省科技型中小企业技术创新资金项目(省科技小巨人企业项目)申请书

项目编号： **省科技小巨人企业 项 目 申 请 书

项目名称： 申请类别： □科技小巨人培育企业 □科技小巨人企业

技术领域： 企业名称(盖章)： 推荐单位：

**省科学技术厅 2014年 月 日 1

第一部分 企业概况 一、企业基本情况 企业名称 注 册 地 组织机构代码 成立时间 注册资金 万元 企业网址 通讯地址 邮编 开户银行 开户名 开户账号 科技型中小企业认定编号

企业法人 代表情况

姓 名 性 别 身份证号 手机 毕业院校

联系人 手机 传真

主要股东及所占股份比例（最多列5个，按股份占比从大到小）

股东名称 是否上市公司 持股比例 投资方式 □是 □否 %

□是 □否 %

□是 □否 %

□是 □否 %

□是 □否 %

企业职工总数 人 大专以上学历人数 人 研发人员数 人

企 业 类 型

□国有企业 □股份有限公司 □有限责任公司 □转制型科研院所

□个人独资企业 □中外合资企业 □外商独资企业 □港、澳、台投资企业 □其他企业 注：请勾选企业对应类型□

企 业 资 质

□ 国家级高新技术企业 □国家级软件企业 □国家级创新型（试点）企业

□ 市级培育高新技术企业 □省级软件企业 □省级创新型（试点）企业 □ 市级创新型试点企业 注：请勾选企业对应资质□

需要说明的问题：

是否是科技小巨人培育已验收合格企业 □是 □否 项目编号： 是否是科技型中小企业技术创新资金支持过的企业 □是 □否 项目编号： 2

二、企业经营及财务情况（新企业填写申报前一月数据） 企业的 行业地位 □行业领先 □行业前三名 □行业中上游 □行业中下游

企业的 关键技术水平 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进

企业主导 产品名称 主导产品市场占有率 % 上年度主导产品销售额 万元

国内同类产品前三名企业情况

企业名称 上年度销售额 第一名企业 万元 第二名企业 万元

第三名企业 万元

企业其他 主要产品 （按销售收入大小，最多列3个） 产品名称 产品用途 申报前一年销售收入 占主营业务收入比重 万元 %

万元 % 万元 %

拥有达到国际同类产品水平的产品数量 达到国际同类产品水平的产品名称（最多列3个）

过去三年财务指标 （万元）

2011年 2012年 2013年 总资产 万元 万元 万元 净资产 万元 万元 万元 主营业务收入 万元 万元 万元 净利润 万元 万元 万元 上缴税收 万元 万元 万元 企业上年度研究与开发经费 万元

上年研究与开发经费占企业年主营业务收入的百分比 %

3年企业主营业务平均增长率 % 3年企业净利润平均增长率 % 备注： 3

1、“3年企业主营业务平均增长率”和“3年企业净利润平均增长率”的计算依据是2012 年度、2013年度的财务审计报告。

三、企业创新活动情况 企业现有研究开发（R＆D）机构名称 机构等级 □国家级研发中心，□省级研发中心（含博士后工作站），□市级研发中心，□企业建有研发机构或与科研院所有实质性合作的企业研究中心，□其它

获得专利数 项 发明 项 实用新型 项 外观设计 项 申请专利数 项 发明 项 实用新型 项 外观设计 项

获得软件版权数 项 获得集成电路布图设计数 项 获得植物新品种数 项

主持制订产品标准数 个 国际标准 个 国家标准 个 行业标准 个 企业标准 个 参与制订产品标准数 个 国际标准 个 国家标准 个 行业标准 个 企业标准 个

中国驰名商标数 个 省级著名商标数 个 中国名牌产品数 个 省级名牌产品数 个

经认定的新产品数 个 国家级 个 省级 个 科技成果获奖数 项 国家级 项 省级 项

市级 项

近三年承担国家和省市科技计划项目情况（可自行添加行数）

项目名称 立项年度 项目类别 级别（国家、省、市） 获得经费 万元 万元 万元

四、企业管理团队 4

（管理团队包括董事长、总经理及主要管理者。填写教育专业背景，主要经历及工作业绩。） 五、现有生产能力 简述企业现有的主要生产、研发设备和条件。

六、企业发展历程 包括最初成立情况、企业变更、兼并重组、重大项目开发、主要产品上市、重大融资事件、公司人员总数变化情况、总资产、净资产、主营业务收入、利润水平的重大突破以及本企业认为的其他重大事件。

第二部分 项目可行性分析 一、项目概况 5

项目名称 项目起止时间 20 年1月 至 20 年12月

技术领域 □电子与信息 □生物医药 □新材料 □光机电一体化 □新能源与高效节能 □资源与环境 □现代农业

技术来源 □独立开发 □合作开发 □引进消化吸收 □其他 项目技术已获知识产权（可自行添加行数）

名称 类型 登记号 归属情况

项目简介：（300字以内）

二、项目总体技术方案

三、项目创新点 6

四、项目产品实现的技术路线 以图表形式表述。

五、项目完成时主要技术指标 六、项目涉及环保污染治理措施

七、项目技术团队简历（教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、主要业绩）

项目负责人

姓名 性别 年龄

身份证号 学历 所学专业 毕业院校 手机 Emai 7

教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、主要业绩： 其他主要成员情况

包括教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、主要业绩：

第三部分 项目产品市场分析 一、项目产品市场前景 当前市场规模、市场增长率、技术和产业发展趋势等；

二、项目产品市场竞争情况 国内外主要竞争者、竞争对手优势和劣势、潜在竞争者、替代技术或产品等； 8

三、项目产品市场定位 项目承担单位的竞争优势和劣势、目标客户、市场策略等。

第四部分 项目资金预算及效益分析 一、项目资金预算 项目投资总额 万元 其中：已完成投资 万元 计划新增投资 万元 项目新增投资资金来源 申请省级财政资金 万元 申请地方财政资金 万元 企业自有资金 万元 银行贷款 万元 其他资金（说明来源） 万元 9

申请财政资金主要用途 专家咨询费 万元 仪器设备购置和安装费 万元 商业软件购置费 万元 租赁费 万元 试制费 万元 材料费 万元 燃料及动力费 万元 鉴定验收费 万元 培训费 万元 其他费用 万元 二、项目经济指标分析 累计销售收入 万元 累计缴税总额 万元 累计净利润 万元 累计创汇 万元

第五部分 企业未来发展 一、企业未来2-3年的发展目标 简述今后发展思路（主要描述企业提高核心竞争力和可持续发展能力的思路，包括：创新模式：以产品研发创新为主，或运用新技术、新业态、新模式实现企业或产品转型；创新途径：产学研长期战略合作、产学研项目合作、技术转移、引进消化吸收、留学生自主技术、企业自主开发等；创新激励机制；企业发展规划和技术路线图制定情况；吸纳融投资情况，有无上市计划等）

二、企业未来2-3年计划投资项目（可自行添加行数） 序号 项目名称 计划实施时间 计划投资金额 项目融资需求：需以银行贷款、股权基金等方式融资的金额 10

1 万元 万元 2 万元 万元 3 万元 万元 4 万元 万元 5 万元 万元 三、企业未来2-3年创新能力提升目标 1、企业产品（或服务）的创新成果；

2、形成的实验室、研发机构，中试线等工程化平台，生产线及其规模等； 3.研发团队建设情况； 4、在产业细分领域的市场地位。

四、企业未来2-3年实现的经济效益分析（验收指标） 年度 资产规模 年营业收入 年缴税 新增就业人员 新增知识产权 2015年 万元 万元 万元 人 项 2016年 万元 万元 万元 人 项 2017年 万元 万元 万元 人 项 11

附件材料 1) 企业法人营业执照、国税、地税登记证副本复印件；（必须提供） 2) 企业近二年度（2012、2013）会计报表（含资产负债表、损益表、现金流量表），三年产品销售收入或净利润的平均增长率的计算依据；（必须提供） 3) 企业近三年获得的知识产权相关证明材料；（非必须提供） 4) 其它非必须提供附件材料（复印件）；包括以下： 企业获得国家、地方政府颁发的奖励证书； 列入国家、地方科研计划项目批准文件（已完成的附验收结论）； 技术成果（产品）鉴定证书、检测报告、用户报告； 高新技术企业、创新型企业等证书； 企业质量体系认证证书、环境体系认证证书； 产品订货合同、高技术服务合同； 特殊行业的相关许可证； 产学研联盟（合作）的协议、技术转移证明； 企业和产品生产线全景照片，产品照片； 以及企业认为须提供的材料。