化疗药物毒副反应分级标准
完整版)化疗致骨髓抑制的分级和处理
完整版)化疗致骨髓抑制的分级和处理
化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法之一，但骨髓抑制是其主要的副作用。
骨髓抑制不仅会影响治疗效果，还可能导致并发症危及患者生命。
因此，及时发现骨髓抑制并给予相应处理是化疗的重要环节。
目前化疗后骨髓抑制的分度采用的是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准（表1）。
对粒系抑制而言，中性粒细胞绝对值比白细胞总数更为重要。
注意两个关键节点：一是中性粒细胞绝对值低于1×109/L，二是血小板计数低于
50×109/L。
它们分别是3度粒细胞减少和3度血小板减少的临
界点，是容易出现并发症的信号，也是需要给予干预的指征。
化疗后骨髓抑制的规律具有以下意义：（1）它限定化疗
疗程的间隔时间。
化疗应该在最短时间内施以最强剂量，以迅速抑制或杀灭肿瘤细胞。
但化疗后骨髓抑制的恢复需要时间，故很多化疗是3~4周进行一次；（2）涉及对2度骨髓抑制的
处理。
对于3度和4度骨髓抑制必须给予干预，但对于2度骨
髓抑制，何时必须干预，何时可以短暂观察则较为困惑。
利用
上述规律，有助于决策（后述）；（3）有助于及早发现骨髓
抑制。
根据化疗后骨髓抑制的规律后，能及早发现这一问题并行相应处理。
化疗后每两天检查一次血常规即可达到这一目的。
化疗致骨髓抑制的分级和处理
化疗致骨髓抑制的分级和处理一、定义骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降。
血流里的红细胞和白细胞都源于骨髓中的干细胞。
血流里的血细胞寿命短，常常需要不断补充。
为了达到及时补充的目的，作为血细胞前体的干细胞必须快速分裂。
化学治疗( Chemotherapy )和放射治疗 ( radiation )、以及许多其它抗肿瘤治疗方法，都是针对快速分裂的细胞，因而常常导致正常骨髓细胞受抑。
骨髓抑制是多数化疗药的常见毒性反应。
化疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一，骨髓抑制是其主要的副作用。
骨髓抑制不仅延缓化疗的进行而影响治疗效果，而且可能导致并发症而危及患者生命。
一些恶性肿瘤患者或许不会很快死于疾病本身，却可能由于骨髓抑制致命。
因此，及时发现骨髓抑制并给予相应处理是化疗的重要环节。
二、诊断与鉴别诊断骨髓抑制通常发生在化疗后。
因粒细胞平均生存时间最短，约为6-8 小时，因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降;血小板平均生存时间约为5-7 天，其下降出现较晚较轻;而红细胞平均生存时间为120 天，受化疗影响较小，下降通常不明显。
多数化疗药物所致的骨髓抑制，通常见于化疗后1-3 周，约持续2-4 周逐渐恢复，并以白细胞下降为主，可有伴血小板下降，少数药如健择、卡铂、丝裂霉素等则以血小板下降为主。
所以在化疗后可检测白细胞和血小板的数量来判断是否发生了骨髓抑制。
三、骨髓抑制的分度目前化疗后骨髓抑制的分度采用的是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准 (表1)。
以前对红系抑制的关注较少，原因在于贫血的处理相对简单而且见效迅速，输血或输入浓缩红细胞均可。
但实际上贫血不仅使患者的组织乏氧导致一般状况差，而且还可能降低放疗或化疗的效果。
对粒系抑制而言，中性粒细胞绝对值比白细胞总数更为重要。
注意两个关键节点：一是中性粒细胞绝对值低于 1 X 109/L，二是血小板计数低于50 X 109/L o它们分别是3度粒细胞减少和3度血小板减少的临界点，是容易出现并发症的信号，也是需要给予干预的指征。
抗肿瘤药物毒副反应的评价体系
抗肿瘤药物毒副反应的评价体系世界卫生组织（WHO）、美国食品与药物管理局（FDA）及中国国家食品药品监督管理总局（CFDA）等机构均对抗肿瘤药物的毒副反应有多种表述，根据其与药物药理作用有无关系分为A型和B型。
A型是指剂量相关的不良反应，可以被预测，发生率高而死亡率低，如常见的化疗药物剂量限制性毒性；B型是指剂量不相关的不良反应，难以预测，发生率低，但死亡率高。
对于两类不良反应采取的应对措施也不一样，前者可根据实际情况降低药物的使用剂量，而后者一般停药，不再使用。
根据毒副反应与药物的因果相关性，可将评价标准被分为5级，包括“肯定有关”、“可能有关”、“可能无关”、“无关”、“无法判定”，该评价标准可应用于指导医生对于毒副反应的判断，综合评估肿瘤的病情。
抗肿瘤药物的安全性评价除了患者的症状和体征外，还包括体力状态评分、心电图、实验室检查等内容。
目前，主要有两套系统评估抗肿瘤药物的药物不良反应事件，即WHO常见毒性分级标准和美国国立癌症研究所不良事件通用术语标准（NCI-CTCAE）。
目前临床上常使用CTCAE（该评估系统现已更新到4.0 版）进行不良反应分级，在抗肿瘤药物的临床试验中，更是以使用CTCAE分级标准来描述药物的安全性。
该系统采用国际医学用语词典（medDRA）标准的描述性术语对抗肿瘤药物治疗过程中任何不利或非预期的症状、体征、异常实验室检查和疾病进行等级（严重程度）划分，包括1~5级，应用于抗肿瘤药物不良反应的记录和描述。
使用该系统不仅可以定性定量地记录药物的毒副反应，更因其标准化的描述使不同的肿瘤治疗中心在抗肿瘤药物毒副反应描述、记录和交流方面有了统一的语言，利于抗肿瘤药物的应用和研发。
在临床实践中，也有因药物毒副反应的特殊性而制定专门的分级标准应用于记录交流，如奥沙利铂神经毒性的Levi分级标准。
临床肿瘤工作者熟练掌握抗肿瘤药物毒副反应的评价体系，有助于全面评价药物的应用疗效和安全性以及顺畅地进行沟通交流。
肿瘤化疗的毒副反应及处理
肿瘤化疗的毒副反应及处理潘宏铭浙江大学附属邵逸夫医院肿瘤内科☎肿瘤内科学的范畴（1）肿瘤的诊断(Ultra-Cut活检枪)（2）肿瘤的药物治疗(化疗、分子靶向药物等）（3）肿瘤的生物治疗（免疫治疗和基因治疗）（4）肿瘤的微创治疗（5）肿瘤病人的Hospice Care（6）肿瘤内科急症和并发症（7）肿瘤的预防（8）肿瘤的随访影响毒副反应的因素抗癌药物剂量给药方案给药途径病人的既往治疗(既往化疗和放疗)特殊抗癌药物的毒副反应1. Vinca alkaloids: Neurotoxicity2. IFO & CTX :hemorrhagic cystitis3.Anthracyclines: cardiomyopathy 4.Bleomycin: Pulmonary fibrosis 5.Asparaginase: anaphylaxis 6.Cisplatin: renal toxicity ,neurotoxicity 7.IFO: Central nervous system toxicity 8. MMC:Hemolytic-uremic syndrome 9. Procarbazine:food and drug interactions 10. Paclitaxel:neurotoxicity, acute hypersesitivity reacrion 11.Fludarabine,cladribine,pentostatin: prolonged suppression of cellular immunity易致毒性的化疗药物●Pulmonary---bleomycin, busulfan, BCNU,methotrexate, mitomycin C, cyclophosphamide.●Cardiomyopathy---doxorubicin,daunorubicin,idarubicin, mitoxantrone,cyclosphamide,mytomycin C●Hemorrhagic cystitis----cyclophosphamide,ifosfamide.●Neuropathy(peripheral and/orautonomic)---vincristine,vinblastine,paclitaxel,altretin,cisplatinum,procarbazine.●Pancreatic--L-asparaginase,streptozotocin易致毒性的化疗药物●Renal damage---cisplatinum, high dose methotrexate, mitomycin C, streptozocin.●Liver damage(cirrhosis included)---- methotrexate, 6-mercaptopurine,L-asparaginase.●Carcinogenesis(leukemogenesis included)----Alkylating agents, procarbazine,potentially all drugs.●Infertility----alkylating agents, potentially all drugs.☎Anaphylactic reactions--L-asparaginase, bleomycin, paclitaxel.☎Fever----bleomycin, doxorubicin, interferon, interleukin 2.1. 常引起过敏反应的抗癌药物L-门冬酰胺酶●引起过敏反应的发生率为10~20%，严重者可危及生命。
常用化疗药物主要毒副作用
蒽环类药物
阿霉素
表阿霉素 脂质体阿霉素 去甲氧柔红霉素
米托蒽醌
累积剂量（mg/m2) 400 550 700 ＞900 ＞900 ＞90 ＞120
心力衰竭发生率（%） 3-5 7-26
18-48 0.9-11.4
2 5-18 2.6
4 心脏毒性
心脏毒性的预防
限制或降低葱环类药物的 最大累积剂量
改变剂型(多柔比星改为多柔比 星脂质体)
CINV治疗药物 传统的止吐药物 5-HT3受体拮抗剂 NK-1受体拮抗剂
多巴胺受体拮抗剂，如甲氧氯普胺。 抗组胺类药物，如苯海拉明/异丙嗪。
抗吩噻嗪类药物，如氯丙嗪。 皮质类固醇激素类药物，如地塞米松。 格拉司琼、昂丹司琼、帕洛诺司琼，一直是预防高、中度致 吐化疗药物引起的恶心、呕吐。
福沙匹坦、阿瑞匹坦、NEPA胶囊等，可明显控制高、中度致 吐化疗药物引起的恶心、呕吐。
• 5-HT3 受体拮抗剂+地塞米松（不含 卡铂方案）进行止吐治疗
PART
03
3 化疗相关性腹泻
3 化疗相关性腹泻
化疗相关性腹泻（chemotherapy induced diarrhea，CID ） 是肿瘤患者化疗引起的一种常见消化道毒副反应。 CID 不仅会降低患者的生活质量，还会导致水电紊乱、脱水、感染，严重 可致休克、死亡。
2 化疗所致的恶心、呕吐
CINV 的危险因素
使用致吐药
化 静脉注射时间短 疗
重复化疗周期等
女性
50岁以下
患
低剂量酒精摄入史
者
特
孕期晨吐史
征
晕动病史
既往CINV史
焦虑
2 化疗所致的恶心、呕吐
致吐药物
抗癌药物常见毒副反应分级标准(WHO)之欧阳数创编
轻度脱发
中度、斑状脱发
完全脱发，可再生
脱发，不能再生
感染（特殊部位）
无
轻度感染
中度感染
重度感染
重度感染伴低血压
心脏
节率
正常
窦性心动过速，休息心率>100次/分
单灶PVC，房性心律失常
多灶性PVC
室性心律不齐
心功能
正常
无症状，但有异常心脏征象
短暂的心功不足，但不需治疗
有症状，心功不足，治疗有效
有症状，心功不足，治疗无效
肾病综合征
血尿
无
道梗阻
肺
无症状
症状轻微
活动后呼吸困难
休息时呼吸困难
需完全卧床
发热（药物性）
无
<38℃
38~40℃
>40℃
发热伴低压
过敏
无
水肿
支气管痉挛,不需注射治疗
支气管痉挛,需注射治疗
过敏反应
皮肤
无
红斑
干性脱皮,水疱、瘙痒
湿性皮炎,溃疡
剥脱性皮炎、坏死，需手术
头发
不能忍受，需治疗
血性腹泻
肾、膀胱
尿素氮
≤1.25×N
1.26~2.50×N
2.6~5.0×N
5.1~10.0×N
>10×N
肌酐
≤1.25×N
1.26~2.50×N
2.6~5.0×N
5.1~10.0×N
>10×N
蛋白尿
无
+，<0.3克/100毫升
++,+++,0.3~1.0克/100毫升
++++,>1.0克/100毫升
化疗药物的毒副作用分级及防治
1.胃肠道反应 食欲减退、恶心、呕吐，一般剂量多不严
重。偶见口腔黏膜炎或溃疡，腹部不适或腹 泻。 2.骨髓抑制
周围血白细胞减少常见（大多在疗程开始 后2～3周内达最低点，约在3～4周后恢复正 常），血小板减少罕见。 3.心脏毒性
心率加快,ST段抬高,心酶谱升高，可能为冠 状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧,心肌受损。 4.长期应用可导致神经系统毒性
4、骨髓抑制：骨髓抑制（白细胞和/或血小 板下降）一般较轻，发生率与每疗程剂量有 关，若≤100mg/ m2，发生率约10～20％，若 剂量≥120mg/ m2，约40％，但亦与联合化疗 中其它抗癌药骨髓毒性的重叠有关。
氟尿嘧啶（5-FU）
适应症 消化系统肿瘤、乳腺癌、头颈部肿瘤
注意事项 1：一般溶于葡萄糖 2：静滴3小时以上 3：与亚叶酸钙联合在其后使用
2.肾毒性 ：一般剂量每日超过90mg/m2即为肾 毒性的危险因素。主要为肾小管损伤。急性 损害一般见于用药后10～15天，血BUN、Cr 增高，肌酐清除率降低，多为可逆性，反复 高剂量治疗可致持久性轻至中度肾损害。目 前除水化外尚无有效预防本品所致的肾毒性 的手段；
3、神经毒性：神经损害如听神经损害所致耳 鸣、听力下降较常见。末梢神经毒性与累积 剂量增加有关，表现为不同程度的手、脚套 样感觉减弱或丧失，有时出现肢端麻痹、躯 干肌力下降等，一般难以恢复。
化疗药物的毒副作用分级及防治
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化疗药物的毒副作用及其防 治
基本概念
一、在实施疗前必须确定 1、患者一般情况 2、病理诊断 3、TNM分期 4、PS评分 5、化疗同意书 6、化疗方案
基本概念
二、按化疗目的分为： 1、根治性化疗 2、姑息性化疗 3、辅助性化疗 4、新辅助性化疗 5、同步化疗
化学治疗毒副反应
第一节局部毒副反应
根据化疗药物外渗后对组织的损伤程度,可以将化疗药物 分为两类 1.发疱性化疗药物 外渗后可以引起局部组织坏死的药物。如阿霉素、表阿 霉素、柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、光辉霉素、 氮芥、长春新碱、长春花碱、去甲长春花碱、长春花碱 酰胺、胺苯丫啶、美登素等 2.非发疱性化疗药物 (1)刺激性化疗药物:外渗后可以引起灼伤或轻度炎症而 无坏死的药物。如卡氮芥、氮烯咪胺、足叶乙苷等。 (2)无明显刺激作用的药物:如环磷酰胺、甲氨蝶呤、博 来霉素、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌等
恶心、呕吐，黏膜炎、食欲下降、腹泻、便秘 白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少 心肌损害、心律失常、心功能异常 肾脏毒性、出血性膀胱炎、尿酸性肾病
肝损害（坏死、炎症）慢性肝损伤（纤维化、脂 肪变性、肉芽肿形成、嗜酸粒细胞浸润） 肺炎/肺纤维化、急性过敏反应、非心源肺水肿
末梢和中枢神经毒性 过敏反应（呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动 过速）、脱发、掌-跖部感觉异常及红斑性感觉异常 综合征、色素沉着
9.注意观察体温变化,早期发现感染征兆,早期治疗
第三节骨髓抑制
临床表现
化疗后通常先出现白细胞减少,尤其是粒细胞下降然后出 现血小板减少,当血小板少于50×10^9/L时会有出血的危 险,而当血小板低于10×10^9/L时,容易发生中枢神经系统, 胃肠道以及呼吸道出血;化疗通常不会引起严重贫血,严重 骨髓再生障碍时,易继发感染或出血
肺毒性
神经系统毒性 其他毒性
第一节局部毒副反应
概述
• 局部皮肤毒性反应占抗肿瘤药物所致各种反应的2%~5%,是 肿瘤化疗中令人痛苦的并发症之一。化疗药物在静脉给药 过程中意外渗漏的发生率为0.1%~6%。外渗的后果有多种, 可表现为轻度红斑、局部不适或疼痛、组织坏死、皮肤溃 疡以及深部结构如肌腱和关节损伤。
化疗导致的骨髓抑制及其处理
a数项研究提示，当进行骨髓抑制化疗的小细胞肺癌患者接受ESAs时，可能不会增加死亡率。
b见使用ESA与输注红细胞的风险与受益比较
c见促红细胞生成素治疗- 给药、递增和不良反应
d既往有血栓症风险因素的患者，使用ESAs时发生血栓症的风险较高。如果考虑使用ESAs，评价血栓症的风险因
素：血栓栓塞史、遗传突变、血液高凝状态、化疗前血小板计数升高、高血压、类固醇、长期制动、近期手术、
Dexferrume）中。 推荐的右旋糖酐铁产品为低分子量右旋糖酐铁（INFede）。
有活动性感染的患者不应当接受IV铁治疗。
给予静脉铁产品的建议（NCCN指南2011）
血小板减少
• 多种化疗药物可引起血小板下降，多见于亚硝脲类、 GEMZAR、L-OHP等药物。
• 容易发生于脾亢、曾行放化疗或放射性核素内照射者。
• 血管渗漏综合征：结膜充血，胸腹腔积液、下肢浮肿、体 重增加。
单采血小板的使用
• 输注单采血小板能迅速提升血小板数量，从而防止在血小板 最低阶段出血的发生。
• 如果患者有3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血 小板；
• 如果患者为4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用。
• 一般而言，一单位单采血小板可提高血小板计数1~2万左右。
• 鼻出血的处理：如果是前鼻腔，可采取压迫止血。如果是后鼻 腔，则需要请耳鼻喉科会诊，进行填塞；
• 颅内出血的观察：注意患者神志、感觉和运动的变化及呼吸节 律的改变。
化疗后血小板减少的处理
• 对因处理: 暂停化疗或化疗减量
• 刺激造血：IL-11、TPO
• 预防出血：输注血小板、减少创伤性出血机会
多发性骨髓瘤的某些治疗、激素类药物等
PD-1PD-L1免疫治疗的各种副作用分级标准详细说明
PD-1PD-L1免疫治疗的各种副作用分级标准详细说明在癌症治疗里，自然而然会产生副作用，无论是化疗、靶向治疗还是现在流行的免疫治疗（PD-1/PD-L1）或者更先进的CAR-T、TCR-T之类的基因疗法，都有副作用，副作用存在于多个方面，主要体现在：皮肤毒性腹泻与结肠炎肝脏毒性免疫治疗肺炎内分泌系统毒性相关不良反应通常分为1-4级，当然，有的则是分为3级或者轻度、中度和重度；皮肤毒性分级 - 分为4级，分别是1-4级：1级 - 可不予理会或局部外用糖皮质激素、口服止痒剂，例如：抗组胺药物，NK-1受体抑制剂等，可进行持续免疫治疗；2级 - 可在改善后恢复免疫治疗，但连续治疗12周后病情依然没有改善，则应停止免疫治疗；3级- 因暂停PD-1/PD-L1抑制剂，并请皮肤科进行皮肤病学评估，包括临床评估、皮肤活检等，治疗上则口服泼尼松（1mg/kg - QD），必要时静脉给药治疗，直到毒性严重程度小于等于1级后。
如果48小时内持续恶化，则考虑家用免疫抑制剂，例如：英夫利昔单抗、环磷酰胺、霉酚酸酯等；腹泻与结肠炎分级 - 分为3级，分别是1-3级：1级 - 小于等于每天4次，予以结肠炎饮食与胃肠动力抑制剂，例如：盐酸哌罗丁胺或复方地芬诺酯口服。
调整饮食并用止泻药2~3天后如症状持续但没有加重则可应用布地奈德；2级 - 大于每天4次小于等于6次，一旦出现镜下明确结肠炎则应暂停PD-1/PD-L1抗体，立即进行糖皮质激素1-2mg/kg QD治疗；3级 - 大于7次以上或存在其它并发症，应该用就停止免疫检查点抑制剂治疗，并予以大剂量糖皮质激素（2-4mg/kg QD）治疗。
如果持续糖皮质激素三天后依然无改善，则应每2周加用一次英夫利昔单抗，如英夫利昔单抗耐药则考虑麦考酚酯；肝脏毒性分级 - 分为4级，分别是1-4级：1级 - 无症状，ALT或AST小于等于2.5* ULN，总胆红素小于等于1.5*ULN。