面开展城镇居民基本医疗保险试点，实现城乡全体居民医疗保障体系的全覆盖。
2O09年，国家公布的医改方案中，要求三年内使城镇居民基本医疗保险制度的参保率达到90％以上，并强调了以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平。
随后人力资源和社会保障部又发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》，指出“根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，要在坚持基本医疗保险政策规定和在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围，进一步完善基本医疗保险的保障范围、筹资、支付等政策和就医、费用结算、业务经办等管理措施”。
医疗保险经过十几年的发展，不论是制度建设，还是覆盖范围与服务能力、水平，都有了较大的提升。
但是，当前在门诊统筹方面还有诸多的问题存在，亟待进一步改进解决与不断完善。
二、全市城镇居民医疗保险存在的问题经过问卷调查、机构调查和专家访谈形式，调查了解全市城镇居民在医疗保险中还存在诸多问题。
1、参保主动性较低。
城镇居民基本医疗保险中，政府补助标准是按个人缴费标准给予相同金额的补助。
城镇居民基本医疗保险不设个人账户，政府补助相当于补给了医保基金而非居民个人，居民则是根据个人的利益决定是否参保，因此政府补助在鼓励居民参保方面实际没起到较好作用。
关于对社会保险基金和就业补助资金管理使用存在问题的
关于对社会保险基金和就业补助资金管理使用存在问题的关于对社会保险基金和就业补助资金管理使用存在问题的整改情况汇报东兰县人力资源和社会保障局DD根据河人社发[2021]108号通知要求，我局及时对照我县在社会认真纠正保险资金、就业补贴资金管理和使用中存在的问题。
整改情况如下：一、失业保险（一）保险费的现金存款。
2022，我县部分单位缴纳失业保险费。
由于账号错误，我县失业保险机构单位基本账户被视为收入账户，用于缴纳失业保险费。
到2022年1月，我们从基本账户中提取现金，并直接转入基金收入账户，没有现金留存。
整改措施：在今后工作中，进一步加强与缴费单位做好业务对接工作，对所的款项往来均要经过银行转账。
（二）已支付的保险费已收到但未向付款人开具发票的现象。
我县财政每年按预算全额拨付事业单位失业保险费。
我县失业保险经办机构申请拨付时，我县财政无需开具基金专用收据发票；此外，单位通过银行缴纳失业保险费后，经办机构未及时向缴费单位补发失业保险费专用发票。
整改措施：我们已按市检查组提出整改意见及时整改，在今后工作中将为财政预算安排全额拨款事业单位部分的失业保险费开具基金专用发票。
（三）会计凭证与原始凭证不一致。
2022年7月，按照市政府要求，为方便工作，中国工商银行收入账户余额24738.99元转移到中国农业银行收入账户，市统筹基金统一交收，工商银行收入账户取消。
错误记录在开立账户时：1借方：收入账户存款34738.99贷方：收入账户存款34738.99因只在收入户中反映此笔业务的发生，不影响收入户存款总额，所以当时没有及时发现记错现象。
整改措施：在今后的工作中，认真检查原凭证与各业务记账凭证是否一致，防止类似现象再次发生。
二、医疗保险（一）各基金的银行存款利息未按制度划入各专项基金，但全部收入划入医保基金，导致个人账户基金未反映利息收入。
整改措施：根据《东兰县城镇职工基本职工基本医疗保险实施细则》第十条规定，“储存的利息并入统筹基金，确保医疗保险基金的安全和完整，实现保值增值”，所以一直以来我局医保经办机构把医疗保险个人帐户基金利息并入统筹基金。
医保垫资拒付原因及应对措施
医保垫资拒付原因及应对措施1. 引言1.1 医保垫资拒付原因及应对措施医保垫资拒付是医疗机构在向患者提供医疗服务后，由于医保部门未能及时拨付相关费用而需要先行垫付的情况。
在实际操作中，医院常常面临医保垫资拒付的问题，原因多种多样。
医保垫资拒付的主要原因之一是医保政策变化。
随着医保政策的不断调整和完善，医院往往难以及时了解最新政策，导致垫资拒付的发生。
医院内部管理问题也是导致医保垫资拒付的重要原因之一。
一些医院管理混乱、流程不规范，导致未能及时垫资或者出现错误垫资的情况，进而引发拒付。
针对医保垫资拒付问题，应采取一系列应对措施。
医院需要加强内部管理，建立健全的医疗费用管理制度，确保资金流动和信息透明。
医院要规范收费行为，遵守相关政策法规，确保垫资操作合规合法。
医院应积极与医保部门沟通，及时了解政策变化，协商解决垫资问题，保障医院和患者的权益。
医保垫资拒付的原因复杂多样，但通过加强内部管理、规范收费行为和积极沟通医保部门等措施，可以有效解决这一问题，提升医院服务质量，维护医保制度的稳健运行。
2. 正文2.1 医保垫资拒付的主要原因医保垫资拒付的主要原因包括多方面因素。
医保基金的资金紧张问题是导致垫资拒付的主要原因之一。
随着医疗服务需求的增加，医保基金的负担也越来越重，导致资金紧张。
医保政策的不完善和变化也是导致垫资拒付的原因之一。
医保政策频繁变化，导致医院难以及时适应，容易出现垫资拒付的情况。
医院内部管理不规范、医疗服务价格不合理等问题也会引发垫资拒付。
医保垫资拒付还可能与医院与医保部门的沟通不畅、信息不对称等因素相关。
医院需要通过加强内部管理、规范收费行为，提高资金使用效率，减少垫资拒付的风险。
医院应与医保部门保持积极沟通，及时了解政策变化，以便合理规划医疗服务，避免垫资拒付的发生。
医保垫资拒付的主要原因包括资金紧张、政策变化、内部管理不规范等多方面因素，而加强内部管理、规范收费行为、积极沟通医保部门等措施则是解决这一问题的关键。
企业补充医疗保险管理中的问题及应对措施分析
企业补充医疗保险管理中的问题及应对措施分析企业补充医疗保险是国家多层次的医疗保障体系的重要组成部分，也是企业对员工的责任，目的是弥补基本医疗保险保障水平的不足，缓解员工的医疗负担。
然而在实际的操作过程中，存在着一些问题，本文提出四项措施用于解决目前的问题。
一、引言企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。
企业补充医疗保险是国家多层次的医疗保障体系的重要组成部分，也是企业对员工的责任，目的是弥补基本医疗保险保障水平的不足，缓解员工的医疗负担。
企业补充医疗保险属于我国社会保障体系的第二支柱，截止目前，我国关于企业补充医疗保险政策规定仅有几个文件：1998年国务院颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、2002年财政部、劳动保障部下发的《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》及财政部、国家税务总局下发的《关于补充养老保险补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》。
这三个文件仅从建立条件、原则、待遇支付、费用列支、资金监管等方面对企业补充医疗保险做出了规定。
目前，我国尚未出台全国性的、系统专业的法律对企业补充医疗保险进行管理。
由于法律的不健全导致企业在实际的管理过程中产生了种种问题。
二、目前企业补充医疗保险实施过程中的常见问题目前，企业补充医疗保险常见的管理模式是企业自主管理模式，即企业补充医疗管理部门设企业补充医疗保险专户，自行管理补充医疗保险的基金归集、资金报销和资金划拨。
在具体的业务操作中，由省级公司设立专户集中统筹使用资金，具体业务由各市、县局单位自行操作。
在这样的管理模式下，容易出现以下的问题：（一）企业采用包干形式报销补充医疗保险设立的初衷本是为了减轻员工的医疗压力，体现企业对员工的关心。
在实际的操作过程中，却被歪曲了意图。
个别企业采用包干形式报销，按工龄、级别等因素确定额度，以人均定额式包干报销医疗费。
职工基本医疗保险的基金运转问题-医疗保险论文-保险论文
职工基本医疗保险的基金运转问题-医疗保险论文-保险论文——文章均为WORD文档，下载后可直接编辑使用亦可打印——［摘要］职工医疗保险制度自从20世纪90年始改革并且实施以来，发挥着很积极的作用。
基层职工因疾病所需医疗费用得到了补偿，使得人民群众的利益得到了基本保障。
在我国，医疗保险是社会保障中最重要的内容，医疗保险基金支撑着医疗保险制度，但我国在医疗保险制度的改革中，职工医疗保险基金在使用和管理上出现了很多问题。
文章针对我国当下职工基本医疗保险基金在运转中出现的问题，提出了改革建议。
［关键词］职工基本医疗;保险基金;运转;问题探究我国的社会基本医疗保险制度是整个社会保障制度中所占比重最多的一部分。
社会各项保障制度直接关乎社会国计民生，关系着最广大人民群众最根本的利益。
近几年随着社会的稳定和国民经济发展，人们的生活水平在逐渐提升，提升生活质量也是人民群众目前所重视的一方面。
我国职工医疗保险制度也得到了相应的完善，基本上建立起了与社会经济发展水平相一致的职工医疗保险体系。
但老百姓看病难、看病贵的问题却没有得到有效的解决。
社会保障制度要想从根本上解决社会的医疗保障问题，就必须从医疗保险基金方面进行补充了，也可以说职工医疗保险基金是社会保障基金的重要构成。
随着我国企业的不断增多，劳动力的权益保障是企业发展的一个重要前提，由于医疗保险基金不仅涉及个人还涉及企业以及医疗保险基金机构和服务机构等众多主体，所以现如今社会面临着职工基本医疗保险基金运转困难的问题，文章针对如何管理和运用好医疗保险基金提出了建议。
1我国职工医疗保险基金运转中存在的问题1.1医疗保险基金筹集不到位在我国各项社会保障保险的基金征收都是由相关部门来进行的，职工社会医疗保险借助企业或者单位统一上缴社会保险机构，由于我国职工医疗保障征收制度并没有法律法规的制约，导致社会保障机构对医疗保障基金的筹集不到位，加上我国对于医疗保险费用的上缴基数是根据个人的工资水平比例来制定和收取的，所以对于我国而言职工医疗保险的征收和统计是很复杂的，这就导致社会保险机构对于基金的筹集方面产生很大的困难。
浅析当前医保问题与解决措施
文化视野185２０２１年１３期 （５月上旬）摘要：我国人口数量基数庞大，基于我国的国情，国家对于民生问题尤为重视，特别是对于医疗保障，更是大力推行。
随着社会的不断进步，国家要求用人单位对内部人员进行医保管理体系的建立，确保用人单位内部人员能够享有医疗保险的福利，随着改革不断向纵深推进，医疗保险的管理过程中还是存在着较多的问题，本文将对当前医保问题进行分析，并提出相对应的解决措施。
希望能够为提升医保工作的顺利展开提供借鉴。
关键词：医保问题；解决措施；分析用人单位的发展离不开员工的支持，目前我国的用人单位对于内部人员都需要开展医保工作，确保员工的基本医疗保障。
随着改革不断推进，医疗保险存在着许多问题。
而且我国的经济发展与社会发展处于较快的状态，用人单位在开展医保工作时，没能根据社会问题的动态需求来制定合理的方案，进而出现许多问题无法得到有效及时解决。
医疗保险是我国解决民生问题的重要组成部分，为实现对大众进行良好的医疗服务，需要尽快解决医保问题。
一、当前医保工作中存在的热点问题(一)用人单位的医保福利对于人才吸引的问题用人单位对于人才的吸引需要以单位内部的各种福利条件为基础，其中医疗保险就是重要的部分。
随着医疗保障制度的改革以及医疗行业的发展，人们对于医疗服务越来越重视。
所以许多人才在对用人单位的选择过程中，除了从基本的薪酬出发外，还注重事业单位的医疗福利。
虽然现在所有单位个人按2%，用人单位按6%缴纳到医保中心，个人住院、门诊费用可到医保中心进行报销，但是对于费用缴纳的时间效率和基数会存在着差异，易导致职工对用人单位产生不满。
(二)医疗保险资源分布不合理，费用分担不均的问题由于医保改革后用人单位职工对于医保的缴纳体系和报销方式有了重大的变化，一般由原来用人单位自行管理过渡到社会医保行业进行医保管理工作的跟随，医保基金最终流向了各定点医药机构，老百姓能否用有限基金享受到优质的医疗服务取决于当地的医保政策和各医药机构的医疗水平，由于各定点医药机构医疗水平和服务质量的参差不齐，医疗保险资源分布不合理，费用分担不均等问题日益突显，主要体现在大城市与小城市、城市与乡村、东部发达地区与中西部欠发达地区的差别，同时还体现在药品报销范围上，不同地区《药品目录》《医疗服务价格》有差异，同种病享受到不同的报销比例，公平原则受到考验。
医保垫资拒付原因及应对措施
医保垫资拒付原因及应对措施随着社会的发展和医疗水平的提高，医保政策的实施对于人民的生活起到了积极的促进作用。
但是在医保垫资方面，仍然存在一些拒付的现象，给医院和患者带来了一定的困扰。
那么，医保垫资拒付的原因是什么？又应该如何应对呢？下面就让我们一起来探讨一下吧。
一、医保垫资拒付的原因1. 医保政策的执行不到位由于各地医保政策的执行情况不同，可能存在执行不到位的情况，导致医院的垫资费用不能够得到及时的报销。
2. 医保基金缺口随着医疗技术和医疗服务水平的提高，医保基金的压力也在不断增加。
部分地区医保基金的缺口较大，导致医保垫资的支付不足。
3. 医保管理制度不完善医保管理制度的不完善也是导致医保垫资拒付的原因之一。
医保的审批流程不够顺畅，审核时间过长等问题，都可能导致医保垫资的拒付。
4. 医疗服务费用过高一些医院存在收费不合理的情况，医疗服务费用过高也是导致医保垫资拒付的原因之一。
因为医保基金是有限的，一旦超出了合理范围，就有可能被拒付。
5. 医患双方信息不对称医患双方信息不对称也可能导致医保垫资拒付的情况。
病患不清楚自己的医保报销情况，导致产生了垫资费用，最终被拒付。
二、应对措施1. 深化医改，完善医保政策政府部门要深化医改，完善医保政策，提高医保基金的使用效率，保障医院的正常运营。
对于医保垫资的报销情况要加大监管力度，确保垫资费用能够及时得到报销。
2. 加强医院内部管理医院内部要加强管理，规范医疗服务收费，保证医疗费用的合理性，减少不必要的医保垫资发生。
3. 完善医保管理制度医保管理部门要完善医保管理制度，提高医保基金使用的透明度和效率，加快审批流程，减少医保垫资的拒付情况。
4. 提高患者自我管理意识对于患者来说，在就医过程中要加强自我管理意识，了解自己的医保情况，避免不必要的医保垫资发生。
5. 强化医保监督检查对于出现医保垫资拒付的情况，医保部门要加强监督检查，及时发现问题，确保医保基金的使用合规性。
基本医疗保险定点医疗机构监督管理的难点及对策
基本医疗保险定点医疗机构监督管理的难点及对策摘要：本文从现阶段基本医疗保险的现状出发，分析定点医疗机构监督管理存在的难点，在此基础上详细探讨了阶段对策，提出了几点应对建议，希望能够为今后相关内容的研究提供一定参考依据。
关键词：医疗保险；定点医疗机构；监督管理；难点；对策引言基本医疗保险制度运行的过程中，定点医疗机构是其中的重要环节，对于保证基本医疗保险制度的有效运行具有极其重要的作用。
无论对于何种制度，正常有效地运行，离不开相配套的监督管理制度，缺少相应的监督管理制度，制度的实施将变得非常困难，基本医疗保险制度也不例外。
因此，基本医疗保险制度在运行的过程中，一定要加强对定点医疗机构的监督管理，有效控制医疗费用的不合理增长，进而保障基本医疗保险平稳运行。
1.基本医疗保险定点医疗机构监督管理的难点1.1定点医疗机构存在不过范医疗服务行为在医疗卫生单位改革不断深入推进的背景下，定点医疗机构容易受到经济利益的驱使，鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，这就直接导致了在诊疗的过程中出现违规操作的现象不断上升[1]。
同时，就我国目前的医疗制度来看，在医疗消费中占据主导的是医疗服务的提供者，参保人员处于被动的地位，这就在一定程度上增加了不合理收费的可能性。
1.2参保人员存在不合理的医疗需求我国的基本医疗保险面向的是全体人员，无论是城镇职工，还是农村农民，都是医疗保险的对象。
医疗保险对象的广泛性，造成了素质的不平衡性，相当一部分参保人员缺少对医学知识的了解，容易造成盲目医疗消费等不合理需求。
此外，参保人员还存在医疗消费不规范行为、误导超前医疗消费行为。
1.3工作人员的素质与监督管理要求不相适应基本医疗保险制度的实施仍旧处于初级阶段，各方面的建设都不是非常完善，仍然在不断地摸索当中。
在这样的背景下，医保工作人员的素质也留有很大的提升空间，而定点医疗机构监督管理工作要求工作人员具备较高的素质和水平，工作人员的素质与监督管理要求不相适应的问题在今后相当长的一段时间仍旧会存在。
社保费征缴工作存在的主要问题、建议和措施[权威资料]
社保费征缴工作存在的主要问题、建议和措施[权威资料] 社保费征缴工作存在的主要问题、建议和措施本文档格式为WORD,若不是word文档,则说明不是原文档。
最新最全的学术论文期刊文献年终总结年终报告工作总结个人总结述职报告实习报告单位总结摘要:一些企业欠缴社保费，影响了社会稳定。
本文列举了社保费征缴中存在的问题，分析了原因，提出了对社保征缴工作的建议和当前税务部门征缴社保应采取的措施。
关键词:社保费征缴问题建议措施随着经济体制改革的深入和内外经济环境的改变，地税部门征收社保费过程中遇到了一些需要解决的问题，不仅影响社会稳定，也给税务部门带来了巨大的压力，要引起我们高度重视，并及时探讨解决。
1.社保费征缴工作存在的主要问题1.1社会保险费欠费比较突出。
税务部门开通网上办税以来，为纳税人办理涉税、涉费申报事宜提供了极大的方便。
但是伴随这社保征缴面的不断扩大，征收压力将会日益显现。
目前社会保险费欠费是比较突出的问题，据统计，江苏某市至2010年底累计欠费余额2.49亿元，欠费率为0.29,。
1.2法律制度亟待完善《中华人民共和国社会保险法》颁布实施后，没有相应的征缴暂行条例和实施细则出台，有些具体问题仍需要明确，在实际执行中具有一定的局限性。
大病保险费和补充医疗保险费等险种没有纳入社保法的管理范围，造成社会保险费经办机构和征收机构执法时，没有法律依据。
1.3社保费征缴机制亟待建立如果企业因经营地址变更，税收管辖权会随企业变更到迁往地税务机关，但由于市、县间的医保差异，社保费的征收会仍由原税务机关负责，这就给社保费的征收带来一定的不便。
根据省局“税费同管”的要求，原税务机关缺少了“税费同查”的抓手，没有了税收管辖权会使得社保费的征缴力度变弱，再加之一些私营企业对社保的重视程度不够，出于各种原因，不情愿拿出笔缴纳社保费，社保征收变得十分困难。
1.4社保费征缴的信息共享还未建立社保费的征收涉及面广，数据量大，数据内部层次和关联多，只有依靠信息化手段，才能适应当前社会保险费征管工作的需要。
医保审核中常见问题分析及防范措施研究
医保审核中常见问题分析及防范措施研究发表时间：2019-08-15T16:03:33.457Z 来源：《科技新时代》2019年6期作者：俞小林[导读] 医院应加强对患者医保费用的审核工作，监督各科室医务人员严格执行相关医保政策，最大程度保障参保者的利益。
浙江大学医学院附属第一医院浙江省杭州市 310003摘要：本地区医保实行计算机全面审核已5年余。
虽各项医保政策及时落实，审核规则逐渐完善，医保体系也逐渐成熟，但当前医保审核中仍存在较多反复的问题，需迫切解决。
本文通过分析当前医保审核中出现的问题，提出针对性防范措施，旨在规范合理使用医保基金，保障参保人员的基本利益。
关键词：医疗保障；审核；常见问题；防范措施0 引言当前我国在医疗保障政策宣传力度方面有所不足，加上患者与医院医务人员对医保知识认知不够，使得医院内存在医保政策盲区及误区,还有“看病难、看病贵”的舆论导向，促使患者所有医疗费都想进医保支付。
为控制这一现象，医院应加强对患者医保费用的审核工作，监督各科室医务人员严格执行相关医保政策，最大程度保障参保者的利益。
1当前医保审核中存在问题1:1 误进规定病种支付。
有些特殊的慢性病（如器官移植、红斑狼疮、各类恶性肿瘤等），可以申请办理规定病种。
办理规定病种后，该类疾病就诊门诊，医保待遇报销等同住院。
一般住院医保报销的待遇会高于门诊，因此有规定病种的患者，门诊就诊，但凡有一点和规定病种疾病联系的，都想进规定病种通道支付。
但事实上，很多项目是不能进规定病种，只能从普通门诊医保支付（如肺移植患者，开口服阿奇霉素；肝移植患者，开腹部CT检查等）。
另外，计算机本身不能区分哪个项目是符合规定病种支付，而是需要医生自行判断，医生因各种客观因素，确实存在一部分误进规定病种支付的项目。
1:2 超频次支付。
有些治疗和检查，医保规定只能按“人次”收（即每天只能收一次）；有些虽然是按“次”收，但每天也只能收一次。
如：视频鼻内镜检查、耳道冲洗、胃十二指肠镜检查等，每天只能收一次。