中枢神经系统白血病临床分析及治疗
中枢神经系统白血病临床分析及治疗
摘要：目的：探讨中枢神经系统白血病临床分析及治疗。
方法：回顾性分析50例中枢神经系统白血病患者临床资料，内容包括临床表现、实验室检查结果、预防及治疗措施等，将所得资料进行统计学分析后得出结论。
结果：50例中枢神经系统白血病患者临床主要表现以颅内高压为主，包括视力模糊、呕吐、头痛、嗜睡、视神经水肿等，其中呕吐发生率最高（82.00%）；50例患者存活率较低（22.00%），78.00%患者死亡，且死亡主要原因为严重感染并出血（42.00%），对比结果具有统计学意义（P<0.05）。
结论：中枢神经系统白血病正确评价及治疗为临床研究的重点，加强预防，是降低复发率和死亡率的关键，需引起临床高度重视。
关键词：中枢神经系统 白血病
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.073
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）06-0055-01
近年来，随着公众生存压力的增多及生活方式的改变，加之环境不断恶化，中枢神经系统白血病（central nervous system leukemia；CNS-L）发病率仍呈上升趋势。部分患者虽支持治疗的改善及联合化疗的进步提高了急性白血病的缓解率，使生存期逐渐得以延长，但由于患者具有个体差异，部分患者仍出现死亡等严重后果，影响其生活质量及生命安全[1]。故及时明确诊断CNSL，并制定针对性方案治疗，是提高患者生存质量的关键。本次研究选取相关病例，就临床诊治资料回顾总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。我院病房及门诊2011年1月至2014年1月共确诊中枢神经系统白血病患者50例，男23例，女27例，年龄19-77岁，平均（34.2±2.7）岁。
1.2 方法。
1.2.1 诊断标准。依据白血病防治研究协作会议于1987年在南宁制定的相关标准诊断：①脑脊液变化：检测示压力增高>60滴/min或>0.2kPa；②具中枢神经系统白血病体征及症状，特别是颅内压增高；③涂片有白血病细胞可见，潘式试验阳性，或蛋白>0.45g/L；④白细胞数>10×106/L；⑤排除其它因素诱导的脑脊液相似改变及中枢神经系统改变。其中③可做为确诊CNSL依据。
1.2.2 研究方法。回顾性分析50例中枢神经系统白血病患者临床资料，内容包括临床表现、实验室检查结果、预防及治疗措施等，分析方法包括询问当事医护人员及患者、查阅相关病历资料等。将所得资料进行统计学分析后得出结论。
1.2.3 预防及治疗。针对急性淋巴细胞白血病（acute
lymphoblastic leukemia；ALL）患者，在治疗时应用标准VD-CLP方案，病情监测示完全缓解后，取地塞米松5mg、阿糖胞苷50mg，MTX15mg预防性鞘内注射，每次4-6周。药物注入前需取脑脊液，完成涂片寻找幼稚细胞及常规生化等检查；针对急性非淋巴细胞白血病（acute non-lymphocytic
leukemia；ANLL）患者，应用标准TA或DA方案，预防性鞘内注射至少4次，若CNSL已确诊，取地塞米松5mg，阿糖胞苷50mg、MTX15mg，加生理盐水溶解后，边缓慢向鞘中注射边稀释，每周2次，至生化检查及脑脊液常规恢复正常，未见幼稚细胞后，再行2周巩固治疗，后每周化疗时再行1次注射，并与全身合理的化疗方案配合应用。患者存在占位性体征时，需辅助放疗。有感染迹象者，取足量抗生素应用，以控制感染；颅内高压者，可取20%甘露醇应用，并完善对症支持治疗。
2 结果
2.1 临床表现。50例中枢神经系统白血病患者临床表现分析结果见表1。
由表2可知，50例患者存活率较低（22.00%），78.00%患者死亡，且死亡主要原因为严重感染并出血（42.00%），对比结果具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
随着医疗科技研究的深入，白血病化疗也取得长足进步，显著增加了临床缓解率，但因化疗药物多无法透过血脑屏障，白血病复发事件中，中枢神经系统白血病为复发根源，特别是急性淋巴细胞白血病，风险更居较高水平[2]。急性白血病（acute leukemia；AL）任何病程均可发生CNSL，但多见于缓解期。虽其发病率在采取预防性治疗后明显降低，但患者中仍有5%-10%病发CNSL，故为重要的对急性白血病预后造成影响的因素[3]。因存在血脑屏障，药物多无法进入脑脊液，即使部分进入，药物浓度未达可杀伤白细胞水平，为后期白血病主要耐药及复发根源[4]。
AL在上世纪中期已引起广泛重视，针对急淋患者开展预防性治疗。有报道指出，AL死亡率较高，针对存在长期生存机会及预后较好的患者，制定针对性方案行预防性治疗，可使患者长期生存机会增加。有研究曾报道脾肿大、FAB分型中含M4、M5亚型及外周血白细胞增多等是AL发生危险因素[5]。国内有报道相较其它亚型，M4、M5有更高CNSL发生率。故针对AL高危人群，需加强鞘内注射行预防性治疗，以防范疾病发生，使患者生存期得以延长。而临床在治疗中枢神经系统白血病时，如应用颅脑照射方法，虽可将白血病细胞浸润有效清除，但通常伴有不良反应，如神经精神障碍、对生长发育造成影响、诱导继发性肿瘤等，而使其在临床的应用率降低。本文中50例急性白血病患者仅22.00%存活，78.00%死亡，提示虽白血病治疗取得显著成就，但仍需提高临床诊治力度，以改善患者预后，降低死亡率。
综上，正确评价中枢神经系统白血病及治疗为临床研究的重点，加强预防，是降低复发率和死亡率的关键，需引起临床高度重视。
参考文献
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infiltrates of AML are associated with CD56 expression，11q23
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脑脊液生化指标检测对中枢神经系统白血病的诊断和病情发展的重要意义研究
脑脊液生化指标检测对中枢神经系统白血病的诊断和病情发展的重要意义研究
目的：探讨脑脊液生化指标检测对中枢神经系统白血病的诊断和病情发展的重要意义。方法：选取2012年5月-2016年5月本院收治的42例中枢神经系统白血病患者作为观察组，另择同期住院的42例非中枢神经系统白血病患者作为对照组。比较两组患者治疗前、观察组治疗前后及不同类型中枢神经系统白血病患者脑脊液中蛋白质、糖定量、氯化物、可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体（SuPAR）水平。结果：治疗前，观察组脑脊液中蛋白质和SuPAR水平均高于对照组，糖定量和氯化物水平均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同类型中枢神经系统白血病患者脑脊液生化指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组脑脊液中蛋白质和SuPAR均低于治疗前，糖定量和氯化物水平均高于治疗前，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：脑脊液中蛋白质、糖定量、氯化物水平及SuPAR变化将有助于中枢神经系统白血病的早期临床诊断，并对病情发展及预后转归具有重要指导意义。
中枢神经系统白血病的发生是由于通常的抗白血病治疗药物不能通过血脑屏障，使得脑脊液成为白血病细胞能够残留的场所[1]。正是因为脑脊液中的白血病细胞增多，可导致其在中枢神经系统中浸润、增殖，最终导致患者的脑膜、蛛网膜、脑实质或脑神经系统发生病变[2-3]。中枢神经系统白血病是造成白血病患者在治疗后复发的主要原因。因此，对中枢神经系统白血病进行早期诊断并结合及时有效地治疗可对预防白血病的复发起到至关重要用的作用[4]。本研究对2012年5月-2016年5月本院收治的42例中枢神经系统白血病患者采用脑脊液生化指标的检测，并与非中枢神经系统白血病患者进行比较，以期达到提高诊断率，缩短诊断时间的目的，同时对中枢神经系统白血病患者进行药物治疗，旨在监测其治疗效果，现报道如下。1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年5月-2016年5月本院收治的中枢神经系统白血病患者42例作为观察组，所有患者均经骨髓穿刺病理检查确诊，符合中枢神经系统白血病的诊断标准，男24例，女18例；年龄1～60岁，平均（34.5±5.6）岁；白血病类型：急性淋巴细胞白血病18例，急性髓细胞白血病24例。另择同期住院的42例非中枢神经系统白血病患者作为对照组，男22例，女20例；年龄1～62岁，平均（36.9±7.1）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。
三联药物鞘内注射防治中枢神经系统白血病的疗效分析
中国实用神经疾病杂志２０１０年２月第１３卷第３期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｆｅｂ．２０１０，Ｖｏ１．１３ Ｎｏ．３ ・８１・
表２治疗前后２组评分结果比较（ ±ｓ）
２．３不良反应依达拉奉组有２例在１４ ｄ内出现谷丙转氨
酶轻度升高，采用保肝治疗后降至正常；１例出现窦性心动过
速，减慢滴速后消失，余未见其他不良反应。
３讨论 新一代羟自由基清除剂依达拉奉可清除自由基，抑制脂
质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化
损伤，并缓解所伴随的神经症状，抑制迟发性神经元死亡。
脑出血引起的神经细胞和轴突的急性坏死是不可逆的，但血
肿周围缺血半暗带内神经元的病理改变在一定时间内是可
逆的，在此时间窗内采取适当的干预性措施，可使受损组织
恢复功能 ］。依达拉奉是一种具有捕获羟自由基的活性抗
氧化剂 ］，其血脑屏障的穿透率为６Ｏ ，静脉给药能清除血
肿周围缺血半暗带羟自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制脑
细胞的损伤和凋亡；依达拉奉不具纤溶作用，依达拉奉不影
响血液凝固、血小板聚集、纤维蛋白溶解及出血时间 ５］，因此 不会增加出血的危险，所以用于治疗脑出血安全可靠。本研
究结果显示，依达拉奉治疗４周时显效率及总有效率显著高
于对照组。在治疗过程中，依达拉奉组出现２例谷丙转氨酶
轻度升高，１例出现窦性心动过速，经相应处理消失，未出现
严重的不良反应或病情加重，说明依达拉奉是治疗脑出血安
全、有效的药物。
参考文献
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急性早幼粒细胞性白血病病发中枢神经系统白血病的临床研究
口固 ２０１３ Ｎ Ｏ，８… … 临床医学 急性早幼粒细胞性白血病病发中枢神经系统白血病 的临床研究． 杨环 曲靖市第一人民医院，云南曲靖６５５０００ 【摘要】目的探讨了在该院近几年来的急性早幼粒细胞性白血病患者并发中枢神经系统的白血病其患病率、发病时间及预 防性鞘内注射化疗与非预防性鞘内注射化疗的差异。方法回顾分析了３３例急性早幼粒细胞性白血病以及病发成中枢神 经系统白血病患者的病史临床资料，按照单因素方差分析统计学进行分析。结果在３３例的急性早幼粒细胞性白血病患者 病发中枢神经系统白血病的病例里，其中２３例经过鞘内注射化疗手术他们的发病时间以完全缓解１￣２年内为多，预防性 鞘内注射化疗组发生中枢神经系统白血病比非预防鞘内注射化疗组显著降低。结论近几年急性早幼粒细胞性白血病中患 者病发中枢神经系统白血病患病率并不低，预防性鞘内注射化疗可显著降低病发中枢神经系统白血病患病率，预防性鞘内 注射最佳时间为患有急性早幼粒细胞性白血病后１￣２年内。 【关键词】急性早幼粒细胞性白血病；并发症中枢神经系统白血病；预防性鞘内注射化疗 【中图分类号】Ｒ７３３．７ 【文献标识码１ Ａ 【文章编号】１６７４—０７４２（２０１３）０３（ｂ）一００５８—０２ 目前，随着人们生活方式的改变和生活压力的增加，急性早 幼粒细胞性白血病的发病率正在逐步上升，而且更糟糕的是由 于生活压力和各种心理因素的原因急性早幼粒细胞性白血病会 病发成为中枢神经系统白血病，这种病困扰着人们各方各面的 生活。现代免疫学、细胞遗传学、分子生物学的发展以及预防性 鞘内注射化疗在临床上的广泛应用。急性早幼粒细胞性白血病 患者的完全缓解率和长期无并发症继续生存率有所提高。由于 中枢神经系统白血病等髓外浸润是导致白血病复发的重要隐 患，是影响急性白血病患者预后的重要因素。因此针对这种情况 该研究在并发症中枢神经系统白血病患者中的３３例做了调查 和通过观察其发生并发中枢神经系统白血病患病的患病率、发 病时间．并探讨了预防性鞘内注射化疗组与非预防性鞘内注射 化疗组两组发生并发中枢神经系统白血病患病率的差异。 １资料与方法 １．１一般资料 急性早幼粒细胞性白血病３３例中男１６例，女ｌ７例，年龄 ２２～６０岁，平均３３岁。均经血常规、骨髓象、细胞化学、免疫及分 子生物学等正规科学的检查方法进行确诊。未行鞘内注射化疗 预防并发中枢神经系统白血病患病ｌ７例，缓解期行鞘内注射化 疗预防并发中枢神经系统白血病患病１６例，两组在年龄、性别 及发病时间上的差异不需要统计学进行统计。在３３例病程中曾 用维甲酸或 氧化二砷，以及多化疗治疗。其中有１２例曾进行 不规则的鞘内预防注射。１２例患者均有头痛、头昏、恶心，视力下 降看东西 现双影，此外还有３例患者出现下肢疼痛的症状，脊 背疼痛的有３例，８例在诱导期确诊，７例患者同时合并骨髓复 发而且发病在确诊后的时间为ｌ６ ｄ￣６个月。 １．２治疗方法 １．２．１诱导治疗阶段３３例急性早幼粒细胞性白血病患者初治 均予全反式维甲酸诱导缓解治疗，剂量为３０～４０ ｍｇ／ｄ。 １．２．２维持及强化治疗阶段在诱导治疗缓解后应该进行强化和 维持性治疗了，每月采用ＤＡ、ＨＡ、ＡＴＲＡ、Ａｓ２０３方案连续交替治 ５ ８ 中外医疗Ｃｈｉｎａ＆Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 疗，第１年每个月治１次，第２年每两个月治疗１次，第３年每３ 个月治疗１次，以后的年份按每半年治疗１次。 １．２．３中枢神经系统白血病防治目前，随着急性早幼粒细胞性 白血病以及并发症患者数量在逐年增多，该院根据历年的临床 观察和诊断研究的结果．从中发现规律提出使用全反式维甲酸 和三氧化二砷两种药物在临床上对急性早幼粒细胞性白血病并 发成为中枢神经系统白血病的预防很有效，并在临床上得到广 泛使用，使急性早幼粒细胞白血病的治疗发生了根本的改变。但 并发中枢浸润的也增多，缓解期行鞘内注射化疗预防并发性中 枢神经系统白血病，采用交替鞘内注射化疗，化疗次数为２￣３ 次。间隔时间约４ ７个月；对于发生并发性中枢神经系统白血病 的患者．鞘内用药同预防性化疗，隔日１次给患者用药直至中枢 神经系统症状消失．脑脊液检查恢复正常。药量方可有效。 ２结果 急性早幼粒细胞性白血病患者并发中枢神经系统白血病的 患者中经过了预防性鞘内注射化疗的手段，３３例患者内急性早 幼粒发生并发中枢神经系统白血病的几率明显降低，除ｌ例患 者于诱导缓解阶段发生了并发中枢神经系统白血病，余３２例均 减轻了患者的负担并且恢复到正常人的体质。 急性早幼粒细胞性白血病患者中预防性鞘内注射化疗组发 生并发中枢神经系统自血病与未预防性鞘内注射化疗组发生并 发中枢神经系统白血病情况比较，预防性鞘内注射化疗组并发巾 枢神经系统白血病发生率显著低于未预防性鞘内注射化疗组。 ３讨论 ’ 中枢神经系统白血病并发的原因是是由于早期患有的急性 早幼粒细胞性白血病．导致白血病细胞增多并且直接播散或通 过血液的流动带动白血病细胞转移进人中枢神经系统而引起的 脑膜及脑实质白血病细胞局限性或广泛性浸润。由于血脑屏障 的存在，部分的药物不能通过血脑屏障，少药物能达到脑脊液， 由于药物浓度的降低，药效起不到根本的作用，不足以杀灭白血 病细胞，些部位残留的白血病细胞是造成临床并发中枢神经系 （下转第６０页）
慢性淋巴细胞白血病伴中枢神经系统浸润1例并文献复习
１４００ 中国肿瘤临床２０１３年第４Ｏ卷第２２－，￣ＣｈｉｎＪ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ ２０１３，Ｖｏ１．４０，Ｎｏ．２２ ＷＷＷ．ｃｊｃｏ ｎ
慢性淋巴细胞白血病伴中枢神经系统浸润１例并 文献 复习 周雯雯牛小青王昭 摘要 目的：探讨慢性淋巴细胞白血病（ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｉｃ ｌｅｕｋｅｍｉａ，ＣＬＬ）伴中枢神经系统（ｃｅｎｔｒａｌ ｎｅｒｖｏｕｓ ｓｙｓｔｅｍ，ＣＮＳ）浸 润的发病率、诊治方法及预后。方法：报道１例以头晕、复视、肢体无力为首发表现的ＣＬＬ患者诊治经过并结合文献复习。结果： 尸解研究显示ＣＬＬ浸润ＣＮＳ的发生率为８％一７１％，而患者生前出现有症状ＣＮＳ浸润的发生率较低约１％，发生原因与临床分期、 年龄、性别及疾病变异无明确相关性，临床表现不特异，诊断主要依靠脑脊液细胞形态学结合流式细胞分析，鞘内化疗及放疗可 使多数患者ＣＮＳ症状及脑脊液改善，未治疗的患者均迅速恶化死亡。结论：ＣＬＬ有症状的ＣＮＳ浸润较少见，一旦发生预后差，及 时诊断和积极治疗是获得长期缓解的关键。 关键词 中枢神经系统浸润慢性淋巴细胞白血病诊断 治疗 ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１０００—８１７９． Ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｅｎｔｒａｌ ｎｅｒｖｏｕｓ ｓｙｓｔｅｍ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｉｃ ｌｅｕｋｅ－ ｍｉａ：ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔ ａｎｄ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ Ｗｅｎｗｅｎ ＺＨＯＵ，Ｘｉａｏｑｉｎｇ ＮＩＵ，Ｚｈａｏ ＷＡＮＧ Ｃ０ｒｒｅｓｐ０ｎｄｅｎｃｅ：Ｘｉａｏｑｉｎｇ ＮＩＵ；Ｅ—ｍａｉｌ：ｎｘｑ＠ｘｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅｍａｔｏｌｏｇｙ，Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｘｉａｍｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｘｉａｍｅｎ ３６ １ ００４，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ ０ｂｉｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｃｅｎｔｒａｌ ｎｅｒｖｏｕｓ ｓｙｓｔｅｍ（ＣＮＳ）ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｉｃ ｌｅｕｋｅｍｉａ（ＣＬＬ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｏｎｅ ｃａｓｅ ｗｉｔｈ ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ＣＮＳ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ｒｅｐｏｒｔｅｄ ｄｉｚｚｉｎｅｓｓ，ｄｉｐｌｏｐｉａ，ａｎｄ ｇｅｎ— ｅｒａｌ ｆａｔｉｇｕｅ ａｓ ｉｎｉｔｉａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ｏｆ ＣＬＬ，ａｓ ｓｈｏｗｎ ｉｎ ａ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｒｅｖｉｅｗ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ａｕｔｏｐｓｙ ｓｔｕｄｉｅｓ ｒｅｖｅａｌｅｄ ｔｈａｔ ｌｅｕｋｅｍｉｃ ｉｎｖａｓｉｏｎ ｏｆ ＣＮＳ ｗａｓ ｆｏｕｎｄ ｉｎ ８％ｔｏ ７ １％ｏｆ ＣＬＬ ｐａｔｉｅｎｔｓ．ｗｈｅｒｅａｓ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｌｅｕｋｅｍｉｃ ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ＣＮＳ ｗａｓ ａｐｐｒｏｘｉｍａｔｅｌｙ １％．Ｔｈｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｄｉｄ ｎｏｔ ｃｏｒｒｅｌａｔｅ ｗｉｔｈ ａｎｙ ｅｖｉｄｅｎｔ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ，ａｎｄ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｅｕｋｅｍｉｃ ＣＮＳ ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｈｅｔ— ｅｒｏｇｅｎｅｏｕｓ ａｎｄ ｎｏｎ—ｓｐｅｃｉｆｉｃ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉｓｅａｓｅ ｄｅｐｅｎｄｓ ｏｎ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ（ＣＳＦ）ｃｙｔｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｆｌｏｗ ｃｙｔｏｍｅｔｒｙ．Ｉｎ ｍｏｓｔ ｏｆ ｓｉｍｉｌａｒ ｃａｓｅｓ，ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｉｓ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｂｙ ｅｉｔｈｅｒ ｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｏｒ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ．Ｆａｉｌｕｒｅ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｌｅｕｋｅｍｉｃ ＣＮＳ ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ｌｅａｄｓ ｔｏ ｒａｐｉｄ ｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｅａｔｈ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｌｅｕｋｅｍｉｃ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ＣＮＳ ｉｓ ｖｅｒｙ ｒａｒｅ ｉｎ ＣＬＬ ｃａｓｅｓ ａｎｄ ｉｎ— ｄｉｃａｔｅｓ ｐｏｏｒ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｐｒｏｍｐｔ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｒｅ ｃｒｕｃｉａｌ ｆｏｒ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ ｏｆ ｎｅｕｒｏ— ｌｏｇｉｃａｌ ｓｙｍｐｔｏｍｓ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｅｎｔｒａｌ ｎｅｒｖｏｕｓ ｓｙｓｔｅｍ ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ，ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｉｃ ｌｅｕｋｅｍｉａ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 慢性淋巴细胞白血病（ＣＬＬ）是老年人常见的白 血病，特征是表达ＣＤ５和ＣＤ２３的单克隆小Ｂ细胞在 骨髓及外周血中增殖和积累，中位发病年龄为６５岁， 男：女为２：１，中位生存期为６年ｎ ；临床上可累及淋巴 结、脾、肝，甚至于皮肤、肺、肾或胃肠组织，感染是最 常见的并发症。ＣＬＬ浸润中枢神经系统（ＣＮＳ）的报 道较少，以ＣＮＳ症状为首发表现者更为少见，由于 ＣＬＬ浸润ＣＮＳ的表现不特异，老年患者又易并发其他 中枢神经系统疾病，如颅内感染、脑血管疾病及中毒 代谢性脑病等，易造成误诊而延误治疗。关于ＣＬＬ浸 润ＣＮＳ的发病情况、诊治方法及预后文献报道不 一。本研究报道１例首发表现为头晕、复视、肢体无 作者单位：厦门大学附属中山医院血液科（福建省厦门市３６１００４） 通信作者：牛小青ｎｘｑ＠ｘｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ 力ＣＬＬ患者的诊治经过并复习相关文献。 １材料与方法 １．１临床资料 患者男性，６７岁，２００９年４月因头晕就诊当地医院， 诊断为脑梗塞，给予相应治疗无好转，并逐渐出现左侧 肢体无力、复视，血常规显示白细胞及淋巴细胞比例增 高。２００９年６月１２日因呕吐、意识淡漠就诊本院，人院 查体。Ｔ ３６．５℃，神智恍惚，问话不答，全身浅表淋巴结 无肿大，双侧眼球水平震颤，颈软，心、肺、腹部无阳性 体征，左侧肢体肌力Ⅳ级，共济运动不能完成，双侧巴氏 征阳性。血常规示白细胞２８ｘ１０ ／Ｌ，淋巴细胞１９ｘ１０ ／Ｌ， 血红蛋白１０２ ｇ，【Ｊ，血小板２０５￣１０９／Ｌ；骨髓增生明显活跃，
第三章 病例分析——白血病
第三章 病例分析——白血病
概述
白血病是由于造血系统中某一系列细胞的异常肿瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、淋巴结等各脏器广泛浸润，外周血中白细胞有质和量的异常，红细胞和血小板数量减少，从而导致贫血、出血、感染和浸润等临床表现的造血系统的恶性肿瘤性疾病。
急性白血病
临床表现
主要表现如下：
（一）正常血细胞减少症状
指因白血病细胞增生，抑制了正常的白细胞、红细胞和血小板生长，所引起的感染、贫血和出血等症状。 1.感染
半数的病人以发热为早期表现。感染最易发生在呼吸道和皮肤，粘膜交界处。呼吸道和肺部感染、扁桃体炎、牙龈炎、咽峡炎最常见。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌。
2.出血
出血可发生在身体各部，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、齿衄、月经过多为多见。
3.贫血
为正常细胞性贫血，贫血往往呈进行性发展。半数病人就诊时已有重度贫血。
（二）白血病细胞增多症状
为异常增生的白血病细胞对器官和组织浸润所致的各种临床表现。
1.淋巴结和肝脾肿大：淋巴结一般轻至中度肿大，无触痛和粘连，中等硬度。肝脾肿大常为轻至中度。
2.骨骼和关节：胸骨下端局部压痛。
3.眼部：粒细胞肉瘤，也叫绿色瘤。
4.口腔和皮肤：牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤。
牙龈增生
5.中枢神经系统：表现为头痛、恶心、呕吐、颈强直，甚至抽搐、昏迷。
6.睾丸：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性。
实验室和辅助检查
1.血象：大多数病人白细胞增多，部分病人白细胞正常或减低。原始和（或）幼稚细胞一般占30%-90%。有不同程度的正常细胞性贫血。血小板常减低。约10%表现为骨髓增生低下。
2.骨髓象：多数病例骨髓象有核细胞显著增多，主要是白血病性的原始和幼稚细胞，达20%以上。可有“裂孔现象”。白血病性原始细胞形态常有异常改变。Auer小体较常见于急性粒细胞白血病中，不见于急性淋巴细胞性白血病。
中枢神经系统白血病的影像学表现_许俊锋
20092515现代医药卫生年第卷第期2357 诊疗技术中枢神经系统白血病的影像学表现许俊锋，张承志，王智君671000（大理学院附属医院放射科，云南大理）(CNSL)CTMRI11CNSLCTMRI【摘要】目的：探讨中枢神经系统白血病的及表现。方法：对例患者进行、及增强检查，并追踪复查。92CT其中急性淋巴细胞白血病例，急性非淋巴细胞白血病例，均经临床脑脊液细胞学检查找到白血病细胞。结果：表现为脑池、脑3沟消失，脑皮层区低密度，增强扫描呈斑片状及脑回样强化例。脑实质内呈结节状及肿块状高密度影，桥脑区略高密度影，周围伴8MRIT1WIT2WIT1WI水肿例，增强扫描呈明显均匀强化。发现为为略低信号影，为略高信号影；增强扫描为明显强化；脑脊液和血涂1T2WI片检查均可见幼稚细胞。本组有例表现为脑白质病，在上表现为双侧大脑半球皮层和皮层下白质内斑片状高信号。结论：影(CTMRI)CNSL像学检查，对诊断有重要意义。【关键词】中枢神经系统白血病；电子计算机体层扫描；磁共振成像1009-5519200915-2357-02R445B文章编号：（）中图分类号：文献标识码： (CNSL)中枢神经系统白血病是急性白血病常见的并发症。CNSL是白血病具有蔽护所之称的髓外病灶，成为白血病复发CNSL的根源。对的诊断多依赖临床表现及脑脊液检查，缺乏比CTMRICTMRI较直接的影像观察。近年由于及应用的普及，将和CNSL11CNSL应用于的诊断及疗效的观察，具有特殊价值。现就例CTMRICNSL的及表现，并结合文献讨论的诊断及鉴别诊断，报1CT图平扫见桥脑区一不规则略高道如下。密度肿块影2MRIT图WI见桥脑区一不规则略低11资料与方法信号肿块影3MRIT图WI见桥脑区一不规则略高1.111CNSL659～38一般资料：本组例中，男例，女例，年龄岁，2信号影169平均岁。其中急性淋巴细胞性白血病例，急性非淋巴细胞性283白血病例。疾病进展期例，缓解期例。以上病例行脑脊液细CSF统并发症重要的诊断手段之一，但单纯正常并不能完全排胞学检查均找到白血病细胞。CTMRI除中枢神经系统并发症。临床诊断需要临床表现结合、1.2CTCT10mm设备与方法：机采用普通螺旋扫描机，行层厚，CSF等影像检查及检查综合考虑。10mm5mm间距，部分病灶行层厚及间距扫描。增强扫描经静3.1CT表现：白血病细胞进入中枢神经系统可能有两种途径：50ml脉注射非离子型对比剂欧乃派克，团注法，高压注射器注1（）直接播散，颅骨骨髓中的白血病细胞通过桥静脉的外膜或2．5ml/sMRIGE1．5T8射，流率。检查采用磁共振扫描仪，通道头2硬膜下间隙的神经末梢迁移到软脑膜。（）血液播散，白血病细TWITWIT颈联合线圈。先行常规轴位、、：液体衰减反转恢复胞通过表浅蛛网膜静脉壁内膜移入中枢神经系统。弥漫性软脑122(FLAIR)TWI6．5rain1．5rain扫描及矢状位扫描，层厚，间隔，视CNSL10%～15%膜浸润是常见的表现形式，占。临床上通常表现1(FOV)24cm×24cm野。CT为颅内高压综合征，平扫很难发现脑膜的白血病浸润，本组3CT仅例阳性，表现为脑池、脑沟消失，增强扫描表现为脑沟、脑2结果(CSF)池及硬脑膜明显强化。软脑膜广泛受侵，脑脊液吸收通道CT平扫表现脑沟、裂消失，皮层区见斑片状低密度影，增强CT受阻可产生继发性的交通性脑积水。可表现为基底池、大脑3扫捕见小斑片状及脑回样强化例。脑实质内呈结节状及肿块外侧裂、脑室系统对称性扩大。8状高密度影，桥脑区略高密度影，周围伴水肿例，增强扫描呈5%CNL脑实质浸润较软脑膜浸润少见，约占。脑内肿块是2CT明显均匀强化。经治疗后个月复查平扫发现：原桥脑区略高侵犯脑实质的主要表现。当白血病细胞侵犯表浅软脑膜后，沿MRIT1WITWI密度影完全消失。发现：为略低信号影，为略高信Virchow-Robin间隙在血管周围延伸，通过破坏软脑膜神经胶质2T1WI号影；增强扫描为明显强化；脑脊液和血涂片检查均可见CT层后进入脑实质，形成肿块，即“绿色瘤”。平扫表现为等密1T2WIT2FLAIR幼稚细胞。本组有例表现为脑白质病，在及均表度或稍高密度影，边界清楚，大小形态不一，大多数病变位于脑现为双侧大脑半球皮层和皮层下白质内斑片状高信号，病灶不-CT的外周或邻近脑室。增强扫描呈典型均一的轻中度强化，DWI1~31对称分布，显示：病灶呈稍高信号，边界不清，见图。例10～30HU值较平扫增加，一些白血病肿块表现为环形增强，提DWI表现为脑出血在显示双侧大脑半球多发稍低信号出血影示肿块中心坏死。瘤周水肿程度通常较轻，占位效应不显著。本MRI而常规未能显示。118组例中例均表现为脑内等密度或稍高密度结节及肿块，周-围伴轻度中度水肿，可有或无占位效应。增强扫描呈中度均3讨论一强化。脑内等密度或稍高密度结节及肿块形成。由于各种常用抗白血病药物多数不能通过血脑屏障，因此3.2MRIMRICNSL表现：检查对非常有价值，尤其对白血病直残存在中枢神经系统内的白血病细胞得以长时间大量繁殖，整MRI接浸润、脑白质病变、脑血管病变等。常规平扫和增强扫描CNSL70%6．0%～75．0%[1]个疾病过程中发生率达，国外发病率约，国MRITWITWI是临床最主要的检查方法。发现：为略低信号影，125．9%～35．0%(CSF)内为。尽管脑脊液检查是白血病中枢神经系TWI为略高信号影；增强扫描为明显强化；脑脊液和血涂片检1
中枢神经系统白血病的预防及护理
中枢神经系统白血病的预防及护理
发表时间：2016-05-27T10:32:06.283Z 来源：《健康世界》2015年15期 作者： 邬嘉梅
[导读] 包头医学院第一附属医院血液科 正确细致的护理可以帮助患者安全度过化疗期，减少患者痛苦，提高缓解率，延长生命期。
包头医学院第一附属医院血液科 014010
摘要：急性白血病（AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，而白血病细胞侵犯蛛网膜或蛛网膜临近神经组织而产生的临床症状和体征称为
中枢神经系统白血病（CNS-L），即脑白病，医学上称脑膜白血病，中枢神经系统白血病是白血病患者长期生存的主要障碍，鞘内注射化
疗药物成为防治中枢神经系统白血病的最有效的方法之一，而正确细致的护理可以帮助患者安全度过化疗期，减少患者痛苦，提高缓解
率，延长生命期。
关键词：中枢系统白血病；化疗；护理
1.临床资料
1.1一般资料：由于多种化疗药物不易透过血脑屏障，因而引起CNS-L。CNS-L发生后治疗效果远不如预防治疗，且预后较差，所以预防治疗已作为AL常规治疗的一部分。针对血液科在2014.3-2015.4收治的10名AL患者进行积极防治和护理。
1.2治疗方法：采用氨甲喋呤十地塞米松：一旦诊断CNSL，即于腰穿后注人甲氨蝶呤（MTX）和地塞米松，直至脑脊液正常后停用。鞘内注射方法：（1）准备消毒物品及注射过程中所需药品和腰穿包，对病人进行必要的心理护理，消除其恐惧心理；（2）以左右髂后上
棘的连线与后正中线的交接处L3-L4椎间隙作为穿刺点，并做好标记。病人去枕左侧卧位，背部与床面垂直，头向胸前屈曲，双手抱膝，使
其紧贴腹部，使脊柱尽量后突成弓型；（3）常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺孔巾，暴露穿刺部位。用2%利多卡因2～4ml自皮下到椎间韧
带逐层浸润麻醉。用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直于脊柱缓慢刺入约4～6cm至硬脑脊膜有落空感时，可将针芯缓慢抽出，见无
色微浊液体流出，接测压管，收集脑脊液5毫升送检化验。后接5毫升注射器，鞘内注射甲氨喋呤（MTX）10毫克+阿糖胞苷（Ara-c）50毫
中枢神经系统白血病脑脊液TNF—α和MMP-9测定的临床意义
中国实用神经疾病杂志２００９年３月第ｌ２卷第６期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｍａｒ．２００９，Ｖｏ１．１２ Ｎｏ．６ ・２７・
炎、基因突变和大脑分子损伤。ＡＤ患者有异常的淀 粉样蛋白斑（ｃｌｕｍｐｓ或ａｍｙｌｏｉｄ－ｐｌａｑｕｅｓ）和神经元纤
维缠结（ｂｕｎｄｌｅｓｏｆｆｉｂｅｒ或ｎｅｕｒｏｆｉｂｒｉｌ－ｌａｒｙｔａｎｇｌｅｓ）。在
控制记忆和其他精神能力区域的神经细胞凋亡，病人
大脑中担负神经细胞间复杂信息传递的化学物质神
经递质水平较低，是导致ＡＤ的重要原因。盐酸美金
刚作为一种间接提高神经递质的药物具有广阔的应
用前景。口服盐酸美金刚２０ｍｇ・ｄ 能显著改善中 重度ＡＤ患者的认知、行为能力、日常生活能力、陪护
时间、总体综合评分。但由于本研究中患者的用药时 间较短（５个月），对于美金刚的长期治疗效果如何目 前尚不可知。对于其耐药性、有无延缓ＡＤ的发病时
间有待进一步的研究。
参考文献
［１］罗京京，何玲，刘国卿．治疗阿尔茨海默病的新药盐酸美金刚 ［Ｊ］．中华新药杂志，２００６，１５（９）：７４２—７４５． Ｅｚ］胡洪涛，张振馨，姚景莉，等．盐酸美金刚治疗阿尔茨海默病多 中心随机对照临床试验［Ｊ－１．中华内科杂志，２００６，４５（４）：２７７一
・ ２８０． ［３］李楠，王建平，李建章．褪黑素用于阿尔茨海默病治疗的机制 ［Ｊ］．中国实用神经疾病杂志，２００６，９（２）：４９—５０． （收稿２００９—０２—２１）
中枢神经系统白血病脑脊液ＴＮＦ—ａ和ＭＭＰ一９测定的临床意义
杨 华 王文玉 沈丽云
１）郑州大学第二附属医院血液科 郑州４５００１４ ２）河南省人民医院肿瘤科 郑州４５０００３
【摘要】 目的探讨脑脊液中微球蛋白肿瘤坏死因子ａ（ＴＮＦ＿ａ）、基质金属蛋白酶９（ＭＭＰ一９）对于中枢神经系统白血病 （ＣＮＳＬ）诊断的意义。方法采用酶联免疫吸附方法检测ＣＮＳＬ组，无ＣＮＳＬ组和对照组脑脊液中ＴＮＦ－ａ、ＭＭＰ－９的变化。 结果 ＣＮＳＬ组脑脊液中ＴＮＦ＿ａ和ＭＭＰ一９均高于无ＣＮＳＬ组和对照组，有显著性差异（Ｐ＜０．０５）。结论脑脊液中ＴＮＦ－ ａ、ＭＭＰ＿９在ＣＮＳＬ的诊断中有重要意义，提示对其检测可以早期诊断ＣＮＳＬ。 【关键词】中枢神经系统白血病；肿瘤坏死因子；基质金属蛋白酶 【中图分类号】Ｒ７３３．７ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】 １６７３—５１１０（２００９）０６—００２７—０２
急性白血病的临床表现
1.急性白血病的临床表现
1）正常骨髓造血功能受抑（全血细胞减少症）表现：
感染*1：与粒细胞缺乏和免疫缺陷有关，白血病本身引起的发热少见。是死亡的重要原因。
贫血：早期出现，进行性加重。
出血*2：主要与血小板减少有关，也与感染和贫血导致的血管功能障碍有关。
2）白血病细胞浸润骨髓外器官的表现：
外周白细胞增多
淋巴结和肝脾肿大
口腔和皮肤：牙龈肿胀增生，凸出结节，sweet综合征*3。
中枢神经系统白血病（CNS-L）：ALL常见(50%),约5 ~ 7%AML可见，多数患者无症状。表现为颅内高压、颈强直、视乳头水肿、神经病变（第VI对颅神经损伤）。CNS-L可由脑脊液细胞学确诊。治疗方法为鞘内注射化疗药物。
其他器官:骨痛是常见的。眼睛、肺、胸膜、心脏,心包,肾脏也可以受累。
2.鉴别诊断：
【原始细胞占全部骨髓有核细胞≥30%（FAB）或≥20%(WHO)从未在任何其他疾病见到，除了急性白血病。】
类白血病反应：骨髓粒系左移，无Auer小体。常有原发病灶，去除原发病，血象变化可恢复正常。
再生障碍性贫血：无髓外浸润征象，骨髓象示增生减低、巨核细胞明显减少。
传染性单核细胞增多症：外周血出现大量异性淋巴细胞，嗜异性抗体效价逐步上升，可检测出EB病毒标志物，属自限性疾病。
传染性淋巴细胞增多症：外周血中白细胞总数增多，其中以淋巴细胞增多为主，占60%～97%，绝对值约（8～10）×109/L，大多为成熟的小淋巴细胞。持续时间较长，症状较轻且为非特异性，部分无症状或体征而仅在血常规检查时发现。
3.辅助检查：
1）血象:WBC增高，90%患者可见白血病细胞。
2）骨髓象：原始细胞占全部骨髓有核细胞≥30%（FAB）或≥20%(WHO)。Auer小体*4。
3）细胞化学：
4）免疫标记：
• Myeloid: MPO
• B cell: CD19strong +any one of CD79a,CD10,CD22
19例中枢神经系统白血病的临床分析
中国实用神经疾病杂志２００８年８月第 鲞箜 塑 箜！ ！ 堡！！ ！ ！ 旦 ！ 箜垒 墨： ！ ：
【中图分类号１ Ｒ７４３．３ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号１ １６７３—５１１０（２００８）０８—００８４—０２
脑卒中是严重危害人类健康的疾病，它不仅导致患者生理
上的残疾，而且对患者认知、情感等心理过程也有较大损害。
近年来，国内外学者逐渐认识到脑卒中患者存在着各种心理障
碍，直接影响脑卒中的预后，其中抑郁是脑卒中后最常见的情
绪变化。国内外资料报告，脑卒中后抑郁发生率为２３ ～
７６ Ⅲ，因此临床不但重视常规治疗，也应重视抗抑郁的治疗
及心理疏导。
１资料与方法 １．１ 临床资料本组２３０例脑卒中患者（我科２００４—０５～２００７—
１２收入院）均符合全国第４届脑血管病学术会议修订的诊断标
准，入院前经头ＣＴ或ＭＲＩ已证实，男１２５例，女１０５例，年龄
５０￣８２岁，平均（６５．５０士４．４７）岁；大专及以上文化程度８２例，
高中以下文化程度１４８例；享受家人关爱及温暖者１９０例，缺乏
家人关爱及温暖者４Ｏ例；病灶位于左半球９３例，右半球８２例，
双半球５５例，额叶７２例；单发病灶１３７例，多发病灶９３例；性
格内向１４２例，性格外向８８例；有经济保障者９８例，无经济保
障者１３２例。
１．２抑郁评定及治疗方法 所有患者均于病情稳定后（１周）
进行评定。首先采用Ｚｕｎｇ抑郁自评量表（ＺＳＲＤＳ）筛查，对
ＺＳＲＤＳ￣＞３０分者再采用Ｈａｍｉｌｔｏｎ抑郁量表（ＨＤＲＳ）评定抑郁
程度，ＨＤＲＳ￣＜７分为正常，８～１７分为轻度抑郁，１８～２４分为
中度抑郁，＞２４分为重度抑郁。ＺＳＲＤＳ＞￣３０分且ＨＤＲＳ≥８分
者归入ＰＳＤ组。非ＰＳＤ组每２周再作评定，共评定３次，任何
一次符合上述标准者即归入ＰＳＤ组。入院后及入ＰＳＤ组后每
２周分别进行神经功能缺损程度评分（ＮＤＳ）。所有患者常规药
物治疗基础上，ＰＳＤ组加服氟西汀２０ｍｇ／ｄ，共４周。