肾癌瘤栓Mayo分级
高危肾细胞癌术前新辅助靶向药物治疗
高危肾细胞癌术前新辅助靶向药物治疗邓建华;纪志刚【摘要】RCC is highly resistant to chemotherapy and radiotherapy,while its response to cytokine therapy is less than 20 ％.During recent years,the introduction of new agents targeting tumor angiogenesis and intracellular pathways has dramatically changed the therapeutic approach forRCC.Preoperative neoadjuvant therapy with targeted drugs can minify volume of RCCs to meet the indication of surgery removal.Thus,the survival rate of RCC patients will be significantlyincreased.Furthermore,preoperative neoadjuvant therapy with TKI for high risk RCC patients can significantly decrease the size of tumor thrombus,increasing the efficiency of the nephron-sparing surgery(NSS) or radical nephrectomy.The preoperative neoadjuvant therapy with TKI combined surgery is of great effectiveness in high risk RCC patients among Chinese population.It is also necessary to recognize the limitations of this therapeutic method,more clinical trials are warranted to disclose its potency and efficacy.%肾细胞癌对化疗和放疗均不敏感,对细胞因子治疗的反应率亦不到20％.近年来,针对肿瘤血管生成抑制剂出现极大地改变了肾癌的治疗模式.通过术前新辅助靶向药物治疗高危肾癌的可以使得肿瘤缩小,增加手术切除成功率,提高肾癌患者的生存率.同时可显著降低肾癌瘤栓长度,可减少肿瘤负荷,帮助双侧肾癌及孤立行肾保留肾单位手术(NSS)或根治性切除术安全实施.但也必须认识到这种治疗方法的局限性,增加更多的临床研究获得更加可靠的数据.【期刊名称】《现代泌尿外科杂志》【年(卷),期】2018(023)006【总页数】4页(P405-408)【关键词】肾细胞癌;高危;术前新辅助;酪氨酸激酶抑制剂;术前【作者】邓建华;纪志刚【作者单位】中国医学科学院北京协和医院泌尿外科,北京100730;中国医学科学院北京协和医院泌尿外科,北京100730【正文语种】中文【中图分类】R737新辅助治疗(neoadjuvant chemotherapy，NCT)又称诱导化疗或术前化疗，以及使用靶向化学药物，是恶性肿瘤在局部治疗(手术或放疗)前给予全身化疗。
肾癌疾病基础知识
肾癌
➢ 肾细胞癌是起源于肾小管上皮的恶性 肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%-90%， 简称肾癌。
➢ 组织病理类型
• 透明细胞癌（最常见） • 乳头状肾细胞癌 • 嫌色细胞癌 • 集合管癌等
肾癌病因及治疗发展
病因
肾细胞癌的病因尚不明确，其发病与遗传、 吸烟、肥胖等有关 • 遗传性因素：遗传性肾细胞癌占肾细胞癌
肾的内侧缘中部凹陷，称肾门，有肾动脉、 肾静脉、肾盂、神经和淋巴管等出入
概述
肾单位
➢ 人两侧肾约有170～240万个肾单位， 分布在肾实质中
➢ 每个肾单位包括肾小体和肾小管两部 分，肾小体由肾小球和肾小囊构成
➢ 肾小管是与肾小囊壁层相连的一条长 为30～50mm的细长上皮性小管，具 有重吸收和分泌功能
➢ 常用药物 • VEGF/VEGFR途径：主要包括舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼、阿昔替尼、卡博替尼、
仑伐替尼、贝伐珠单抗等； • 免疫检查点抑制剂：包括纳武利尤单抗、帕博利珠单抗及伊匹木单抗； • mTOR途径：包括依维莫司和替西罗莫司； • 其他：包括细胞因子及化疗（吉西他滨和多柔比星）。化疗主要作为具有肉瘤样分化的
总数的2%-4% • 吸烟：吸烟可以增加患病风险，为中等度
危险因素 • 肥胖：可增加患病风险 • 终末期肾病患者：长期透析致发病率更高 • 饮酒、高雌激素的女性都有可能增加患肾
癌的风险
影像学的 发展
靶向治疗及 免疫治疗的
发展
治疗发展
• 早期肾细胞癌发现率逐渐增长，目 前确诊时已属晚期的患者仅占17%
• 局部栓塞
• 系统性药物治疗（1A） • 手术切除（2A类） • 局部消融/立体定向放疗
bosniak分级标准
bosniak分级标准Bosniak分级标准是一种用于对肾脏占位病变进行评估和分类的方法，由波士尼亚移居美国的放射科医师Morton Bosniak于1986年首次提出。
该评估方法主要基于CT检查，通过分析病变的形态、密度和壁壳等特征，将病变分为四个等级，分别是Bosniak I、Bosniak II、Bosniak IIF和Bosniak III。
不同等级的病变预后和治疗方案也不相同，因此Bosniak分级标准在临床上有较高的应用价值。
Bosniak I型病变为单一囊性病变，标志性的特征是光滑的周边轮廓和均匀的壁壳。
这种病变的形态学和病理学特点表明，其患者的良性风险很高，通常无需进行进一步的诊断或治疗。
Bosniak II型病变也是囊性病变，但与Bosniak I型病变不同的是，其壁壳存在不均匀的厚度或不规则的周边轮廓。
具体来说，Bosniak II型病变主要是由一些病变因素导致的良恶性不确定性，需要进一步进行定性的评估。
Bosniak IIF型病变是一种不典型的囊性病变，通常由多种因素引起。
在CT影像中，这种病变通常呈现为局灶性增厚和囊性变化，但其壁壳通常不完整或存在肿瘤绒毛。
良性和恶性肿瘤的比例是50:50，无论是观察还是手术，都需要将患者的影像学数据与病理学结果结合起来。
Bosniak III型病变最为严重，通常是由有明显实质性成分的囊肿破裂、出血、坏死等导致的。
恶性肿瘤的比例很高，患者需要尽早接受手术治疗。
在CT影像中，这种病变常常呈现为不规则、多形性的实体病变，会消耗水分，从而表现出较高的密度。
在进行Bosniak分级评估时，需要注意肾脏占位病变的大小、形态、密度、壁壳和内部结构等因素。
通过对这些因素的评估，可以准确判断肾脏占位病变的恶性程度，并为患者提供更加个体化的诊断和治疗方案。
此外，对于无法确定肾脏占位病变的类型或性质的患者，Bosniak分级标准还可以提供较为可靠的帮助。
肾细胞癌：诊断、评估和鉴别
乳头状肾细胞癌
具有乳头状结构的肾实质恶性肿瘤； 约占外科标本肾细胞癌中的10～20％； 症状和体征与透明细胞性肾细胞癌相似； 较其他类型肾细胞癌，累及双侧肾脏及多灶性着更常见。
乳头状肾细胞癌
大体标本出血、坏死和囊性变多见，可有假包膜；
乳头状肾细胞癌，可见乳头样结构。
乳头状肾细胞癌，可见肿瘤 出血灶和假包膜。
肾髓质癌 Xp11.2易位癌 神经母细胞瘤相关性肾细胞癌
黏液样小管状和梭形细胞癌
未分类的肾细胞癌
透明细胞性肾细胞癌
由胞浆透明的肿瘤细胞构成的恶性肿瘤；
外科标本中最常见的肾细胞癌类型，约占70～80％；
肿瘤呈实性、位于肾皮质，不到5％的病例呈多中心发
病或累及双侧肾脏；
影像学检查是发现肾癌合并淋巴结转移的主要方法。
CT可见肾脏占 位（大箭头）及左侧 腹主动脉旁多发肿大
淋巴结（小箭头）。
病例讨论
患者女，58岁；
主诉：左腰腹部胀痛不适半年余，肉眼血尿半月；
B超：左肾下极等回声团块，大小约4.9×5.4 cm，其
内回声不均匀、血流信号丰富、走行紊乱。左肾门处
目前，术后随访2月余，患者无明显不适。
不同TNM分期肾癌的预后
Ng, et al. AJR:191, 2008
肾癌合并淋巴结转移
不同期别肾癌合并淋巴结转移的发生率：
T1～T2
2％～3％
T3～T4 10％～20％ M1 45％
主要转移至肾门淋巴结、主动脉旁淋巴结、腔静脉淋巴结、主
动脉腔静脉间淋巴结；
可见多发等回声团块，边界清，最大约4.2cm×1.8cm,
其内血流信号丰富。
CT示左肾癌，肾盂受侵，腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大。
骨髓瘤分期标准
骨髓瘤分期标准
Durie-Salmon分期系统是一种较早期的骨髓瘤分期系统，主要
根据患者的血清白蛋白水平、血清β2微球蛋白水平、骨髓瘤细胞
百分比和骨髓瘤骨病变进行分期。
根据Durie-Salmon分期系统，骨
髓瘤分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期三个阶段，其中Ⅲ期又分为ⅢA和ⅢB两
个亚阶段。
这种分期系统主要用于指导患者的治疗方案选择和预后
评估。
国际骨髓瘤工作组（IMWG）制定的分期标准是目前应用较为广
泛的骨髓瘤分期系统，该系统主要根据患者的肿瘤负荷（包括血清
白蛋白水平、血清β2微球蛋白水平、血清钙水平、血清肌酐水平）和临床表现（包括骨髓瘤细胞百分比、骨髓瘤骨病变、贫血、高钙
血症、肾功能不全）进行分期。
根据IMWG分期系统，骨髓瘤分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期三个阶段，其中Ⅲ期又分为ⅢA和ⅢB两个亚阶段。
这种分期系统能够更准确地评估患者的疾病状态，指导临床治疗和
预后评估。
在临床实践中，对于骨髓瘤患者的治疗和预后评估，选择合适
的分期系统非常重要。
通过对患者进行分期，可以更好地了解患者
的疾病状态，指导临床治疗方案的选择。
此外，分期系统还可以帮
助医生对患者的预后进行评估，为患者制定个性化的治疗方案提供重要依据。
总的来说，骨髓瘤的分期标准对于患者的治疗和预后评估具有重要意义。
Durie-Salmon分期系统和IMWG分期系统是目前常用的骨髓瘤分期系统，它们都能够有效地评估患者的疾病状态，指导临床治疗和预后评估。
在临床实践中，医生应根据患者的具体情况选择合适的分期系统，并结合临床表现和实验室检查结果，制定个性化的治疗方案，以提高患者的生存质量和延长生存期。
血管运动性鼻炎的病因学研究及手术治疗的可行性探讨
血管运动性鼻炎的病因学研究及手术治疗的可行性探讨
许庚
【期刊名称】《暨南大学学报：自然科学与医学版》
【年(卷),期】1991(012)002
【摘要】采用组织化学方法(AChE)对鼻粘膜副交感神经的来源及其在鼻粘膜中的分布和效应部位进行观察,得出以下结果和推论:1.筛前神经内含有副交感纤维成分;2.下鼻甲粘膜内存在胆碱能微神经节,其节后纤维形成粘膜下副交感神经丛并分布于血管和腺体周围;3.单独切断筛前神经治疗血管运动性鼻炎可获得较好的近期疗效。
因此认为筛前神经和粘膜下胆碱能微神经节在血管运动性鼻炎的发病中起重要作用,也是翼管神经切除术后症状复发的主要原因。
由此设计了翼管神经、筛前神经联合切断术加下鼻甲部分切除术的方法治疗顽固不愈的血管运动性鼻炎。
但手术方法应作为治疗中的最后手段。
【总页数】6页(P83-88)
【作者】许庚
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R765.21
【相关文献】
1.血管运动性鼻炎合并鼻结构异常手术治疗的初步分析 [J], 楼正才;张艳慧
2.残胃食管癌患者应用带蒂空肠食管高位吻合手术治疗的可行性探讨 [J], 林招贤;
朱立桓;黄建源
3.完全后腹腔镜手术治疗右侧肾癌合并Mayo分级Ⅰ～Ⅱ级下腔静脉瘤栓可行性探讨(附11例报告) [J], 周嘉乐;吴小荣;陈伟;蒋晨;黄吉炜;张进;陈勇辉
4.改良Appleby手术治疗恶性胰体尾肿瘤一例及适应证、可行性探讨 [J], 黄东方;张建淮;陈国锋
5.同期双侧电视胸腔镜手术治疗肺癌合并对侧孤立性肺结节的安全性和可行性探讨[J], 马东晖
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肾癌指南解读和靶向治疗进展平凉讲课文档
指 南
1第.梁十传三余页.中，华共耳2鼻2页咽喉。科杂志,2000;35(5):325-326.
临床医生
临床经验和技能 患者的参与
循证医学证据
2013年EAU指南：对证据级别的分类
• 1a类: 基于随机试验的Meta分析 • 1b类:基于至少1个随机试验 • 2a类:基于1个设计良好的非随机的对照研究 • 2b类:基于至少1个其他类型的设计良好的研究
第九页，共22页。
局部进展性肾癌的治疗
• 首选治疗方法仍为根治性肾切除术，而对转移的 淋巴结或血管瘤栓根据病变程度、患者身体状况 等因素选择是否切除。
• 对于瘤栓仍采用美国梅约医学中心（Mayo Clinic ）的五级分类法：0级：瘤栓局限在肾静脉内；Ⅰ 级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开 口处≤2cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下 腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；Ⅲ级 ：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ 级：瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。
• 对于T1bN0M0患者，根治性肾切除及保留肾单位手术均是可选择 手术方式，且两种治疗方式治疗效果无明显差别。
第六页，共22页。
肾脏保留手术适应证
• 绝对适应证：肾癌发生于解剖性或功能性独立肾，根治性手 术将会导致肾功能不全或尿毒症患者，如先天性孤立肾，对 侧肾功能不全或无功能者、遗传性肾癌患者以及双侧肾癌等
• 术后尚无标准辅助治疗方案。
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转移性肾癌的手术治疗
• 肾原发灶的手术治疗：体能状态良好，低 危险因素患者首选。
• 转移灶的手术治疗：根治性肾切除术后出 现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转 移、体能状态良好的患者可选择手术治疗
第十一页，共22页。
Bosniak分级
1986年Bosniak以CT表现为基础，将肾囊性肿物分为四级：
I级－单纯性囊肿，良性。
CT表现：①类圆形，无壁；②均匀水样密度灶（CT值0～20HU）；
③边界清晰，边缘光滑锐利；④增强扫描无强化。
II级－轻微复杂性囊肿，良性（包括分隔性囊肿、微小钙化囊肿、感染性囊肿、高密度囊肿）。
CT表现：①囊壁薄而均匀，分隔少（<2）而细小（<1mm）且规则。
②囊壁或分隔可有细小钙化。
③囊壁或分隔可有轻微强化。
III级－较复杂性囊肿，不定性，包括良性及恶性（如：多房囊性肾瘤、复杂分隔性囊肿、慢性感染性囊肿、钙化性囊肿；囊性肾癌）。
CT表现：①囊壁或分隔厚（>1mm）且不规则。
②分隔增多（≥3个）。
③囊壁或分隔可有钙化，钙化较多，囊壁可有较小的实性成份。
④分隔或囊壁强化明显。
⑤一部分是良性病变
IV级－明确的恶性囊性肿物，主要是囊性肾癌。
CT表现：①具有III级囊肿的特点。
②邻近囊壁或分隔有独立存在的软组织成份。
I、II级为良性，无须手术及随访，III、IV级需要手术切除。
I、IV级CT表现相对特异，诊断容易，但有部分病灶不能准确划分为II级或III级。
为此，Bosniak于1993年提出中等复杂囊肿IIF级（F－fallow up随访）CT诊断标准：①囊壁及分隔均匀增厚。
②钙化增多。
③囊壁及分隔可有轻度强化。
④直径≥3cm的并且完全位于肾实质内的高密度囊肿。
即病灶同时具备II级和III级的部分特征，但又不满足II级和III级的诊断标准，需要随访以明确其生物学行为。