各科室有创操作技术项目一览表
有创诊疗操作规范方案
概述 (1)有创诊断操作管理制度 (2)有创操作准入管理制度 (3)有创操作资格申请表 (5)有创诊断操作管理及流程 (6)手术（有创操作）分级管理及手术医师资格审察标准 (8)手术安全核查制度 (12)手术安全核查表 (15)一、应用静脉套管针注射的见告程序： (18)二、应用静脉锁骨下穿刺注射的见告程序： (19)三、应用静脉输液泵注射的见告程序： (20)四、应用动脉穿刺(血气 )的见告程序： (21)五、应用吸氧的见告程序： (22)六、应用超声雾化吸入的见告程序： (23)七、应用鼻饲管的见告程序： (24)概述一、定义：有创诊断操作是指在临床诊断活动过程中进行的拥有必定创伤微风险的各样诊断、治疗性操作。
二、分类：1、一般性操作：各样内镜检查、各样穿刺（包含胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋奉承穿刺、上颌窦穿刺等等）、有创性的治疗、淋奉承活检、治疗方案的改正、椎间盘吸切、各样关闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。
2、特别性操作：各种类手术。
有创诊断操作管理制度1、新的有创诊断操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。
2、内行有创操作前，医师应向患者或其拜托人详尽交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必需性，并且重申其可能惹起的并发症和存在的其余问题，使患者和家眷充足知情，尊敬患者和委托人的建议，并在“知情赞同书”上署名后，方可实行。
3、进行操作前，按要求做好各样药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐急救物件、药品。
4、严格按有创操作惯例进行操作，在操作过程中及操作结束后注意亲密察看患者的病情变化，若有异样实时办理，保证患者安全。
5、操作完成，向患者或家眷详尽交待注意事项，预防各样并发症的发生，认真详尽记录操作过程及病情变化，并做好交接。
有创操作准入管理制度为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地保护病人的利益，对临床有创检查、治疗项目推行资格准入。
（一）临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科在常规条件下所展开的有创检查、治疗；紧迫状况下，为防备病人死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实行有益于病人的有创操作。
手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作和高风险(修改后)
手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作医师资格准入管理制度及审批程序（修订稿）为规范高风险诊疗技术的管理，确保手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的安全和质量，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规，结合医院《手术分级管理制度》、《手术医师资质准入制度及审批程序》、《麻醉医师资格分级授权管理制度与程序》等相关规定，特制定此制度。
一、高风险诊疗技术项目范围1、各专业手术分级标准中三、四级手术。
2、麻醉分级标准中三、四级麻醉。
3、各级别介入手术。
4、各类腔镜手术。
以上高风险项目需要对操作医师进行资质认定、协助（担任一助）完成例数认定、理论考评、操作考评后，医院方可授权开展相应级别和范围的操作，具体见《麦盖提县人民医院高风险诊疗技术项目目录》（附件1）。
二、成立高风险技术操作资格许可授权考评委员会主任委员：院长副主任委员：业务副院长委员：医务科、护理部及急诊、内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉等科主任下设办公室：医务科高风险技术操作资格许可授权考评委员会为医院专家委员会，负责全院高风险诊疗技术项目的资质准人审批与管理。
三、高风险技术操作考评与复评标准1、考评内容：分为理论考评、技能考评。
2、考评标准：为各专业的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、操作流程。
3、具体考评由各专业考评小组负责。
四、高风险技术操作项目医师准入范围（一）、手术高风险项目医师准入范围1、手术类高风险技术操作项目医师准入，按照《手术医师资质准入制度及审批程序》规定执行。
授权开展三、四级手术医师的为开展相应级别的手术类高风险诊疗技术操作医师。
不需再另行授权。
2、担任手术一助，协助完成相应级别高风险手术10例以上经例。
（二）、麻醉高风险项目医师准入范围。
有创诊疗操作规范
概述 (1)有创诊疗操作管理制度 (1)有创操作准入管理制度 (2)有创操作资格申请表 (3)有创诊疗操作管理及流程 (4)手术（有创操作）分级管理及手术医师资格审核标准 (5)手术安全核查制度 (8)手术安全核查表 (10)一、应用静脉套管针注射的告知程序： (11)二、应用静脉锁骨下穿刺注射的告知程序： (12)三、应用静脉输液泵注射的告知程序： (13)四、应用动脉穿刺(血气)的告知程序： (14)五、应用吸氧的告知程序： (15)六、应用超声雾化吸入的告知程序： (16)七、应用鼻饲管的告知程序： (16)概述一、定义：有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的具有一定创伤和风险的各种诊断、治疗性操作。
二、分类：1、一般性操作：各种内镜检查、各种穿刺（包括胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等）、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。
2、特殊性操作：各类型手术。
有创诊疗操作管理制度1、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。
2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人的意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。
3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。
4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。
5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接有创操作准入管理制度为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。
（一）临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科在常规条件下所开展的有创检查、治疗；紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于病人的有创操作。
医院医技科室基本技术项目
医院医技科室基本技术项目
科别：口腔科
序号 开 展 基 本 技 术 项 目 名 称 项目价格
注：各临床科室开诊基本诊疗项目参照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细
则》附件2中填写。（276-278页）
序号 开 展 基 本 技 术 项 目 名 称 项目价格
注：各临床科室开诊基本诊疗项目参照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细
则》附件2中填写。（276-278页）
普通有创诊疗操作技术资质审批
普通有创诊疗操作技术资质审批通知各科室：
普通有创诊疗操作技术指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作：如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B 超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等，缺德职业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经所在科室推荐，医务科和医疗质量与安全管理委员会审批后，予以资质准入。
凡在医院学习的实习生、进修生均不得开展普通有创诊疗操作。
临床方向已获得职业意识资格研究生可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。
医务科 2012年09月3日。
有创操作技术资格授权考评与复评考核表
2．有基本原则错误、因错误操 3分
作导致严重影响介入的不得分。
4分
3．考核操作全过程：无菌操作
流程熟悉
3分 原则性错误、洗手消毒时动作有缺
陷且不接受意见、消毒范围不够的 操作消毒彻底、铺单 5分 不得分。
记录及时完成 病程及时完成 医嘱项目完整
6分
查病历：缺主要项不得分，记录有 6分
缺陷酌情扣分。 6分
姓名
有创操作技术资格授权考评与复评考核表
性别
年龄
科室
职称
取得现任职称日期
从事本专业年限
1. 原有创操作权限
2. （初次授权者不
3. 需要填写）
4.
申请操作名称
考核日期
年月日
考评项目
操作前准备 （27分）
考评要点 诊疗原则正确 适应症明确 诊断完整 操作前检查完整
考评标准
扣分理由
5分 查入院记录、首程、上级医师查房 记录：诊断混乱或遗漏、诊疗计划
3分 不全面、临床思路不成熟的酌情扣 分，漏主要诊断、有作禁忌证的不
3分 得分。
3分 操作前检查不完整酌情扣分。
风险评估及预防措施
查术前小结和讨论：有缺陷酌情扣
(可口述）
8 分，无讨论意见、风险预防措施，
分
术前小结缺项、缺签字的不得分。
安全检查 （9分）
知情同意
麻醉开始前核查 操作开始前核查 离室前核查
取得患者知情同意，并记录完整， 5பைடு நூலகம் 不完整酌情扣分
3分 考核全过程核查情况，有缺陷的某
3分 一项不得分。 3分
术中操作 （25分）
患者体位 术野暴露 术中配合情况
1分
3分
1．考核操作全过程：注意力分
手术及有创操作分级与分类管理规范
手术及有创操作分级与分类管理规范为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我市各级医院和各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《深圳市医疗质量整体评估管理办法》，参照有关资料，制定本规范。
一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。
依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
(二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
(三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
(四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。
所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
各科高风险操作目录
高风险操作项目呼吸科：1、支气管镜检查。
2、内科胸腔镜检查。
3、气道激发试验。
4、经皮肺穿刺。
5、胸腔穿刺。
6、心包穿刺。
7、大容量全肺灌洗术。
8、气管插管（气管镜导引下）。
心内科：1、冠状动脉造影2、冠脉支架植入术3、人工心脏起搏器植入术4、心律失常射频消融术5、心包穿刺术6、深胸脉穿刺术传染科：1、肝脏穿刺术2、腰椎穿刺术结核科：1、胸腔穿刺术2、腹腔穿刺术3、腰椎穿刺术职业科：1、胸腔穿刺神经外科：1、腰椎穿刺术及脑脊液置换术2、脑室穿刺术3、腰大池引流术胸外科：1、血管外科开放手术及介入治疗2、心外科手术3、有创呼吸机的治疗4、胸膜腔穿刺术5，心包穿刺。
6.肺癌切除术7.乳腺癌根治术8.食管癌根治术9.肋骨骨折内固定术10.胸骨骨折内固定术11.纵膈肿物切除术12.贲门癌根治术13.下肢静脉血栓溶栓治疗眼科：1、眼底荧光血管造影和吲哚菁绿血管造影。
2、眼底激光（视网膜光凝）治疗。
3、泪道冲洗及探通或造影。
4、球内注射。
5、球后注射。
6、球周注射。
7、结膜下注射。
8、玻璃体腔注射。
耳鼻喉科：1、鼓膜穿刺、注射。
2、鼓膜切开。
3、鼻骨复位术。
4、咽部及鼻甲微波治疗术。
5、鼻腔填塞。
6、上颌窦穿刺冲洗术。
7、鼻内镜检查术。
8、鼻窦变压置换术。
9、扁桃体周围脓肿切开术。
10、咽部脓肿切开术。
11、纤维喉镜检查术。
12、环甲膜穿刺术。
13、气管切开术。
14、耳廓假性囊肿穿刺术。
15、耳前瘘管感染切开术。
重症医学科：1、深静脉穿刺置管技术2、动脉穿刺置管技术急诊科：1、开胸心脏按压术2、气管切开术3、静脉切开术4、胸膜腔穿刺术5、腰椎管穿刺术皮肤科：1、过敏源检测放射科：1、全脑血管造影术。
2、支气管动脉灌注及栓塞术。
3、肺动脉造影及溶栓术。
4、脾动脉栓塞。
5、经皮肝穿胆道引流术。
6、肠系膜上下动脉栓塞术。
7、肾动脉支架置入术。
8、腔静脉滤器置入术。
9、子宫动脉灌注及栓塞术。
10、四肢血管扩张成形及支架植入术。
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各科室有创操作技术项目一览表
1、内一科
低风险：胸腔穿刺术 腹腔穿刺术 胃肠减压术 导尿术 外周血管穿刺术 胃管插入术
高风险：心脏电除颤 三腔管气囊止血 腰椎穿刺术 胃镜检查治疗技术
2、内二科
低风险：胸腔穿刺术 腹腔穿刺术 胃肠减压术 导尿术 外周血管穿刺术
高风险：心脏电除颤 腰椎穿刺术 心包穿刺术并置管术 经皮肺穿刺 机械通气术 胸腔闭式
引流术 纤维支气管镜检查 经皮中心静脉置管术
3、内三科
低风险： 胸腔穿刺术 腹腔穿刺术 导尿术 高风险： 心脏电除颤 骨髓穿刺术 腰椎穿刺术
4、内四科
低风险： 胸腔穿刺术 腹腔穿刺术 导尿术
高风
险：
心脏电除颤 骨髓穿刺术 腰椎穿刺术
5、外一科
低风险： 胸腔穿刺术 腹腔穿刺术 导尿术 体表清创缝合术 浅表组织活检术 胃肠
减压术 外周血管穿刺术
高风险：胸腔闭式引流术 纤维支气管镜检查 气管内插管术 经皮气管切开置管术 机械通
气 经皮肺穿刺术 经皮中心静脉置管术
6、外二科
低风险： 胸腔穿刺术 腹腔穿刺术 导尿术 体表清创缝合术 胃肠减压术 外周血
管穿刺术
高风险：腰椎穿刺术 机械通气 气管内插管术
7、外三科
低风
险：
胸腔穿刺术 腹腔穿刺术 导尿术 体表清创缝合术 骨牵引术 浅表组织 活检术
脓肿穿刺术 关节穿刺 小关节脱位闭合性复位术 局部封闭术 拔 甲术
高风险：腰椎穿刺术
8、外四科
低风险：尿道扩张术 导尿术 膀胱镜检查术
高风险：膀胱穿刺造瘘术 肾穿刺 前列腺穿刺 睾丸穿刺
9、急诊外科
低风险： 胸腔穿刺术 腹腔穿刺术 导尿术 体表清创缝合术 脓肿穿刺术
高风险： 气管插管术 心脏电除颤
10、急诊内科
低风险： 胸腔穿刺术 腹腔穿刺术 导尿术 胃肠减压术
外周血管穿刺术
高风险：腰椎穿刺术 机械通气 气管内插管术 骨髓穿刺术
心脏电除颤
11、儿一科
低风险：腹腔穿刺术 导尿术 胃肠减压术 外周血管穿刺术
高风险：心脏电除颤 腰椎穿刺 骨髓穿刺 机械通气
气管插管术 胸腔穿刺 胸腔穿刺
经皮中心静脉置管术
12、儿二科
低风险：腹腔穿刺术 胸腔穿刺 导尿术 胃肠减压术 外周血管穿刺术
高风险：心脏电除颤 腰椎穿刺 骨髓穿刺
13、ICU
低风险： 胸腔穿刺术 腹腔穿刺术 导尿术 胃肠减压术
外周血管穿刺术
高风险： 腰椎穿刺术 机械通气 气管内插管术
骨髓穿刺术 心脏电除颤 胸腔闭式引流
14、妇产科
低风险：阴道后穹窿穿刺 外阴、宫颈活检术 腹腔穿刺
体表组织活检术 导尿术 人工破膜 清宫术 羊膜腔穿刺术
育器放置、取出术 宫腔探查术 宫颈扩张术 徒手剥离胎盘
物取出术 巴氏腺脓肿切开引流术 输卵管通液术
宫颈息肉摘除
高风险：人工流产术 诊断性刮宫 外阴损伤缝合术
宫内节
阴道异
处女膜切开术 外阴血肿清除术
15、肿瘤科
低风险： 胸腔穿刺术 腹腔穿刺术 导尿术 胃肠减压术
外周血管穿刺术 体表组织活检术
高风险：腰椎穿刺术 机械通气 气管内插管术 骨髓穿刺术
心脏电除颤 经皮动脉置管术 体表清创缝合术 心包穿刺 胸腔闭式 引流 纤维
支气管镜检查术 经皮肺穿刺术 经皮气管切开置管术
经皮中心静脉置管术 三腔管气囊止血术
16、麻醉科
高风险：腰椎穿刺术 机械通气 气管内插管术 心脏电除颤 经皮动脉置管术 中 央静脉置管
术 纤维支气管镜检查术 气管切开置管术 经皮中心静脉置 管术
17、针灸推拿康复科
高风险：小针刀治疗颈肩腰腿疼
18、皮肤性病科
低风险：液氮冷冻术 电离子治疗术
19、耳鼻咽喉科
低风险： 上颌窦穿刺术 鼓膜穿刺术
高风险： 头颈部肿瘤穿刺 电子喉镜下活检 鼻内镜检查 耳内镜检查 检查 经皮
气管切开术
20、口腔科
低风险：导尿术 口腔颌面部清创缝合术 浅表组织活检术
神经阻滞麻醉 浸润麻醉
21、血透室
高风险：血液净化技术
脓肿切开引流术 脓肿穿刺术 深部肿物穿刺活检术
电子喉镜