儿科学 第七版 第十二章 呼吸系统疾病

第十二章呼吸系统疾病

第一节小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法

小儿呼吸系统的解剖、生理、免疫特点与小儿时期易患呼吸道疾病密切相关。呼吸系统以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。

【解剖特点】

1．上呼吸道

（1）鼻：鼻腔相对短小，鼻道狭窄。婴幼儿鼻黏膜柔嫩并富于血管，感染时黏膜肿胀，易造成堵塞，导致呼吸困难或张口呼吸。

（2）鼻窦：新生儿上颌窦和筛窦极小，2 岁以后迅速增大，至12 岁才充分发育。额窦2～3 岁开始出现，12～13 岁时才发育。蝶窦3 岁时才与鼻腔相通，6 岁时很快增大。由于鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续，鼻窦口相对大，故急性鼻炎常累及鼻窦，易发生鼻窦炎。

（3）鼻泪管和咽鼓管：婴幼儿鼻泪管短，开口接近于内眦部，且瓣膜发育不全，故鼻腔感染常易侵入结膜引起炎症。婴儿咽鼓管较宽，且直而短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。

（4）咽部：咽部较狭窄且垂直。扁桃体包括腭扁桃体及咽扁桃体，腭扁桃体1 岁末才逐渐增大，4～10 岁发育达高峰，14～15 岁时渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则少见。咽扁桃体又称腺样体，6 个月已发育，位于鼻咽顶部与后壁交界处，严重的腺样体肥大是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要原因。

（5）喉：以环状软骨下缘为标志。喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门狭小，软骨柔软，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声音嘶哑和吸气性呼吸困难。

2．下呼吸道

（1）气管、支气管：婴幼儿的气管、支气管较成人短且较狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，因缺乏弹力组织而支撑作用差，因黏液腺分泌不足而气道较干燥，因纤毛运动较差而清除能力差。故婴幼儿容易发生呼吸道感染，一旦感染则易于发生充血、水肿导致呼吸道不畅。左支气管细长，由气管向侧方伸出，而右支气管短而粗，为气管直接延伸，故异物较易进入右支气管。毛细支气管平滑肌在生后5 个月以前薄而少，3 岁以后才明显发育，故小婴儿呼吸道梗阻主要是黏膜肿胀和分泌物堵塞引起。

（2）肺：肺泡数量较少且面积小、弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，致肺含血量多而含气量少，易于感染。感染时易致黏液阻塞，引起间质炎症、肺气肿和肺不张等。

3．胸廓婴幼儿胸廓较短，前后径相对较长，呈桶状；肋骨呈水平位，膈肌位置较高，胸

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腔小而肺脏相对较大；呼吸肌发育差。因此在呼吸时，肺的扩张受到限制，尤以肺的后下部受 限理甚，不能充分换气，故当肺部病变时，容易出现呼吸困难。小儿纵隔体积相对较大，周围 组织松软，在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。

【生理特点】

1．呼吸频率与节律 小儿呼吸频率快，年龄越小，频率越快。新生儿40～44 次/分，～1 岁 30 次/分，～3 岁24 次/分，3～7 岁22 次/分，～14 岁20 次/分，～18岁16～18 /分。新生儿 及生后数月的婴儿，呼吸极不稳定，可出现深、浅呼吸交替，或呼吸节律不整、间歇、暂停等 现象。

2．呼吸型 婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺主要向膈方向扩张而呈腹 膈式呼吸（abdominal respiration ）。随年龄增长，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平位变为斜位， 逐渐

转化为胸腹式呼吸（t h o r a i c a b d o m i n a l r e s p i r a t i 。7岁以后以混合式呼吸为主。

3．呼吸功能特点 （1）肺活

量

（

v i t

a

l

c a p a c

i

：小儿肺活量约为50～70 ml/kg 。在安静情况下，年长儿仅用 肺活量的12.5%来呼吸，而婴幼儿则需用30%左右，说明婴幼儿呼吸功能储备量较小。小儿发 生呼吸障碍时其代偿呼吸量最大不超过正常的2.5 倍，而成人可达10 倍，因此易发生呼吸衰竭。 （

2）潮

气量（t i d a l v o l

u ：小儿潮气量约为6～10 ml/kg ，年龄越小，潮气量越小；死腔 /潮气量比值大于成人。 （3）每分钟通气量和气体弥散量：前者按体表面积计算与成人相近；后者按单位肺容积 计算与成人相近。 （4）气道阻力：由于气道管径细小，小儿气道阻力大于成人，因此小儿发生喘息的机会 较多。随年龄增大气道管径逐渐增大，从而阻力递减。 【呼吸道免疫特点】 小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。如咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以有 效清除吸入的尘埃和异物颗粒。肺泡吞噬细胞功能不足，婴幼儿辅助性T 细胞功能暂时性低下，

使分泌型IgA 、IgG ，尤其是IgG 2亚类含量低微。此外，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的 数量和活性不足，故易患呼吸道感染。 【检查方法】 1．体格检查 （1）视诊：①呼吸频率改变：呼吸困难的第一征象为呼吸频率增快，年龄越小越明显。 呼吸频率减慢或节律不规则也是危险征象。（2）吸气喘鸣（i n s p i r a t （3）肺部听诊：哮鸣音常于呼气相明显，提示细小支气管梗阻。不固定的中、粗湿啰音 常来自支气管的分泌物。于吸气相，特别是深吸气末，听到固定不变的细湿啰音提示肺泡内存 在分泌物，常见于肺泡炎。小婴儿因呼吸浅快，啰音可不明显，刺激其啼哭方可在吸气末闻及。

精选文本 2．血气分析 反映气体交换和血液的酸碱平衡状态，为诊断和治疗提供依据。小儿血气分 析正常值见表12-1。

表12-1 小儿血液气体分析正常

值

项 目新 生 儿～2 岁 >2 岁pH 值

7.35～7.45 7.35～7.45 7.35～7.45 PaO 2（kPa ） 8～12 10.6～13.3 10.6～13.3 PaCO 2（kPa ） HCO 3-（mmol/L ） 4.00～4.67 20～22 4.00～4.67 20～22 4.67～6.00 22～24 BE （mmol/L ） -6～+2 -6～+2 -4～+2 SaO 2（%）

90～97

95～97

96～98

当动脉血氧分压（P

a

O

2

）

<5

0 m

m H g （6.67 k ，动脉二氧化碳分压（PaCO 2）>50 mmHg （6.67

k

，动脉血氧饱和度（Sa O 2）<85％时为呼吸衰竭。 3．肺脏影像学 胸部平片仍为呼吸系统疾病影像学诊断的基础，可基本满足70%以上的临 床需要。胸透对儿童生长发育影响较大，目前已经不用于儿童常规检查。CT 特别是高分辨率 CT （HRCT ）和螺旋CT （spiral CT ）的发展，小儿呼吸系统疾病的诊断率已大为提高。 4．儿童纤维支气管镜检查 利用纤维支气管镜和电子支气管镜不仅能直视气管和支气管内 的各种病变，还能利用黏膜刷检技术、活体组织检查技术和肺泡灌洗技术提高对儿童呼吸系统 疾病的诊断率。 5 ．肺功能检查 5 岁以上儿童可作较全面的肺功能检查。脉冲振荡技术的优点是受试者 可以自由呼吸，无需配合，无创作性，特别适用于儿童和重症患者的肺功能检查。应用潮气- 流

速容量曲线（TFV ）技术使婴幼儿肺功能检查成为可能。

第二节 急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（a c u t e u p p e r 【病因】 各种病毒和细菌均可引起急性上呼吸道感染，但90％以上为病毒，主要有鼻病毒

（

r

h

i

n o v i r 呼吸道合（r e

副流感病毒（p a r a i n f l u 婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点而易患本病。营养障碍性疾病，如维生素D 缺 乏性佝偻病、亚临床维生素A 、锌或铁缺乏症等，或免疫缺陷病、被动吸烟、护理不当、气候 改变和环境不良等因素，则易发生反复上呼吸道感染或使病程迁延。 【临床表现】 由于年龄大小、体质强弱及病变部位的不同，病情的缓急、轻重程度也不同。年长儿症状

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较轻，婴幼儿则较重。

1．一般类型上感

（1）症状：

1）局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等，多于3～4 天内自然痊愈。 2）全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。部分患儿有食欲不振、呕吐、 腹泻、腹痛等消化道症状。腹痛多为脐周阵发性疼痛，无压痛，可能为肠痉挛所致；如腹痛持 续存在，多为并发急性肠系膜淋巴结炎。

婴幼儿起病急，全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻。多有发热，体温可高达 39～40℃，热程2～3 天至1 周左右，起病1～2 天可因高热引起惊厥。

（2）体征：体格检查可见咽部充血，扁桃体肿大。有时可见下颌和颈淋巴结肿大。肺部 听诊一般正常。肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹。

2．两种特殊类型上感 （1）疱疹性咽峡炎（

h e r a n g i ：病原体为柯萨奇A 组病毒。好发于夏秋季。起病急骤， 临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体格检查可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、 悬雍垂的黏膜上可见数个至十数个2～4 mm 大小灰白色的疱疹，周围有红晕，1～2 日后破溃形 成小溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1 周左右。 （

2）咽结合膜热（p

h a r y n g

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i v a l f e v

【并发症】 以婴幼儿多见，病变若向邻近器官组织蔓延可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体 周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎及肺炎等。年长儿若患A 组溶血性链球菌咽峡炎，以 后可引起急性肾小球肾炎和风湿热，其他病原体也可引起类风湿病等结缔组织病。 【实验室检查】 病毒感染者外周血白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病

毒分离和血清学检查可明确病原。近年来免疫荧光、免疫酶及分子生物学技术可做出早期诊断。 细菌感染者外周血白细胞可增高，中性粒细胞增高，在使用抗菌药物前行咽拭子培养可发 现致病菌。C 反应蛋白（CRP ）和前降钙素原（PCT ）有助于鉴别细菌感染。 【诊断和鉴别诊断】 根据临床表现一般不难诊断，但需与以下疾病鉴别： 1．流行性感冒 简称流感，由流感病毒、副流感病毒引起。有明显的流行病史，局部症状 较轻，全身症状较重。常有高热、头痛、四肢肌肉酸痛等，病程较长。 2．急性传染病早期 上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日 咳、猩红热等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴 别。 3．急性阑尾炎 伴腹痛者应注意与急性阑尾炎鉴别。本病腹痛常先于发热，腹痛部位以右 下腹为主，呈持续性，有固定压痛点、反跳痛及腹肌紧张、腰大肌试验阳性等体征，白细胞及 中性粒细胞增高。 4．过敏性鼻炎 某些学龄前或学龄儿童“感冒”症状如流涕、打喷嚏持续超过2 周或反复 发作，而全身症状较轻，则应考虑过敏性鼻炎的可能，鼻拭子涂片嗜酸性粒细胞增多有助于诊

断。

在排除上述疾病后，尚应对上呼吸道感染的病因进行鉴别，以便指导治疗。

【治疗】

1．一般治疗病毒性上呼吸道感染者，应告诉患儿家长该病的自限性和治疗的目的，防止交叉感染及并发症。注意休息、保持良好的周围环境、多饮水和补充大量维生素C等。

2．抗感染治疗

（

1

）抗病毒药物：大多数上呼吸道感染由病毒引起，可试用利巴韦林（病毒唑，v i r a z o ，（2）抗生素：细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染继发细菌感染者可选用抗生素治

疗，常选用青霉素类、头孢菌素类、复方新诺明及大环内酯类抗生素。咽拭子培养阳性结果有

助于指导抗菌治疗。若证实为链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为

10～14 日。

3．对症治疗

（1）高热可口服对乙酰氨基酚或布洛芬，亦可用冷敷、温湿敷或酒精浴降温。

（2）发生高热惊厥者可予以镇静、止惊等处理。

（3）咽痛可含服咽喉片。

（4）中成药亦有较好的效果。

【预防】主要靠加强体格锻炼以增强抵抗力；提倡母乳喂养；避免被动吸烟；防治佝偻病及营养不

良；避免去人多拥挤的公共场所。

第三节急性感染性喉炎

急性感染性喉炎

（acute infectious laryngitis）是指喉部黏膜急性弥漫性炎症。以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征。冬春季节多发，且多见于婴幼儿。

【病因】由病毒或细菌感染引起，亦可并发于麻疹、百日咳和流感等急性传染病。常见的病毒为副

流感病毒、流感病毒和腺病毒，常见的细菌为金黄色葡萄球菌、链球菌和肺炎链球菌。由于小

儿喉部解剖特点，炎症时易充血、水肿而出现喉梗阻。

【临床表现】起病急、症状重。可有发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征。严重时可出现发

绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快。咽部充血，间接喉镜检查可见喉部、声带有不同程度的

充血、水肿。一般白天症状轻，夜间入睡后加重，喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。按吸气性呼吸困难的轻重，将喉梗阻分为四度：Ⅰ度：患者仅于活动后出现吸气性喉鸣

和呼吸困难，肺部听诊呼吸音及心率无改变；Ⅱ度：于安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻喉传导音或管状呼吸音，心率加快；Ⅲ度：除上述喉梗阻症状外，患儿因缺氧而出现烦躁不安，口唇及指趾发绀，双眼圆睁，惊恐万状，头面部出汗，肺部呼吸音明显降低，

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心率快，心音低钝；Ⅳ度：患儿渐显衰竭、昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显，面色

苍白发灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心律不齐，心音钝、弱。

【诊断和鉴别诊断】根据急起犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难等临床表现不难诊断，但应与白喉、

急性会厌炎、喉痉挛、喉或气管异物、喉先天畸形等所致的喉梗阻鉴别。

【治疗】

1．保持呼吸道通畅可用1％～3％麻黄素和吸入型糖皮质激素如丁地去炎松溶液雾化吸

入，促进黏膜水肿消退。

2．控制感染及时静脉输入足量抗生素，一般给予青霉素、大环内酯类或头孢菌素类等，严重者予以两种以上抗生素。

3．糖皮质激素有抗炎和抑制变态反应等作用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻。病情较轻者可口服泼尼松，Ⅱ度喉梗阻以上的患儿应给予静点地塞米松、氢化可的松或甲泼尼龙。

4．对症治疗缺氧者予以吸氧；烦躁不安者可用异丙嗪，除镇静外还有减轻喉头水肿的作用；痰多者可选用祛痰剂，必要时直接喉镜吸痰；不宜使用氯丙嗪和吗啡。

5．气管切开经上述处理仍有严重缺氧征象或有Ⅲ度以上喉梗阻者，应及时行气管切开术。

第四节急性支气管炎

急性支气管炎（acute bronchitis）是指由于各种致病原引起的支气管黏膜炎症，由于气管

。常继发于上呼吸道感染或常同时受累，故称为急性气管支气管炎（acute tracheobronchitis）

为急性传染病的一种表现。是儿童时期常见的呼吸道疾病，婴幼儿多见。

【病因】病原为各种病毒或细菌，或为混合感染。能引起上呼吸道感染的病原体都可引起支气管炎。

免疫功能低下、特应性体质、营养障碍、佝偻病和支气管局部结构异常等均为本病的危险因素。

【临床表现】大多先有上呼吸道感染症状，之后以咳嗽为主要症状，开始为干咳，以后有痰。婴幼儿症

状较重，常有发热、呕吐及腹泻等。一般无全身症状。双肺呼吸音粗糙，可有不固定的散在的

干啰音和粗中湿啰音。婴幼儿有痰常不易咳出，可在咽喉部或肺部闻及痰鸣音。婴幼儿期伴有喘息的支气管炎，如伴有湿疹或其他过敏史者，少数可发展为哮喘。

【治疗】

1．一般治疗同上呼吸道感染，经常变换体位，多饮水，使呼吸道分泌物易于咳出。

2．控制感染由于病原体多为病毒，一般不采用抗生素。怀疑有细菌感染者则可用β-内酰胺类抗生素，如系支原体感染，则应予以大环内酯类抗生素。

3．对症治疗应使痰易于咳出，故不用镇咳剂。①祛痰药：如N-乙酰半胱氨酸、氨溴索、愈创木酚甘油醚和一些中药制剂等；②止喘：对喘憋严重者，可雾化吸入沙丁胺醇等β2受体激动剂，或用氨茶碱口服或静脉给药。喘息严重者可短期使用糖皮质激素，如口服泼尼松3～5 天；

③抗过敏：可选用马来酸氯苯那敏和盐酸异丙嗪等抗过敏药物。

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