腹腔神经丛和内脏神经丛毁损术治疗胰体和胰尾癌疼痛的...

腹腔神经丛和内脏神经丛毁损术治疗胰体和胰尾癌疼痛的比较研究 N. Suleyman Ozyalcm Eur J Pain. 2004 Dec;8(6):539-45. 摘要 对于胰腺癌病人，姑息治疗、疼痛治疗和改善生活质量是非常重要的。土耳其学者Suleyman等比较研究了腹腔神经丛毁损术（NCPB）和内脏神经毁损术（SNB）对于胰体和胰尾癌患者疼痛的缓解程度、副作用和对生活质量的改善情况。 该研究得到了当地伦理委员会的批准。研究者将病人随机分成两组：GC组和GS组。GC组有19名患者，应用腹腔神经丛毁损术；GS组有20名患者，采用双侧内脏神经毁损术。在术前和术后每隔两周评估患者的VAS，阿片消耗量、生活质量并计算生存率。 研究结果发现，两组的人口学数据没有明显的差异。GC组的VAS评分减少的程度明显高于GS组。GS组患者的阿片消耗量明显低于GC组。GS组患者生活质量的改善程度高于GC组。GC组的平均生存率明显偏低。GC组有两个病人注射时有剧痛，两个病人有顽固的腹泻。 基于上述实验结果，研究者总结认为，无论是从舒适度、疼痛缓解的程度还是术后患者的生活质量来看，都应该用内脏神经毁损术取代腹腔神经丛毁损术治疗胰体或胰尾癌造成的疼痛。 关键词： 癌痛 生活质量 内脏神经阻滞 腹腔神经丛阻滞

1、前言 胰腺癌的发病人数逐渐增加，但是其预后仍然较差。胰腺癌的早期症状不明显，出现明显症状是病人的肿瘤已经很大或者已经发生了转移（Lebovits 1989；Bockman 1998；Ischia 1998）。在75-85％的病人中疼痛是最常出现的症状，可以出现在疾病的任何阶段，不过疼痛的程度可能不同而已。因此，除了根治性治疗外，姑息治疗、疼痛处理和提高生活质量也是非常重要的（Kawamata 1996；Amann 1998； Fitzsimmons 1998；Klar 1998）。学者们研究了很多方法，如镇痛药、神经破坏、鞘内注射阿片等来治疗恶性胰腺癌造成的疼痛（Lebovits 1989，Plancarte 1993；Breivik 2003；Mercadante 1998）。还有学者对阿片类药物治疗和介入治疗进行了比较研究（Ischia 1998；Mercadante 1993；Raj 1999）。 先前的研究认为，腹腔神经丛毁损术是处理胰腺癌疼痛的首选方案（Ischia 1998；Mercadante 1998）。应用神经破坏剂可以长时间的缓解疼痛，与病人的存活时间相似。但是，要做到有效的腹腔神经丛毁损必须准确的将神经破坏剂注射到目标区域。尽管只有少量的有关内脏神经毁损治疗胰腺癌疼痛的报导，但是现有的资料表明，两种阻滞方法对于胰腺癌的疼痛均是有效的（Gardner 1984，Lillemoe 1993；Bali 1995；Weber 1996；Marra 1999）。但是还没有一项随机对照的前瞻性研究来比较二者的区别。 既然胰腺癌的预后较差，那么有效的治疗疼痛和提高生活质量就变成了重要的治疗目的。除去肿瘤的发生部位、转移、诊断时间、根治性治疗等，疼痛处理及其副作用也是影响生活质量的重要方面。有必要选取一种有效的镇痛手段，能够维持足够长的时间，并且较少或没有副作用。 在本研究中，我们比较研究了腹腔神经丛毁损（NCPB）和内脏神经毁损（SNB）两种方法治疗胰体和胰尾癌痛的疗效、副作用和对生活质量的影响。 2.方法 实验设计：单盲、随机、前瞻性研究。 病人：该研究得到了当地伦理委员会的批准。这些病人均来自伊斯坦堡医院在1999年9

1 月至2001年5月期间诊断为胰体和胰尾癌的患者，这些患者均没有伴发其它慢性疼痛的疾病。所有病人的处理根据WHO有关癌症镇痛的指导原则进行。所有患者在第二阶段治疗时应用可卡因40mg（每天最大160mg），替诺昔康20mg/天，阿米替林25mg/天，疼痛评分仍然大于4。 在决定进行神经毁损前评估病人的系统性疾病，并检查血液系统状况。在诊断和阶梯治疗的同时获取影像学数据。在进行操作前，对病人进行CT检查，确定肿瘤的扩散程度、转移情况和任何可能影响到接下来操作的任何问题。 只有那些对于区域神经阻滞没有禁忌症（凝血功能障碍、局部感染、败血症、精神障碍、腹腔内局部结构紊乱），和对于交感神经神经阻滞没有禁忌症（失代偿心衰、失代偿的血流动力学不稳），而且局麻药阻滞后有阳性结果的病人才列入本试验。 对所有的病人告知对其进行的操作和可能出现的情况，并签署知情同意书。所有病人的诊断都是在普外科完成的，并且没有手术的指征。 分组：按照随机的原则（Mainland 1969）将病人分成两组。第一组进行腹腔神经丛阻滞（GC,n=19），第二组进行双侧内脏神经阻滞（GS，n=20）。总共有47名患者适合试验条件。有5名患者在随机分组后拒绝接受任何的介入疼痛治疗，GC组两名病人，GS组1名病人在进行试验性阻滞时阴性因此退出试验。 毁损技术： 所有的操作均在无菌和透视的导引下完成。在操作前，通过18G的静脉留置针输注1000ml乳酸林格氏液。操作过程中检测病人的生命体征（心率、无创血压、外周脉搏血氧饱和度）。所有的病人应用咪唑安定0.1mg/kg和0.01ug/kg芬太尼镇静。 首先进行诊断性的阻滞腹腔丛和内脏神经，前者用利多卡因40ml（10mg/ml），后者每侧用利多卡因6ml（10mg/ml），以判断阻滞的效果。病人如果可以减轻50%以上的疼痛，则安排第二天进行神经毁损治疗。 腹腔神经丛毁损应用Ischia创建的主动脉穿透法（Ischia 1983）。注射40ml75%的乙醇（30ml96%的乙醇＋10ml1%的利多卡因）进行毁损。应用20G的穿刺针在L1水平的左侧逐

渐探入刺入主动脉的后壁，回抽有血后继续向前穿过前壁。在注射毁损剂前应用AP和透视观察针的位置并用燃料确定药物的扩散范围。 应用Splanchnic和Boas's建立的技术（Abram 1992）。每侧用6ml75%的乙醇进行毁损（4.5ml96%的乙醇＋1.5ml1%的利多卡因）。用22G的穿刺针，在第11肋间旁开中线6cm处进针，针尖触到T11的前外侧停止。同样通过透视技术和AP确定针尖的位置。 评价参数： 分别在术前和术后每隔两周检测视觉模拟评分（VAS）、生活质量（QOL）和阿片消耗量以及病人的存活率。 疼痛强度的评估主要是应用VAS评分，0分为没有疼痛，10分疼痛最重。在本研究中包括的病人均为经过WHO阶梯治疗第二阶段治疗后疼痛缓解不足。病人的QOL应用PS评分（Kawamata 1996）和病人满意度评分（PSS评分）（Kawamata 1996）（表1a,b）。0分为非常满意，10分为非常不满。 同时记录并发症和副作用。所有的检测指标均由一位高年资的麻醉科住院医师进行，他对分组情况不清楚。

2 表1a PS评分 0 没有症状，生活正常 1 能够进行正常的活动，能进行部分或者紧张性较小的工作 2 不能工作，但是可以照顾自己 3 照顾自己有困难 4 只能卧床不能照顾自己

表1b PPS评分（单标尺评分） 你今天对自己的生活质量感到满意吗？ 0 10 非常满意 非常不满意

统计学分析： 应用SPSS7.5进行统计分析。应用t检验和卡方检验对年龄和性别分布进行分析。 应用非参数分析Mann-Whitney U法分析VAS评分、PS和PSS评分。应用Kaplan-Meier法对生存率进行分析，p<0.05视为有统计学意义。 3、结果 总共有47名患者符合试验要求。5名患者拒绝接受任何形式的介入镇痛治疗，随机分组后GC组有2名病人，GS组有1名病人对于诊断性神经阻滞没有反应所以剔除掉。结果只有39名病人最终参与了试验。GC组（n=19）进行腹腔神经丛阻滞，GS组（n=20）进行双侧内脏神经阻滞。 人口学数据（年龄、性别）在两组间没有显著性差异（表2）。GC组VAS的基础值是5.9+/-0.1，GS组为6.3+/-0.9，没有显著性差异（p>0.05）。 表2 病人的人口学数据 GC(N=19) GS(N=20) 统计分析

年龄（X±SD），中位数，最小值－最大值 57±7,57.5,47-69 61±8,65,41-69 t=1.41,p=0.168

性别比（M/F） 14/5 12/8 X2=0.302,df=1, p=0.37 伴发症状 J,WL,N-V J,WL,N-V GC,腹腔神经丛阻滞组，GS：内脏神经阻滞组，J ：黄疸；WL：体重减轻；N-V：恶心呕吐 治疗后VAS下降的程度，GS组比GC组明显（图1）。GS组可卡因的消耗量比GC组明显减少（图2）。生活质量的改善（PSS评分和PS评分）GS组明显高于GC组（图3，4）。 GC组的平均存活率是45.37±5.82天，明显低于GS组68.85±7.3天（图5）。GC组中2名患者在注射毁损剂时有严重的疼痛，5名患者出现顽固性的腹泻，2名患者出现血流动力学不稳，需要血管收缩药物支持24h。GS组没有类似的副作用出现。GS组有1名患者在进针时出现严重疼痛

3 图1.VAS评分的变化 *:在第2、4、6、8、10和12周两组间的VAS评分具有统计学差异。 GC,腹腔神经丛阻滞组，GS：内脏神经阻滞组

图2.各组病人可卡因的日消耗量 *:在第2、4、8、10周两组间具有明显的统计学差异；**:在第2、6周两组间具有明显的统计学差异 GC：腹腔神经丛阻滞组，GS：内脏神经阻滞组

图3.病人满意度评分 *在第4周两组病人间具有统计学差异；GC：腹腔神经丛阻滞组，GS：内脏神经阻滞组

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