员工工伤报告表
附表一：
员工工伤报告表
填表日期： 年 月 日
备注：1、发生工伤事故部门务必在工伤发生24小时内提交工伤事故报告单至人力资源部；
2、工伤事故部门填写部门应按要求及时、准确、完整填报，不得迟报、漏报、谎报
或瞒报。
伤者姓名 隶属部门 岗位名称
进厂日期 身份证号
资格证书 是否参加过安全培训教育 □是 □否
家属姓名 联系方式
事故时间 事故地点
现场管理 见证人
伤害原因 □机械伤害 □物品伤害 □手工作业 □电气作业 □其他
伤害部位 □肢体 □头颈 □胸部 □腹部 □五官 □肌肤 □中毒 □其他
工伤
详细
经过
当事人签字： 部门负责人： 年 月 日
临时
处理
方案
事故责任类别： □意外事故 □违规操作 □个人疏忽 □他人造成 □机械故障 □其他
主管
部门
处理
意见
部门负责人： 年 月 日
总经理
批示
意见
总经理： 年 月 日
下载工伤报告表模板
下载工伤报告表模板
工伤报告是用于向相关机构报告工伤情况的文件。
下面是一份工伤报告表模板，以供参考。
工伤报告表
工伤报告编号：________
报告日期：__________
受伤人信息：
姓名：____________
性别：____________
年龄：____________
职位：____________
受伤日期：____________
受伤时间：____________
受伤地点：____________
伤害情况：
受伤种类：____________
伤势程度：____________
伤势描述：____________
事故经过：
详细描述事故发生的经过，包括事故的起因、如何发生以及事故发生后的处理情况等。
目击证人：
目击证人姓名：____________
联系方式：____________
医疗救治情况：
就诊医院：____________
就诊科室：____________
诊断结果：____________
治疗方案：____________
报告人信息：
姓名：____________
联系方式：____________
与受伤人关系：____________
附件：
1. 受伤人身份证复印件
2. 受伤人劳动合同复印件
3. 目击证人证明复印件
4. 医疗费用相关发票复印件
以上是工伤报告表模板，根据实际情况进行修改和填写。
具体内容可以根据受伤人的个人情况和事故情况进行调整，以满足实际需要。
同时，需要注意保护个人隐私信息的安全，以确保报告的准确性和完整性。
工伤报告申请表
工伤报告申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
通讯地址：
工伤事故信息：
发生日期：
事故地点：
事故经过：
受伤部位：
伤情描述：
就诊信息：
就诊医院名称：
就诊科室：
首次就诊日期：
主治医生：
医疗费用：
证明材料：
请附上以下证明材料（如有）：
1. 工伤事故报告；
2. 医院诊断证明；
3. 就诊费用明细；
4. 其他相关证明材料。
申请人声明与授权：
本人确认以上填写内容真实有效，并愿意配合公司进行相关调查和审查。
同意将本申请表及相关材料提供给相关部门以便处理此次工伤申报。
申请人签名：
日期：
公司审核意见：
审核人：
审核日期：
审核结论：
备注：
1. 请务必填写完整、准确的信息，以便顺利进行工伤报告；
2. 如有需要，请提供其他相关证明材料以支持工伤申请。
以上为工伤报告申请表，申请人请务必仔细填写，并附上相关证明材料。
工伤事故的详细描述、就诊医院与医生的信息，以及费用明细都是必要的信息，以便公司审核和处理此次工伤申报。
请申请人签署声明并在提交前仔细核对填写内容的准确性。
申请提交后，公司将进行审核，并在审核结论中反馈处理结果。
工伤事故报告表
医疗机构
□不休；□休假（天数：）
填表日期
填表人
主 管部门总监来自人力资源部财务部副总经理
总经理
报告程序：
班长（拉长） 车间主管 部门总监 人力资源部 副总经理 总经理
（治疗、工伤理赔；相关责任处理） 财务核算（财务部）
XX有限公司
工伤事故报告表
(该报告表在工伤事故发生后24小时内送人力资源部部)
姓名
档案编号
性别
出生日期
年 月 日
所属
部 车间 班组（拉）
入厂日期
年 月 日
籍贯
身份证号码
事故发生时间
年 月 日 时 分
工作年限
年
事故发生地点
受伤部位
伤害程度
起因物
作业方式
□正常；□非正常
□单独；□共同(人）；
事故类型
（ ）
01物体打击；02车辆伤害；03机械伤害；04起重伤害；05触电；06淹溺；07灼烫；08火灾；09高处坠落；10坍塌；11冒顶片帮；12透水；13放炮；14火药爆炸；15瓦斯爆炸；16锅炉爆炸；17容器爆炸；18其他爆炸；19中毒和窒息；20其他伤害；
事故具体情况描述
说明图（可用数码相片）
目击者
报告者
工伤事故报告表
本次第次，已累计次
1、是否有参加社保？ □ 有 □ 无
费
用
统
计
门诊费用
2、是否按工伤处理？ □ 是 □ 否
住院医疗
3、是否住院或门诊？ □住院 □门诊
护 理 费
4、依据工伤条例和医嘱准许工伤假天
伙 食 费
行政
部
工伤管理： 办公室主任：总经办总办签署：
领导责任人
事故分析
□ 意外事故 □ 违规操作 □ 机械故障 □ 个人疏忽 □ 他人造成
纠
正
预
防
措
施
改
善
方
案
1、
2、
3、
安全组长：
事
故
处
理
问责对象
姓 名
部门经理填写处理意见
直接责任人
间接责任人
领导责任人
事故发生，请安全组长填写并在24小时内提交该事故报告交行政部
部门经理：
行
政
部
处
理
意
见
伤害程度
□ 轻微 □ 轻 □ 重
工伤事故报告
伤者姓名
隶属部门
拷贝人事系统
里的伤者照片
再粘贴在这里
工 号
岗位名称
事故时间
年 月 日 点 分左右
事故地点
伤害类别
□机械伤害 □车辆伤害 □手工作业 □电气作业
见 证 人
伤害部位
□肢体 □头颈 □五官 □胸部 □腹部 □肌肤
现场管理
调
查
事
发
详
细
经
过
工伤起因：
工伤调查员
当事人签名
直接责任人
间接责任人
工伤事故报告申请表
工号： 填表日期：
姓名
入职时间
联系电话
是否参加工伤保险
家庭地址
邮政编码
紧急联系人
与本人关系
身份证
号码
所属部门
工 种
用工形式
事发
生时间
事故发生地点
伤害部位
伤害程度
事故发
生经过
及结果
签名： 年 月 日
行政部初步意见
签名： 年 月 日
总经办处理意见
签名： 年 月 日
备注
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