甲状腺癌指南解读2019
2019甲状腺功能减退症基层诊疗指南()精选全文完整版
精选全文完整版2019甲状腺功能减退症基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。
（二）分类1．根据病变发生的部位分类[1]：（1）原发性甲减（primary hypothyroidism）亦称甲状腺性甲减，最常见。
由于甲状腺腺体本身病变如自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症（甲亢）131I治疗所致的甲减。
（2）中枢性甲减（central hypothyroidism）是垂体性和/或下丘脑性甲减的统称，少见。
常因下丘脑和垂体肿瘤、手术、放疗和产后垂体出血坏死引起。
由下丘脑病变引起的甲减也称三发性甲减（tertiary hypothyroidism），罕见。
主要见于下丘脑综合征、下丘脑肿瘤、炎症及放疗等。
（3）甲状腺激素抵抗综合征（resistance to thyroid hormones，RTH）属常染色体显性遗传病。
由于外周组织对甲状腺激素不敏感，甲状腺激素不能发挥其正常的生物效应所引起的综合征。
临床表现差异很大，可有甲减或甲亢表现。
2．根据病变的原因分类：自身免疫性甲减、药物性甲减、131I治疗后甲减、甲状腺手术后甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减、先天性甲减等。
3．根据甲状腺功能减低的程度分类：分为临床甲减（overt hypothyroidism）和亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）。
4．根据甲减发生的年龄分类：成年型甲减、幼年型甲减和新生儿甲减。
（三）流行病学甲减的患病率差异较大，与促甲状腺激素（thyrotropin, thyroid stimulating hormone, TSH）诊断切点值、性别、年龄、种族等因素有关。
TSH诊断切点值越低，患病率越高。
成年甲减患病率女性高于男性，随着年龄的增长而升高。
亚临床甲减患病率高于临床甲减。
甲状腺良性肿瘤临床路径(2019年版)
甲状腺良性肿瘤临床路径（2019年版）一、甲状腺良性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为甲状腺良性肿瘤（ICD-10：D34），结节性甲状腺肿（ICD-10：E04），行单侧甲状腺腺叶切除术（ICD-9-CM-3：06.2），部分甲状腺切除术（ICD-9-CM-3：06.3），胸骨后甲状腺切除术（ICD-9-CM-3：06.5）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版），《甲状腺外科》（陈国锐主编，人民卫生出版社，第1版）及全国高等学校教材《外科学》（吴在德，吴肇汉主编，人民卫生出版社，第7版）。
1.发现颈前区肿物，无或伴有甲状腺功能亢进临床表现。
2.体检提示颈前区肿块，随吞咽而上下活动。
3.颈部超声提示甲状腺良性肿瘤。
4.甲状腺功能正常或有甲状腺功能亢进表现。
（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版），《甲状腺外科》（陈国锐主编，人民卫生出版社，第1版）及全国高等学校教材《外科学》（吴在德，吴肇汉主编，人民卫生出版社，第7版）。
手术方式选择应保证甲状腺肿物连同周边少量正常组织一并切除（视术中情况可选择甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术），术中应行标本冰冻检查以除外恶变。
（四）临床路径标准住院日为6～9天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合甲状腺良性肿瘤（ICD-10：D34），结节性甲状腺肿（ICD-10：E04）编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1～2天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）和甲状旁腺素检查；（3）心电图、胸部X线检查；（4）甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素，甲状腺及颈部淋巴结超声、颈部CT检查（平扫或者增强）；（5）请耳鼻喉科会诊了解声带情况。
结节性甲状腺肿临床路径(2019年版)
结节性甲状腺肿临床路径（2019年版）一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD-10：E04.902/ E04.903），行单侧甲状腺腺叶切除术（ICD-9-CM-3：06.2），甲状腺病损切除术（ICD-9-CM-3：06.31），甲状腺部分切除术（ICD-9-CM-3：06.39），甲状腺次全切除术（ICD-9-CM-3：06.39），甲状腺全部切除术（ICD-9-CM-3：06.4），胸骨后甲状腺切除术（ICD-9-CM-3：06.5）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版）。
1.病史：颈部肿物。
2.体格检查：触诊发现肿物随吞咽移动。
3.实验室检查：甲状腺功能、甲状旁腺激素、降钙素、甲状腺球蛋白、肿瘤标志物。
4.辅助检查：甲状腺及颈部淋巴结超声。
5.鉴别诊断：必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查。
（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版）。
1.甲状腺肿物造成气管压迫症状；可疑恶变；伴随甲亢表现；影响外观或正常生活；胸骨后甲状腺肿。
2.患者的全身状况良好，无手术禁忌证；3.征得患者同意。
（四）标准住院日为≤10 天（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：E04.902结节性甲状腺肿疾病编码；2.年龄≤70 岁；3.需要进行手术治疗；4.当患者同时具有其他疾病诊断时，在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
5.对伴有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例，不进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1～4天，所必须的检查项目1.血常规、尿常规、凝血功能。
2.甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等。
3.肝功能、肾功能、血糖、离子。
甲状腺疾病健康指导
·健康科学·81（二）甲状腺疾病的诱因、体征与症状①生理因素：女性群体处于青春期、绝经期或是妊娠期，体内的甲状腺素分泌量明显增加，可导致甲状腺肿，但其不属于病理表现，仅是弥漫性、轻度的甲状腺肿，在女性群体成年或是分娩后，腺肿能够自行消失。
②药物或食物因素：长期食用某种药物或是食物，也会导致甲状腺素的分泌或是合成障碍，如长期口服硫脲类药物或是长期食用含有硫脲的食物（白菜或萝卜），均会引发甲状腺肿。
③先天性因素：部分患者先天减少情绪波动。
若患者的病情较轻，可进行打太极拳或是散步等有氧运动，以增强体质，改善食欲。
嘱患者术前7天严格戒烟，做好保暖护理，防止因吸烟增加呼吸道分泌物量，进而导致咳嗽。
且吸烟会影响末梢循环功能，导致血运不畅，使切口动静脉血管严重痉挛，影响手术成功率。
术前3天协助患者进行体位训练，即头颈过伸位：于肩下垫一软枕，使头部向后仰，充分暴露颈部，适度抬高床头10°，训练时间逐渐延长至2小时，保证患者的手术耐受度。
训练时间应82（二）饮食指导多进食高蛋白、高热量与高维生素类食物，如甜点心、番薯、牛奶、禽肉、豆浆和玉米等。
尽量不食用酒、浓茶或辣椒等刺激性食物。
功能亢进者的代谢旺盛，需要较高热量，否则容易出现饥饿感，需要及时供给能量，保证多元化饮食。
（三）基础代谢率检测甲状腺功能是手术时机的选择标准，健康人在活动或是安静状态下，新陈代谢速度有所差异。
基础代谢率的变动范围是介于-10%~10%，若其＜-10%，则基础代谢率有所升高，此时多表明患上甲状腺功能亢进症，可将其作为甲状腺功能的衡量标准。
若基础代谢率的升高幅度在20%~30%间，则表明轻度功能亢进，高于该范围则为重度功能亢进。
检测前日，患者应少量进食晚餐，保证夜间睡眠质量，禁止服用安眠药。
检测当日清晨应严格卧床，减少说话量，等待护理人员检测。
其计算方法为收缩压数值减舒张压数值，加每分钟脉率，减111，即为基础代谢率。
甲状腺癌诊断与治疗研究新进展
甲状腺癌诊断与治疗研究新进展摘要：甲状腺癌是甲状腺组织中发生的一种恶性肿瘤，近年来其发病率逐渐增加，引起了医学界和公众的广泛关注。
甲状腺癌的诊断和治疗一直处于不断发展和改进的状态，以提高患者的生存率和生活质量，甲状腺癌的研究和治疗涉及多个领域，包括病因学、分子生物学、影像学、外科手术、放射治疗、药物治疗和护理支持等。
通过不断深入研究，科学家和医生们不断改善了对甲状腺癌的了解，并发展了更有效的治疗方法。
本文探讨甲状腺癌的诊断和治疗进展。
关键词：甲状腺癌；诊断；治疗；进展甲状腺癌是一种常见的内分泌系统恶性肿瘤，源于甲状腺组织，是甲状腺最主要的恶性肿瘤类型。
近年来，甲状腺癌的发病率呈逐年上升的趋势，成为全球范围内引起关注的健康问题之一。
这一现象部分归因于更广泛的筛查和早期诊断，同时也可能受到环境和生活方式等因素的影响[1]。
随着医学科学的不断进步，甲状腺癌的诊断和治疗方法也取得了显著的进展。
新的影像学技术、分子生物学工具以及治疗方法的不断涌现，使医生能够更准确地诊断和治疗这一疾病。
同时，多学科合作和个性化治疗策略也为患者提供了更好的康复机会。
1甲状腺癌的概念1.1甲状腺癌的定义甲状腺癌是一种起源于甲状腺组织的恶性肿瘤，通常由甲状腺内的滤泡细胞、髓样细胞、淋巴样细胞或间叶细胞发展而来。
它是甲状腺最主要的恶性肿瘤类型。
甲状腺癌可分为多个亚型，包括乳头状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌、髓样甲状腺癌和未分化甲状腺癌等，每种亚型都具有不同的组织学和分子生物学特征。
1.2发病率和流行病学数据甲状腺癌的发病率在过去几十年中逐渐上升。
这一趋势可能部分是由于更广泛的筛查和早期诊断，包括超声检查和甲状腺素检测。
根据全球癌症统计数据，甲状腺癌在全球范围内的发病率呈逐年增长的趋势，特别是在一些发达国家。
此外，甲状腺癌对女性的影响更大，女性患者的发病率明显高于男性[2]。
1.3不同亚型的特点乳头状甲状腺癌：乳头状甲状腺癌是最常见的甲状腺癌亚型，通常生长缓慢，有较好的预后。
甲状腺功能亢进症基层诊疗指南2019年
治疗
（一）Graves病的治疗 2.抗甲药物（ATD）治疗 ➢适应症：①轻、中度病隋。 ②甲状腺轻、中度肿大。 ③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。 ④手术前和B1I治疗前的准备。 ⑤手术后复发且不适宜131I治疗者。 ⑥中至重度活动的甲亢突眼患者。 ➢禁忌症：外周血白细胞计数<3×109／L或对该类药物有过 敏反应，以及其他不良反应的甲亢患者。
识别、诊断与转诊
一、识别： 4.实验室检查
症状
显性甲减
yes
亚临床甲减
no
甲状腺功能正常
no
亚临床甲亢
no
甲状腺毒症
yes
TSH (mIU/L)
FT4
> 10.0
减低
4.5-10.0 0.45-4.5
正常 正常
0.1-0.45
正常
< 0.10
升高
识别、诊断与转诊
一、识别：5.影像学检查
超声检查
Graves病患者甲状腺弥漫性或局灶性回声减低， 在回声减低处，血流信号明显增加，呈“火海征”
治疗
（一）Graves病的治疗
抗甲状腺药物（ATD）作用机制 抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性
碘的氧化 酪氨酸的碘化 碘化酪氨酸的偶联 抑制甲状腺激素的合成
治疗
（一）Graves病的治疗 2.抗甲药物（ATD）治疗 ➢疗程（初始阶段、减量阶段、维持阶段）
• ①初始阶段：MMI起始剂量为20-40 mg/d，每天1次或2次口服。起 始剂量也可参照患者的FT4水平：如超过正常值上限 的 1.0-1.5 倍 ， 5～10 mg/d；1.5-2.0倍：10-20 mg／d；2.0-3.0倍：30～40mg ／d。
《碘难治性分化型甲状腺癌的诊治管理共识(2019年版)》要点
《碘难治性分化型甲状腺癌的诊治管理共识（2019年版）》要点甲状腺癌的发病率呈逐年增高趋势，同时晚期甲状腺癌的死亡率亦呈增高趋势。
甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡癌（FTC）及嗜酸细胞肿瘤占甲状腺癌的90%以上，因其一定程度上保留了甲状腺滤泡上皮细胞的功能，故被称为分化型甲状腺癌（DTC）。
大多数DTC患者经规范化治疗后预后良好，但仍有约 23%的患者发生远处转移。
远处转移患者中约1/3在其自然病程或治疗过程中，肿瘤细胞形态和功能发生退行性改变，浓聚碘的能力丧失，最终发展为碘难治性DTC（RAIR-DTC）。
RAIR-DTC患者的生存期较摄碘良好的DTC患者显著缩短，平均生存期仅为3～5年，10年生存率约为10%。
目前，关于RAIR-DTC的界定、临床评估、多学科综合治疗及随访策略等热点问题仍存在争议，在中国RAIR-DTC靶向药物仍相对匮乏，各种靶向药物在RAIR-DTC的应用指征仍相对受限。
1 碘难治性DTC的界定RAIR-DTC的界定需结合核医学、影像医学、肿瘤学、内分泌学等多学科进行综合判断。
通常，在无外源性碘负荷干扰的情况下，促甲状腺激素（TSH）刺激状态（＞30mIU/L）时，出现下列情形之一即可界定为RAIR-DTC：①转移灶在清甲成功后的首次131I治疗后全身显像中即表现为不摄碘，致其无法从后续的131I治疗中获益。
②原本摄碘的功能性转移灶经131I治疗后逐渐丧失摄碘能力。
③部分转移灶摄碘，而部分转移灶不摄碘，且可被18F-FDG PET/CT、CT或MRI等其他影像学检查手段所显示。
④摄碘转移灶在经过多次131I治疗后虽然保持摄碘能力但仍在1年内出现病情进展，包括病灶逐渐增长、出现新发病灶、血清甲状腺球蛋白（Tg）持续上升等。
【建议1】：RAIR-DTC的界定需考虑核医学、影像学、肿瘤学、内分泌学等多学科的综合判断。
2 碘难治性DTC的判断患者病史、Tg等血清学变化、131I-全身显像所见的病灶摄碘特征及其变化、影像学进展等是判断RAIR-DTC的重要依据。
甲状腺结节超声恶性危险分层指南对甲状腺乳头状癌的诊断价值：C-TIRADS与ATA指南比较
甲状腺结节超声恶性危险分层指南对甲状腺乳头状癌的诊断价值：C-TIRADS与ATA指南比较吴秀艳，蔡雪珍，刘舜辉，田猛*联勤保障部队第九〇九医院（厦门大学附属东南医院）超声诊断科，福建漳州 363000；*通信作者田猛【摘要】目的探讨甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南（C-TIRADS）和美国甲状腺协会（ATA）指南对甲状腺乳头状癌（PTC）的诊断价值。
资料与方法回顾性收集2019年7月—2021年5月联勤保障部队第九〇九医院甲状腺结节术后且有明确病理结果的259例患者（339个结节），分为甲状腺良性结节组150例（210个结节）和PTC组109例（129个结节），分析两组一般资料和结节声像图特征，分别用两种指南对结节进行分类并与手术病理结果进行对照，绘制受试者工作特征曲线评价两种指南对PTC的诊断价值。
结果两组恶性声像图特征中，实性、边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯、垂直位、低或极低回声、微钙化差异有统计学意义（χ2=123.67、132.71、103.82、4.58、137.93，P均<0.05），以PTC组多见；与C-TIRADS不同，ATA指南对61个结节（61/339，17.99%）分类不明确；C-TIRADS和ATA指南的曲线下面积分别为0.952（0.924~0.972）、0.942（0.911~0.964），差异无统计学意义（Z=0.943，P=0.346）；两者的最佳截断值为4b类和高度可疑，C-TIRADS的敏感度最高[0.930（120/129）比0.822（106/129）]，ATA指南的特异度最高[0.857（180/210）比0.943（198/210）]，差异均有统计学意义（χ2=6.99、8.57，P均<0.01），两组准确度[0.885（300/339）比0.897（300/339）]差异无统计学意义（χ2=0.24，P=0.622）。
结论 C-TIRADS和ATA指南对PTC均有很高的诊断效能，但C-TIRADS适用于所有甲状腺结节的声像图表现，且受超声医师临床经验影响小，更易在临床推广使用。
甲状腺癌到底是什么？
➢ 动态监控复发风险 因素，早期发现残 存病灶或复发病灶 并予处理
➢ 动态监控关联疾病 风险因素或TSH抑 制治疗副作用风险 因素，及时干预。
✓ 甲功 ✓ 甲状腺球蛋白（TG/TGAb） ✓ 甲状腺彩超 ✓ 胸部X线/增强CT/Pet-ct ✓ 功能性甲状腺癌全身转移灶
显像 ✓ 全身骨显像ECT
……
M
远 处 转 移
DTC
的
TNM
分 期 示 例
年龄<55岁
年龄>55岁
得了甲状腺癌该怎么办？
正确做法：
尤其是检出甲状腺微小癌，该如何面对？
满 足 右 侧 所 有 条 件
甲状腺癌的治疗方法
手术治疗 碘131治疗 术后内分泌治疗——
左甲状腺素钠片
放射治疗、分子靶向药物等
手术治疗
最重要的治疗方式 ✓ 规范化术式
半切 全切/近全切
✓ 精细化操作
神经监测 甲状旁腺保护
手术治疗
❖ 癌肿原发灶及受累组织的清理 ❖ 转移淋巴结的处理
甲癌术后康复的一些注意事项
➢ 终身随访，谨遵医嘱 ➢ 综合管理，科学规范 ➢ 积极乐观，长期坚持
手术成功是好的开端，也是康复起始的第一步
术后康复管理两大目的及手段
乳头状癌
滤泡状癌
恶性淋巴瘤
鳞癌等
病理分类及生物学特性：不同病理类型的甲状腺癌，其发展 过程、转移途径、预后转归相差很大，其治疗也各不相同 。
分化型甲状腺癌（DTC）
乳头状癌(PTC) ：
属低度恶性的肿瘤，是甲状腺癌中最常 见的病理类型，占TC的70%～85%
滤泡型癌（ FTC） ：
也属低度恶性的肿瘤，但恶性程度稍 高于PTC，占TC的10%～15%。
甲状腺癌诊疗规范(2018年版)
·指南·甲状腺癌诊疗规范（2018年版）中华人民共和国国家卫生健康委员会一、概述甲状腺癌（thyroid cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。
近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。
我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。
根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullarythyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常见，占全部甲状腺癌的85%~90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（di ff erentiated thyroid carcinoma，DTC）。
不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。
DTC生物行为温和，预后较好。
ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7~10个月。
MTC的预后居于两者之间。
二、诊疗技术和应用（一）高危人群的监测筛查有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征（multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等的既往史或家族史。
（二）临床表现1.症状：大多数甲状腺结节患者没有临床症状。