糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖综合征ppt课件
图文：全面解读糖尿病酮症酸中毒
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图文：全面解读糖尿病酮症酸中毒
作者：徐冉
来源：《糖尿病天地》2017年第09期
一、什么是糖尿病酮症酸中毒？
糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床上以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。
二、糖尿病酮症酸中毒的表现
糖尿病酮症酸中毒临床上可分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症，轻、中度除酮症外，还有轻度到中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意识障碍，或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于10毫摩尔/升。
主要表现为多尿、烦渴多饮和乏力症状加重。失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼窝下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。
三、糖尿病酮症酸中毒的诱因
1型糖尿病患者容易发生糖尿病酮症酸中毒；2型糖尿病患者亦可发生，常见的诱因有急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。
四、糖友如何识别酮症酸中毒
应对糖尿病酮症酸中毒最好的方法是在出现酮症但尚未达到酸中毒程度时及时发现并采取措施，这就需要糖尿病患者通过监测血酮或尿酮来实现。但是由于条件限制，很多糖友无法做到这一点。因此，糖尿病患者及其家人朋友都需要了解糖尿病酮症酸中毒的各种临床症状，以便做到及时发现、及早救治。避免患者发生糖尿病酮症酸中毒已经很长时间甚至导致昏迷后才被送至医院抢救的悲剧发生。
五、如何预防糖尿病酮症酸中毒
各种应激是糖尿病酮症酸中毒常见的诱因，常见的有急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠道疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。因此当糖尿病患者出现上述问题时，尤其需要警惕糖尿病酮症酸中毒的发生。 龙源期刊网
糖尿病酮症酸中毒
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页脚. 糖尿病酮症酸中毒
【定义】
当糖尿病患者体有效胰岛素严重缺乏时.由于碳水化合物.蛋白质及脂肪代紊乱.体有机酸和酮体聚积的急性代性合并症
多发生在1型和2型严重阶段
【诱因】
任何加重胰岛素绝对或相对不足的因素.均可成为发病诱因
许多患者的诱因不是单一的.约有10-30％病人无明确诱因而突然发病.也见未经治疗的初诊病人.常见诱因是：
①不恰当中断胰岛素治疗
用中突然减量.或随意停用.或胰岛素失效.或胰岛素抵抗而发生
②严重感染
最常见诱因.常见呼吸道.泌尿道.消化道感染.下肢.会阴部及皮肤感染易漏诊.应仔细检查
③饮食失控
进食过多高糖.高脂肪食物或饮酒
④急性应激状态（更易发生）
精神因素或过劳（精神创伤.过度激动）.. .
页脚. 创伤.大手术.麻醉.中风.心梗等
⑤妊娠和分娩
【发病机制】
由于胰岛素严重不足而引起糖代紊乱加重.脂肪分解加速（大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生酮体：包括丙酮.乙酰乙酸.β羟丁酸）血清酮体上升.超过正常.
临床上发生高酮血症.酮体中酸性产物积聚.至超过机体的调节能力.即发生代性酸中毒
除胰岛素相对或绝对不足外.拮抗胰岛素各种激素如高血糖素.生长激素.皮质醇.儿茶酚胺等增多.在发病机制中也起着重要作用
胰岛素作为一种贮能激素.在代中起促进合成.抑制分解的作用
当胰岛素分泌相对或绝对不足时.拮抗胰岛素的激素相对或绝对增多而促进机体分解代.抑制合成
引起糖代紊乱.能量来源只能取之于脂肪.蛋白质.于是脂肪和蛋白质分解加速.而合成受到抑制.出现全身代紊乱
【临床表现】
除诱发因素引起的症状外
1.糖尿病症状加重 . .
页脚. 烦渴.多饮.尿量增多.疲倦乏力.但无明显多食多在早期酮症或酸中毒代偿阶段出现或表现上述症状首次出现
最新：糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的指南解读
最新：糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的指南解读
摘要
2022年10月，国际儿童青少年糖尿病学会发布了关于儿童糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS）的诊治指南。和往年指南相比，该指南对DKA的诊断标准进行了更新，同时强调早期液体复苏、DKA和HHS诊疗的差异性以及专业团队对儿童DKA治疗的重要性。本文旨在介绍并解读该儿童指南的要点，同时评述与2020年英国儿科内分泌与糖尿病学会儿童及青少年DKA指南和中华医学会糖尿病学分会成人DKA指南的差异部分，以期为临床医师及相关研究者更好地理解和管理儿童DKA和HHS提供借鉴。
【关键词】儿童；糖尿病酮症酸中毒；高血糖高渗状态；国际儿童青少年糖尿病学会；指南
2022年，国际儿童青少年糖尿病学会（ISPAD）陆续制定或更新了十余部儿童青少年糖尿病相关指南，其中包括《糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态管理指南》（简称“新指南”）［1］。本文旨在介绍并解读该指南要点，并探讨其与2020年英国儿科内分泌与糖尿病学会（BSPED）《儿童和青少年糖尿病酮症酸中毒指南》［2］以及中华医学会糖尿病学分会（CDS）《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》［3］和《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》［4］糖尿病酮症酸中毒治疗的差异部分，以期为临床医师及相关研究者提供借鉴。
01 儿童青少年糖尿病酮症酸中毒的诱因
儿童青少年糖尿病酮症酸中毒（DKA）通常见于新发糖尿病患者［5-6］。胰岛素注射遗漏、胰岛素泵出现故障等是DKA的常见诱因［7］。此外，当患者发生严重感染、创伤等情况时，体内升糖激素会显著升高，患者出现胰岛素抵抗和相对性胰岛素缺乏，此时，尽管患者规律注射胰岛素，依然可能会出现代谢失衡。
02 儿童青少年糖尿病酮症酸中毒的临床表现和诊断
DKA患儿会有口干、多饮、多食、多尿、体重下降等典型糖尿病的特征表现，同时伴有脱水及深大呼吸，严重者甚至出现意识障碍。但部分患儿症状缺乏特异性。
糖尿病酮症酸中毒详解
糖尿病酮症酸中毒详解
糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最常见的急性并发症之一，是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。最常发生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些情况下亦可发生。临床表现以发病急、病情重、变化快为其特点。本症主要是由于糖代谢紊乱，体内酮体产生过多，导致血中HCO3-浓度减少，失代偿时，则血液pH下降，引起酸中毒症。据国外统计，本病的发病率约占住院病人1型糖尿病患者的14%，国内为14.6%。随着糖尿病知识的普及和胰岛素的广泛应用，DKA的发病率已明显下降。
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病患者常可发生急性并发症，主要包括糖尿病酮症酸中毒(diabetesmellitusketoacidosis)、高渗性非酮症糖尿病昏迷(hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma，HNDC)和糖尿病乳酸性酸中毒(lacticacidosis，LA)。三者可以单独发生，也可2种以上先后或同时发生。例如患者发生的尽管主要是DKA，往往同时有HNDC和(或)LA，几乎半数DKA病人血乳酸增高，而HNDC病人至少有1/3存在轻度DKA，另有不少HNDC病人，也有血乳酸增高，并不是“纯非酮症性”。因此，对糖尿病急性并发症危重患者，应警惕上述病症重叠存在。
糖尿病酮症酸中毒 - 疾病概述 糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病常见的急性并发症，易发生于Ⅰ型糖尿病或Ⅱ型糖尿病患者在胰岛素治疗突然中断或减量，以及遇有急性应激情况时（例如各种感染、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、麻醉、妊娠与分娩等），体内糖代谢紊乱加重，脂肪分解加速，使酮体生成超过了利用，以致酮体在血液内堆积，表现为血酮体增加，尿酮体阳性，称为糖尿病酮症。如酮体进一步积聚，蛋白质分解，酸性代谢产物增多，血PH值下降，则产生酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。
糖尿病酮症酸中毒（中日医院诊疗常规）
糖尿病酮症酸中毒（中日医院诊疗常规）
糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊疗常规
糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）是由于体内胰岛素缺乏引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的一组临床综合症。它是常见糖尿病严重急性并发症之一，多发生于1型糖尿病患者，但在有感染、手术等严重应激情况下，2型糖尿病患者也可发生。
一、病史
1、糖尿病病程、诊疗经过及既往酮症酸中毒史。
2、“三多一少”症状加重，食欲减退，呕吐、腹痛、嗜睡、昏迷等。
3、有无下列诱因：
①急性感染史，包括上呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤及胃肠道感染等；
②饮食不当；
③胰岛素治疗中断；
④各种应激，如脑血管意外、心肌梗死、外伤等；
⑤妊娠和分娩；
⑥近期新使用某些药物：类固醇激素、拟交感类药物、a-干扰素、抗精神病药物等。
二、体检：
1.脱水：皮肤粘膜干燥，失去弹性，眼球下陷，严重时脉细速，四肢发冷，血
压下降，少尿或无尿。
2.心动过速或其它类型的心律失常。
3.呼吸深快（Kussmaul呼吸），可有酮臭味。
4.腹痛，腹肌紧张，肠鸣音减少或消失。
5.意识改变，各种反射消失，甚至昏迷。
三、化验 1、尿常规：大量葡萄糖和酮体。
2、血糖：多数病人血糖300～500 mg/dl，其中25%病人可超过800 mg/dl。
3、血钠偏低或正常，也可升高，血钾正常或升高，也可偏低。
4、血气分析：CO2CP↓，血ｐH↓（严重者<7.1），HCO3-↓，碱剩余负值增大，阴离子间隙增大。
5、氮质血症：Urea↑，Cr↑。
6、血酮：可高于正常值10倍，甚至超过300 mg /dl。
7、血常规：即使未合并感染，白细胞总数也可高达15-30x109/L,中性粒升高，红细胞和红细胞压积升高。白细胞总数>25x109/L多提示合并感染。
8、血浆淀粉酶、脂肪酶可能升高。
9、血钙、磷、镁：可伴有低钙、低磷和低镁。
糖尿病酮症酸中毒临床指南和诊疗常规讲课讲稿
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精品资料 糖尿病酮症酸中毒临床指南和诊疗常规(一)
糖尿病酮症酸中毒
【概述】
糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是由于体内胰岛素水平绝对或相对不足或升糖激素显著增高引起糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱，所致血糖及血酮体明显增高及水、电解质平衡失调和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。严重者常致昏迷及死亡，是糖尿病常见的急性并发症。
【临床表现】
1．各种类型的糖尿病均可发生，常见的诱因有：①急性感染；②外源性胰岛索用量不当或突然大幅度减量或停用；③饮食不当(过量或不足、酗酒等)；④胃肠疾病(呕吐、腹泻等)；⑤创伤、手术；⑥妊娠、分娩；⑦精神刺激等；⑧有时可无明显诱因，尤其在1型或重症患者。
2．糖尿病患者常在上述各种诱因下发生酮症酸中毒，按病情程度可分为轻、中和重度。
(1)轻度者仅有酮症，无酸中毒，又称糖尿病酮症。多数患者有烦渴、多饮、多尿、乏力等症状，逐渐或突然加重，可出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状。口腔黏膜及舌干燥，皮肤弹性减退，眼球下陷，心动过速。
(2)中度者除酮症外，尚有轻、中度酸中毒。如未及时治疗，病情继续恶化，呈深而快的酸中毒呼吸，呼气中可闻及酮味如有侵权请联系网站删除
精品资料 (类似烂苹果味)，甚而出现脱水、尿量减少、四肢厥冷。可出现直立性低血压及休克。
(3)重度者常伴有意识障碍或重度酸中毒(二氧化碳结合力低于10mmol／L)。出现少尿或无尿，并可出现神态淡漠，各种深、浅反射迟钝或消失，甚至昏迷。严重酸中毒者呼吸受抑制，可危及生命。
【诊断要点】
1．各类糖尿病患者，原有症状在各种诱因、应激下加重，有上述典型症状和体征的临床表现者应高度警惕本症。
2．实验室检查
(1)血糖升高：常在16.7～33.3mmol／L(300～600mg／d1)，若超过33.3mmool／L(600mg／dl)多有高渗状态或肾功能障碍。
糖尿病酮症酸中毒培训总结
糖尿病酮症酸中毒培训总结
糖尿病酮症酸中毒的主要诱因是什么？
A. 感染
B. 饮食不当
C. 胰岛素治疗中断或不适当减量
D. 以上都是
糖尿病酮症酸中毒时，患者的血糖水平通常如何？
A. 正常或稍高
B. 显著升高
C. 显著降低
D. 不确定
下列哪项不是糖尿病酮症酸中毒的临床表现？
A. 多尿、口渴、多饮
B. 食欲减退、恶心、呕吐
C. 呼吸深快、有烂苹果味
D. 血压稳定、无脱水症状
在治疗糖尿病酮症酸中毒时，首要的治疗措施是什么？
A. 补充胰岛素
B. 纠正脱水
C. 纠正电解质紊乱
D. 去除诱因
糖尿病酮症酸中毒患者补液时，通常首选哪种液体？
A. 生理盐水
B. 5%葡萄糖溶液
C. 10%葡萄糖溶液
D. 林格氏液
下列哪项不是糖尿病酮症酸中毒的并发症？
A. 急性肾损伤
B. 脑水肿
C. 低血糖
D. 高渗性非酮症高血糖状态
糖尿病酮症酸中毒的预防措施不包括哪项？
A. 规律饮食，避免暴饮暴食
B. 规律运动，控制体重
C. 随意中断胰岛素治疗
D. 定期监测血糖，及时调整治疗方案
对于糖尿病酮症酸中毒患者的教育和管理，下列哪项不是重点内容？
A. 了解糖尿病的基本知识
B. 掌握自我监测血糖的方法
C. 随意调整胰岛素剂量
D. 了解糖尿病酮症酸中毒的诱因和预防措施
糖尿病的急、慢性并发症
糖尿病的急、慢性并发症
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第一部分 糖尿病的急性并发症
一、糖尿病酮症酸中毒（DKA）
DKA是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现，是糖尿病的一种严重急性并发症。当糖尿病患者的血浆酮体浓度＞2mmol/L时称为酮症，当糖尿病患者的酮体聚集而发生代谢性酸中毒时，称糖尿病酮症酸中毒。 发生糖尿病酮症酸中毒者多为青少年，以1型糖尿病居多，发病前糖尿病往往病情较重，或处于合并感染、劳累等应激状态。
1型糖尿病有发生DKA的倾向；2型糖尿病亦可发生。常见的诱因有：① 急性感染（特别是呼吸道，尤其是肺部感染。其他如尿路感染、皮肤化脓性感染、胃肠道和胆道感染以及急性胰腺炎、败血症等）；② 胰岛素不适当减量致剂量不足、突然中断治疗或产生耐药性等；③ 饮食过量；④ 胃肠疾病致胃肠功能紊乱，如呕吐、腹泻等；⑤ 其他严重疾病如脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等；⑥ 严重创伤、手术、麻醉、烧伤等；⑦ 妊娠、尤其是分娩；⑧ 严重的精神刺激等。
（一）临床表现
DKA分为轻度、中度和重度。轻度仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）；中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒（DKA）；重度是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷），或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L。
主要表现有糖尿病症状多尿、烦渴多饮和乏力症状加重。失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、萎靡、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。
（二）检查
尿糖、尿酮体阳性或强阳性；血酮体增高，多在4.8 mmol/L以上。如有条件可测血酮，可早期发现酮症预防酮症酸中毒；血糖升高，一般在16.7～33.3mmol/L，超过33.3mmol/L时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍。血钾在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性。
糖尿病急性并发症
糖尿病急性并发症
糖尿病急性并发症一般包括酮症酸中毒（DKA）、高渗性昏迷（HNC）、乳酸性酸中毒（LA）。
酮症酸中毒和高渗性昏迷与胰岛素分泌不足有关，乳酸性酸中毒在糖尿病病人中较少自然发生，其发生多由于患者肝肾功能不全而又口服大剂量双胍类降糖药，常见于老人，肝肾功能不全者，心肺功能不全者。
糖尿病酮症酸中毒
1. 概念
糖尿病酮症酸中毒 (DKA)，是一种常见的内科急症。该病主要是由于糖尿病病人胰岛素严重不足引起的。糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮，形成大量酮体，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。代谢紊乱进一步加剧，便发生代谢性酸中毒。
2．病理
当患者胰岛素严重缺乏时，糖代谢紊乱急剧加重，这时，机体不能利用葡萄糖，只好动用脂肪供能，而脂肪燃烧不完全，因而出现继发性脂肪代谢严重紊乱：当脂肪分解加速，酮体生成增多，超过了组织所能利用的程度时，即出现酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。糖尿病时发生的酮血症和酮尿症总称为糖尿病酮症。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质，酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（〈7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。
3．常见的诱因
（1）感染：是DKA最常见的诱因。常见有急性上呼吸道感染、肺炎、化脓性皮肤感染，胃肠道感染，如急性胃肠炎、急性胰腺炎、胆囊炎胆管炎、腹膜炎等。
（2）注射胰岛素的糖尿病患者，突然减量或中止治疗。
（3）外伤、手术、麻醉急性心肌梗死、心力衰竭、精神紧张或严重刺激引起应激状态等。
（4）糖尿病未控制或病情加重等。
4．发病机制
关于酮症酸中毒的病理生理改变，国外有人提出酮症酸中毒是一种“双激素病”的观念这种观念认为：引起酮症酸中毒的原因，一方面是胰岛素分泌相对或绝对不足，高血糖不能刺激胰岛素的进一步分泌；另一方面是对抗胰岛素的升糖激素分泌过多，高血糖不能抑制过多分泌的升糖激素，结果造成血糖进一步升高并表现出酮症或酮症酸中毒。升糖激素包括胰升糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素，其中，胰升糖素的作用最强。胰升糖激素分泌过多是引起酮症酸中毒发病的主要原因。由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍，患者体内葡萄糖运转功能降低，糖原合成与糖的利用率降低，糖原分解及糖异生加强，血糖显著增高。同时由于脂肪代谢紊乱，游离脂肪酸水平增加，给酮体的产生提供了大量前体，最终形成了酮症酸中毒。酮症酸中毒时机体病生理改变主要包括以下几个方面：
肖医生临床决策思维导图 DKA HHS
《肖医生临床决策思维导图》糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）
导读：《肖医生临床决策思维导图，Dr. Xiao-MDMA》急诊医学系列（EM）之糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）（diabetic ketoacidosis-DKA and hyperosmolar
hyperglycemic state-HHS，EM010-1）。酮体分类及检测？如何计算渗透压和纠正钠浓度？DKA和HHS诊断标准和区别？如何补液？如何补钾？什么时候给静脉胰岛素？怎么给？什么时候减量和停止？什么时候过渡到皮下胰岛素？皮下胰岛素方案？碳酸氢钠指征/方法？正常血糖DKA？
常见问题和解答（Q&A）：
1. 糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）在流行病学上有什么不同？
a) 年龄：DKA <65岁；HSS >65岁
b) 发病率：DKA 总住院6.3%； HSS 所有因糖尿病住院1%
c) 死亡率：DKA 0.4-1.1%；HSS 10-20%
2. 导致糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）常见原因是什么？
a) 感染
b) 停用胰岛素
c) 胰岛素剂量不足
3. 哪种降糖药有导致糖尿病酮症酸中毒（DKA）风险？
a) 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2-I）
4. 糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）常见临床表现有哪些？
a) 腹痛（与酸中毒有关）
b) 恶心
c) 呕吐
d) 神智改变（与血浆渗透压有关）
5. 评估糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）检查有哪些？
a) 血糖
b) 电解质（计算阴离子间隙）
c) 肾功能
d) CBC
e) 尿常规（包括尿酮体）
f) 血浆渗透压
g) 血清酮体
h) 静脉血气