常见普外手术同意书模板
1 L C手术同意书 1、由于麻醉意外、手术中牵拉胆囊引起胆心反射，并发呼吸、心跳骤停，危及生命。 2、术中大出血（必要时需输血），严重者可能发生休克，甚至危及生命。 3、术中可能因炎症较重、胆囊与周围脏器粘连多而紧密，或术中损伤脏器、血管等，需中转开腹手术；术中发现异常情况（如肿瘤、胸腹部脏器畸形等）也需中转开腹手术。 4、根据术中探查情况，如疑有胆总管结石，则行胆总管切开探查取石及T管引流术。 5、可能因局部炎症较重，胆囊不能分离，而只能行胆囊造瘘术，2月后再行胆囊切除术。 6、术后发生大出血、胆汁漏、腹腔感染、切口感染，肠粘连、肠梗阻，肺部及泌尿系并发症，严重时可能危及生命。 7、术后胆管残留结石的可能性。 8、术前胰腺炎控制较好，但术后有胰腺炎加重的可能，甚至导致严重并发症，严重时可能危及生命。 9、术前患有心脏病或隐匿性心脏病、糖尿病、高血压等，可能在术中或术后突发、加重，严重时可能危及生命。 10、术中或术后可能发生其它意外情况和并发症。 11、术中根据具体情况使用结扎夹或钛合金夹。 2
PPH术： 1、麻醉意外，致呼吸、心跳骤停，危及生命。 2、拟行直肠下段粘膜环形切除术（ＰＰＨ）。需使用吻合器，高资耗材，不属公费医疗报销范围。 3、术中出血。 4、术中损伤肛门括约肌导致术后大便失禁，肛门溢液等。 5、术后疼痛。 6 、术后一段时间内出血、便血。 7 、术后伤口感染，延迟愈合，甚至不愈合。 8 、术后直肠肛管狭窄、大便困难。 9 、术后便意频繁，逐渐恢复。 10 、术后尿储留，引起泌尿系感染。 11 、术后由于大便结燥、排便用力，痔疮再次脱出或痔症状复发。 3
大隐静脉曲张剥脱术： 1、麻醉意外、呼吸心跳骤停。 2、拟行大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥出术。 3、术中出血。 4、术中损伤股静脉，致该肢体水肿、甚至导致坏死。 5、术后出血致皮肤瘀点、斑斑、血肿形成。 6、术后形成静脉血栓引起肢体肿胀、脑栓塞、肺栓塞、心肌梗塞、严重者死亡。 7、术后切口感染、裂开、切口不愈。 8、术后尿储溜，尿路感染。 4
副乳切除术 1、麻醉意外致呼吸心跳骤停； 2、术中改行其它麻醉； 3、术中出血； 4、术后感染、伤口不愈合及疼痛； 5、术后疤痕挛缩，上肢功能活动受限； 6、术后复发，需再次手术。 5
腹股沟疝疝囊高位结扎疝修补术： 1、麻醉意外、致呼吸、心跳骤停； 2、拟行右侧腹股沟斜疝无张力疝修补、右侧睾丸下降固定术，需用人工修补材料，费用高。 3、术中、术后出血； 4、术中损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经及重要血管等，至相应功能障碍，如：阴囊肿胀、睾丸缺血坏死、皮肤感觉异常或肌肉功能异常等； 5、术后发生出血、阴囊血肿等； 6、术后切口感染、脂肪液化、切口裂开、切口愈合不良、疼痛等；必要时需取出补片材料； 7、术后尿潴留、尿路感染； 8、术后深静脉血栓形成； 9、术后可能出现弥漫性血管内凝血、应激性溃疡、急性胃扩张、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞及各主要脏器功能衰竭等并发症； 10、术后疝复发； 11、其他意外。 6
腹膜炎剖腹探查术 1、麻醉意外，呼吸、心跳骤停； 2、根据术中探查情况决定手术方式，如阑尾穿孔则阑尾切除，十二指肠球部溃疡穿孔则行修补术，胆囊穿孔则切除胆囊或胆囊造口术等。可能留置腹腔引流管，或术后引流灌洗。 3、病灶水肿充血粘连严重不能切除或病人全身情况差不允许做复杂的手术，仅做腹腔引流术。术中也可能为胃肠道肿瘤、腹膜肿瘤、泌尿科疾病，根据病情做相应处理。 4、术中、术后出血。 5、术后形成膈下、肠袢间或盆腔脓肿，可能再次剖腹探查引流。 6、术后肠粘连、肠梗阻、甚至肠瘘。 7、术后切口感染、脂肪液化、愈合不良、裂开。 8、术后发生脓毒血症、多系统器官衰竭等。 9、如发现特异性感染致腹膜炎，如结核性腹膜炎，则作相应处理，如清除部分坏死组织，放置链霉素等，一般不做完全清除病灶。 7
甲状腺瘤切除术： 1、术中可能发生麻醉意外，呼吸、心跳骤停。 2、术中行切除组织冰冻病理检查，如为甲状腺腺瘤，则行甲状腺腺瘤切除术；如为甲状腺癌，则行甲状腺癌根治术；如必须行甲状腺全切术，术后可能发生甲状腺功能低下，须长期甚至终身服药。 3、有可能术中冰冻病理检查为良性，而术后病理石蜡切片为甲状腺癌，则需追加行甲状腺癌根治术。 4、术中可能损伤大血管引起大出血，甚至导致休克。 5、术中可能损伤喉上神经致术后呛咳、误咽误吸，喉返神经导致声音嘶哑。 6、术后可能发生切口感染愈合不良、延迟愈合甚至不愈合。 7、术后可能因伤口出血、水肿或者其它原因导致窒息。 8、术后肿瘤可能复发。 8
结肠癌根治术： 1、麻醉意外，致呼吸、心跳骤停。 2、拟行剖腹探查、结肠部分切除术，但具体术式根据术中探查情况决定：若肿瘤较局限，则争取行根治手术，如肿瘤广泛局部浸润、转移等，则争取行姑息性切除手术，如肿瘤较大，与周围组织粘连较紧，无法切除，则仅行短路手术。 3、若术中探查肿瘤侵犯转移至周围脏器，如肝脏、胃、十二指肠、小肠、肾脏、胰、输尿管等，则可能行相应脏器部分切除或全切除术。 4、若术中探查肿瘤转移至肝脏，若为双侧叶广泛转移，则不作处理，或安置肝动脉、门静脉化疗泵；若仅为单个或数个转移灶，可不作处理，或切除转移灶，或安置肝动脉、门静脉化疗泵。 5、如果肿瘤较大，与肝脏、十二指肠、重要血管粘连，切除肿瘤可能损伤肝脏、肾脏、十二指肠及其重要血管，若引起大出血致休克发生，则有生命危险，可能需要大量输血。 6、术后可能发生肺部感染、肺不张、泌尿系统感染等并发症。 7、术后可能发生腹腔内出血、切口感染、切口裂开、腹腔内感染、肠粘连、肠梗阻等。 8、术后可能发生吻合口瘘、狭窄、出血或肿瘤转移等并发症；并可能出现排便功能紊乱，腹泻或便次增多等。 9、肿瘤病人，手术大，术后可能出现弥漫性血管内凝血、应激性溃疡、急性胃扩张、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症。 10、高龄病人，手术大，创伤大，术中及术后可能会出现心、肺、脑、肝、肾等重要脏器功能衰竭或意外，导致残障或死亡。 11、术后肿瘤复发或转移。 12、高龄病人，术中及术后危险性相应更大，更易出现心、肺、脑、肝、肾等重要脏器功能衰竭，最终导致死亡。 9
阑尾切除术： 1、 麻醉意外致呼吸、心跳骤停。 2、 术中根据腹腔探查情况决定是否放臵腹腔引流。 3、 根据腹腔探查情况，若合并其他疾病，或为其他疾病，可能改变切口或手术方式；如已形成阑尾脓肿切除阑尾困难，则行脓肿引流术，3-6月后再行手术治疗 4、术中出血。 5、 因为重度污染，术后切口出血、感染、脂肪液化、愈合不良、裂开等切口并发症。 6、术后腹腔脓肿及肠瘘、粘连性肠梗阻、化脓性门静脉炎及败血症。 7、 若术后病理报告为阑尾肿瘤，需再次行右半结肠切除术。 8、 术中可能为肿瘤、泌尿科疾病，术中做相应处理。 10
剖腹探查、肝修补术 1、麻醉意外，危及生命； 2、不能耐受手术，导致心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭； 3、若发现胆囊、胆道、胃肠道等合并损伤，可能行相应手术治疗4、累及重要血管，导致术中大出血，危及生命； 5、因术中失血多而输入异体血液或血液制品，有感染甲肝、乙肝、丙肝、HIV等疾病的可能性； 6术中根据探查情况决定手术方式：可能行出血缝扎修补、清创性肝叶切除或规则性肝叶切除等；如探查发现其他脏器损伤，则行相应手术处理； 7术中术后出现其它内科并发症：如慢支炎、心脏疾病、糖尿病等复发或加重； 8术后可能出现大血管血栓形成和肺栓塞；压疮、肺部感染、泌尿系统感染等并发症； 9术后腹腔感染、胆瘘、肠粘连、肠梗阻，胆道出血、肝血肿液化等需再次手术或介入栓塞治疗等； 10术后可能出现肝内血肿、肝内脓肿、腹腔脓肿及肝囊肿等，需二期手术； 11肝损伤严重，术后肝衰竭、DIC等并发症； 12术后因病情危重需转ICU监护治疗； 13术后切口感染。 11
剖腹探查术 1、麻醉意外，危及生命； 2、损伤严重不能耐受手术，术中术后可能死亡； 3、累及重要血管，导致术中大出血，危及生命； 4、因损伤严重需输入异体血液或血液制品，有感染甲肝、乙肝、丙肝、HIV等疾病的可能性； 5、术中术后出现其它内科并发症：如慢支炎、心脏疾病、糖尿病等复发或加重； 6、术后可能出现大血管血栓形成和肺栓塞；压疮、肺部感染、泌尿系统感染等并发症； 7、术中根据探查情况决定手术方式，可能行损伤脏器切除（脾、小肠、结肠），修补（胃肠、肝等）、或肠外置、造口术，或引流术（胰等）等； 8、术后肠粘连、肠梗阻、肠瘘等； 9、术后多脏器功能衰竭致死亡； 10、术后发生其它并发症，需二次手术； 11、术后可能因病情危重进ICU监护治疗； 12、其他意外。 12
清创术： 1、麻醉意外，危及生命； 2、因术中失血多而输入异体血液或血液制品，带来相应并发症； 3、根据术中情况决定手术方式，拟行清创、骨折外固定、植皮术；如果患者左（右）上（下）肢毁损严重，为保全生命或功能丧失无法修复者需行截肢术； 4、本次手术以挽救患者生命为主，因创伤严重，手术行骨折外固定，清创缝合术后，其骨折不能解剖复位，皮肤、组织可能坏死、缺损，需再次甚至多次手术治疗； 5、术中可能因皮肤缺失不能覆盖创面，而使用威克伤负压引流暂时关闭创面，减少渗出，二期再行植皮术； 6、术后可能因病情危重使用呼吸机转ICU监护治疗； 7、术后可能因呼吸、循环功能障碍有生命危险； 8、术后创面感染，长期卧床肺部感染等； 9、术后多次手术可能； 10术后创面疤痕增生； 11、其他意外。
手术同意书
手术同意书
手术同意书
姓名：性别：年龄：生育史：
因来院就诊。
妇检：
术中对症处理如下：1、白带消融术：元2、宫颈糜烂修复术：元
3、宫颈消融术：元
4、宫颈息肉摘除术：元
5、外阴假疣摘除术：元
6、宫颈纳氏囊肿摘除术：元
7、赘生物摘除术：元8、盆腔积液介入术：元
9、其他：合计术手术费：元
1、术后禁止性生活、盆浴2个月。
2、术后一个内因患者个体差异，修复术痂皮脱落时会出现黄水伴血丝样分泌物，随诊。
3、术后抗炎、抗感染7天治疗。
4、凡在我院就诊患者3个月内禁止阴道自行冲洗上药及自行口服药物等。
5、术后加强营养，注意休息，按时来院复诊巩固治疗。
6、消融免疫试剂膜和引流条应配合医生及时更换，没及时更换产生化脓性感染后果自负。
7、不适随诊。
患者或家属了解上述情况，并同意医生诊疗方案。
患者签字：医生签字：
年月日。
手术知情同意书(公共模板)
16）再次手术；
17）因病灶或患者建康原因，终止手术；
18）病灶切除不全，或肿病残体存留；
19）术中损伤神经、血管及邻近器官，如；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
7）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
8）尿路感染及肾功能衰竭；
9）脑并发症：脑血管意外、癫痫；
10）精神并发症，手术后精神病及特别的其他精神问题；
11）血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；
12）多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；
13）水、电解质平衡紊乱；
14）诱发原有疾病恶化；
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手危急生命；
2）术中、术后发生大出血，严重者可致休克，危及生命；
医院手术知情同意书模板
XXXX医院
手术知情同意书
姓名：XXX性别：XX年龄：XX科室：XXXXXXXX住院号：XXXXXX
疾病介绍和治疗建议：
因患有XXXXXXXXXX疾病，需要在XXXXXXXX麻醉下行XXXXXXXXXXXXXXX手术。
手术获益：
XXXXXXXX
潜在风险：
术前、术中、术后可能存在的风险、意外、并发症：
1.XXXXXXXXXXXXXX；
2.XXXXXXXXXXXXXX；
3.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上手术风险会加大，可能在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外甚至死亡。
4.鉴于目前医学发展水平的限制，除上述意外与并发症外，仍有可能发生某些不可预测的并发症。
应对意外和风险的防范措施：
XXXXXXXXXXXXXX
替代方案：
XXXXXXXXXXXX
主管医师告知：
我已经告知将要进行的手术方式、此次手术和术后可能发生的并发症和风险，存在的其他治疗方法并解答了患者关于此次手术的相关问题。
经治医师：XXXX术者：XXXX 时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患方知情选择：
我已了解将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、存在的其它治疗方法，医生已解答了我关于此次手术的相关问题。
经慎重考虑后，我要求/拒绝行XXXXXXXXXXXXXXXX手术。
患者签字：XXXX时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患者无法签署知情同意书时，由授权委托人或法定代理人在下方签字：
患者授权人签字：XXXX（关系）时间：XXX年XX月XX日XX时XX分。
手术同意书(脑外)
手术知情同意书我也来交流一下:xxx人民院附属医院———————————同意书姓名：性别：年龄：科室床号：住院号：患者经我院医师检查诊断为：根据病情拟施行：经治医师将尽职尽责、全心全意地为病人治疗或检查。
—————————————目的：——————————————————术中或术后可能出现以下情况：1. □麻醉意外导致死亡。
2. □术中术后呼吸、心跳停止死亡。
3. □术中出血有生命危险及死亡可能。
4. □术中损伤重要功能区及神经血管引起死亡。
术后出现严重并发症及功能障碍。
5. □术后颅内血肿形成或脑梗塞，需再次手术。
6. □术后产生严重脑水肿、脑积水危及生命，需再次手术。
7. □术后偏瘫、失语、失明、失聪、面瘫、吞咽困难、脑脊液漏等可能。
8. □术后发生癫痫危及生命及致残可能。
9. □术前存在的症状及体征术后可能无好转甚至加重。
10. □术后长期昏迷、植物生存、高热不退、颅内外感染危及生命。
11. □术后因麻醉、插管、手术及卧床引起肺部及泌尿系感染、多器官功能衰竭危及生命。
12. □术后颅外并发症如：伤口不愈、疤痕、窦道、颜面水肿等。
13. □术后颅骨缺损需行修补手术。
14. □术后出现情感障碍、精神障碍、行为异常及其它意外情况。
15. 术后感染扩散,脓肿形成,须再次手术,感染休克导致病人死亡的可能.同意书签署人：本人已经详细阅读以上内容，已经完全明白了由————————医师向本人解释的有关手术、治疗、检查的性质、原因及可能引起的危险及并发症。
经慎重考虑后——————————接受——————————，并愿意承担术中或术后可能出现的并发症、手术风险、预后及费用。
在施行该项手术、治疗、检查期间，如医师认为需要实行其他手术、治疗、检查，本人亦同意接受。
本人亦同意院方用适当的方法去处理手术、治疗、检查中取得的任何组织或器官。
如果上述手术、治疗、检查需要改期，本人承认此同意书仍然有效。
病人签名：法定代理人签名：xxx医院外科医师：签字时间：年月日。
手术同意协议书模板
手术同意协议书模板甲方（患者或患者法定代理人）：________________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：________________________医疗机构执业许可证号：_________________________鉴于甲方因健康原因需在乙方接受手术治疗，为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条手术信息1.1 手术名称：______________________________________1.2 手术目的：______________________________________1.3 手术方法：______________________________________1.4 预计手术时间：_________________________________1.5 预计住院时间：_________________________________第二条手术风险及可能的并发症2.1 乙方应向甲方充分说明手术可能带来的风险及并发症。
2.2 甲方已充分理解并接受手术可能带来的风险及并发症。
第三条手术费用3.1 手术费用预计为：_________________________________3.2 甲方应在手术前支付上述费用或按照乙方规定的方式分期支付。
第四条术前准备4.1 甲方应按照乙方的要求进行术前的各项检查和准备工作。
4.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况及既往病史。
第五条术后护理及注意事项5.1 乙方应向甲方提供术后的护理指导和注意事项。
5.2 甲方应按照乙方的指导进行术后护理，遵守医嘱。
第六条双方的权利和义务6.1 乙方应保证手术的医疗质量和安全。
6.2 甲方应遵守医院规章制度，配合乙方的治疗和护理。
第七条违约责任7.1 如任何一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
剖腹探查 手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书住院号: ┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：男年龄：69岁科室：普外科病房：普外科床号：x┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：腹腔内出血，待查？肝脾破裂？拟行手术名称：剖腹探查术。
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:1.麻醉意外，严重者可致呼吸、心跳骤停而危及生命。
2.术中及术后大出血，引起出血性休克，甚至危及生命。
3.术中损伤周围组织器官而引起相应的功能障碍，如肠瘘、胰瘘等。
4.术中若探查发现肝脾破裂，行相应手术，可能行脾切除术，肝破裂修补术。
6.术后肠粘连、肠梗阻、肠瘘、腹腔感染、继发性出血、应激性溃疡出血等，有二次手术的可能性。
7.术后心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能衰竭，而危及生命。
8.术后因长期输液致电解质紊乱或术后因长期禁食致营养过度消耗导致低蛋白血症而致胸腹水发生，严重时也可危及生命。
9.术后腹部切口感染、伤口延迟愈合，严重者可引起败血症，危及生命。
腹部切口疝形成。
10.其它意外情况，如心脑血管意外、肺不张、肺栓塞、肺部感染、下肢静脉血栓形成等，可危及生命。
11.术后近、远期肿瘤复发与转移。
术中应用一次性胃肠吻合器、超声刀。
12.其他意外。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：_主任或主治医师签字: 经治医师签字:年月日。
腹股沟疝手术知情同意书
河东区汤头中心卫生院腹股沟疝手术知情同意书患者姓名____________________ 性别 _______ 年龄__________ 病区普外科床号 _____________ 病案号______________尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能岀现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作岀选择。
3、术中视具体情况决定术式。
4、术中可能损伤精索，肠管，膀胱，股静脉等。
5、术后可能导致性功能障碍。
6、术后呼吸，循环，肝，肾等多脏器功能异常，甚至衰竭。
7、术后切口积液，感染，愈合不良。
8、术后岀血，必要时二次手术。
9、术后阴囊坠胀。
10、术后疝复发。
11、术后下肢皮肤水肿。
12、术后切口周围皮肤感觉异常。
13、术后患者有异物感，伤口疼痛。
14、术后下肢深静脉血栓形成，心，脑，肾，肺等重要器官栓塞。
其他：。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。
针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极米取相应的抢救措施。
但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会岀现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
术后可能高发的事项：。
我已向患者解释过此知情冋意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字：签字时间：年月日时分签字地点：医师办公室术者签字：签字时间：年月日时分签字地点：医师办公室患者及委托代理人丿意、见我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就1到14项（请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细说明。
我了解手术可能岀现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
手术同意书
手术同意书手术同意书（一）翼状胬肉切除术属于外眼结膜手术，手术效果较好，但也存在以下意外的可能：1、医学专用意外：由于患者自身过敏体质所导致的对医学专用药品产生的过敏反应，严重者可危及生命。
2、术中可能出现眼心反射以及心脑血管意外，严重者可出现呼吸心跳骤停。
3、手术实际上是对眼的一次外伤，不可避免地会发生各种并非手术过失的术中以及术后并发症，尤其是角结膜感染，导致作品延迟愈合和不愈合，严重者可导致视力下降会丧失。
4、术者会尽量将胬肉组织剥离干净，但术后仍有复发的可能性，需要要二次手术。
5、此手术的主要目的为切除胬肉组织，防止继续进展影响现有视力，术后不会提高视力。
6、手术中仍有其他不可能预知的各种手术风险以及术中及术后并发症。
您是否对以上所列问题均已经理解？若已经理解其中所存在的风险，且仍同意手术，请签字表示同意。
若为家属代签请注明与患者关系。
签字处：年月日手术同意书（二）病人姓名性别年龄于年月日在你院住院，诊断为，经医生研究后提出需做手术治疗，并向我们说明了有关手术的各种问题，如手术的必要性，危险性，可能发生的问题等。
我们考虑以后，表示愿意与医院医生合作，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意接受手术治疗。
1、胶原酶过敏性休克2、穿刺过程中损伤神经致相应区域功能障碍3、穿刺针（局部医学专用药）入蛛网膜下腔致脊髓医学专用，必要时改期再行溶盘术4、术中患者配合困难，或穿刺困难放弃手术5、胶原酶误入或渗入蛛网膜下腔致化学性脑膜炎、()截瘫甚至死亡6、局部或椎管内感染7、溶盘过程中髓核脱落，卡压神经致下肢疼痛麻木，大小便失禁，有行急诊手术的可能8、溶盘术后残留症状如疼痛、麻木感觉减退，需行溶盘术后残余症状处理9、溶盘术后尿潴留，腹胀10、术后症状改善不明显，需行再次溶盘或手术治疗11、患者术前高血压、冠心病，可增加溶盘术风险12、其他不能预知的风险及并发症。
具同意书人(签字)与病人关系年月日手术同意书（三）牙齿拔除术是口腔颌面外科的常见手术。
腹股沟疝手术知情同意书
绥江民康医院腹股沟疝手术知情同意书患者姓名李某性别男年龄岁病区普外科床号病案号尊敬地患者：您好！根据您目前地病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目地、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现地并发症、手术风险及替代医疗方案等.帮助您了解相关知识，作出选择.医师告知【术前诊断】腹股沟疝右腹股沟直立性肿物彭出三年，坠入阴囊一月余，行走多时伴间断腹痛，平卧肿物消失，无嵌顿史.【拟行手术指征及禁忌症】腹股沟疝坠入阴囊伴疼痛，药物保守治疗无效，行走不便，重者可能发生嵌顿、肠梗阻、肠坏死甚至危及生命无明显便秘、排尿排便困难、长期咳嗽等腹压增高症状.无手术禁忌症.【替代医疗方案】（不同地治疗方案及手术方式介绍）根据您地病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：.腹股沟疝修补术——传统地修补方法可能会因修补张力大，术后会有疼痛不适感较常见且易复发，但费用少些..腹股沟疝成形术——（各种补片、封堵方法）术后张力小疼痛发生少见且不易复发，但特殊补片较贵需自费..药物治疗基本无效故不提倡..疝带局部压迫治疗只适用于不能或拒绝手术患者，但压迫长久局部腹壁萎缩变薄使疝口更大，修补更加困难，且生活质量不高.【建议拟行手术名称】腹股沟疝成形术补片修补法 .【手术目地】加强修补缺损，缓解症状，防止复发，提高生活质量.【手术部位】右侧腹股沟部.【拟行手术日期】 .【拒绝手术可能发生地后果】发生嵌顿疝，肠梗阻，肠坏死，肠切除，肠粘连，肠瘘等并发症甚至加重原发病而死亡地严重后果.【患者自身存在高危因素】高龄，高血压，糖尿病，前列腺中度肥大，冠脉支架服用抗凝血药物，股癣.【高值医用耗材】术中可能使用地高值医用耗材.□自费√□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【术中或术后可能出现地并发症、手术风险】、麻醉意外，详见麻醉科知情同意书.、围手术期心，脑血管意外（心跳骤停，心肌梗死，脑血栓，脑出血，偏瘫等）.、术中视具体情况决定术式.、术中可能损伤精索，肠管，膀胱，股静脉等.、术后可能导致性功能障碍.、术后呼吸，循环，肝，肾等多脏器功能异常，甚至衰竭.、术后切口积液，感染，愈合不良.、术后出血，必要时二次手术.、术后阴囊坠胀.、术后疝复发.、术后下肢皮肤水肿.、术后切口周围皮肤感觉异常.、术后患者有异物感，伤口疼痛.、术后下肢深静脉血栓形成，心，脑，肾，肺等重要器官栓塞.其他： .我们将以高度地责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品地准备及手术过程中地监测.针对可能发生地并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应地抢救措施.但由于医疗技术水平地局限性及个人体质地差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知地特殊情况，恳请理解.【术后主要注意事项】停服两周抗凝血药后再考虑手术，直到术后无出血倾向后再遵医嘱开始服用.可早期下地，但不过度活动.术后第二天开始训练膀胱，注意阴囊水肿.我已向患者解释过此知情同意书地全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息.经治医师签字：高某签字时间：年月日时分签字地点：医师办公室术者签字：闻某签字时间：年月日时分签字地点：医师办公室患者及委托代理人意见我及委托代理人确认：医师向我解释过我地病情及所接受地手术，并已就到项（请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细说明.我了解手术可能出现地风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异地影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见地危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来地不良后果及风险，我已就我地病情、该手术及其风险以及相关地问题向我地医师进行了详细地咨询，并得到了满意地答复.我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)我（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险.并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人地生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜地手术方案实施必要地抢救.患者签字：委托代理人签字：签字时间：年月日时分签字地点：我不同意（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生地一切后果.患者签字：委托代理人签字：张某（夫妻关系）签字时间：年月日时分签字地点：医师办公室备注如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明.。
消化道穿孔 手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：男年龄：45岁科室：普外科病房：普外科床号：5┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：消化道穿孔。
拟行手术名称：剖腹探查术+胃肠穿孔修补术。
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:1.麻醉意外，严重者可致呼吸、心跳骤停而危及生命。
2.术中及术后大出血，引起出血性休克，甚至危及生命。
3.术中损伤周围组织器官而引起相应的功能障碍，如肠瘘、胰瘘等。
4.术中若探查发现胃肠，行相应手术，可能行胃肠穿孔修补术，也可能行胃肠部分切除术。
5.术后肠粘连、肠梗阻、肠瘘、腹腔感染、继发性出血、应激性溃疡出血等，有二次手术的可能性。
6.术后心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能衰竭，而危及生命。
7.术后因长期输液致电解质紊乱或术后因长期禁食致营养过度消耗导致低蛋白血症而致胸腹水发生，严重时也可危及生命。
8.术后腹部切口感染、伤口延迟愈合，严重者可引起败血症，危及生命。
9.术后切口脂肪液化，腹部切口疝形成可能。
10.其它意外情况，如心脑血管意外、肺不张、肺栓塞、肺部感染、下肢静脉血栓形成等，可危及生命。
11.其他意外。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：_主任或主治医师签字: 经治医师签字:2019 年 9月 7日。