生活质量评定量表
生活质量评定量表
生活质量测定量表简表生活质量评价量表 SF-36(short form 36 questionnaire)SF-36,健康调查简表(the MOS item short from health survey, SF-36)，是在 1988 年Stewartse 研制的医疗结局研究量表 (medical outcomes study —hort from, MOS SF)的基础上， 由美国波士顿健康研究发展而来。
1991年大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的 SF-36。
评测容请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案1 (G1)您怎样评价您的生活质量？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好 2 (G4)您对自己的健康状况满意吗？1= 很不满意 2=不满意 3= 既非满意也非不满意4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉3 ( F1.4)您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? 1 =根本不妨碍 2=很少妨碍3= 一般妨碍 4=比较妨碍5=极妨碍 4 ( F11.3)您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1 =根本不需要 2=很少需要 3= 一般需要 4=比较需要 5=极需要8 ( F16.1)日常生活中您觉得安全吗？仁根本不安全 2=很少安全 3= 一般安全 4=比较安全 5=极安全9 ( F22.1)您的生活环境对健康好吗？1 = 根本不好 2= 很少好 3= —般好 4= 比较好 5= 极好 下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力-10 (F2.1 )您有充沛的精力去应付日常生活吗？仁根本没精力2=很少有精力 3= 一般 4=多数有精力 5=完全有精力 11 (F7.1 )您认为自己的外形过得去吗？ 1 =根本过不去 2=很少过得去 3= 一般 4=多数过得去 5=完全过得去12 (F18.1 )您的钱够用吗？1 =根本不够用 2=很少够用3= 一般4=多数够用 5=完全够用13 (F20.1)在日常生活中您需要的信息都齐备吗？5 ( F4.1)您觉得生活有乐趣吗？ 1=根本没乐趣2=很少有乐趣 3= 一般有乐趣乐趣6 ( F24.2)您觉得自己的生活有意义吗？ 1=根本没意义2=很少有意义 3= 一般有意义意义7 ( F5.3)您能集中注意力吗？仁根本不能 2=很少能 3= 一般能 4=比较能 4=比较有乐趣4=比较有意义 5=极能5=极有5=极有1 =根本不齐备2=很少齐备3= 一般4=多数齐备5=完全齐备14 (F21.1)您有机会进行休闲活动吗？生活质量测定量表简表（续表）下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度 16 （ F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗?1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 17（ F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 18（ F12.4 ）您对自己的工作能力满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 19（ F6.3）您对自己满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 20（ F13.3 ）您对自己的人际关系满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 21（ F15.3）您对自己的性生活满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 22（ F14.4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 23（ F17.3）您对自己居住地的条件满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意24（ F19.3 ）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 25（ F23.3 ）您对自己的交通情况满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意下面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度26（ F8.1）您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁） 1=没有 2=偶尔有 3=时有时无 4=经常有 5=总是有此外，还有三个问题101家庭摩擦影响您的生活吗？1 =根本不 2=很少 3= 一般 4=比较大 5=极大 102您的食欲怎样吗？仁很差 2=差 3=不好也不差4=好 5=很好104如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等 方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？（满分为 100分）您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗?4=满意 5=很满意 4=满意 5=很满意 4=满意 5=很满意 4=满意 5=很满意 4=满意 5=很满意 4=满意 5=很满意 4=满意5=很满意 4=满意 5=很满意 4=满意5=很满意4=满意 5=很满意中文版的MOS SF — 361总体来讲，您的健康状况是非常好 很好 好 一般 差 2跟一年前相比，您觉得您现在的健康好多了好一些差不多差一些差多了状况是3健康和日常活动以下这些问题都与日常活动有关。
(完整版)日常生活能力评定量表
(完整版)日常生活能力评定量表日常生活能力评定量表是一种用于评估个体在日常生活中自理能力的工具。
它被广泛应用于医疗、康复和老年护理等领域，以帮助专业人员了解个体的生活自理能力水平，并制定相应的干预措施和康复计划。
本文将介绍日常生活能力评定量表的相关内容，并探讨其在实际应用中的意义。
日常生活能力评定量表旨在评估个体在自理能力、社交能力、生活技能和功能独立性等方面的表现。
通过对个体在不同日常生活活动中的表现进行观察和记录，评定量表可以提供客观的评估结果，为专业人员提供参考。
日常生活能力评定量表通常包含多个项目，每个项目对应一个特定的日常生活活动。
例如，个体可能被要求完成洗脸、刷牙、穿衣、吃饭等常见的生活活动。
评定量表会根据个体的表现给出相应的得分，评估他们在不同活动中的自理能力水平。
评定量表的设计考虑了个体的不同年龄阶段和生理状况。
对于儿童来说，评定量表会侧重评估他们的独立性、运动能力和认知能力等方面。
对于成年人来说，评定量表则更加关注他们的日常生活技能和社交能力。
而对于老年人来说，评定量表会更加关注他们的生活质量、疾病管理和老年痴呆等问题。
日常生活能力评定量表的应用范围广泛。
在医疗领域，它可以帮助医生评估患者的康复进展和治疗效果，并为患者提供个体化的康复建议。
在康复领域，评定量表可以用于评估康复患者的康复能力和自理能力，以制定相应的康复计划和康复训练。
在老年护理领域，评定量表可以用于评估老年人的日常生活能力，为他们提供相应的护理和支持。
除了在专业领域的应用，日常生活能力评定量表也可以在家庭中被广泛使用。
例如，家属可以使用评定量表评估老年亲戚的日常生活能力，以决定是否需要提供额外的照顾和支持。
此外，评定量表还可以被用于教育领域，评估儿童和青少年的自理能力，为学校和教育机构提供参考。
总的来说，日常生活能力评定量表是一项重要的工具，可以帮助专业人员了解个体的日常生活能力水平。
它在医疗、康复和老年护理等领域的应用广泛且有实际意义。
生活质量QOL评分量表报告
生活质量QOL评分量表报告我国于 1990 年参考国外的指标制定了一个草案，其标准如下(括号内为得分)：1. 食欲：①几乎不能进食；②食量<正常 1/2；③食量为正常的1/2；④食量略少；⑤食量正常。
2. 精神：①很差；②较差；③有影响，但时好时坏；④尚好；⑤正常，与病前相同。
3. 睡眠：①难入睡；②睡眠很差；③睡眠差；④睡眠略差；⑤大致正常。
4. 疲乏：①经常疲乏；②自觉无力；③有时常疲乏；④有时轻度疲乏；⑤无疲乏感。
5. 疼痛：①剧烈疼痛伴被动体位或疼痛时间超过 6 个月；②重度疼痛；③中度疼痛；④轻度疼痛；⑤无痛。
6. 家庭理解与配合：①完全不理解；②差；③一般；④家庭理解及照顾较好；⑤好。
7. 同事的理解与配合（包括领导）：①全不理解，无人照顾；②差；③一般；④少数人理解关照；⑤多数人理解关照。
8. 自身对癌症的认识：①失望，全不配合；②不安，勉强配合；③不安配合一般；④不安，但能较好的配合；⑤乐观，有信心。
9. 对治疗的态度：①对治疗不抱希望；②对治疗半信半疑；③希望看到疗效，又怕有副作用；④希望看到疗效，尚能配合；⑤有信心，积极配合。
10. 日常生活：①卧床；②能活动，多半时间需卧床；③能活动，有时卧床；④正常生活，不能工作；⑤正常生活工作。
11. 治疗的副作用：①严重影响日常生活；②影响日常生活；③经过对症治疗可以不影响日常生活；④未对症治疗可以不影响日常生活；⑤不影响日常生活。
12. 面部表情：分①—⑤个等级。
目前试用的生活质量分级：生活质量满分为 60 分，良好的为 51—60 分，较好的为 41—50 分，一般为 31—40 分，差的为 21—30分，生活质量极差的为<20 分。
如果用5级量表的赋值方法求取结果，即5分表示“非常满意”，依次递减，1分表示“非常不满意”，排除回答“说不清”及“拒答”等不确定指标后求取均值，则目前中国居民对自己生活的总体满意度是3.50分，处于“一般”和“比较满意”的中间水平。
自闭症患者生活质量量表(PAC-QOL)
自闭症患者生活质量量表(PAC-QOL)自闭症患者生活质量量表 (PAC-QOL)量表结构PAC-QOL 由多个子尺度组成，涵盖了自闭症患者生活中的重要领域。
这些子尺度包括但不限于：1. 社交互动：评估患者与他人互动的能力，包括与家人、同学、朋友等的交往。
2. 情感表达：衡量患者表达情感和情绪的能力，包括愉快、悲伤、愤怒等不同情绪的表达。
3. 日常生活技能：考察患者在日常生活中的独立能力，如个人卫生、饮食、睡眠等。
4. 研究与学校生活：评估患者在研究和学校环境中的适应能力，包括研究成绩、适应新环境等。
5. 家庭生活：衡量患者在家庭中的日常活动和关系中的表现。
6. 健康与安全：考察患者的身体健康状况以及安全意识和行为。
评估方法PAC-QOL 由专业人员进行评估，通常使用采访或观察的方式进行。
评估者会与患者及其家人进行沟通，并记录患者在各个子尺度上的表现。
对于每个子尺度，评估者会使用一系列问题或观察项目，根据患者的回答或表现进行打分。
打分通常采用 Likert 量表的形式，评估者根据对应的等级选择适当的分数，以反映患者在该方面的表现水平。
应用与意义PAC-QOL 提供了评估自闭症患者生活质量的标准化工具。
通过对患者的多个方面进行综合评估，可以更全面地了解患者的生活状况，发现问题并提供相应的支持和干预。
PAC-QOL 的应用可以有助于制定个性化的教育和治疗计划，帮助患者改善社交互动、情感表达、日常生活技能等方面的能力。
同时，该量表也可用于评估干预措施的效果，监测患者生活质量的变化。
总结自闭症患者生活质量量表 (PAC-QOL) 是一种用于评估自闭症患者生活质量的工具。
通过对多个子尺度的评估，PAC-QOL 可以全面了解患者在社交互动、情感表达、日常生活技能等方面的能力。
该量表的应用可以帮助制定个性化的支持计划，并监测治疗效果和患者生活质量的变化。
SF-36生活品质指数评定
SF-36生活品质指数评定一、简介二、评定方法2.1 评定对象SF-36适用于18-100岁的成年人，不适用于儿童、老年人以及认知功能严重受损的患者。
2.2 评定步骤1. 向评定对象说明调查目的和填写要求，确保其能够正确理解每个问题的意义。
2. 要求评定对象在规定时间内完成问卷，一般为10-20分钟。
3. 收集问卷，进行数据录入和分析。
2.3 评分方法SF-36量表每个维度得分范围为0-100分，分数越高表示生活质量越好。
具体评分方法如下：1. 生理健康维度（Physical ning，PF）：包括10个问题，反映患者在日常生活中的生理功能。
2. 心理健康维度（Mental Health，MH）：包括5个问题，反映患者的心理状况。
3. 情感维度（nal ning，EF）：包括11个问题，反映患者在情感方面的表现。
4. 活力维度（Vitality，VT）：包括4个问题，反映患者的活力水平。
5. 疼痛维度（Pain，PA）：包括2个问题，反映患者近期的疼痛状况。
6. 总体健康维度（General Health，GH）：包括5个问题，反映患者对总体健康状况的评估。
7. 社交功能维度（Social ning，SF）：包括3个问题，反映患者在社会交往方面的能力。
8. 精神健康维度（nal，RE）：包括4个问题，反映患者在家庭和工作中承担角色的情绪状况。
9. 生理健康变化维度（Physical Health Change，PHC）：包括2个问题，反映患者对过去一年内生理健康状况变化的评估。
三、数据分析SF-36量表得分采用标准化的方法进行计算，即将每个维度的得分转化为标准分（0-1），以便进行比较和分析。
具体计算公式如下：标准分 = (原始得分 - 该维度最低分) / (该维度最高分 - 该维度最低分) * 100通过对SF-36量表各维度得分的分析，可以全面了解患者的生活质量状况，为临床诊断、治疗及干预提供有力依据。
老年人生活质量量表
老年人生活质量量表简介老年人生活质量量表用于评估老年人的生活质量水平。
通过该量表的评估，可以了解老年人在不同领域的生活质量情况，帮助制定相应的干预措施，提升老年人的生活质量。
量表内容老年人生活质量量表包含以下几个方面的评估内容：1. 生理健康：评估老年人的身体状况、日常活动能力、疾病情况等。
2. 心理健康：评估老年人的心理状态、情绪稳定性、认知能力等。
3. 社会支持：评估老年人在社会中的支持网络、社交活动参与度等。
4. 经济状况：评估老年人的经济收入、退休金、财务管理能力等。
5. 居住环境：评估老年人的居住条件、居住环境的安全性、便利程度等。
6. 志愿活动：评估老年人的志愿活动参与情况、社区服务意识等。
使用方法使用老年人生活质量量表时，可以根据实际情况选择相应的量表内容进行评估。
评估可以通过面对面访谈、问卷调查等方式进行，对老年人进行综合评估。
评估结果可以量化，以便后续分析和干预措施的制定。
应用领域老年人生活质量量表可以应用于以下领域：1. 养老机构：评估老年人在养老机构的生活质量，为机构提供改善服务的参考。
2. 社区服务：评估老年人在社区服务中的满意度，为社区提供改善措施的指导。
3. 研究领域：通过对老年人生活质量量表的调查研究，了解老年人生活质量的现状和影响因素，为相关政策的制定提供依据。
总结老年人生活质量量表是一种评估老年人生活质量水平的工具。
通过评估不同方面的内容，可以了解老年人的身体健康、心理健康、社会支持、经济状况、居住环境和志愿活动等方面的情况。
该量表可以在养老机构、社区服务和研究领域等方面应用，帮助提升老年人的生活质量。
癫痫患者生活质量评定量表31评分标准
癫痫患者生活质量评定量表31评分标准
癫痫患者生活质量评定量表（QOLIE-31）评分标准如下：
1. 总体生活质量：根据患者对自身总体生活质量的评价，采用5级评分法，即“非常差”、“差”、“一般”、“好”、“非常好”，分别记为1分、2分、3分、4分、5分。
2. 情感、社会功能和职业功能：采用5级评分法，即“非常差”、“差”、“一般”、“好”、“非常好”，分别记为1分、2分、3分、4分、5分。
3. 认知功能：采用5级评分法，即“非常差”、“差”、“一般”、“好”、“非常好”，分别记为1分、2分、3分、4分、5分。
4. 药物影响：采用5级评分法，即“非常差”、“差”、“一般”、“好”、“非常好”，分别记为1分、2分、3分、4分、5分。
5. 发作担忧：采用5级评分法，即“非常差”、“差”、“一般”、“好”、“非常好”，分别记为1分、2分、3分、4分、5分。
6. 健康和经济担忧：采用5级评分法，即“非常差”、“差”、“一般”、“好”、“非常好”，分别记为1分、2分、3分、4分、5分。
以上信息仅供参考，建议查阅癫痫患者生活质量评定量表（QOLIE-31）的官方指南获取更全面更准确的信息。
世界卫生组织生活质量评估量表简表
世界卫生组织生活质量评估量表简表
简介
本文档旨在介绍世界卫生组织生活质量评估量表的简表版本。
该量表是为了评估个体在身体健康、心理健康以及社会环境等方面的生活质量而设计的。
量表内容
该简表包含以下几个方面的评估项：
1. 身体健康：评估个体当前的身体状况、疾病症状、生活能力等。
2. 心理健康：评估个体的情绪状态、精神状态、社交活动等。
3. 社会环境：评估个体在社会活动、家庭环境、工作环境等方面的满意程度。
4. 总体生活质量：综合评估个体的整体生活质量和自我感觉满意程度。
每个评估项都有对应的问题或评分尺度，个体需要根据自身状况选择相应的答案或评分。
使用方法
使用该简表进行评估时，个体应按照给定的评分尺度和问题选择适当的答案，以反映出个体在各方面的生活质量程度。
量表的结果可以帮助个体了解自身在身体健康、心理健康和社会环境等方面的状况，从而提供有针对性的改善措施。
同时，量表的结果也可以用于科学研究和评估生活质量的相关政策制定。
结束语
世界卫生组织生活质量评估量表简表提供了一种简单而有效的方法来评估个体的生活质量。
希望通过使用该简表，可以帮助个体和相关机构更好地理解和改善生活质量。
如需详细信息，请参考世界卫生组织相关资料或咨询专业医疗机构。
生活质量自评量表LQS
生活质量自评量表LQS生活质量自评量表（LQS）响应格式引言生活质量自评量表（LQS）是一种用于评估个人生活质量的工具。
本量表旨在帮助您了解自己的生活质量，并提供有关您在不同生活领域（如身体健康、心理状态、社交关系等）的表现的信息。
通过填写本量表，您可以更好地了解自己的生活状况，从而制定改进计划。
量表说明本量表包含多个问题，涵盖了不同方面的生活质量。
请您根据自己的实际情况，对每个问题进行评分。
评分范围为1-5分，1分代表“非常不满意”，5分代表“非常满意”。
请您尽量做到客观、真实地反映自己的情况。
响应格式{content}量表内容1. 身体健康：您对自己的身体健康满意吗？1. 非常不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 非常满意2. 心理状态：您对自己的心理状态满意吗？1. 非常不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 非常满意3. 社交关系：您对您的社交关系满意吗？1. 非常不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 非常满意4. 工作/学业：您对您的工作或学业满意吗？1. 非常不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 非常满意5. 经济状况：您对您的经济状况满意吗？1. 非常不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 非常满意6. 居住环境：您对您的居住环境满意吗？1. 非常不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 非常满意7. 休闲娱乐：您对您的休闲娱乐活动满意吗？1. 非常不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 非常满意8. 个人成长：您对您的个人成长满意吗？1. 非常不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 非常满意9. 总体生活质量：您总体上对自己的生活质量满意吗？1. 非常不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 非常满意总结请您根据以上量表内容，对每个问题进行评分。
评分完成后，您可以分析自己的得分，了解自己在不同领域的表现，并根据需要制定改进计划。
祝您填写顺利！。
(完整版)关节炎专用生活质量量表
(完整版)关节炎专用生活质量量表简介关节炎是一种常见的疾病，它会对患者的生活质量造成影响。
为了评估关节炎患者的生活质量，开发了关节炎专用生活质量量表。
该量表由多个维度组成，涵盖了关节炎患者的各个方面，例如疼痛、活动能力、情绪和社交等。
量表内容1. 疼痛程度该部分用来评估患者在日常生活中的疼痛程度。
患者需要选择一个最能描述自己疼痛程度的选项。
2. 活动能力该部分用来评估患者在进行日常活动时的困难程度。
患者需要选择一个最能描述自己活动能力的选项。
3. 日常生活该部分用来评估患者在日常生活中的困难程度，如自理能力、饮食、睡眠等。
患者需要选择一个最能描述自己日常生活的选项。
4. 心理状态该部分用来评估患者的心理状态，如情绪、焦虑和抑郁等。
患者需要选择一个最能描述自己心理状态的选项。
5. 社交功能该部分用来评估患者在社交活动中的困难程度。
患者需要选择一个最能描述自己社交功能的选项。
6. 综合评价该部分是对患者整体生活质量的综合评价。
患者需要选择一个最能描述自己整体生活质量的选项。
使用方法患者需要根据自己的实际情况，选择每个维度中最能描述自己情况的选项。
每个选项都有对应的分数，将所有维度的分数相加即可得到总分。
总分越高，表示患者的生活质量越好。
结论关节炎专用生活质量量表是一个评估关节炎患者生活质量的工具。
它可以帮助医生和患者更好地了解患者的病情和生活质量，从而制定更合适的治疗计划和生活方式。
同时，该量表的使用也可以用来评估治疗的效果和进行疾病的研究。
> 注意：本文档所提供的信息仅供参考，具体操作和治疗应以医生的建议为准。
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. . 生活质量测定量表简表
生活质量评价量表SF-36(short form 36 questionnaire)SF-36, 健康调查简表(the MOS item short from health survey, SF-36)，是在1988年 Stewartse研制的医疗结局研究量表(medical outcomes study –short from, MOS SF )的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。 评测内容
请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。 1（G1）您怎样评价您的生活质量？ 1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好 2（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意 下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉 3（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍 4（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要 5（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？ 1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣 6（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ 1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义 7（F5.3）您能集中注意力吗？ 1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能 8（F16.1）日常生活中您觉得安全吗？ 1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全 9（F22.1）您的生活环境对健康好吗？ 1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好 下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力 10（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？ 1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力 11（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？ 1=根本过不去 2=很少过得去 3=一般 4=多数过得去 5=完全过得去 12（F18.1）您的钱够用吗？ 1=根本不够用 2=很少够用 3=一般 4=多数够用 5=完全够用 13（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？ 1=根本不齐备 2=很少齐备 3=一般 4=多数齐备 5=完全齐备 . . 14（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？ 1=根本没机会 2=很少有机会 3=一般 4=多数有机会 5=完全有机会 15（F9.1）您行动的能力如何？ 1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好
生活质量测定量表简表（续表） 下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度 16（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意 17（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意 18（F12.4）您对自己的工作能力满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意 19（F6.3）您对自己满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意 20（F13.3）您对自己的人际关系满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意 21（F15.3）您对自己的性生活满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意 22（F14.4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意 23（F17.3）您对自己居住地的条件满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意 24（F19.3）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意 25（F23.3）您对自己的交通情况满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意 下面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度 26（F8.1）您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁） 1=没有 2=偶尔有 3=时有时无 4=经常有 5=总是有 此外，还有三个问题 101家庭摩擦影响您的生活吗？ 1=根本不 2=很少 3=一般 4=比较大 5=极大 102您的食欲怎样吗？ 1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好 104如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？（满分为100分）
分 . . 您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？ 是 否 您花了多少时间来填完这份调查表？ （ ）分钟 评价员签名：
中文版的MOS SF－36 1总体来讲，您的健康状况是 非常好 很好 好 一般 差 2跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是 好多了 好一些 差不多 差一些 差多了
3健康和日常活动 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何? 有很多限制 有—点限制 根本没限制 (1)重体力活动(如跑步、举重物、激烈运动等) (2)适度活动(如移桌子、扫地、做操等) (3)手提日杂用品(如买菜、购物等) (4)上几层楼梯 (5)上一层楼梯 (6)弯腰、曲膝、下蹲 (7)步行1500米左右的路程 (8)步行800米左右的路程 (9)步行约100米的路程 (10)自己洗澡、穿衣 .
. 4在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
(1)减少了工作或其他活动的时间 有 / 没有 (2)本来想要做的事情只能完成一部分 有 / 没有 (3)想要做的工作或活动的种类受到限制 有 / 没有 (4)完成工作或其他活动有困难(比如，需要额外的努力) 有 / 没有 5在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪(如感到消沉或者忧虑)而出现以下问题? (1)减少了工作或其他活动的时间 (2)本来想要做的事情只能完成一部分 (3)做工作或其它活动不如平时仔细
有 / 没有 有 / 没有 有 / 没有 6.在过去的四个星期里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动? 根本没有影响 很少有影响 有中度影响 有较大影响 有极大影响
7.在过去四个星期里，您有身体上的疼痛吗? (请打一个钩) 根本没有疼痛 有很轻微疼痛 有轻微疼痛 有中度疼痛 有严重疼痛 有很严重疼痛
8.在过去四个星期里，身体上的疼痛影响您的正常工作吗(包括上班工作和家务活动)? 根本没有影响 有一点影响 有中度影响 有较大影响 有极大影响 .
. 您的感觉 9．以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。 (对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案) 在过去一个月里 (1)您觉得生活充实吗？ (2)您是一个精神紧张的人吗？ (3)感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？ (4)您觉得平静吗? (5)您精力充沛吗? (6)您的情绪低落吗? (7)您觉得筋疲力尽吗? (8)您是个快乐的人吗? 所有时间 所有时间 所有时间 所有时间 所有时间 所有时间 所有时间 所有时间 大部分时间 大部分时间 大部分时间 大部分时间 大部分时间 大部分时间 大部分时间 大部分时间 比较多时间 比较多时间 比较多时间 比较多时间 比较多时间 比较多时间 比较多时间 比较多时间 一部分时间 一部分时间 一部分时间 一部分时间 一部分时间 一部分时间 一部分时间 一部分时间 小部分时间 小部分时间 小部分时间 小部分时间 小部分时间 小部分时间 小部分时间 小部分时间
没有时间 没有时间
没有时间 没有时间 没有时间 没有时间 没有时间 没有时间 . . 总的健康情况 10.请对下面的每一句话，选出最符合您情况的答案 (1)我好象比别人容易生病 (2)我认为我的健康状况在变坏 (3)我的健康状况非常好 绝对正确 绝对正确 绝对正确 大部分正确 大部分正确 大部分正确 不能肯定 不能肯定 不能肯定 大部分错 大部分错 大部分错
绝对错 绝对错 绝对错
您的批评或建议: 关于您： 您的性别： 1.男 2.女 您今年多大年龄：（ ）岁
《脑卒中患者生活质量量表》 表1 工作和经济状况 1 假如在工作，工作满意度 1 2 3 4 5 6 2 上级及同事对你的工作态度 1 2 3 4 5 6 3 家庭经济状况 1 2 3 4 5 6 4 别人对你家庭经济状况的认识 1 2 3 4 5 6 . . 注：1 很不满意 2 不满意 3 有点不满意 4 比较满意 5 满意 6 很满意 1 很差 2 比较差 3 差 4 比较好 5 好 6 很好
表2 家务劳动 5 做饭 1 2 3 4 5 6 6 洗衣服 1 2 3 4 5 6 7 购物 1 2 3 4 5 6 8 家庭事务管理 1 2 3 4 5 6 9 照看孩子 1 2 3 4 5 6 10 使用家庭常用电器设备（如电视机，冰箱）1 2 3 4 5 6
注：1 完全不能做2 需要很多帮助3 需要比较多的帮助 4 需要一些帮助 5 需要少量帮助 6 不需要帮助