肾挫伤

肾挫伤肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿。

肾挫伤在X线造影片上可不显示形态上的改变。

一般均能自行愈合而不造成严重后果。

受伤机制肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类，以闭合性损伤最为常见。

（一）闭合性损伤未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤。

其受伤机制为：①肾脏位于腹膜后有一定的活动度，当受到暴力作用时，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一种反向作用力，使肾脏发生裂伤；②肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破肾脏；③肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂；④由高处坠跌时肾蒂受牵扯面撕裂。

根据暴力的方向闭合式肾损伤可以分为：①直接暴力：肾区受到直接打击，如伤员跌倒时腰部垫在硬物上，或车辆的撞击等；②间接暴力：自高处跌落，臀部或双足着地时，因腰背肌肉强烈收缩，肾脏受到剧烈震动而受伤；③器械伤：进行肾囊封闭，肾穿刺活检或逆行插管时，可能造成肾损伤。

（二）开放性损伤战伤多原于此类，如弹片及刺刀伤等。

常合并有其他脏器损伤肾挫伤病因直接暴力肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。

间接暴力自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。

穿刺伤常为贯通伤，可以损伤全肾或其一部，一般均伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤。

肾挫伤自发破裂肾也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起。

肾挫伤临床表现症状和体征：根据受伤史、症状表现及尿液检查，即可对肾损伤作出初步诊断。

血尿为诊断肾损伤的重要依据之一，对不能自行排尿的伤员，应导尿进行检查。

KUB、IVU可了解骨折、肾实质破裂及肾周围血肿情况。

B超可初步了解肾实质的伤情。

CT为无创性检查，可精确了解肾实质损伤及血、尿外渗情况，并能及时发现合并伤。

肾损伤出现典型腹膜刺激症状或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤的可能。

腹腔穿刺有一定诊断价值。

⑴血尿：重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿，若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。

⑵休克：严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。

表现有创伤性休克和出血性休克，甚至危及生命。

⑶疼痛及腹部包块：疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加引起；有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛。

当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。

⑷高热：由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。

⑸伤口流血：刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血。

出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。

肾挫伤并发症肾损伤后并发症分为早期和晚期两类。

所谓早期并发症是指损伤后6周之内所发生的那些威胁病人生命，或者使损伤的肾脏丧失的情况，如继发性出血、尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。

晚期并发症包括高血压、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性肾功衰竭、动静脉瘘等。

这两类并发症大都发生于严重肾损伤之后，个别例外。

高血压是晚期并发症中最常见者，发病率为0.7%～33%。

主要原因是由于肾缺血引起肾素-血管紧张素系统活性增加，如肾蒂周围血肿、肾周围血肿、肾被膜下血肿机化、肾实质广泛瘢痕形成、肾内假性动脉瘤等对肾实质压迫造成供血不足，导致近球细胞及颗粒斑分泌肾素增多而继发肾素性高血压。

对此应长期随诊观察。

肾挫伤辅助检查CT检查在诊断及随访中有十分重要的价值。

病人全身情况允许的情况下，应作为首选的检查。

它不仅可以准确了解肾实质损伤的程度、范围以及血、尿外渗的情况，还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤。

B超检查可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况。

X线检查根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况，可了解肾损伤的程度和范围，并可了解两侧肾功能的情况。

当排泄性尿路造影不显影，且疑有肾蒂血管伤时，可行肾动脉造影检查，但应在病情稳定时方可实施。

肾动脉造影可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞。

在肾动脉造影确诊后，还可行选择性肾动脉分支栓塞以控制出血。

放射性同位素扫描对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，扫描方法简单而安全，可根据情况采用。

尿常规检查对腰腹部受伤且疑有肾损伤的病人应立即行尿常规检查，了解出血情况。

必要时导尿，留尿进行比色观察。

但血尿的多少有时与损伤的程度不一定成比例。

诊断1.有上腹部或腰部火器伤、戳刺伤、直接暴力或由高处跌落时臀部或足跟着地间接暴力外伤史。

2.伤侧腰部或上腹部疼痛。

3.有肉眼或镜下血尿。

重者可伴有出血性休克。

4.伤侧肾区有压痛及叩击痛，腹壁肌紧张。

上腹部深部可触及肿块，检查时应注意此肿块有否继续增大。

5.检查时注意有无合并腹腔内脏器损伤，必要时行腹腔穿刺。

6.X线平片显示脊柱弯向伤侧，肾影增大，腰大肌影模糊。

大剂量静脉肾盂造影多见有造影剂外溢。

伤势轻微者，可显影正常。

7.大剂量造影剂静脉肾盂造影不显影的病例，可结合临床情况行肾动脉造影以确诊或除外肾血管伤。

8.B型超声检查：对肾创伤诊断有帮助。

9.CT扫描检查：能精确地估计肾实质伤情，能显示尿外渗、肾周围血肿及血管损伤，并能了解周围脏器情况。

10.非十分必要不做逆行肾盂造影检查。

肾挫伤治疗非手术治疗大多数可以通过非手术治疗而保留肾脏，约74%获得成功，肾脏损伤患者经过积极的保守治疗和密切的临床观察，其中大部分患者病情可以渐趋平稳，血尿停止，肿块缩小，并发症少，一般无重大后遗症，有效的保守治疗，不仅可降低肾脏切除率，而且能有效地减少并发症。

非手术治疗包括紧急处理和一般治疗，紧急处理包括迅速的输血，输液，复苏。

对严重肾损伤患者，即使血压在正常范围，亦应采取防止休克的治疗，并密切观察血压、脉搏等生命体征变化及腹部肿块大小，血尿颜色等变化，对伴有休克的患者应在休克被纠正并处于稳定情况之后，尽快进行必要的检查，以确定肾脏损伤的程度和范围，便于选择下一步的治疗方案。

⑴绝对卧床休息。

卧床休息的时间，因肾脏损伤的程度而异，肾脏裂伤应卧床休息4～6周，2～3个月不宜参加体力劳动和竞技运动。

⑵止血、镇静：应立即给予有效的止血药物，以减少继续出血的可能，由于肾损伤出血引起肾周血肿、肾纤维膜及肾周筋膜受牵拉而出现腰部胀痛或出血进入集合系统，血凝块引起输尿管梗阻，出现肾绞痛。

故肾损伤患者多有明显的疼痛表现，而疼痛又会引起患者烦躁、不安、活动，进而加重肾脏出血。

因此，应给予必要的镇静处理。

⑶感染的防治及补液：应给予广谱抗生素，预防感染，防止血肿感染形成脓肿，并注意补入足够的能量、血容量，维持水、电解质平衡，及时补充机体在非常态下的代谢需要。

⑷保持两便通畅，严重肾损伤患者应立即给予保留导尿，一方面有利于观察尿液颜色变化，另一方面能防止患者排尿时加重肾脏损伤。

必要时给予缓泻剂帮助患者通便。

防止用力排便，增加腹压，引起继发性出血可能。

⑸非手术治疗的注意事项：①密切注意生命体征变化，在肾损伤的非手术治疗过程中，特别是第1周，应严密观察患者血压、脉搏、呼吸等生命体征。

②绝对卧床休息，对于防止再出血至关重要。

③观察尿液颜色变化，如果尿液逐渐转清，局部症状逐渐改善，提示出血停止，若尿液突然转清，而出现腹部疼痛加重。

可能是血凝块堵塞输尿管所致。

而不能盲目认为出血停止。

④观察局部包块大小，对于可触及肿块的患者，入院时及时给予标记肿块范围，并观察其大小的变化。

手术治疗⑴肾部引流：肾损伤的病人早期手术常可达到完全修复的目的，引流只是作为整个手术的一部分。

但在尿外渗伴感染、肾周血肿继发感染、病情危重又不了解对侧肾脏情况时，则只能单作引流术。

如发现腹膜破裂，应吸尽腹腔内的血液和尿液，然后修补腹膜裂口，在腹膜外放置引流。

引流必须彻底。

引流不彻底常是肾周感染不能控制、大量纤维疤痕形成的原因。

如能放置硅胶负压球引流，效果最佳。

术后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，连续3天后才能拔除。

如肾脏损伤严重而患者处于危险状态时，应用填塞法止血(大的出血点加以结扎)；等待患者情况好转时，再行肾切除术。

⑵肾修补术或部分肾切除术：肾实质裂伤可用丝线缝合。

修补集合系统裂口应用可吸收缝线，如垫入脂肪块或肌肉块可防止缝线切割。

失去活力的破碎组织应清创。

如无明显感染，一般不必留置内支架或造瘘。

创面应彻底引流。

在平时的闭合性肾损伤，这些方法的疗效是良好的。

但在战时有感染的贯通伤，结果多不满意。

因肾实质感染、坏死和晚期出血等常需第二次手术，甚或被迫切除全肾。

⑶肾切除术：应尽一切力量保留伤肾。

但肾切除术较修补术简易，既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期残疾的后患。

在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。

至少应打开腹膜，查清对侧肾脏情况。

肾切除适应于①无法控制的大出血；②广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通伤；③无法修复的肾蒂严重损伤；④伤肾原有病理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。

肾错构瘤易发生破裂出血，但属良性。

且肿瘤常为多发并可能侵犯双肾，故应尽量争取作部分肾切除。

⑷肾血管修复手术：肾动脉是终末分支，结扎其任一支动脉即可致相应肾实质梗死。

而肾静脉分支间有广泛交通，只要保留其一条较粗的分支通畅即不影响肾功能。

左肾静脉尚通过精索静脉(或卵巢静脉)和肾上腺静脉等分支回流。

故可在这些分支的近腔静脉端结扎肾静脉主干而不影响肾血液循环。

因此，在肾静脉损伤时左肾有较多的挽救机会。

对冲伤引起的肾动脉血栓形成一旦经动脉造影证实即应手术取栓。

文献有报告伤后9天仍取栓成功的病例，故应积极争取。

动静脉瘘和主动脉瘤应予修补，如在肾实质内则可行部分肾切除。

⑸肾动脉栓塞疗法：通过选择性动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满意的止血效果。

常用的栓塞剂为可吸收的自体血块和明胶海绵碎片。

如先注入少量正肾上腺素溶液使正常肾血管收缩，可达到使栓塞剂较集中于受伤部位的目的。

目前国内外已可用冷冻的肾脏保存液灌注肾脏并冷冻保存72小时而不影响肾功能的恢复，故有可能经工作台仔细修复伤肾后冷冻保存，待病人情况稳定后再行植入髂窝。

手术适应证肾损伤的大部分患者可以通过保守治疗而获治愈，但部分肾损伤患者应及时给予手术治疗，否则会引起更严重的后果。

对于保守治疗的患者，在非手术治疗过程中，应密切观察病情的变化，做必要的手术治疗准备。

在下列情况下应手术治疗：⑴开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术，术中不仅需要修补损伤的肾脏，还应注意其他脏器的损伤情况以及有无异物的存在等；⑵合并有胸、腹腔脏器损伤者；⑶严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升的短期内又下降，提示有大出血可能者；⑷非手术治疗过程中，肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不减，患者血红蛋白逐渐下降，短期内出现贫血者；⑸静脉尿路造影或CT增强扫描显示造影剂明显外渗等；⑹经较长时期的非手术治疗，仍反复出现血尿或合并感染或继发性高血压等。