住院病历书写规范
胸部
心： 视诊 : 心前区隆起，心尖搏动或心脏波动位 置、范围和强度。 触诊 : 心尖搏动的性质及位置，有无震颤 （部位，期间）和摩擦感。 叩诊 :心脏左、右浊音界用左、右第二、三、 四、五肋间距正中线的距离（cm ）表示。须 注明左锁骨中线距前正中线的距离（cm ）。
胸部
听诊: 心率，心律，心音的强弱，P2和A2强度的比 较，有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、 收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及运 动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用六级分 法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3/6级收缩期 杂ห้องสมุดไป่ตู้”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包 摩擦音等。 桡动脉：脉搏频率，节律（规则、不规则、脉搏短 绌），有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹 性，紧张度。 周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉 和动脉异常搏动。
肺： 视诊 : 呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋 间隙增宽或变窄。 触诊 : 呼吸活动度、语颤（两侧对比），有无胸膜 摩擦感、皮下捻发感等。 叩诊: 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音 及其部位），肺下界及肺下界移动度。 听诊 : 呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音及其部 位），有无干、湿啰音和胸膜摩擦音。语音传导 （增强、减弱、消失）等。
个人史
月经、生育史。 若是产科病历应描述： 初潮年龄 行经期天数/月经周期天数末次月经时间 （或闭经年龄） 月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产 数—流产或人流数—存活数。计划生育措施。 如果是儿科病历需写：出生史，喂养史，生长发 育，预防接种史。
初步诊断 入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊 断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。
入院诊断 住院后主治医师第一次检查患者所确定的诊 断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断 的下方，并注明日期；如住院病历或入院记 录系主治医师书写，则可直接写“入院诊 断”，而不写“初步诊断”。入院诊断与初 步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名， 则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书 写入院诊断。
现病史
伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点 及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与 主要症状之间的相互关系。 记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 治疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查， 诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。
现病史
一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体 力、睡眠等情况。 凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应 包括在内。 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时， 现病史可分段叙述或综合记录。 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故， 应详细客观记录，不得主观臆断。
头部及其器官
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞， 有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。 口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱 疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙（龋齿、缺牙、 义牙、残根，注明位置右—+—左，斑釉牙），牙 龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），舌 （形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜）， 颊粘膜（发疹、出血点、溃疡、色素沉着），咽 （色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），扁桃体 （大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、 嘶哑、喘鸣、失音）。
住院病历书写规范
授课者 杜萍嘉
住院病历
姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 关系）： 出生地： 民族： 职业： 工作单位: 住址： 供史者（注明与患者 入院日期： 记录日期：
一般项目
姓名，性别，年龄（填写实足年龄或出生年、 月，不可以“儿”、“成”代替），婚姻， 出生地（写明省、市、县），民族，职业， 工作单位，住址，供史者（注明与患者关 系），入院日期（急危重症患者应注明时、 分），记录日期。
诊断明确：根据诊疗规范直接书写诊断依据； 诊断尚未能确定的，书写鉴别诊断； 待查病例，对诊断要有意向性、倾向性、要按 主次顺序，书写诊断讨论和诊断分析，列出拟 诊依据。
治疗
其他记录
上级医师查房录：住院医师每周应有二次上 级医师查房； 危重病例讨论：（告病重、病危的病例原则 上应有此讨论） 疑难病例讨论：（一周以内未确诊）
主诉
患者就诊最主要的原因，包括症状、部位及 其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的 先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。 主诉要简明精练，主诉不超过20字，包括标 点符号在内。除特殊情况外，一般不宜用诊 断或检查结果代替症状。
现病史
围绕主诉进行描写。主要内容应包括： 起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、 可能的病因和诱因。 主要症状的特点：应包括主要症状的部位、 性质、持续时间及程度。 病情的发展与演变：包括起病后病情是持续 性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐 好转，缓解或加重的因素等。
一般情况
发育（正常、异常）， 营养（良好、中等、不良、肥胖）， 神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷）， 体位（自主、被动、强迫）， 面容与表情（安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢 性病容或特殊面容）， 检查能否合作。
皮肤、粘膜
颜色（正常，潮红，苍白，发绀，黄染、色 素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、 皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛 痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
家族史
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否 患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录 死亡原因及年龄。 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病 等。
体格检查
体温: ℃ ; 脉搏: 次/分; 呼吸: 次/分 血压: /mmHg(kPa)
神经反射
生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反 射）。 深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱 反射）。 病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查 多克征、霍夫曼征。 脑膜刺激征：颈项强直、克尼格征，布鲁金斯基征。 必要时做运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。
专科情况
腹部:
腹围（腹水或腹部包块等疾病时测量）
视诊: 形状（对称、平坦、膨隆、凹陷）， 呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、 条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方 向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、 大小、轮廓，腹部体毛。 触诊: 腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液 波震颤、肿块（部位、大小、形状、硬度、 压痛、移动度、表面情况、搏动）。
肾脏：大小、形状、硬度、移动度 ，有无压 痛 膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。 叩诊 肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、 消失），肝区叩击痛，有无移动性浊音、高 度鼓音、肾区叩击痛等。 听诊 肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金 属音），有无振水音和血管杂音。
肛门、直肠
视病情需要检查。有无痔疮、肛裂、脱肛、 肛瘘。直肠指诊（括约肌紧张度，有无狭窄、 肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度， 有无结节及压痛等）。
摘要
简明扼要综述病史要点，体格检查、实验室 及器械检查的重要阳性和阴性发现，提示诊 断和鉴别诊断的依据。用字不超过300字为宜。
诊断
诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病 在前，次要疾病在后，并发病列于有关主病之后， 伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、 病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的 疾病，可在病名后加“？”。一时查不清病因、也 难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某 症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较 大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”
修正诊断（包括入院时遗漏的补充诊断） 凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完 善或不符合，上级医师应用红笔作出“修正诊断”, 修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧， 并注明日期，修正医师签名（住院医师自己修正诊 断及签名仍用蓝笔）。 住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的 修正，不宜在住院病历、入院记录上作增补或修正， 只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时 与病程记录中写明其依据。 诊断： 医师签名： 日期： 年 月 日
病程记录及其他记录
– 病程记录应另页书写，如记录纸上印有“病程 记录”字样，则不需重复书写“病程记录”字 样。 首次病程记录应在患者入院后8小时内完成， 首次病程记录书写时应记录完整的日期（含年、 月、日）和时间，注明到时、分。
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首次病程记录书写相关内容：
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归纳病史特点， 发病经过，摘要记述和分析疾病特征； 此次发病有关的既往疾病和治疗经过； 体格检查中有诊断意义的阳性体征； 有诊断意义的辅助检查结果。 诊断：住院医师书写初步诊断，主治医师 书写入院诊断。
肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘，左 叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表 示），质地（Ⅰ度:软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度： 硬），表面（光滑度），边缘，有无结节、 压痛和搏动等。 胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。 脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度， 有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以三线 测量法表示。
外生殖器
根据病情需要作相应检查。 男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有 无发育畸形、溃疡、鞘膜积液。（泌尿外科 专科重点描述） 女性：参见妇科检查。检查时必须有女医护 人员在场，必要时请妇科医生检查。
脊柱
活动度，有无畸形（侧凸，前凸、后凸）、 压痛和叩击痛等。
四肢
有无畸形，杵状指（趾），静脉曲张，骨折 及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、强 直、畸形、水肿、肌肉萎缩，肌张力变化或 肢体瘫痪等。
外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、 介入放射科、神经精神等专科需写“外科情 况”、“妇科检查”等。 主要记录与本专科有关的体征，前面体格检 查中的相应项目不必重复书写，只写“见** 科情况”。
横版--河北省病历书写规范细则
河北省医疗机构病历书写规范细则第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中涉及到日期记录格式，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如“2010-2-8”或“2010年2月8日”。
时间书写格式采用24小时计时制，记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，下午8点10分记为“20：10”。
涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字需要修改时，应当用双横线划在错别字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双横线，在其上方填写修改内容，并保持原有记录清晰可辨。
如果上方无空隙填写修改内容时，可以在就近空白处填写，并注明修改时间，修改人签名。
修改用笔和书写用笔颜色一致。
第八条病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应资格的医务人员签名实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录”等，应及时（能否确定时限）？由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
临床试验住院病例和门诊病例书写要求
临床试验住院病例和门诊病例书写要求临床试验住院病例和门诊病例的书写要求包括以下几个方面：- 住院病历书写规范：
- 一般项目：包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者、入院日期、记录日期和时间。
- 主诉：患者就诊的主要原因，包括症状及其持续时间。
应简明精炼，不超过20个字，且能导致第一诊断。
- 现病史：围绕主诉进行描述，包括起病情况、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况等。
- 既往史：患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况及疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、预防接种史等。
- 个人史：包括出生地及居留地、生活习惯及嗜好、职业和工作条件等。
- 门诊病历书写规范：与住院病历书写规范类似，但通常更为简洁，重点记录患者的主要症状、诊断和治疗方案。
在临床试验中，病历的书写应遵循真实、准确、完整、及时的原则，以确保试验数据的可靠性和有效性。
国家卫生部最新病历书写规范文件
国家卫生部最新病历书写规范文件1.病历书写应当准确无误。
Medical records should be written accurately and without errors.2.病历应当包括患者的基本信息和疾病情况。
The medical record should include basic information about the patient and their condition.3.病历中的诊断、治疗方案和药物使用应当符合医学规范。
Diagnosis, treatment plans, and medication use in medical records should adhere to medical standards.4.病历书写应当清晰易懂，以保证医护人员的工作效率。
Medical records should be written clearly and comprehensively to ensure the efficiency of healthcare professionals.5.病历书写应当保护患者隐私，不得泄露个人信息。
Medical records should protect patient privacy and should not disclose personal information.6.病历中的特殊治疗和手术记录应当详细描述，以便后续跟踪和评估。
Special treatment and surgical records in medical records should be detailed to facilitate follow-up and evaluation.7.病历中的实验室检查结果和影像学资料应当清楚、准确，并与相关医嘱对应。
Laboratory test results and imaging data in medical records should be clear, accurate, and correspond to relevant medical orders.8.病历中的过敏史、家族史等重要信息应当得到重视，确保医疗安全。
住院病历书写格式及要求(全)
住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。
2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。
3．住院病案目录分别由医师、护士填写。
必须在病历回收之前完成。
4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。
分别手工签全名。
5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。
粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。
6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。
二、住院病案目录住院病案目录第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。
凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。
1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。
2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。
再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。
3．姓名：患者的姓名。
生僻字可用汉语拼音标注。
4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。
以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。
5．出生日期：应填写八位数。
例：2001年02月05日。
年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。
规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。
例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。
6．婚况：指患者当前的婚姻状况。
以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。
7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。
病历书写规范
病历书写规范一、书写时间要求1、入院录应于患者入院后24小时完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
2、入院诊断须在入院后48小时内完成，并注明时间、日期。
24小时后的检查结果不记录在入院录中。
3、首次病程录应于患者入院8小时内完成；急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内补记完成，并注明抢救完成时间及补记时间。
4、病危病人，每天至少记录1次；病重患者，至少2天记录一次；稳定的患者，至少3天记录1次；慢性病稳定患者或恢复期患者，至少5天记录1次。
5、主治医师/上级医师查房录应于患者入院48小时内完成6、特殊诊疗记录（如胸穿、心包穿刺等），首先注明记录日期和时间，并在同行适中位置标明特殊诊疗项目名称。
7、死亡病历讨论记录应于患者死亡一周内完成8、手术记录应于术后24小时内完成；“术后病程记录”应在记录时间同行适中位置标明；术后3天应每日书写。
9、交接班记录：接班医师应于接班后24小时内书写完成；对入院5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录。
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成11、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成12、医院感染调查记录应于患者入院后24小时内填写；发生医院感染须及时送病原学检查并于24小时内填写“医院感染上报表”。
二、书写内容要求1、病历封面应详细不缺项2、所有签名均须手工签名，医嘱签名，同一时间上下封口；不同时间逐个签名3、首次病程记录包括摘要记录病历特点，提出诊断依据及诊断，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及实施的诊疗措施等；对新入院病人应进行首次病情评估：包括病情轻重、急缓、营养状况等4、上级医师首次查房，须有详细分析（包括化验结果），对病人进行病情评估，对住院医师的病情评估、诊疗方案进行核准；下一步诊疗措施的制定5、病情出现变化，要及时记录；发生病情变化时、实施危重抢救后需进行再次评估6、手术病人术前、术后的病情评估，须细致具体写明7、患者病情告知、行有创诊疗、特殊检查/治疗时，须有规范的告知同意书，由患者或其委托人签署，并有患者签名的委托书；非手术病人自入院后72小时内，经管医生须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中8、手术知情同意书上医师签名，必须为主刀医师9、介入手术病人须有术前讨论10、输血病历要有输血前评估、输血记录、输血后评估，输血记录包括输血原因、输血种类、血型、数量、输注过程观察情况、输血反应11、非计划再次手术病历要有非计划再次手术讨论记录12、抗生素使用病历要注明应用抗生素的原因，有无行病原学检查、药敏结果，应用后疗效观察13、住院超过30天病历，要有阶段小结，诊疗情况总结，分析原因，下一步诊疗措施，对病情作出评估14、出院前要有病情评估，描述病人目前状态、主诉、体检、辅检、评估能否出院；出院医嘱应详细注明带药及注意事项。
病历书写规范-范本模板
1、病历书写的一般要求（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明.病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
（2）各种症状、体征的均须应用医学术语,不得使用俗语。
（3）病历一律用中文书写,疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4）简化字应按国务院公布的”简化字总表"的规定书写。
（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号.（6）日期和时间写作举例：2002.1。
26。
4/20/am或5pm.（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期.（8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色.2、门诊病历书写要求（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
（2)初诊必须系统检查体格,时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（3）重要检查化验结果应记入病历。
（4）每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上”同上”或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写.年龄要写实足年龄,不准写“成"字。
（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要.3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
住院病历的书写标准
住院病历姓名：出生地：性别：常住地址：年龄：单位：民族：入院时间：年月日时婚况：病史采集时间：年月日时职业：病史陈述者：发病节气：可靠程度：主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
要求重点突出，高度概括，简明扼要。
现病史：围绕主拆系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。
记录的内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。
具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。
内容应包括：（1）起病情况。
发病的时间地点、起病缓急、前驱证状、可能的病因和诱因。
（2）主要症状。
特点及演变情况。
要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。
（3）伴随症状。
描述伴随症状的有关情况。
（4）结合中医“十问”，记录目前情况。
（5）诊治情况。
如果入院前经过诊治，应按时间须序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。
诊断名称应加引号。
（6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。
（7）如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。
既往史：系统全面记录既往健康状况，防止遗漏。
包括以下内容：（1）既往健康情况。
虚弱还是健康。
（2）患过哪些疾病。
传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间须序记录诊断、治疗情况。
（3）手术、外伤、中毒及输血史等。
个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地主病流行区，说明迁徙年月。
（2）居住环境和条件。
（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。
（4）过去及日前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。
（5）其他重要个人史。
过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。
婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。
女性患者要记录经带胎产情况。
月经史记录格式为：月经初潮年龄闭经年龄或末次月经时间家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。
体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
卫生部修订病历书写基本规范(全文)中新网2月4日电国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
住院病历书写基本要求规范
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
(完整版)最新版病历书写规范
最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。
它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。
是法律的可靠证据。
有门（急）诊病历和住院病历两种。
住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。
病历书写应遵循以下原则。
一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。
病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。
病历也是具有法律效力的医疗文件。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。