第十一章 慢性腹泻
第十一章慢性腹泻
健康人每日解成形便一次，粪便量不超过200～300g。腹泻指排便次数增多(＞3次/日)，粪便量增加(＞200g/d)，粪质稀薄(含水量＞85%)。腹泻超过3～6周或反复发作，即为慢性腹泻(chronic diarrhea)。
腹泻应与肠运动过快所致的排便次数增多和肛门括约肌松弛失禁区别。
[胃肠道水电解质生理学]
在禁食期间，肠腔内含极少量液体。但每日摄取三餐后，约有9L 液体进入肠道，其中2L来自所摄取的食物和饮料，而其余为消化道分泌液。通过小肠的食糜容量取决于摄取食物的性质，高渗性饮食所造成的容量比等渗或低渗者大得多。在通过小肠的过程中，食糜转变为与血浆相同的渗透压，当到达末端回肠时，它已是等渗状态。每日约有1～2L液体进入结肠，而结肠每日有吸收3～5L水分的能力，因此，每日粪中水分仅约100～200ml。总之，肠道能处理大量来自于上消化道的分泌液和食物中的水和电解质，由于其巨大的吸收能力，正常粪中丢失很少。
[腹泻的病理生理]
从病理生理角度分析，腹泻的发病机制主要有以下四种类型。但在临床上，不少腹泻往往并非由某一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。
(一)渗透性腹泻
渗透性腹泻是由于肠腔内存在大量高渗食物或药物，体液水分大
量进入高渗状态的肠腔而致。摄入难吸收物、食物消化不良及黏膜转运机制障碍均可致高渗性腹泻。
渗透性腹泻多山糖类吸收不良引起。食物中的糖类在小肠上部儿乎全部被消化成为各种单糖，然后由肠绒毛的吸收细胞迅速吸收。在双糖酶或单糖转运机制缺乏时，这些小分子糖不能被吸收而积存在肠腔内，使渗透压明显升高，大量水分被动进入肠腔而引起腹泻。当肝胆胰疾病学致消化不良时，常伴有脂肪和蛋白质吸收不良亦可致腹泻。常见的渗透性腹泻原因列于表4-11-1。
表4-11-l 常见的渗透性腹泻原因
碳水化合物吸收不良
先天性葡萄糖-半乳糖吸收不良
先天性果糖吸收不良
先天或获得性双糖酶缺乏
吸收不良综合征
过度摄入难以吸收的碳水化合物
乳果糖
山梨糖醇(口香糖等的甜味剂)、甘露醇
果糖(水果、软饮料)
纤维(水果、蔬菜)
含镁制剂
抗酸剂
轻泻药
含有聚乙二醇的洗肠液或治疗便秘的药物
含钠的轻泻剂
枸椽酸钠
磷酸钠
硫酸钠
渗透性腹泻有两大特点：①禁食48小时后腹泻停止或显著减轻；
②粪便渗透压差(Stool osmotic gap)扩大。所谓粪便渗透压差是指粪便渗透压与粪便电解质摩尔浓度之差。由于粪便在排出体外时，渗透压一般与血浆渗透压相等，因此，可用血浆渗透压代替粪便渗透压。计算公式为：粪便渗透差=血浆渗透压一2×(粪[Na+]+粪[K+])，血浆渗透压取恒数即290mOsm/L。正常人的粪便渗透压差在50～125m0sm/L之间，渗透性腹泻患者粪便渗透压主要由不被吸收的溶质构成，Na+浓度往往少于60mmol/L，因此粪便渗透压差＞125mOsm/L。
(二)分泌性腹泻
是由于肠黏膜受到刺激而致水、电解质分泌过多或吸收受抑所引起的腹泻。肠吸收细胞的刷状缘含有许多微绒毛，使吸收面积大大增加。小肠黏膜的隐窝细胞顶膜有Cl-传导通道，调节Cl-的外流和分泌，其关键作用是分泌水和电解质至肠腔。当肠细胞分泌功能增强、吸收减弱或二者并存时，均可引起水和电解质的净分泌增加而引起分泌性腹泻。能引起分泌性腹泻的疾病很多，大致分为五类
1.异常的介质
各种异常的介质可激活小肠、大肠细胞膜上的cAMP，胞内cAMP
含量剧增，使细胞质钙离子含量增高，导致肠道分泌增加，大谈水分、碳酸氢钠、氧化物和钾离子丧失。这些介质包括细菌的肠毒索、摄取胺前体脱羧细胞(amine precuoor uptake and decarboxylation,APUD)肿瘤病理性分泌的胃肠多肽(血管活性肠肽、胃泌素、P物质、降钙索等)、前列腺索、5-经色胺等。肠毒素可先在体外产生，然后被摄入(如食物中毒)，也可由细菌在体内产生。肠毒素的作用通常不依赖细菌的存在，故症状可具自限性。见于急性食物中毒或肠道感染，最典型的例子是霍乱。血管活性肠肽瘤(VIP瘤)分泌大量VIP，促进空肠、回肠和结肠的水和Na-、K-、Cl-等电解质分泌增加，导致水样腹泻，该病也称胰性霍乱。
2.内源或外源性导泻物质
如胆酸、脂肪酸、某些泻药等。正常人的胆酸在肝内合成后，随胆汁进入肠腔，大部分在回肠被吸收而回到肝脏(肠肝循环)，每日由粪便排出的胆酸仅500mg左右。在广泛回肠病变、回肠切除或旁路时，胆酸重吸收发生障碍而进入结肠，刺激结肠分泌而引起分泌性腹泻。过量脂肪酸对结肠的刺激也是分泌性腹泻的原因之一。引起肠腔内脂肪酸增加的病理情况有短肠综合征及胰腺、小肠病变导致的脂肪吸收不良等。番泻叶、酚酞等泻剂也可刺激结肠分泌而导泻。
3.肠道淋巴引流障碍
广泛小肠淋巴瘤、肠结核、Crohn病等。
4.分泌性直肠或乙状结肠绒毛腺瘤。
5.先天性氯化物腹泻(Cl-：HCO3-交换机制缺陷)和先天
性钠腹泻(Na+：H+交换机制缺陷)等。
分泌性腹泻具有如下特点：①每日大便量超过H-(多达10L以上)；
②大便为水样，无脓血；③血浆-粪质渗透差＜50mmol/L H20，这是由于粪便主要来自肠道过度分泌，其电解质组成和渗透压与血浆十分接近；④粪便的pH多为中性或碱性；⑤禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量仍大于500ml/24h。
(三)渗出性腹泻
是由于肠黏膜的完整性受到炎症、溃疡等病变的破坏而大量渗出所致。此时炎症渗出虽占重要地位，但因肠壁组织炎症及其他改变而导致肠分泌增加。此外，吸收不良和运动加速等病理生理过程在腹泻发病中亦起很大作用。渗出性腹泻可分为感染性和非感染性两类，前者的病原体可是细菌、病毒、寄生虫、真菌等。后者导致黏膜坏死，渗出的疾病可为自身免疫、炎症性肠病、肿瘤、放射线、营养不良等。
渗出性腹泻的特点是粪便含有渗出液和血。结肠特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便。小肠病变渗出物及血均匀地与粪混在一起，除非有大量渗出或蠕动过快，一般无肉眼脓血，需显微镜检查发现。
(四)胃肠动力失常
部分药物、疾病和胃肠道手术可改变肠道正常的运动功能，促进肠蠕动，使肠内容物过快地通过肠腔，与黏膜接触时间过短，从而影响消化与吸收，发生腹泻。引起肠道运动加速的原因有：①药物：如西沙必利、普萘洛尔等；②肠神经病变：如糖尿病；③促动力性激素：如甲状腺素、生长抑素、5-羟色胺、P物质、前列腺素等；④胃肠手术：
如胃次全切除或个胃切除、回盲部切除可分别使幽门或回盲部的活瓣作用消失而致腹泻；胃结肠、小肠结肠瘘或吻合术后，也可引起腹泻。
由肠运动加速引起腹泻的常见疾病有：肠易激综合征、甲状腺功能亢进症、糖尿病、胃肠手术、甲状腺髓样癌、类癌综合征等。
单纯胃肠运动功能异常性腹泻的特点是粪便不带渗出物，往往伴有肠鸣音亢进，腹痛可有可无。
腹泻的发生往往有以上几种机制混合作用，相互推动。此外还有一些腹泻难以用以上机制解释，其病理生理尚待阐明。
[慢性腹泻的常见病因]
(一)胃肠道疾病
胃癌、萎缩性胃炎、胃切除术后、慢性菌痢、肠结核、肠易激综合征、肠道菌群失调、溃疡性结肠炎、Crohn病、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、结肠息肉、结肠癌、回盲部切除术后、慢性阿米巴结肠炎、放射性肠炎、肠淋巴瘤、类癌、盲袢综合征、原发性小肠吸收不良、Whipple 病。在血吸虫病流行区，慢性腹泻常见于结肠血吸虫病。
(二)肝、胆道、胰腺疾病
慢性肝炎、长期阻塞性黄疸、肝硬化、慢性胰腺炎、肝癌、胆管癌、胰腺癌、APUD瘤。
(三)全身性疾病
甲状腺功能亢进症、糖尿病、尿毒症、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、混合性风湿免疫疾病、动脉粥样硬化、食物过敏、慢性肾上腺皮质功能减退、甲状旁腺功能减退、腺垂体功能减退、烟酸缺乏。
[诊断]
慢性腹泻的原发疾病或病因诊断须从病史、症状、体征、实验室检查中获得依据。可从起病及病程、腹泻次数及粪便性质、腹泻与腹痛的关系、伴随症状和体征、缓解与加重的因素等方面收集临床资料(详见诊断学)。这些临床资料有助于初步区别腹泻源于小肠抑或结肠(表4-11-2)。
表4-11-2 小肠性腹泻与结肠性腹泻的鉴别要点
进一步的辅助检查有
(一)实验室检查
1.粪便检查
对腹泻的诊断非常重要，为实验室的常规检查，一些腹泻经粪便检查就能作出病因诊断。常用检查有大便隐血实验、涂片查白细胞、脂肪、寄生虫及虫卵，大便培养细菌等。
2.血液检查
测血红蛋白、白细胞及其分类(嗜酸性粒细胞)、血浆蛋白、电解质、血浆叶酸和维生素B12浓度、肾功能及血气分析等对慢性腹泻的诊断很重要。
3.小肠吸收功能试验
(l)粪脂测定：粪脂量超过正常时反映小肠吸收不良，可因小肠黏膜病变、小肠内细菌过度生长或胰腺外分泌不足等原因引起。检测方法有：①苏丹Ⅲ染色：粪涂片用苏丹Ⅲ染色，在显微镜下观察红色脂肪滴，是最简单的定性检查方法。②脂肪平衡试验：受试者每日饮食中摄入含80～100g脂肪的饮食5天，用卡红(carmine)作指示剂，收集3天(72小时)粪便，用Van de Kamer法测定。脂肪吸收率计算公式为：脂肪吸收率(%)=(饱含内脂肪-粪脂肪)/饮食内脂肪×100。24小时粪脂肪平均小于6g或吸收率大于90%为正常；粪脂肪量大于6g或吸收率小于90%提示脂肪吸收不良。脂肪平衡试验被认为是脂肪吸收试验的“金标准法”。此法必须保证每日摄入脂肪80～1009，准确收集72小时粪标本，方能提供准确的未被吸收的粪脂肪量，它可以显示脂肪吸收不良的严重程度，但不能鉴别吸收不良发生的原因是消化、吸收抑或运输的问题。此外，受试者饮食中摄入中链甘油三酯或矿物油，会使粪脂肪测定发生误差。
β-胡萝卜索为脂溶性维生素，它的吸收在一定程度上反映脂肪的吸收情况，鉴于测定粪脂的难度及复杂性，可通过测定血清β-胡萝卜素含量作为脂肪吸收不良的筛选试验。
(2)糖类吸收试验
1)右旋木糖(D-xylose)吸收试验：木糖是一种五碳糖，与其他单糖不同，它在小肠通过易化扩散而不完全吸收。试验时，50%右旋木糖被小肠吸收，大约吸收的一半在体内代谢，剩下的在尿中排出。即在肾功能正常情况下，口服一定星的右旋木糖后，测定尿中排出量，可以间接反映小肠吸收功能，正常时约25%摄入的右旋木糖由尿排出。该实验的敏感性为91%，特异性为98%。
方法是禁食一夜后空腹排去尿液，口服5g右旋木糖，鼓励患者多饮水，以保持尿量。收集5小时全部尿液，测定其中右旋木糖。正常时，5小时尿中排出量应大于或等于 1.2g。该实验结果阳性反应空肠疾患或小肠细菌过度生长引起的吸收不良。
2)H2呼气试验：正常人对绝大多数可吸收的碳水化合物在到达结肠前可以完全吸收。肠道细菌发酵代谢未被吸收的碳水化合物是人体呼气中氢气的唯一来源。利用这一原理，可测定小肠对糖类的吸收不良。当空腹时给一定量的双糖(如乳糖、蔗糖)或单糖(葡萄糖)，正常时在小肠中全部被消化吸收，吸收中无或仅有微量的氢气。呼气中氢气增多，说明小肠内有双糖或单糖吸收不良。
方法是患者禁食一夜后，口服20%葡萄糖溶液50ml(10g葡萄糖)，然后用气相色谱仪测定禁食时、30、60、120和180分钟的氢气浓度。正常人口服葡萄糖后在小肠完全吸收，呼出的氢气无增加，若任一时段的氢气浓度比禁食时明显增加，则说明该糖吸收不良或细菌过生长。该方法最常用来检测乳糖吸收不良，也可用于少见的蔗糖吸收不良或
葡萄糖和半乳糖转运缺陷。
(3)蛋白质吸收试验：原发性脂肪泻患者的氮吸收功能亦常发生障碍，但不如脂肪吸收功能障碍明显。临床上所见大量蛋白质在粪便中丢失常见于胰蛋白分解酶分泌障碍或蛋白丢失性肠病。所以临床上很少用蛋白质吸收实验即氮平衡试验来诊断吸收不良。
(4)维生素BI：吸收试验(Schilling试验)：维生素B12是含钻的维生素，其吸收的主要部位在回肠末端，吸收过程需要内因子和胰蛋白酶参与。口服小剂量58Co或57CO标记的维生素B12，同时肌肉注射维生素B12 1mg，使肝内库存饱和。收集24小时尿，测尿内放射性含量。正常人24小时尿内排出放射性维生素B12大于8%～10%。回肠末端吸收功能不良或切除后，所测排出量小于8%。
(5)胆盐吸收试验：在广泛回肠病变、回肠切除或旁路时，内源性导泻物质胆盐重吸收发生障碍，使进入结肠的胆盐增多，刺激结肠分泌增加，导致分泌性腹泻。放射性的牛黄胆酸类似物不受肠内细菌分解，正常人24小时存留口服量的80%,72小时存留50%,7天存留19%。用75Se-牛磺胆酸潴留(75Se-homotaurocholic acid retention,75seHcAT)试验，可了解有无回肠病变所致胆盐吸收障碍。
4.血浆胃肠多肽和介质测定
对于各种APUD肿瘤引起的分泌性腹泻有重要诊断价值，多采用放射免疫法检测。
(二)器械检查
1.B超
是了解有无肝胆胰疾病的最常用方法。
2.X线检查
包括腹部平片、钡餐、钡灌肠、CT以及选择性血管造影，有助于观察胃肠道黏膜的形态、胃肠道肿瘤、胃肠动力等。新近的、尚不普及的螺旋CT仿真内镜，提高了肠道病变的检出率和准确性。
3.内镜检查
结肠镜检查和活检对于结肠的肿瘤、炎症等病变具有重要诊断价值。
小肠镜可观察十二指肠和空肠近端病变，并可取活检及吸取空肠液作培养。E RCP有助于胆、胰疾病的诊断。近年问世的胶囊内镜提高了小肠病变的检出率。
4.小肠黏膜活检
有助于胶原性乳糜泻、热带性乳糜泻、某些寄生虫感染、Crohn 病、小肠淋巴瘤等的诊断。小肠黏膜活检有镜下活检与盲法l吸引式钳取两种。
[治疗]
腹泻是症状，治疗应针对病因。但相当部分的腹泻需根据其病理生理特点给予对症和支持治疗。
(一)病因治疗
感染性腹泻需根据病原体进行治疗。乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻需分别剔除食物中的乳糖或麦胶类成分。高渗性腹泻应停食高渗的食物或药物。胆盐重吸收障碍引起的结肠腹泻可用考来烯胺吸附胆汁
酸而止泻。治疗胆汁酸缺乏所致的脂肪泻，可用中链脂肪代替日常食用的长链脂肪，前者不需经结合胆盐水解和微胶粒形成等过程而直接经门静脉系统吸收。
(二)对症治疗
1.纠正腹泻所引起的失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。
2.对严重营养不良者，应给予营养支持。
谷氨酰胺是体内氨基酸池中含量最多的氨基酸，它虽为非必需氨基酸，但它是生长迅速的肠黏膜细胞所特需的氨基酸，与肠黏膜免疫功能、蛋白质合成有关。因此，对弥漫性肠黏膜受损者，谷胺酰胺是黏膜修复的重要营养物质，在补充氨基酸时应注意补充谷胺酰胺。
3.严重的非感染性腹泻可用止泻药，表4-11-3列出了常用止泻药。
表4-11-3 常用止泻药
慢性腹泻与功能性胃肠病(完整版)
慢性腹泻与功能性胃肠病（完整版） 摘要 通过介绍慢性腹泻与功能性胃肠病及二者的关系，明确了慢性腹泻的定义，简述引起慢性腹泻的常见病因与病理生理机制，介绍了引起慢性腹泻的功能性胃肠病的常见类型和临床诊断，详细总结了这类慢性腹泻的治疗措施，并对难治性腹泻型功能性胃肠病的处理提出展望。 腹泻是一种常见临床症状，并非一种疾病，可分为急性腹泻与慢性腹泻。慢性腹泻是指病程>4周的腹泻或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。慢性腹泻的病因较为复杂，病程迁延，临床症状多样化，治疗原则有异同。 一、慢性腹泻的常见病因 引起慢性腹泻的常见病因有：风湿免疫性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、白塞病等；慢性肾功能不全（尿毒症）；糖尿病性腹泻、甲状腺机能亢进症等内分泌系统疾病；感染性疾病如肠结核、阿米巴肠病、慢性菌痢、真菌感染、肠巨细胞病毒（CMV）感染等；慢性胰腺炎；胃肠道肿瘤；炎症性肠病；药源性腹泻；腹泻型的功能性胃肠病如肠易激综合征（IBS）、功能性腹泻等。随着社会生活模式的转型，人们在生活、学习、工作上的竞争与压力不断加剧，造成脑-肠轴功能紊乱，引起功能性胃肠道疾病的发病率不断攀升，因此，目前功能性胃肠病是引起慢性腹泻的重要原因之一。
2016年6月，功能性胃肠病罗马委员会颁布了功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准，将功能性胃肠病定义为以胃肠道症状为主要表现的脑-肠轴互动异常[1]。功能性胃肠病引起慢性腹泻的情况包括：IBS（腹泻为主型与混合型）、功能性腹泻、胃-结肠反射亢进引起的腹泻。它们共同的病理生理机制为内脏高敏感性、消化道动力与分泌功能障碍、大脑信息处理异常、5-羟色胺（5-HT）信号传导异常、心理障碍、遗传等因素综合引起。 二、慢性腹泻型功能性胃肠病的诊断 功能性胃肠病的诊断主要依靠病史、体征以及必要的实验室检查如血常规、尿常规与粪便常规和潜血检查，粪便的病原学检查等，加上消化内镜检查，排除器质性疾病后，综合分析做出诊[1,2]。 IBS的诊断标准为至少6个月存在反复发作腹痛或腹部不适，最近3个月内至少每个月有3 d出现症状，必须有以下2个及以上表现：排便时症状改善；发作时伴有排便频率改变；发作时伴有大便形状的改变。可伴有排便紧迫感或排便不尽感、黏液便、腹胀等。IBS的分型诊断标准见表1。 诊断腹泻型IBS时，要注意区分是小肠激惹为主还是大肠激惹为主，是典型的IBS还是不典型IBS。如患者每天的排便次数不多，每次排便量较多，粪便中有消化不良的食物残渣，一般无黏液便与里急后重表现，多属于小
小儿泄泻小儿腹泻病中医临床路径住院题库
小儿泄泻（小儿腹泻病）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为小儿腹泻病的中型腹泻患者。 一、小儿泄泻（小儿腹泻病）中医临床路径标准住院流程 （一）适用 对象 。西 中医诊断：第一诊断为小儿泄泻（TCD 编码：BNP110） 。 医诊断：第一诊断为小儿腹泻病（ICD-10 编码：K52.904） （二）诊断 依据 1．疾病 诊断 （1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标（ZY/T001.4-94）。 准》 （2）西医诊断标准：参照《诸福棠实用儿科学》第七版（胡亚美、江载芳主编, 人民。 卫生出版社，2002 年） 2．疾病 分期 （1）急性期：病程2周以内。 （2）迁延性期：病程2周至2个月。 （3）慢性期：病程大于2个月。 3．疾病 分型 （1） 轻型 （2） 中型 （3） 重型 4．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗 方案”。 小儿泄泻（小儿腹泻病）临床常见证 候： 风寒泄泻证
湿热泄 泻证伤食 泄泻证寒 湿泄泻证 脾虚泄泻证 脾肾阳虚泄泻证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗 方案” 。 。 1．诊断明确，第一诊断为小儿泄泻（小儿腹泻病） 2．患儿适合，监护人同意接受中医治疗。 （四）标准住院日为： 急性泄泻≤7 天/疗程，迁延性及慢性泄泻≤14 天/疗程。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合小儿泄泻（TCD 编码：BNP110）和小儿腹泻病（ICD-10 编码：K52.904）的患儿。 2．中型腹泻者。 3．患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）大便轮状病毒检测，夏季需检查大便培养 （3）C-反应蛋白（CRP） （4）电解质 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如心肌酶、大便培养等。 （八）治疗方法 1．辨证选择口服中药 （1）中药汤剂 ①风寒泄泻证：疏风散寒,化湿和中。 ②湿热泄泻证：清肠解热,化湿止泻。 ③伤食泄泻证：运脾和胃,消食化滞。 ④寒湿泄泻证：温脾燥湿、渗湿止泻。
小儿腹泻诊疗规范
小儿腹泻诊疗常规 一、小儿腹泻病诊断 1.根据患儿大便形状改变（呈稀水便、糊状便、粘液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断。 2.根据病程分类 急性腹泻病：病程在2周以内；迁延性腹泻病；病程在2周—2个月；慢性腹泻病：病程在2周以上。 3.对腹泻病患儿须评估有无脱水和电解质紊乱： ⑴脱水程度评估：分轻、中、重三度。 ⑵尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。 4.根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因，急性水样便腹泻患者（约占70%）多为病毒或产肠毒素性细菌感染，粘液脓性、脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌感染。必要时进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。 5.对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发 育等。 二、小儿腹泻病治疗 1.脱水的预防及治疗 ⑴预防脱水。从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以 预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；非母乳喂养（人工喂养）婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（<6月，50ml； 6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。 ⑵轻至中度脱水。口服补液及时纠正脱水，应用ORS，用量 （ml）=体重（kg）×（50～75），4小时内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液。以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻（>10-20ml/Kg.h），②ORS 液服用量不足，③频繁、严重呕吐；如果临近4小时，患者仍有脱水表现，要调整补液方案；4小时后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。
慢性腹泻诊疗指南
慢性腹泻诊疗指南 【概念】 定义：指大便内含有过多的水或电解质，粪便含水量超过80％；或大便的重量>10 g/(kg·24 hr) ；次数超过3次/d；病程>2月。国外将腹泻病程>2周为慢性腹泻(chronic diarrhea)或持续性腹泻(persistent diarrhea，PD)。 正常儿童胃肠道能够吸收的液体约为285 ml/(kg·24 hr)和排 出大便5~10 g/(kg·24 hr)。正常大便中含Na+：20~25 mEq/L、K+：50~70 mEq/L、C1—：20~25 mEq/L。 粪便渗透压差(stool osmotic gap，OG)： 粪便渗透压差：血浆渗透压-2*(粪[Na+]+粪[K+])； 血浆渗透压290mOsm/(kg·H2O)；正常粪便渗透压差50~125 mOsm/ (kg·H2O)； 渗透性腹泻患者粪便渗透压主要由不被吸收的溶质构成； Na+浓度往往<60 mmol/L．因此粪便渗透压差>125 mOsm/(kg·H2O)。 分泌性腹泻粪便渗透压差一般<50 mOsm/(kg·H2O)，粪便Na+浓度>90 mmol/L。 【慢性腹泻的分类及机制(见下图)】 图1-6 慢性腹泻的分类及机制
【慢性腹泻的病因】 表1-25 慢性腹泻的原因
【慢性腹泻的诊断手段】 慢性腹泻病病因繁多，诊断须分步分层进行。首先了解大便情况，这点对大多数性状改变明显(如：水样便、粘液脓血便、稀烂便)且次数增多者易于做出正确的诊断，根据病程>2月，即可诊断为慢性腹泻病；但只有大便次数增多，大便成形或硬，是否可诊断腹泻，这需要进一步对大便进行分析，收集24~48 h大便并称重，大便重量>l0 g/(kg·24 hr)则可诊断为腹泻。 图1-7 慢性腹泻的病史和体格检查 图1-8 慢性腹泻的大便检查
小儿腹泻病临床路径表格
二、小儿腹泻病临床路径表单 适用对象：第一诊断为小儿腹泻病（ICD-10：A08.001） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住 院号： 住院日期：年月日出院日 期：年月日标准住院日：4-7天 时间住院第1天住院第2-3天住院第 4-7 天（出院日） 主要诊疗工作□询问病史及体格检查 □病情告知 □如患儿病情重，需及时请 示上级医师 □上级医师查房 □ 整理送检项目报告，有异常者 应及时向上级医师汇报，并予相 应处理 □注意防治并发症 □上级医师查房，同意其出 院 □完成出院小结 □出院宣教：向患儿家属 交代出院注意事项，如随访 项目，间隔时间，观察项目 等 重点医嘱长期医嘱： □腹泻护理常规 □饮食：流质、半流质，乳 糖不耐受者为低乳糖奶粉喂 养 □病重者予呼吸、心电监 护，吸氧 □口服补液盐：按需供给 □ 肠道菌群调节剂 □胃肠粘膜保护剂 临时医嘱： □血常规、尿常规、大便常 规，CRP，肝肾功能，电解质 □大便轮状病毒检测 □ 必要时做血气分析、大便 乳糖检测 □根据血气分析结果予以 纠正酸碱失衡及电解质紊乱 □按照脱水程度予以补液 □高热时降温处理 长期医嘱： □腹泻护理常规 □饮食 □服补液盐：按需供给 □肠道菌群调节剂 □ 胃肠粘膜保护剂 临时医嘱： □必要时复查血气分析、电解 质 □根据脱水程度、电解质及血 气分析结果予以液体疗法 □ 高热时降温处理 □必要时查心电图、心肌酶谱 出院医嘱： □出院带药 □门诊随诊 主要护理工作□入院护理评估 □入院宣教 □定时测量体温 □严格记录出入液量 □每日护理评估 □ 定时测量体温 □严格记录出入液量 □出院宣教 病情变异记录□无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 1
医院结肠镜检查诊疗指南及操作规范
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 结肠镜检查诊疗指南 编制科室：知丁 日期：年月日
结肠镜检查诊疗指南 结肠镜检查是诊断和治疗大肠疾病的安全、有效、可靠、简便的方法之一，不但可明确钡剂灌肠X线检查未能明确的病变，而且能取活检做病理检查，并对某些大肠疾病进行治疗。广泛开展此项检查，可提高早期大肠癌的发现率，还能对癌前期病变和大肠息肉及时治疗。 【适应证】 1.原因不明的下消化道出血； 2.原因不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀； 3.钡剂灌肠发现有异常； 4.不能排除大肠或末端回肠的肿物； 5.原因不明的低位肠梗阻； 6.某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及范围及程度； 7.大肠某些良性病变为除外恶性变； 8.大肠息肉和癌诊断已明确，为了除外其他部位有无伴发性病变； 9.行结肠镜下治疗； 10.大肠某些疾病药物治疗的随访； 11.大肠癌手术后，大肠息肉摘除后随访； 12.大肠肿瘤的普查。 【禁忌证】 1.疑有大肠穿孔、腹膜炎;
2.严重心、肺、肾、肝及精神疾病; 3.多次开腹手术或有肠粘连者，应慎行结肠镜检查; 4.妊娠期可能会导致流产或早产； 5.大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证； 6.高热、衰弱、严重腹痛、低血压者，最好待病情稳定后再行结肠镜检查； 7.不合作者及肠道准备不充分者为相对禁忌证。 【术前准备】 1.收集病史，介绍“患者须知”，争取患者配合; 2.检查前3d少渣饮食，检查前1d流质饮食，检查日上午禁食。检查前晚泻药清肠或清洁灌肠。现在有更简便的清肠方法，可根据不同要求按说明书使用。 3.准备好结肠镜、冷光源、括检钳、注射针、圈套器、高频电发生器、细胞刷、吸引器、润滑油等。 【操作方法及程序】 分双人操作或单人操作法。 一、双人操作法： 1.患者取左侧卧位，常规做肛门指检，除外肛门狭窄和直肠肿物。 2.循腔进镜是结肠镜操作的基本原则，即视野中见到肠腔才能插镜，否则要退拉一下再找腔。 3.进镜中常有几个急弯肠段，如乙状结肠、降结肠交界
急性肠炎临床路径
急性肠炎临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为急性肠炎（ICD-10：K52.904） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南。 1.有暴饮暴食、食物中毒或特殊用药史等诱因。 2.肠道感染常经粪-口途径传播，表现为恶心、呕吐、腹痛，可有发热、水样便或粘液脓血便。 3.实验室检查异常，如大便常规见白细胞增多、血常规示白细胞升高、大便培养病原菌阳性等。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD急性肠炎疾病编码（ICD-10：K5 2.904）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 为4-5天 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血
（2）肝肾功能、电解质、血糖、C-反应蛋白、血沉 （3）心电图、腹部超声、胸部X线片 2.根据患者病情进行的检查项目 （1）大便培养+药敏 （2）血淀粉酶、出凝血功能、D-二聚体、CEA、Ca199、甲状腺功能、心肌标志物 （3）腹部平片（立卧位） （4）腹部及盆腔CT （5）结肠镜检查（一般不作清洁灌肠，急性期重型者应列为禁忌，以防穿孔） （6）X线钡剂灌肠检查(急性期不宜作钡剂检查，有诱发肠扩张与穿孔可能。临床静止期可作钡灌肠检查。) （六）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.病因治疗 （1）抗感染根据病原学检查证据，选择有效的抗感染药物治疗。 （2）其他如因服药所致的急性腹泻应及时停用有关药物。 2.对症治疗 （1）纠正水电解质平衡紊乱。 （2）纠正营养失衡。
儿科腹泻病诊疗指南
儿科腹泻病诊疗指南 腹泻病是大便次数或大便性状的改变的统称。感染腹泻病是由多种病原体引起的急性肠道感染。常见病原体包括轮状病毒、诺沃克病毒、大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、志贺痢疾杆菌、沙门菌等。按病程分：急性腹泻，病程＜2周；迁延性腹泻：病程2周至2个月；慢性腹泻：病程＞2个月。 一、病史采集 （一）入院24小时内完成病历，首次病程记录于入院8小时内完成。 （二）大便性状、次数及病程。 （三）有无脱水、电解质和酸碱平衡紊乱表现。 （四）有无中毒症状。 （五）有无明显病因及诱因。 二、临床表现（包括症状、体征） （一）可有不洁饮食史。 （二）共同表现呕吐、腹痛、腹泻。重症呕吐、腹泻频繁，可吐出黄绿色或咖啡色液体，大便每日可达十余次至数十次。 （三）伴有精神委靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升等感染中毒症状。 （四）腹部平软或腹胀，肠鸣音活跃。 （五）重者合并脱水、电解质及酸碱平衡紊乱。 1、脱水程度 （1)轻度脱水：失水量约为体重5％。患儿精神稍委靡，略有烦躁，尿量减少，口唇稍干燥，眼窝和前囟稍凹陷。 （2)中度脱水：失水量约为体重5％～10％。患儿精神委靡或烦躁不安，尿量明显减少，口唇干燥，哭时泪少，皮肤苍白，弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，四肢稍凉。 （3)重度脱水：失水量约在体重10%以上。患儿精神极度委靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷。尿量极少或无尿，口唇极度干燥，哭时无泪，皮肤干燥、有花纹、弹性极差，眼窝前囟极度凹陷，甚至出现休克症状。 2、脱水性质 （1)等渗性脱水：最常见，血清钠为130-150mmol／L。
（2)低渗性脱水：血清钠<130mmol／L，可出现头痛、嗜睡、抽搐、昏迷等神经系统症状。 （3)高渗性脱水：血清钠>150mmol／L。出现皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、昏睡、惊厥等。 三、实验室检查 （一）大便常规病毒或非侵袭性细菌感染者，大便外观常为水样或蛋花汤样便，显微镜检查无或仅有少数白细胞；侵袭性细菌所致者外观多为脓性便或黏液脓血便，镜检有较多白细胞，或同时有红细胞。常规尿液分析。 （二）血常规白细胞总数及中性粒细胞比例增高提示细菌感染。 （三）大便病毒抗原检测和细菌培养有助明确病原体。 （四）肝肾功能、心肌酶谱、电解质。 （五）病情严重需行血气分析检查。 四、诊断要点 （一）大便性状有改变，呈水样稀便、黏液便或脓血便。 （二）大便次数比平时增多。 （三）便常规、便培养等检查有助于诊断。 五、几种常见类型肠炎的鉴别 (一)轮状病毒肠炎：秋冬季节多发，常见于6个月至2岁婴幼儿，起病急，常先有发热和呼吸道感染症状，并有呕吐，之后出现腹泻，为黄色水样或蛋花汤样，常合并脱水和酸中毒。病程约3～8天。大便轮状病毒检测有助鉴别。 (二)大肠杆菌肠炎：5～8月份多发。1、致病性大肠杆菌肠炎：多见于婴幼儿和新生儿。感染后12～24小时发病，多为水样便。病程1～2周。2、产毒性大肠杆菌肠炎：2岁以下婴幼儿多见，大便呈蛋花汤样或水样。病程3～7天。 3、侵袭性大肠杆菌肠炎：主要感染学龄儿童，表现为黏液脓血便。 4、出血性大肠杆菌肠炎：常先有腹痛，后出现腹泻，初为稀便或水样便，随后转为血水便。 (三)空肠弯曲菌肠炎：夏季多发，6个月至2岁小儿发病率最高。起病急，大便初为水样，迅速转为黏液样或脓血便。大便镜检可见大量白细胞和数量不等的红细胞。 (四)细菌性痢疾：由志贺菌属引起的急性肠道传染病。3岁以上儿童多见，
轮状病毒肠炎临床路径
轮状病毒肠炎临床路径 一、轮状病毒肠炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象： 第一诊断为轮状病毒肠炎（I C D-10：A08.001）。 （二）诊断依据： 根据《临床诊疗指南原小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出 版社）；《诸福棠实用儿科学（第 7 版）》（人民卫生出版社）；《儿科学（第 7 版）》（主编：沈晓明、王卫平，人民卫生出版社）；《儿科护理学（第 4 版）》（主编：崔焱，人民卫生出版社）。 1.病史：6 月～2 岁小儿多见，大便次数增多（跃3 次/日，每天可达10 余次），大便稀黄、呈水样或蛋花汤样，伴或不伴发热、呕吐。 2.体征：有或无脱水征，肠鸣音活跃。 3.实验室检查：大便常规镜检正常，或偶见白细胞；血常规白细胞正常或轻度升高；大便轮状病毒抗原检测阳性可确诊。 （三）治疗方案的选择： 1.消化道隔离至腹泻缓解。 2.根据临床表现和实验室检查纠正脱水和电解质酸碱紊乱。 （四）标准住院日4～7 天： （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合I C D-10：A08.001 轮状病毒肠炎疾病编码。 2.当患者同时患有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1天： 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）血电解质、肝肾功能； （3）大便轮状病毒抗原检测。
2.根据患者病情可选择项目：血气分析、心肌酶谱检测等。 （七）药物选择与使用时机： 1.口服补液盐：轻症患者早期使用。 2.静脉补液：中-重度脱水患者及时使用。 3.肠道微生态疗法：常用双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌等。 4.肠黏膜保护剂：如蒙脱石散。 （八）住院恢复4～5天： 必须复查的检查项目：大便常规、血电解质。 （九）出院标准： 1.体温正常，腹泻好转，一般状况良好。 2.无呕吐，脱水纠正。 3.大便常规、电解质正常。 （十）变异及原因分析： 1.存在使腹泻进一步加重的其他疾病，需要处理干预。 2.患儿入院时已发生严重水、电解质紊乱，需进行积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情，导致住院时间延长，增加住院费用等。
慢性腹泻诊疗指南与操作规范
慢性腹泻诊疗指南与操作规范 【概念】 定义：指大便内含有过多的水或电解质，粪便含水量超过80％；或大便的重量>10 g/(kg·24 hr) ；次数超过3次/d；病程>2月。国外将腹泻病程>2周为慢性腹泻(chronic diarrhea)或持续性腹泻(persistent diarrhea，PD)。 正常儿童胃肠道能够吸收的液体约为285 ml/(kg·24 hr)和排出大 便5~10 g/(kg·24 hr)。正常大便中含Na+：20~25 mEq/L、K+：50~70 mEq/L、C1—：20~25 mEq/L。 粪便渗透压差(stool osmotic gap，OG)： 粪便渗透压差：血浆渗透压-2*(粪[Na+]+粪[K+])； 血浆渗透压290mOsm/(kg·H2O)；正常粪便渗透压差50~125 mOsm/ (kg·H2O)； 渗透性腹泻患者粪便渗透压主要由不被吸收的溶质构成；Na+浓度往往<60 mmol/L．因此粪便渗透压差>125 mOsm/(kg·H2O)。 分泌性腹泻粪便渗透压差一般<50 mOsm/(kg·H2O)，粪便Na+浓度>90 mmol/L。 【慢性腹泻的分类及机制(见下图)】 图1-6 慢性腹泻的分类及机制
【慢性腹泻的病因】 表1-25 慢性腹泻的原因
【慢性腹泻的诊断手段】 慢性腹泻病病因繁多，诊断须分步分层进行。首先了解大便情况，这点对大多数性状改变明显(如：水样便、粘液脓血便、稀烂便)且次数增多者易于做出正确的诊断，根据病程>2月，即可诊断为慢性腹泻病；但只有大便次数增多，大便成形或硬，是否可诊断腹泻，这需要进一步对大便进行分析，收集24~48 h大便并称重，大便重量>l0 g/(kg·24 hr)则可诊断为腹泻。 图1-7 慢性腹泻的病史和体格检查 图1-8 慢性腹泻的大便检查
9、小儿泄泻病(小儿腹泻)中医临床路径
小儿泄泻病（小儿腹泻）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为小儿腹泻的轻症患者。 一、小儿泄泻病（小儿腹泻）轻症中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为泄泻（TCD 编码：BNP110）。 西医诊断：第一诊断为小儿腹泻（ICD-10 编码：A09.004感染性腹泻；A08.001轮状病毒性肠炎；ICD-10 ：K52.202过敏性腹泻；ICD-10 ：K52.205饮食性腹泻；ICD-10：K52.912慢性腹泻）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断： （1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94）。 （2）西医诊断标准：参照《诸福棠实用儿科学》第7版（胡亚美、江载芳主编,人民卫生出版社，2002年）。 2．证候诊断 参照《国家中医药管理局?十一五?重点专科泄泻诊疗方案》 小儿泄泻病临床常见证候： 风寒泄泻证 湿热泄泻证 伤食泄泻证 脾虚泄泻证 寒湿泄泻证 脾肾阳虚泻 （三）治疗方案的选择 参照?国家中医药管理局‘十一五’重点专科泄泻诊疗方案?。 1．诊断明确，第一诊断为小儿泄泻。 2．患儿适合，监护人同意接受中医治疗。
（四）标准住院日为6±1 天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断为小儿泄泻病（TCD编码：BNP110））和腹泻（ICD-10 编码：A09.004感染性腹泻；A08.001轮状病毒性肠炎；ICD-10 ：K52.202过敏性腹泻；ICD-10 ：K52.205饮食性腹泻；ICD-10：K52.912慢性腹泻）。 2．有小儿中医特色疗法适应症，无其他禁忌症。 3．患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4.患儿及家长同意并配合治疗。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目 1．门诊就诊当天根据需要检查的项目： （1）血常规、尿常规、便常规 （2）C 反应蛋白（CRP） （3）大便轮状病毒检测 （4）血钠、钾、氯、钙测定 2．入院后1-2天必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、便常规 （2）C 反应蛋白（CRP） （3）大便轮状病毒检测 （4）肝肾功、电解质 （5）其他检查根据患儿具体情况 （八）治疗方法 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）中药汤剂 ①风寒泄泻证
结肠癌规范化诊疗指南.doc
结肠癌规范化诊疗指南(试行 )
1范围 本指南规定了结肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和 鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对结肠癌 的诊断和治疗。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）：是常染色体显性遗传综合征，又称lynch综合征。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南。 CEA：（ carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
4诊治流程图 拟诊结肠癌病例结肠癌门诊继续随访 气钡双重对比造影纤维结肠镜、组织或及 X 线摄片检查肿瘤标志物检测 病理学检测 确定诊断排除诊断可根治性切除术前评估不可根治性切除有梗阻、出血、穿孔以手术为主的综合治疗再次评估可切除放、化疗姑息性手术 随访 5诊断依据 5.1病因 结肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可 归纳为： 5.1.1环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2高危人群
5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。 5.2.3大肠腺瘤患者。 5.2.4有大肠癌病史者。 5.2.5大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7溃疡性结肠炎患者。 5.2.8 Crohn病患者。 5.2.9有盆腔放射治疗史者。 5.3临床表现及体征 5.3.1症状 右侧结肠癌患者临床上常表现有原因不明的贫血、乏力、消 瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中可扪及右侧腹部质硬肿块。 左侧结肠癌患者早期临床上可表现有排便习惯改变，可出现 便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻 塞，可引起肠梗阻表现，约10 ％的患者可表现为急性肠梗阻或慢 性肠梗阻症状。 右侧结肠癌患者临床表现出现的频度依次以腹部肿块、腹痛 及贫血最为多见。左侧结肠癌患者则依次以便血、腹痛及便频最 为多见。 5.3.2 直肠指诊
消化科疾病临床路径
消化系统临床路径（6个） 肝硬化腹水临床路径 （2009年版） 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。 2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。
2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。 3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV； （3）腹水检查； （4）腹部超声、胸正侧位片。 2.根据患者具体情况可选择： （1）腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查； （2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。 （七）腹腔穿刺术。 1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；
中西医结合治疗小儿慢性腹泻疗效观察
中西医结合治疗小儿慢性腹泻疗效观察 首席医学网2008年02月26日13:52:22 Tuesday ?中华临床医师杂志征稿 ?中华普通外科学文献 ?八届全国帕金森病会 ?期刊社的网站运营专家 ?医学类核心期刊征稿 ?全国抗菌药物会 ?国际病毒性肝炎 ?中华腔镜泌尿外科杂志 ?第五届世界癌症会 ?国际神经科技大会 ?全用药学术会议 ?国际药师论坛 ?基因组活动周 ?第四届抗体大会 ?亚太临床微生物 作者：王家法作者单位：云南省思茅市精神病医院，云南思茅665000 加入收藏夹 《中华临床医师 杂志》中华医学会 主办，中华医学电 子音像出... 航空航天医药在线征稿 [先天性唇裂儿护理][编辑达人办公省事e族] ·新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策 ·逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察 ·泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理
·30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价 ·超声诊断睾丸微小结石护理考试在线助手 中华疾病控制杂志征稿 [综合医学期刊-成都医学院学报][医学会议] ·写作技巧| 护理论文中论题的来源 ·医学会快讯| 《中华普通外科》征稿 【关键词】小儿慢性腹泻 小儿慢性腹泻病因繁杂，临床上常见而难治。我院2006年3月至2007年3月应用中西医结合治疗本病45例，疗效显著，现报道如下： 1 临床资料 1.1 一般资料均来源于我院门诊，中西药组45例，男25例，女20例，年龄6个月～2岁1个月。西药组40例，男20例，女20例，年龄5个月～2岁8个月。 1.2 诊断标准参照1994年《中医病症诊断标准》拟定。 1.2.1 大便次数增多，每日4～10余次不等。呈现黄色水样、蛋花样便，或色褐而臭，可有黏液，或发热、口渴、呕吐、腹痛、肛门灼热。 1.2.2 有感受时邪或兼有乳食不节、饮食不洁的病史。 1.2.3 大便镜检可有脂肪球、少量白细胞。 2 治疗方法 2.1 中西药组既往均用过一般助消化、止泻药物，如胃蛋白酶、乳酶生、次碳酸铋、黄连素等，其中，22例曾用过多种抗菌药物如新霉素、氨苄青霉素、呋喃唑酮等无效。根据中医辨证施治原则，予自拟止泻方；山楂炭3g，诃子4g，干姜2g，茯苓6g，白术6g，山药6g，车前子5g，升麻3g，禹余粮3g，葛根3g，神曲4g，藿香3g。水煎取汁，一日多次少量频频饮完。3天为1疗程（上方为3岁左右小儿用量），同时加用山莨菪碱 0.5mg/(kg·次)每日肌肉注射1次，2～3次为1疗程。重症患者配合补液治疗，慎防泄泻变证的发生。 2.2 西药组用乳酶生、次碳酸铋等治疗。 3 疗效评定标准
62脾胃科泄泻病(腹泻型肠易激综合征)中医临床路径(2017年版)汇总
泄泻病（腹泻型肠易激综合征）中医临床路径 （2017年版） 路径说明：本路径适合于西医诊断为腹泻型肠易激综合征的住院患者。 一、泄泻病（腹泻型肠易激综合征）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为泄泻病(TCD：BNP110)。 西医诊断：第一诊断为腹泻型肠易激综合征(ICD-10：K59.902)。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准 参考中华中医药学会脾胃病分会2016年发布的《肠易激综合征中医诊疗共识意见》及《中医内科学》（张伯礼主编，人民卫生出版社2012年出版）。 （2）西医诊断标准 参考罗马IV诊断标准《Bowel Disodrers》（《https://www.360docs.net/doc/e411739760.html,cy A，FerminMearin，Lin Chang，et al. [J]. Gastroenterology, 2016, 150(5):1393-1407.》）及Mutli-Dimensional Clinical Profile (MDCP) for Functional Gastrointestinal Disorders（North Carolina: the Rome Foundation, 2015）。 2.证候诊断 参考国家中医药管理局印发的“泄泻病(腹泻型肠易激综合征)中医诊疗方案（2017年版）”。 泄泻病(腹泻型肠易激综合征)临床常见证候： 肝郁脾虚证 脾虚湿盛证 脾肾阳虚证 脾胃湿热证 寒热错杂证 （三）治疗方案的选择 参考国家中医药管理局印发的“泄泻病(腹泻型肠易激综合征)中医诊疗方案（2017年版）”。 1.诊断明确，第一诊断为泄泻（符合肠易激综合征罗马IV诊断标准——腹泻型肠易激综合征诊断标准）。
感染性腹泻临床路径
一、感染性腹泻临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 （二）诊断依据。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学》（陈灏珠、林果为、王吉耀主编，人民卫生出版社），《成人急性感染性腹泻诊疗专家共识》（中华消化杂志，2013，33（12）：793-802）。 1.饮食治疗； 2.补液治疗； 3.止泻治疗； 4.抗感染治疗。 （四）标准住院日。5-10天。 （五）住院期间的检查项目。 （六）治疗方案的选择。
（七）出院标准。 1.腹泻好转，无伴随不适，如恶心、呕吐、发热等； 2.血常规、便常规正常，电解质紊乱纠正。 （八）变异及原因分析。 1.存在使腹泻加重的其他疾病，需要干预处理； 2.入院时已发生严重水、电解质紊乱，需积极对症处理，完善相关检查； 3.腹泻使原有基础疾病加重，如高血压、冠心病、糖尿病等，需积极干预； 4.因腹泻致血容量不足，导致低血容量性休克，或肠道感染严重，并发出血等； 5.患者持续便常规提示血便，或血红蛋白持续下降，需行肠镜检查，诊断直肠癌等； 6.患者并发肠系膜血栓，致肠梗塞等，需转相关科室进一步治疗等。 二、临床路径执行表单 适用对象：第一诊断为感染性腹泻_（ICD-10：A04.903）或腹泻（ICD-10：K52.904）； 患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日5-10天
重点医嘱长期医嘱： □内科护理常规 □二级护理或一级护理 □饮食：软食、流食、半流食 □消化道隔离 □监测血压 □记24小时液体出入量 □抗感染：左氧氟沙星、依替米星、 头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、喜炎平 等 □止泻药物：蒙脱石散、黄连素、 必要时洛哌丁胺 □静脉补充电解质、静脉补液等 □其他症状的对症治疗，解热、止 吐、缓解恶心、抑酸、缓解腹痛（6 542）等治疗。 临时医嘱： □血、便常规，PCT、肝功能、肾 功能、血糖、电解质、凝血象、D- 二聚体 □心电图 □必要时血型鉴定、心肌标志物、 脂肪酶、淀粉酶、尿淀粉酶、血培养、 血气分析等 □尿常规，便一般菌培养及鉴定、 霍乱弧菌培养、肝炎病毒学、炎性肠 病相关抗体、血脂、肿瘤标志物、 □腹彩、肺X线 □ ORS □必要时止吐、解热、抑酸、缓解 腹痛等 长期医嘱： □同前 □根据患者症状 增减医嘱 临时医嘱： □便常规1天1 次，直至正常 □必要时复查心 电图 □必要时复查空 腹血糖、电解质、淀 粉酶、脂肪酶等 □必要时止吐、解 热、抑酸、缓解腹痛 等 长期医嘱： □同前 □根据患者症状 增减医嘱 临时医嘱： □便常规1天1 次，直至正常 □必要时复查心 电图 □必要时复查空 腹血糖、电解质、淀 粉酶、脂肪酶等 □必要时止吐、解 热、抑酸、缓解腹痛 等 主要护理工作□ 协助办理入院手续 □ 入院宣教 □ 入院护理评估 □ 指导饮食及生活方式 □ 基本生活和心理护 理 □ 指导饮食及生活方 式 □ 督促患者用药 □基本生活和心理 护理 □检查治疗后常规 护理 □并发症观察 病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：
腹泻临床思路
腹泻的临床思路 腹泻(dianhea)是指排便次数增加，粪便稀薄或带粘液脓血及未消化的食物等。 一、临床思维的必要前提 (一)病史询问要点 1．起病情况与病程起病急、病程短而腹泻次数频繁者，应考虑各种肠道急性感染或急性食物中毒；起病慢、病程长而腹泻次数相对较少者，多见于慢性炎症性肠病、肠道慢性感染(如血吸虫病、结核)、吸收不良综合征或肿瘤等。功能性腹泻，病程可长达数10年，但一般情况较好。 2．腹泻次数与粪便性质腹泻次数较多，提示病变较重。腹泻多集中于上午而下午较少、夜间无腹泻者，可能为功能性腹泻。肠道细菌感染者，粪便有粘液或带脓血。阿米巴感染，粪便为暗红色；炎症性肠病者，粪便呈果酱色；结肠、直肠癌，可有血便。粪便中有大量粘液而无病理成分者，常见于肠易激综合征。 3．伴随症状和体征 (1)伴发热者，常见于感染、小肠恶性淋巴瘤、慢性溃疡性结肠炎或克罗恩病(克隆病)。(2)伴脱水者，见于分泌性腹泻，如霍乱、血管活性肠肽瘤(VIP瘤)等。(3)伴消瘦或营养不良者，见于肠结核、肠道恶性肿瘤或吸收不良综合征。(4)伴腹部肿块者，应考虑肠结核、克罗恩病、肿瘤及血吸虫病肉芽肿。(5)伴里急后重者，提示病变在直肠，可能为细菌性痢疾或直肠肿瘤。(6)伴皮疹、皮下出血者，见于败血症、伤寒、副伤寒或过敏性紫癜。(7) 伴关节痛或关节肿胀者，见于炎症性肠病、肠结核。 4．其他 (1)应询问食物过敏史，如有些人吃木耳或鸡蛋后腹泻，多与食物过敏有关。(2)服药史：某些药物的不良反应即为腹泻，如西米替丁、洋地黄、西沙必利等。(3)放射治疗史：宫颈癌或前列腺癌放疗后，可致放射性肠炎。(4)失眠、多梦、焦虑史常与肠易激综合征并存。(5)甲亢史：甲亢病人可因肠蠕动增强而腹泻。(6)进食牛奶后腹泻，见于乳糖酶缺乏症或乳糖不耐受症。 (二)体格检查重点 1．重点是腹部，应特别注意腹部压痛及腹块的部位。小肠病变时腹部压痛在脐周，结肠病变时压痛在下腹或左(右)下腹。腹块应与痉挛之结肠鉴别。小肠病变者肠鸣音活跃亢进。 2．必须进行直肠指检，以除外直肠肿瘤性病变。 (三)实验室及辅助检查 1．必须要做的检查血、粪常规：周围血白细胞增多及中性白细胞增多，提示感染；粪常规白细胞增多或找见吞噬细胞，提示肠道炎症；粪便细菌培养及寄生虫卵和真菌检查，有助于病原诊断。 2．应选择做的检查(1)疑有结肠病变者，应做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查；疑为直肠病变者，应做直肠镜检查。(2)疑有小肠吸收不良者，应做粪便脂肪滴苏丹置染色、24小时粪便脂肪定量、脂肪平衡试验、右旋木糖耐量试验、核素标记维生素B12吸收试验等。(3)疑有胰腺病变者，应做血胰淀粉酶、脂肪酶测定、CA19-9、bT—PABA(胰功定)试验及血糖测定，必要时做腹部CT或MRI。(4)疑有萎缩胃炎者，应行内镜检查；疑有卓—艾综合征者，还要做血清胃泌素测定并进行五肽胃泌素胃液分析。(5)疑有甲状腺功能亢进者，应查T3、T4、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、促甲状腺素(TSH)及甲状腺B超。(6)疑有肾上腺皮质功能减退者，应做24小时尿17—羟、17—酮测定。(7)疑有肝胆病患者，应查肝功能、肝胆B超或腹部CT或MRI检查。(8)疑为消化道功能紊乱者．，应做胃肠钡餐检查，观察消化道运动功能，并除外胃肠器质性病变。 二、思维程序 第一步是急性腹泻还是慢性腹泻腹泻病程小于2个月者，为急性腹泻；大于2个月者，为慢性腹泻。引起急性腹泻的病因有：急性肠道感染、急性食物中毒、肠道变态反应、过敏
结肠癌诊疗指南
直肠癌规范化诊疗指南(试行)
1范围 本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南。 3.1TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 3.2CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
4诊治流程图
5诊断依据 5.1病因 直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：5.1.1环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2高危人群 5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。
5.2.3大肠腺瘤患者。 5.2.4有大肠癌病史者。 5.2.5大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7溃疡性结肠炎患者。 5.2.8Crohn病患者。 5.2.9有盆腔放射治疗史者。 5.3临床表现及体征 5.3.1症状 主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。 5.3.2直肠指诊 凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。 5.4辅助检查 5.4.1内镜检查
慢性腹泻诊疗指南
慢性腹泻诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集 l、病史和临床表现：注意患者的年龄、性别、籍贯和职业等一般资料； 2、了解起病时的情况和病程； 3、了解排便情况、粪便外观和腹痛性质；伴随症状； （二）体格检查：注意腹部的外形、压痛、腹部包块、肠鸣音情况，必须常规进行肛门直肠指检。 （三）辅助检查 1、粪便检查外观、潜血、镜检细胞、原虫、虫卵等常规检查，必要时反复检查， 2、涂片检查菌群或粪便培养+药敏， 3、血常规+血沉， 4、尿常规， 5、血电解质检查，肝肾功能、血糖， 6、胸部X线检查，
7、腹部B超。 8、必要时应进行以下检查：胃肠镜检查，血浆叶酸和维生素B12浓度，小肠吸收功能试验：包括粪质测定、D-木糖吸收试验、维生素B12吸收试验，胰功能试验、呼气试验、乳糖耐受试验等，血浆激素和介质测定，全消化道钡餐，腹部CT，甲状腺功能，直肠感觉功能检测。 （四）诊断和鉴别诊断 1、肠道感染性疾病：慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、慢性肠道寄生虫感染、肠道真菌病。 2、肿瘤：结肠腺瘤病、大肠癌、小肠淋巴瘤、VIP瘤、促胃泌素瘤、类癌。 3、小肠吸收不良 吸收不良综合征：热带性口炎性腹泻、成人乳糜泻。 继发性吸收不良综合征：慢性胰腺炎、乳糖不耐受症、阻塞性黄疸、肝内胆汁淤积、盲袢综合征、短肠综合征、小肠浸润性疾病。
4、非感染性炎症：炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性结肠炎、憩室炎、尿毒症性肠炎。 5、功能性腹泻：IBS、胃大切术后、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退。 6、药物性腹泻：泻剂、抗生素、利血平、胍乙啶。 【治疗原则】 1、病因治疗：抗感染，吸收不良者剔除食物中的有关成分（乳糖和麦胶类），高渗性腹泻禁食或停用造成高渗的食物或药物，分泌性腹泻补充葡萄糖保证热量和水盐吸收，胆盐重吸收引起的结肠腹泻可用胆汁酸吸附剂，胆盐缺乏的腹泻用中链脂肪酸。 2、对症治疗：纠正失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，止泻：思密达等对轻度腹泻安全有效，抗胆碱能药用于功能性和痉挛性腹泻者，得舒特等肠道钙阻滞剂用于功能性腹泻及肠易激综合征。