胸交感神经链切断术的麻醉管理ppt课件
• 单腔管插管行胸交感神经链切断术的主要缺点为术中肺脏萎陷不全, 影响术 野暴露, 且肺脏随着机械通气处于运动状态, 在肺叶萎陷不充分的情况下会影 响手术操作。
• 胸交感神经切断术主要阻断位于肺尖部外侧的上胸段交感神经。由于胸膜腔 本身呈负压状态, 开放胸腔后, 由于大气压的作用结合术中患者采取侧卧位或 半坐仰卧的体位, 使得肺脏自然有一定程度的萎陷, 辅以钝性手术器械按压肺 尖部即可暴露手术视野。术中采用低潮气量快速通气的方式, 设定潮气量 ( tidal volume, V t) 6 m l/kg, RR 提高, 使其分钟通气量达到100m l /kg, 吸呼 比1： 2。由于该手术时间相对较短, 必要时麻醉医生可间断暂停通气, 术者采 用光源杆进一步压拨的方式使肺叶进一步萎陷, 充分显露出上胸段交感神经链, 进行手术操作。暂停通气过程中, 若SpO2 < 90%, 则恢复通气, 待SpO2 恢复 正常后再次暂停呼吸。
2.准确的支纤镜定位及熟悉掌握镜下解剖结构是关键。
7
双腔支气管麻醉的管理
• 选择合适型号的支气管导管。 • 单肺通气的最大危险是低氧血症和高碳酸血症, 麻醉管理关键是防止
低氧血症的发生。 • 单肺通气时降低潮气量, 增加呼吸频率, 保证分钟通气量, 并给健侧肺<
5 cm H2O 的呼吸末正压通气。 • 吸入麻醉药可抑制HPV( 肺血管的收缩反应) , 破坏机体的自身调节机
9
局麻+强化的麻醉管理
• 与全麻组相比, 疗效一致, 患者满意度更高且明显手术费用少。 • 胸交感神经链切断术疼痛主要来自三个方面: 1. 皮肤切口; 2. 使用电凝
对胸膜的损伤。 • 国内曾有报道局麻术采用麻醉监护下加用瑞芬太尼强化的方法, 既弥
补了单纯局麻药镇痛效果的局限性, 又有良好的镇静效果,可以提高患 者对局麻手术的耐受性, 增加手术满意度。 • 局麻自主呼吸下行胸交感神经链切断术有下列技术操作要点待解决: 1. 肺脏在自然呼吸通气状态下, 肺萎陷不够, 术野显露不佳, 可能影响手 术操作; 2. 患者在清醒状态下能否耐受气胸; 3.手术侧的肺仍然处在不 断的自主呼吸运动中, 这种运动对术者的精细操作会产生一定影响; 4. 局部麻醉止痛效果范围和强度有限, 壁层胸膜为躯体神经, 局麻无法达 到, 解剖分离交感神经干时患者的疼痛; 5. 清醒状态下手术, 患者会有 紧张、恐惧和焦虑的心理压力; 6.严重气胸可能会导致通气/血流比例 失调以致造成低氧和(或)高碳酸血症。
• 交感神经干的处理方式有切除、 切断和夹闭阻断等多种方式。 胸交感神经切断术的主要并发 症为霍纳综合证、代偿性多汗、 手汗症复发、胸膜腔内出血和 气胸等。
4
术者操作习惯的要求
• 手术方法：取上半身45 °斜坡坐起的半坐仰卧位, 所有患者均先行一侧胸交感神经切断术，再行对 侧胸交感神经切断术，手术时间约45~60 min。 以术侧交感神经切断术后患侧手掌皮肤温度较术 前升高1℃~3℃或更高为手术有效指征。
8
单腔气管插管全麻的管理
• 同双腔支气管插管相比, 单腔导管置入简单、迅速, 通过听诊确定置管位置成 功率高, 不需要特殊设备辅助, 便于临床操作。单腔气管导管管径相对较细, 术 后病人胸骨后疼痛发生率低, 且价格相对便宜, 患者容易接受, 便于基层医院普 及推广。
• 双肺通气, 肺萎陷面积较小, 代偿性低氧肺血管收缩反应机制无明显受限, 利于 维持PaO2。采用低流量快速通气的方法既利于上胸部术野的暴露, 又可以充 分供氧, 同时消除了由单肺通气带来的并发症, 便于术中气道的管理。
• 自20 世纪90 年代开展胸腔镜下交感神经链切除、切断或 夹闭阻断术以来, 该术式已成为治疗手汗症唯一有效且持 久的微创治疗手段。胸交感神经链的准确定位和完全切断 是保证手术效果和减少术后并发症的关键。
3
解剖定位及手术处理
• 星状神经节恰好位于第一肋骨 头上方, 在胸廓入口处往往被黄 色脂肪组织覆盖,可用电凝钩轻 触脂肪组织感知第一肋骨的部 位, 胸顶处明显所见的常为第二 肋骨, 交感神经链呈白色条状物, 位于肋骨小头旁外侧或上方, 一 般清晰可见, 如脂肪沉积不易辨 认时, 可用电凝钩头在肋骨颈部 内外移动感知其存在。
胸腔镜下胸交感神经链切断术的麻醉管理
1
2
概述
• 原发性手汗症是指支配手部汗腺的交感神经异常兴奋,导 致手部汗腺过度分泌引起的病症, 其特点为出汗部位双侧 对称, 常于情绪紧张、激动、焦虑和运动后加重, 睡眠时出 汗停止。
• 本症一般始发于儿童或青少年时期, 青春期症状趋于明显, 发病率0.6% ~ 4. 6%不等, 其中重度手汗症发病率约3 % 左右, 男女性别患病无差异. 约15%的手汗症患者有家族遗 传倾向。手汗症是多汗症临床表现的一种, 常常合并有腋 汗( 32. 5% ), 脚汗( 46. 1% )和体汗( 37. 8% ) 增多现象。
制, 影响PaO2。故单肺通气时关闭吸入麻醉药, 使用丙泊酚、瑞芬太 尼等对HPV 无抑制的药物维持麻醉。
• 单肺通气条件下, 常因导管位置不良、分泌物堵塞、肺内 分流等原因而导致术中低氧血症, 故术中必须持续监测 SpO2 和PET CO2 的变化, 调节呼吸参数,潮气量为8~ 10 m l/kg, 呼吸频率( RR )为12~ 16次/m in, 吸呼比1:2, 使 PET CO2 维持在4. 0 ~ 4. 6kPa。必要时通过调整导管位 置、设置通气参数、间断双肺通气等措施加以纠正。
6
双腔气管导管麻醉的管理
1.双腔支气管插管全麻, 便于两肺的隔离, 可以实现非手术侧的单肺通气 达到手术侧肺脏萎陷并处于静止状态, 既能为手术提供良好术野、便 于手术操作, 亦能有效控制呼吸, 防止发生呼吸紊乱, 故理论上是该手 术最理想的麻醉方式, 可以大大降低肺脏、星状神经节及胸腔大血管 的损伤, 尤其适于胸腔粘连、胸腔出血、肺脏损伤患者的手术。
• 切口位置：腋后线第4肋间作小切口导入胸腔镜, 在胸腔镜监视下定位第2、3肋骨, 肋骨小头前方 可见到胸交感神经干位于肋骨颈部壁层胸膜下。
• 术中要求： 需要单肺通气或暂停呼吸等不同通气 模式, 使术野暴露清晰 。
5
麻醉方法选择及管理策略呢？
• 答案是丰富多彩的 • 学术观点：开放、包
容、百花齐放、百家 争鸣 • 参考选择：双腔支气 管麻醉、单腔气管插 管全麻、局麻+强化
• 胸交感神经切断术主要阻断位于肺尖部外侧的上胸段交感神经。由于胸膜腔 本身呈负压状态, 开放胸腔后, 由于大气压的作用结合术中患者采取侧卧位或 半坐仰卧的体位, 使得肺脏自然有一定程度的萎陷, 辅以钝性手术器械按压肺 尖部即可暴露手术视野。术中采用低潮气量快速通气的方式, 设定潮气量 ( tidal volume, V t) 6 m l/kg, RR 提高, 使其分钟通气量达到100m l /kg, 吸呼 比1： 2。由于该手术时间相对较短, 必要时麻醉医生可间断暂停通气, 术者采 用光源杆进一步压拨的方式使肺叶进一步萎陷, 充分显露出上胸段交感神经链, 进行手术操作。暂停通气过程中, 若SpO2 < 90%, 则恢复通气, 待SpO2 恢复 正常后再次暂停呼吸。
2.准确的支纤镜定位及熟悉掌握镜下解剖结构是关键。
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双腔支气管麻醉的管理
• 选择合适型号的支气管导管。 • 单肺通气的最大危险是低氧血症和高碳酸血症, 麻醉管理关键是防止
低氧血症的发生。 • 单肺通气时降低潮气量, 增加呼吸频率, 保证分钟通气量, 并给健侧肺<
5 cm H2O 的呼吸末正压通气。 • 吸入麻醉药可抑制HPV( 肺血管的收缩反应) , 破坏机体的自身调节机
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局麻+强化的麻醉管理
• 与全麻组相比, 疗效一致, 患者满意度更高且明显手术费用少。 • 胸交感神经链切断术疼痛主要来自三个方面: 1. 皮肤切口; 2. 使用电凝
对胸膜的损伤。 • 国内曾有报道局麻术采用麻醉监护下加用瑞芬太尼强化的方法, 既弥
补了单纯局麻药镇痛效果的局限性, 又有良好的镇静效果,可以提高患 者对局麻手术的耐受性, 增加手术满意度。 • 局麻自主呼吸下行胸交感神经链切断术有下列技术操作要点待解决: 1. 肺脏在自然呼吸通气状态下, 肺萎陷不够, 术野显露不佳, 可能影响手 术操作; 2. 患者在清醒状态下能否耐受气胸; 3.手术侧的肺仍然处在不 断的自主呼吸运动中, 这种运动对术者的精细操作会产生一定影响; 4. 局部麻醉止痛效果范围和强度有限, 壁层胸膜为躯体神经, 局麻无法达 到, 解剖分离交感神经干时患者的疼痛; 5. 清醒状态下手术, 患者会有 紧张、恐惧和焦虑的心理压力; 6.严重气胸可能会导致通气/血流比例 失调以致造成低氧和(或)高碳酸血症。
• 交感神经干的处理方式有切除、 切断和夹闭阻断等多种方式。 胸交感神经切断术的主要并发 症为霍纳综合证、代偿性多汗、 手汗症复发、胸膜腔内出血和 气胸等。
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术者操作习惯的要求
• 手术方法：取上半身45 °斜坡坐起的半坐仰卧位, 所有患者均先行一侧胸交感神经切断术，再行对 侧胸交感神经切断术，手术时间约45~60 min。 以术侧交感神经切断术后患侧手掌皮肤温度较术 前升高1℃~3℃或更高为手术有效指征。
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单腔气管插管全麻的管理
• 同双腔支气管插管相比, 单腔导管置入简单、迅速, 通过听诊确定置管位置成 功率高, 不需要特殊设备辅助, 便于临床操作。单腔气管导管管径相对较细, 术 后病人胸骨后疼痛发生率低, 且价格相对便宜, 患者容易接受, 便于基层医院普 及推广。
• 双肺通气, 肺萎陷面积较小, 代偿性低氧肺血管收缩反应机制无明显受限, 利于 维持PaO2。采用低流量快速通气的方法既利于上胸部术野的暴露, 又可以充 分供氧, 同时消除了由单肺通气带来的并发症, 便于术中气道的管理。
• 自20 世纪90 年代开展胸腔镜下交感神经链切除、切断或 夹闭阻断术以来, 该术式已成为治疗手汗症唯一有效且持 久的微创治疗手段。胸交感神经链的准确定位和完全切断 是保证手术效果和减少术后并发症的关键。
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解剖定位及手术处理
• 星状神经节恰好位于第一肋骨 头上方, 在胸廓入口处往往被黄 色脂肪组织覆盖,可用电凝钩轻 触脂肪组织感知第一肋骨的部 位, 胸顶处明显所见的常为第二 肋骨, 交感神经链呈白色条状物, 位于肋骨小头旁外侧或上方, 一 般清晰可见, 如脂肪沉积不易辨 认时, 可用电凝钩头在肋骨颈部 内外移动感知其存在。
胸腔镜下胸交感神经链切断术的麻醉管理
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概述
• 原发性手汗症是指支配手部汗腺的交感神经异常兴奋,导 致手部汗腺过度分泌引起的病症, 其特点为出汗部位双侧 对称, 常于情绪紧张、激动、焦虑和运动后加重, 睡眠时出 汗停止。
• 本症一般始发于儿童或青少年时期, 青春期症状趋于明显, 发病率0.6% ~ 4. 6%不等, 其中重度手汗症发病率约3 % 左右, 男女性别患病无差异. 约15%的手汗症患者有家族遗 传倾向。手汗症是多汗症临床表现的一种, 常常合并有腋 汗( 32. 5% ), 脚汗( 46. 1% )和体汗( 37. 8% ) 增多现象。
制, 影响PaO2。故单肺通气时关闭吸入麻醉药, 使用丙泊酚、瑞芬太 尼等对HPV 无抑制的药物维持麻醉。
• 单肺通气条件下, 常因导管位置不良、分泌物堵塞、肺内 分流等原因而导致术中低氧血症, 故术中必须持续监测 SpO2 和PET CO2 的变化, 调节呼吸参数,潮气量为8~ 10 m l/kg, 呼吸频率( RR )为12~ 16次/m in, 吸呼比1:2, 使 PET CO2 维持在4. 0 ~ 4. 6kPa。必要时通过调整导管位 置、设置通气参数、间断双肺通气等措施加以纠正。
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双腔气管导管麻醉的管理
1.双腔支气管插管全麻, 便于两肺的隔离, 可以实现非手术侧的单肺通气 达到手术侧肺脏萎陷并处于静止状态, 既能为手术提供良好术野、便 于手术操作, 亦能有效控制呼吸, 防止发生呼吸紊乱, 故理论上是该手 术最理想的麻醉方式, 可以大大降低肺脏、星状神经节及胸腔大血管 的损伤, 尤其适于胸腔粘连、胸腔出血、肺脏损伤患者的手术。
• 切口位置：腋后线第4肋间作小切口导入胸腔镜, 在胸腔镜监视下定位第2、3肋骨, 肋骨小头前方 可见到胸交感神经干位于肋骨颈部壁层胸膜下。
• 术中要求： 需要单肺通气或暂停呼吸等不同通气 模式, 使术野暴露清晰 。
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麻醉方法选择及管理策略呢？
• 答案是丰富多彩的 • 学术观点：开放、包
容、百花齐放、百家 争鸣 • 参考选择：双腔支气 管麻醉、单腔气管插 管全麻、局麻+强化
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胸外科手术的麻醉培训ppt课件
1、肺叶切除术：
(2) 湿肺者的麻醉处理： ④吸痰时应做到：吸痰前、后吸入纯 氧；吸痰管应有足够的长度，管壁要 充分的润滑；吸痰时间每次不超过30 秒。
1、肺叶切除术：
(3) 急诊咳血病人的处理： ①主要危险是出血量大时，可造 成病人的淹溺及低血容量； ②对持续咳血者而咳血量又较大 时 (＞600ml/24h) ，如需行支 气管镜检查或手术时，均应于清 醒状态下行双腔支气管插管。
(1) 吸空气时PaCO2＞6kPa(45mmHg)； (2) FEV1.0/FVC＜50%或FEV1.0＜2L； (3) MMV (最大通气量) /预计值＜50%。
(二) 实验室检查与术后评估
3、分侧肺通气功能及肺血流量测 定：对双侧肺通气功能异常者应进行分 侧肺功能及血流量的测定。即以133Xe 或 99Tc行单肺血流测定，当分流至患侧 的 肺血流＞70%或健侧肺的FEV1.0＜ 0.85L时，表明病人难以耐受一侧全肺
4、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺3－4次。 5、监测：维持气道压力不高于1.96kPa(20cmH2O)，单肺通
气时则＜3.92kPa(40cmH2O) ，避免低氧血症和CO2蓄积。
二、麻醉处理及术中监测
(四) 麻醉药的选择
1、复合吸入N2O可减少其它全麻药 的用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气 时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症， 故以不复合吸入N2O为宜。
及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功 能状态，及其代偿能力。
(一) 术前准备与术后并发症的估计
2、开胸手术病人术后肺部并发症明显 增加，其原因：
(1) 术前吸烟； (2) 术前即有慢性阻塞性肺部疾患 (COPD) ； (3) 术中对健侧肺的损伤； (4) 开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分 泌物滞留。
胸科手术麻醉完整版本30页PPT
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
胸科手术麻醉完整版本
56、死去何所道，托体同山阿。 57、春秋多佳日，登高赋新诗。 58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴 理荒秽 ，带月 荷锄归 。道狭 草木长 ，夕露 沾我衣 。衣沾 不足惜 ，但使 愿无违 。 59、相见无杂言，但道桑麻长。 60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
胸科手术麻醉完整版本
56、死去何所道，托体同山阿。 57、春秋多佳日，登高赋新诗。 58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴 理荒秽 ，带月 荷锄归 。道狭 草木长 ，夕露 沾我衣 。衣沾 不足惜 ，但使 愿无违 。 59、相见无杂言，但道桑麻长。 60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
胸腔镜下交感神经切断术的护理配合
器械：胸腔镜成像系统 气腹机 高频电刀 用物：结扎包 小儿镜头 腹腔镜腔镜器械 气腹管单极线
电刀 胃管 胖圆针大三角针 4#7#号丝线 高资耗材：5mm穿刺器
手术切口：胸部第4肋间 腋前线
手术方法：切断T3T4交 感神经链
手术步骤
设备连接
胸腔镜显示器放于床头正中间。连接胸腔镜 镜头，气腹、光源及摄像系统，调试设备以
手术前后对比患者手掌湿度， 术后为患者穿好病号服，保暖。
THANKS
02
达到治疗效果。
03
手术具有创伤小、恢复快、疗效确切等优点。
解剖学原理及生理基础
人的胸腔内有一对胸交感神经，控制着手和脚 的汗腺分泌，由于它的过度兴奋，导致手足出 汗增多。根据症状即可做出初步诊断，比较容 易，不需要特殊检查。只有中重度的手汗症， 才需要处理。
：
轻度：手掌潮湿； 中度：手掌出汗时湿透一张面巾纸； 重度：手掌出汗时呈水珠状
手术适应症与禁忌症
形成明显汗珠或滴珠的中重度手汗症。Fra bibliotek适应症
禁忌症
包括严重心肺功能不全、凝血功能障碍、胸腔内感 染等，这些情况下手术风险会显著增加。
02
手术准备及配合
手术麻醉方式 全身麻醉，单腔气管插管。
患
者
患者取平卧位
体 位
胸壁抬高，双臂展开，头
摆 下垫头圈便于手术操作。
放
手术所需物品准备
手术步骤
排气关腔
退出胸腔镜及手术器械，用胃管辅 助排出胸腔内气体，清点手术用物后， 缝合切口，另一侧同以上步骤。
手术配合经验分享
术前
术中
术后
手术器械 物 品 准 备 充 分 、 术 前 调 试仪器设备，以确保手术顺利进 行。
电刀 胃管 胖圆针大三角针 4#7#号丝线 高资耗材：5mm穿刺器
手术切口：胸部第4肋间 腋前线
手术方法：切断T3T4交 感神经链
手术步骤
设备连接
胸腔镜显示器放于床头正中间。连接胸腔镜 镜头，气腹、光源及摄像系统，调试设备以
手术前后对比患者手掌湿度， 术后为患者穿好病号服，保暖。
THANKS
02
达到治疗效果。
03
手术具有创伤小、恢复快、疗效确切等优点。
解剖学原理及生理基础
人的胸腔内有一对胸交感神经，控制着手和脚 的汗腺分泌，由于它的过度兴奋，导致手足出 汗增多。根据症状即可做出初步诊断，比较容 易，不需要特殊检查。只有中重度的手汗症， 才需要处理。
：
轻度：手掌潮湿； 中度：手掌出汗时湿透一张面巾纸； 重度：手掌出汗时呈水珠状
手术适应症与禁忌症
形成明显汗珠或滴珠的中重度手汗症。Fra bibliotek适应症
禁忌症
包括严重心肺功能不全、凝血功能障碍、胸腔内感 染等，这些情况下手术风险会显著增加。
02
手术准备及配合
手术麻醉方式 全身麻醉，单腔气管插管。
患
者
患者取平卧位
体 位
胸壁抬高，双臂展开，头
摆 下垫头圈便于手术操作。
放
手术所需物品准备
手术步骤
排气关腔
退出胸腔镜及手术器械，用胃管辅 助排出胸腔内气体，清点手术用物后， 缝合切口，另一侧同以上步骤。
手术配合经验分享
术前
术中
术后
手术器械 物 品 准 备 充 分 、 术 前 调 试仪器设备，以确保手术顺利进 行。
单孔电视胸腔镜下手汗症患者胸交感神经节切断术麻醉管理
腋 后线第 ４肋 间作 小 切 口导 入 胸 腔 镜 ， 胸 腔镜 监 在 视 下定 位第 ２ ３肋 骨 ， 骨 小 头 前 方 可 见 到胸 交 感 、 肋
底， 病情 严重 时不 仅影 响患者 生活 ， 至会 使患 者产 甚 生 心理 障碍 。近 年来 电视 胸 腔镜 技 术 （ ｉｏａｓｔｄ ｖ ｉ ｓｓ ｄ ｉｅ ｔｏａｏｃｐｃｓｒｅｙＶ Ｔ ） ｈｒ ｓｏｉ ｕｇｒ，Ａ Ｓ 下胸交 感 神 经干 切 除 或 ｃ 切 断成 为一 种简便 、 安全 、 微创 的手术 并在 临床 上得
患 者 的安 全 。
３ ７～３ 、 ９Ｆ 女性 ３ ３ ， 入深 度为 ２ ３ ｍ， ５～ ７Ｆ 插 ７～ １ｃ 插 管 后 导管定 位 和双 肺 隔离 情 况 采 用 听 诊 法 确认 ， 难 以定位 的或 变更 体 位后 再用 纤 支镜 直视 下校 正导 管 位 置 。准备 进 胸 时夹 闭患 侧 导 管 行 单 肺 通气 ， 钟 分 通 气量 不变 ， 率改 为 １ 频 ４—１ ，ｍｎ ６￣ｆ ｉ。术 中若 脉 搏
氧 饱 和度 （ ｐ ： 难 以维 持 在 ９ ％ 以上 ， 改用 双肺 ＳＯ ） ２ 则
主题词 自由词
麻醉 ； 交感神经切 除术 ； 通气 ； 机械 手汗症 ； 胸腔镜 ； 单肺通气
Ｒ ６４ １ Ｒ６ １４ Ｒ７ ８ ７ ３ １ ． ； ５ ． ； ５ ．４
通 气 以保证 供 氧 ， ＳＯ 复 常后再 转 为单肺 通气 。 待 ｐ：
１ ３ 手术 方 法 ． 手 术 室 环 境 温 度 设 置 ２ ￣ 插 管 ６Ｃ，
中 图分 类 号
后患者先 改右侧 卧位 ， 半身 上抬 ３ 上 ０～４ 。 右 倾 ５，
３ 。术 侧臂 悬 吊外 展 ９ 。 应 用 胸 腔 镜 （ ｍ） ０， ０， ３ ｍ 行
底， 病情 严重 时不 仅影 响患者 生活 ， 至会 使患 者产 甚 生 心理 障碍 。近 年来 电视 胸 腔镜 技 术 （ ｉｏａｓｔｄ ｖ ｉ ｓｓ ｄ ｉｅ ｔｏａｏｃｐｃｓｒｅｙＶ Ｔ ） ｈｒ ｓｏｉ ｕｇｒ，Ａ Ｓ 下胸交 感 神 经干 切 除 或 ｃ 切 断成 为一 种简便 、 安全 、 微创 的手术 并在 临床 上得
患 者 的安 全 。
３ ７～３ 、 ９Ｆ 女性 ３ ３ ， 入深 度为 ２ ３ ｍ， ５～ ７Ｆ 插 ７～ １ｃ 插 管 后 导管定 位 和双 肺 隔离 情 况 采 用 听 诊 法 确认 ， 难 以定位 的或 变更 体 位后 再用 纤 支镜 直视 下校 正导 管 位 置 。准备 进 胸 时夹 闭患 侧 导 管 行 单 肺 通气 ， 钟 分 通 气量 不变 ， 率改 为 １ 频 ４—１ ，ｍｎ ６￣ｆ ｉ。术 中若 脉 搏
氧 饱 和度 （ ｐ ： 难 以维 持 在 ９ ％ 以上 ， 改用 双肺 ＳＯ ） ２ 则
主题词 自由词
麻醉 ； 交感神经切 除术 ； 通气 ； 机械 手汗症 ； 胸腔镜 ； 单肺通气
Ｒ ６４ １ Ｒ６ １４ Ｒ７ ８ ７ ３ １ ． ； ５ ． ； ５ ．４
通 气 以保证 供 氧 ， ＳＯ 复 常后再 转 为单肺 通气 。 待 ｐ：
１ ３ 手术 方 法 ． 手 术 室 环 境 温 度 设 置 ２ ￣ 插 管 ６Ｃ，
中 图分 类 号
后患者先 改右侧 卧位 ， 半身 上抬 ３ 上 ０～４ 。 右 倾 ５，
３ 。术 侧臂 悬 吊外 展 ９ 。 应 用 胸 腔 镜 （ ｍ） ０， ０， ３ ｍ 行
胸科手术麻醉ppt课件
6
肺血流分布受重力影响
胸腔高度每升高1cm，肺动脉压下降 ❖I 1cmH2O
肺动脉平均压12-16mmHg
❖II
肺尖：肺泡压力>肺动脉、静脉压力❖III
肺血流=0，形成生理死腔 ❖IV
肺底：肺间质压力增加， 超过肺血管压. 力，肺血流逐渐 7
肺通气受重力影响
肺的密度是水 的1/4
直立位肺尖到 肺底30cm
.
4
麻醉学科发展对麻醉医生提出 新要求
术前
•准确的术前评估、合理的术前用药纠正可 逆因素、提高氧供储备
术中
•合理的麻醉选择降低术后并发症发病几率、 保护性通气策略避免气道并发症
术后
•良好的镇痛、气道管理、通气支持、营养 支持
.Hale Waihona Puke 5胸科麻醉呼吸生理
❖·肺血流分布 ❖·肺通气分布 ❖·通气/血流比率
.
.
33
VT
单肺通气中，VT应当为4-6ml/kg(IBW)
IBW: 男性 身高-100
女性 身高-110
有报告指出：采用保护性肺通气（VT 5ml/kg，PEEP 5cmH2O）可以降低肺的 炎性反应，改善肺功能。
2006年已有报告：肺切除手术术后呼吸 衰竭与大潮气量有关
.
34
F
RR设定12-16次/min 20% PaCO2维持40-60mmHg I:E 常规 1:2
.
12
麻醉，未开胸，侧卧位
❖通气 ❖·麻醉使功能残气量减少 肺容量下降，双肺容量曲 线位置下移 ❖·肌松+机械通气 ❖·纵膈 ❖·腹腔内容物 ❖·不良体位
.
13
麻醉状态下功能残气量的变化
.
14
手汗症一胸交感神经切断术
手汗症一胸交感神经切断术手汗症的治疗可谓五花八门，电疗、针灸、中药、手涂药、口服药，还有人用心理战术与催眠术治疗。
但所有这些都未曾从根本上解决手汗多的问题。
对于原发性多汗的治疗，关键在于控制手等部位的交感神经功能过度亢进。
只有切除支配手的交感神经链，才可以减少手汗。
√从最早采用双侧开胸交感神经链切除治疗手汗症，到今天改进为胸腔镜行胸交感神经链切除术，治疗手汗症获得成功。
胸腔镜下手术，只需在胸壁上做两个钥匙孔样大小的切口，就可以清楚地显露交感神经链，并可以获得与常规开胸一样的视野，从而进行确切的手术切除。
由于手术创伤小、时间短、术后恢复快，所以此术式一经诞生，很快风靡欧美并在全世界得以推广。
副作用是否出现，以及是否严重，最主要的影响因素就是手术对交感神经的干扰程度。
以往手术方法如T2切断术，会导致代偿多汗，因为这一方法的手术范围广、程度重（交感神经是从一段一段的脊髓发出，逐渐上升到颈部和上肢，切的位置越高，意味着越多的神经传导不上去。
T2的位置就明显高于T3和T4。
现在手术已改良到T4，能实现手掌的去交感化，并保证疗效，又基本不影响其他部位和脏器，代偿多汗的问题明显减轻，甚至在很大程度上消失了。
所以这是一个比较理想的术式。
我个人的观点是，只要能保证疗效，对神经的干扰程度务必要越轻越好。
这也是我主张降低切断位置的原因。
5.手汗症手术该切T3还是T4？这是大家经常讨论的问题。
首先必须说明的是，两种术式都是手汗症治疗的有效方法，且区别不大，只是各有特点。
T3切断手术后，有效率接近100%，但个别病人会出现手掌过于干燥，反倒不舒服，另外代偿性多汗发生率会高一些，症状也会严重一些。
T4切断术有效率约为95%，有一少部分病人术后手掌稍有潮湿，但接近于正常人状态，比较舒服，一般不影响生活。
个别病人效果不佳。
T4切断术最大的优点是代偿性多汗极少，且症状轻微，基本不用担心。
我个人更推崇T4切断术。
如果病人坚持要求做T3切断，也完全是可以的。
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辅助检查：
胸部平片示：胸肺未见明显异常 心电图提示：窦性心律，HR64次/分， 各导联P、QRS、
ST-T均未见异常
实验室检查：
血常规：
WBC 5.78×109/L
HGB 126g/L
凝血功能：
TT 16.9s
APTT 28.50s
肝肾功能：
TB 6.94 umol/L
BUN 2.1 mmol/L
术毕将瑞芬太尼调至镇痛剂量，持续静脉输注，使患者 在全麻变浅过程中仍可保持镇痛完善，避免拔管时因疼痛、 躁动导致血压、心率剧烈波动，引起心脏做功、心肌耗氧增 加，减少术后并发症，利于患者恢复。
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二、 快通道麻醉技术特点及麻醉中管理
（二）静吸复合快通道麻醉技术特点
吸入麻醉药品（如七氟醚）可以作用于多靶点，有较好 的镇静作用、较弱的镇痛作用和相对较好的肌肉松弛作用。 同时，吸入麻醉药几乎90%以上经肺以原形排除，停药后不会 产生体内蓄积。
静脉诱导用药：咪达唑仑、舒芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵、 依托咪酯等。
快通道麻醉病例讨论
“丙泊酚+瑞芬太尼”堪称为“黄金搭档”，通常将该两 种药物用于麻醉维持。
肌松药选用中短效的罗库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵等。
全凭静脉快通道麻醉管理要点：
静脉麻醉病人在早期苏醒时，常因停用瑞芬太尼后出现 疼痛 ，从而影响到麻醉苏醒及恢复后的舒适程度，因此尽量 避免预防。
既往史： 身体健康，无高血压、冠心病、糖尿病及药物过敏史
个人史： 无血吸虫疫水接触史。无食生肉史。无毒物、放射性物
质接触史。
家族史手术： 胸腔镜下双侧胸交感神经切断术
术前体格检查：