第三节急性颅内压增高
第三节急性颅内压增高
单选题
患儿，女，3岁，主因头痛，发热，呕吐2天入院，今晨患儿出现精神差，头痛加重，频繁呕吐，呕吐呈喷射性，查体：T：38.2℃，P：90次／分。眼球突出，目光呆滞，视神经乳头水肿，球结膜充血水肿，颈项强直。
1、护士急需哪项处理（E）
A、观察病情及呕吐次数
B、询问父母有关患儿病史
C、物理降温
D、让其平卧休息
E、立即通知医师
2、应考虑以下哪种疾病（B）
A、高热惊厥
B、急性颅内压增高
C、癫痫
D、维生素D缺乏手足抽搐症
E、急性中毒
3、治疗原则为（A）
A、消除病因，控制病变发展
B、补液，先晶体后胶体
C、药物，物理降温相结合 D、止惊-补钙-补维生素D
E、应用抗生素及止吐药物
4、在治疗过程中，患儿出现脑疝，眼部特征为（C）
A、落日眼
B、复眼
C、两侧瞳孔不等大
D、眼球固定
E、瞳孔缩小
5、若患儿出现剧烈头痛、喷射性呕吐、惊厥时，下列处理不正确的是（A）
A、患儿置于平卧位
B、遵医嘱给予输注20%甘露醇
C、保持排便通畅
D、保持患儿静卧，避免躁动
E、避免吸痰和叩击
多选题：
患儿，男，5岁，主因高热2天，阵发性头痛伴反复呕吐1天，抽搐2次收入院。无特殊服药史，家族史正常。查体：T：38.3℃，嗜睡，颈项强直，布氏征（+），克氏征（+）。血常规示WBC 20×109/L，中性粒细胞0.88.腰穿CSF检查：CSF压力320mmH2O，WBC 400×106/L，蛋白质0.65g/L，糖1.8mmol/L。诊断为化脓性脑炎。
1、该患儿目前护理问题有（ABCDE） A. 颅内调适能力下降
B. 有误吸的危险
C. 体温偏高
D. 营养失调
E. 恐惧
2、针对该患儿采取的护理措施有（ABCDE）
A. 保持患儿静卧，减少环境不良刺激
B. 床头抬高30°
C. 及时清理呼吸道分泌物，保持气道通畅
D. 专人守护，使用床档
E. 若患儿出现意识障碍、两侧瞳孔不等大时，可取平卧位
3、患儿出现以下哪些表现时，常为脑疝的先兆?（BCD）
A. 肌张力增高
B. 意识障碍
C. 瞳孔扩大
D. 血压升高伴有缓脉
E. 视神经乳头水肿
4、关于急性颅内压增高，正确的说法有（ABCDE）
A. 去除病因，控制病变发展是治疗的根本措施
B. 头痛、恶心呕吐、视神经乳头水肿是颅内高压三大主征
C. Cushing三联征为颅内高压危象
D. 小儿颅内压增高多由脑水肿引起 E. 颅内感染是引起急性脑水肿最常见的原因
第三节 急性脑血管病病人的护理
1 急性脑血管病病人的护理
急性脑血管病是由脑部血管病变或全身血液循环紊乱所致的脑组织供血障碍性疾病，又称“脑卒中”。临床上以起病急、死亡率和致残率高，出现急性脑功能损害的表现为主要特征，是中老年人常见病之一。按病变的病理性质可将急性脑血管病分为出血性脑血管病和缺血性脑血管病两大类。
引起脑血管病的病因有血管病变(以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化为最常见)、血液成分改变及血液流变学异常(如血液粘稠度增高、凝血机制异常)、心脏病和血流动力学改变(如高血压、低血压、血压的急骤波动、心瓣膜病、心房颤动)等。与急性脑血管病的发生及发展有密切关系的危险因素有高年龄、高血压、高血糖、高血脂、肥胖、吸烟、酗酒、不良饮食习惯(如高盐、高动物脂肪、缺钙饮食)及体力活动减少、长期服用含雌激素的避孕药、药物滥用、寒冷的环境气候等。在众多可干预的危险因素中，高血压、心脏病、糖尿病和短暂脑缺血发作是脑血管病发病的最重要的四大危险因素。
一、出血性脑血管病病人的护理
出血性脑血管病包括脑出血和蛛网膜下隙出血。
脑出血(ICH)，是指原发性非外伤性脑实质内出血。好发于55岁以上中老年人，发生在大脑半球者占80％，在脑干或小脑者约占20％。多在长期高血压情况下，导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性、小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成，当血压骤然升高时，血液自血管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。豆纹动脉是脑出血最好发部位，故出血多在基底节、内囊和丘脑附近。脑出血治疗以挽救病人生命、减少神经功能残废程度和降低复发率为原则。内科治疗，包括控制脑水肿、降低颅内压、控制血压，及防治并发症等。外科治疗，可采用开颅血肿清除术、钻孔扩大骨窗血肿清除术、立体定向血肿引流术、脑室引流术等手术方法治疗。
蛛网膜下隙出血(SAH)，是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下隙。本病最常见的病因是动脉瘤、其次为脑血管畸形。由动脉瘤破裂所致者好发于30—60岁间，女性多于男性。
外科护理学重点概述 第二十七章 颅内压增高病人的护理
第二十七章颅内压增高病人的护理
第一节颅内压增高
重点和难点问题
一、颅内压增高的定义和原因
成人颅腔被视为半密闭的容积不变的体腔，其内有脑组织、脑脊液和血液，内容物的总
体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力，称颅内压。通常以侧卧位腰穿测得的脑
脊液压力来代表，成人正常值为0.7～2.0kPa（70～200mmH2O），儿童为0.5～1.0kPa（50～
100mmH2O），当颅内压持续高于正常值范围时，称为颅内压增高。
引起颅内压增高的原因可归纳为三类：一是颅腔内正常内容物体积的增加，如脑水肿、
脑积水、脑血流量增加等。二是颅腔占位性病变，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。三是颅
腔容积的缩小，狭颅症、颅底陷入症等。
二、急性颅内压增高的临床表现
1.颅内压增高“三主症”：即头痛、呕吐和视神经乳头水肿，是颅内压增高的典型表现。
头痛最常见，多发生于清晨；呕吐常于头痛剧烈时出现，呈喷射性；视神经乳头水肿是重要
的客观体征。
2.生命体征变化：血压升高，尤以收缩压增高明显，脉压增大；脉搏缓慢，宏大有力；
呼吸深慢等。
三、护理诊断/护理问题
1.潜在并发症：脑疝。
2.头痛、呕吐：与颅内压增高有关。
3.有受伤的危险：与视力障碍、肢体活动障碍、癫痫发作、意识障碍等有关。
四、护理措施
1.一般护理：①观察和记录意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温的变化。②床头抬高
15～30o卧位。③高流量给氧。④意识清醒者，给予普通饮食，但适当减少盐的摄入；不能
进食者，给予静脉补液，但成人日补液量限制在2000ml以内（其中含盐溶液不超过500ml），
输液速度不超过15～20滴/分，保证尿量24小时不少于600ml即可。
2.、症状护理：①高热者，采取降温措施。②躁动者，不可强行约束，应查找原因对因
处理，必要时给予镇静剂。③呕吐者，及时清除呕吐物，防止误吸，并提供呕吐后清洁护理。
④视力障碍或肢体活动障碍者，提供生活护理，以防意外受伤。⑤头痛严重者，给镇静止痛剂。⑦意识不清者，定时翻身、拍背和口腔护理，防止肺部并发症。
医学影像技术《颅内压增高》
颅内压增高
各种疾病使颅腔内容物体积增大或颅腔容积变小，导致颅内压成人持续在2021mH2021，儿童在100mmH2021，称为颅内压增高。
颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征。颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物，成人及颅缝闭合后的儿童，其颅腔的容积是固定不变的,约为1400～1500ml。颅腔内的上述三种内容物对颅腔壁产生的侧压力，称为颅内压,成人正常颅内压为70～2021mH2 O,儿童正常颅内压为50～100mmH2021过侧卧位腰椎穿刺、直接脑室穿刺测量或颅内压监护装置来获得该压力数值。
一、病因
引起颅内压增高的原因可分为三大类：
1 颅腔内容物的体积增大 如脑组织体积增大脑水肿、脑脊液容量增多脑积水、颅内血容量增多〔脑肿胀〕。
2 颅内占位性病变 如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫病等。
3 颅腔的容积变小 如狭颅症、颅底凹陷症、凹陷性颅骨骨折等。
二、病理生理
1 颅内压的调节和代偿 颅腔容积及其内容物的体积是固定不变的。颅内压可有小范围的波动，它与血压和呼吸关系密切，收缩期颅内压略有增高，舒张期颅内压稍下降，呼气时压力略增，吸气时压力稍降。颅内压的调节除局部依靠颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环外，主要是通过脑脊液量的增减来调节。当颅内压低于70 mmH2021脑脊液的分泌那么增加，而吸收减少，使颅内脑脊液量增多，以维持正常颅内压不变。相反，当颅内压高于2021mmH2021脑脊液的分泌较前减少而吸收增多，使颅内脑脊液量保持在正常范围，以代偿增加的颅内压。另外，当颅内压增高时，有一局部脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔，也起到一定的调节颅内压的作用。脑脊液的总量占颅腔总容积的10%，血液约占总容积的2%～11%，允许颅内内容物增加的临界容积约为5%，超过此范围，颅内压开始增高，颅腔内容物体积增大或颅腔容量缩减超过颅腔容积的8%～10%，那么会产生严重的颅内压增高。这种颅腔内容物的体积与颅内压之间的关系可以用图17-1中的曲线来表示，称为体积/压力关系曲线。
30章 常见颅脑疾病病人的护理
外科护理学
第1页 第三十章 常见颅脑疾病病人的护理
1.颅内肿瘤
（1）临床表现及诊断
（2）治疗要点 2.颅内动脉瘤
3.颅内动静脉畸形
4.脑卒中
5.颅脑疾病的护理 （1）护理评估
（2）护理措施
第一节 颅内肿瘤
又称脑瘤，包括原发性及继发性（转移到颅内 ）。
常见原发性肿瘤：神经胶质瘤、脑膜瘤、听神经瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤。
【临床表现及诊断】
共同表现——颅内压增高+局灶症状。
1.颅内压增高
慢性、进行性加重，重者可引起脑疝，轻者引起视神经萎缩，视力减退，最终失明。 外科护理学
第2页 若瘤内出血可发生急性颅内压增高。
2.局灶症状与体征
A.额叶肿瘤——精神异常，如淡漠、情绪欣快、注意力不集中、记忆力和智力减退；
B.中央前、后回肿瘤——对侧肢体运动和感觉障碍；
C.颞叶肿瘤——视野改变和幻觉；
D.枕叶肿瘤——视觉障碍；
E.小脑肿瘤——共济失调；
F.鞍区肿瘤——视力改变和内分泌功能障碍。
3.影像学检查
◆ CT和MRI——最常用。
◆ 正电子发射体层摄影术（PET）——早期发现肿瘤，确定脑肿瘤恶性程度及脑功能。
◆ 血清内分泌激素检查——垂体腺瘤。 外科护理学
第3页
【治疗原则】
1.手术——主要。
2.放疗。
3.化疗。
第二节 颅内动脉瘤
由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出，多数位于大脑动脉环的前部及其邻近的动脉主干上。
病因：
①先天性缺陷；
②后天性——动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板破坏所致。中老年人多见。
【临床表现及诊断】
小动脉瘤破裂前无症状，较大动脉瘤压迫邻近结构出现相应症状。
外科学（第3版）
外科学（第3版）
第一章 绪论
第一节 外科学的范畴
第二节 外科学发展简史
第三节 我国传统医学中外科学的成就
第四节 外科医生的培养
第二章 水、电解质代谢及酸碱平衡失调
第一节 概述
第二节 水、电解质代谢失调
第三节 酸碱平衡失调
第四节 诊断酸碱平衡的常用指标
第五节 临床处理的基本原则
第三章 输血
第一节 输血适应证和方法
第二节 输血的并发症及其防治
第三节 血液制品及成分输血
第四节 血浆代用品
第五节 自身输血
第六节
血液保护
第四章 休克
第一节 概论
第二节 低血容量性休克
第三节 感染性休克
第五章 多器官功能障碍综合征
第一节 多器官功能障碍综合征 第二节 急性肾衰竭
第三节 急性呼吸窘迫综合征
第六章 外科感染
第七章 创伤
第八章 肿瘤
第九章 移植
第十章 显微外科技术
第十一章 麻醉
第十二章 重症监测治疗和复苏
第十三章 疼痛治疗
第十四章 围手术期处理
第十五章 无菌术及手术基本操作技术
第十六章 外科营养
第十七章 颅内压增高
第十八章 颅脑损伤
第十九章 颅脑和脊髓先天畸形
第二十章 颅内及椎管内占位性病变
第二十一章 颈部疾病
第二十二章 乳房疾病
第二十三章 胸部疾病
第二十四章 心脏及大血管疾病
第二十五章 腹外疝
第二十六章 急性腹膜炎
第二十七章 腹部损伤
第二十八章 胃十二指肠疾病
第二十九章 肠疾病
第三十章 阑尾炎
第三十一章 直肠肛管疾病
第三十二章 肝疾病
第三十三章 门静脉高压症 第三十四章 胆道疾病
第三十五章上消化道大出血的鉴别诊断与处理
第三十六章 胰腺疾病
第三十七章 脾疾病
第三十八章 周围血管疾病
第三十九章 泌尿、男生殖系统疾病的临床表现和检查
第四十章 泌尿系损伤
第四十一章 泌尿、男生殖系统非特异性感染
第四十二章 泌尿、男生殖系统结核
第四十三章 尿石症
第四十四章 泌尿、男生殖系统肿瘤
第四十五章 泌尿、男生殖系统其他疾病
外科学教材
外科总论
第一章 外科学理论与实践的特点 Characteristics of Surgical
Theory and Practice
第一节 外科学的范畴及历史简要回顾
第二节 外科学涉及的人文与伦理问题
第三节 循证医学与外科实践
第二章 无菌术 Asepsis
第一节 概要
第二节 无菌术的方法
第三节 病人手术区的准备
第四节 手术人员的术前准备和术中无菌原则
第五节 手术室的无菌管理
第三章 围手术期处理的原则 Fundamentals of Perioperative
Management
第一节 术前准备
第二节 术后处理
第三节 术后并发症的处理
第四章 创伤与战伤 Trauma and Combat Injuries
第一节 战创伤分类与伤情评分
第二节 战创伤病理生理与组织修复
第三节 战创伤的检查与诊断
第四节 战创伤急救与治疗
第五章 烧伤与冻伤 Burns and Cold Injuries
第一节 热力烧伤
第二节 电烧伤与化学烧伤
第三节 吸入性损伤
第四节 烧伤后瘢痕的整形与修复
第五节 冻伤
第六章 外科感染 Surgical Infection
第一节 全身外科感染：脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克
第二节 皮肤软组织感染
第三节 有芽胞厌氧杆菌感染
第四节 外科应用抗感染药物的原则
第七章 外科休克 Surgical Shock 第一节 概要
第二节 休克的病理生理、临床表现及治疗原则
第三节 低血容量性休克
第四节 脓毒性休克
第五节 休克的监测和容量治疗
第八章 多器官功能障碍综合征 Multiple Organ Dysfunction
Syndrome
第一节 概要
第二节 急性肾衰竭
第三节 急性呼吸窘迫综合征
第四节 应激性溃疡
第五节 急性肝衰竭
颅脑损伤
1 第20章 颅脑损伤
（Cranio-cerebral injuries）
第一节 概述
外界暴力传递到头颅引起的损伤称为Cranio-cerebral injuries，包括头皮、颅骨和脑损伤，三者经常同时存在，但程度可能有显著差异，其中以脑损伤的后果最为严重，是青壮年死亡的主要原因。
一、暴力作用方式
㈠ 直接暴力
打击体接触头部传递暴力致伤，有以下三种方式。
1、加速性损伤 头颅受运动的物体冲击时，在瞬间产生加速运动的过程中致伤；如遭受外来物击打或碰撞。
2、减速性损伤 运动中的头颅与静止的物体碰撞，瞬间产生的减速运动过程中致伤；如跌倒时头颅接触地面。
3、挤压性损伤 同时遭受两个以上方向不同的外力，在头颅瞬间变形的过程中致伤。
㈡ 间接暴力
作用于身体其它部位的暴力传递到颅脑致伤，如
1、挥鞭样损伤 在加速或减速运动过程中，头颅与躯干向相反方向运动，导致颅颈联合部损伤。
2、坠落伤 由高处坠落时足跟或臀部接触地面，暴力经脊柱上传到颅底部致伤。
3、胸廓挤压伤 暴力作用的瞬间，上腔静脉压急剧上升，血流逆行灌注到颅内致伤。
二、分类
颅脑损伤的分类可从不同方面进行。
㈠ 病理性质分类
1、开放性损伤 创伤造成体腔或体内组织与外界沟通，如开放性颅骨骨折与头皮（全层）裂伤发生在同一部位，开放性颅脑损伤在硬脑膜撕裂处合并颅骨骨折和头皮裂伤等；特点是潜在伤后感染问题。
2、闭合性损伤 创伤未造成体内组织或体腔与外界沟通，因此不存在伤后感染问题。
㈡ 致伤物性质分类
1火器伤 如枪伤、爆炸伤等，特点是多数为开放性损伤，伤道内常有异物。 2 2、非火器伤 多数为闭合性损伤。
㈢ 伤情分类
通常依据颅脑损伤的临床表现分为轻、中、重三型。⑴轻型：指伤后仅有短时期脑功能障碍，没有器质性脑损害，如脑震荡；⑵中型：包括颅骨骨折、脑挫裂伤等器质性损害；⑶重型：包括脑干损伤、外伤性颅内血肿等。目前国际通用的伤情量化评估是Glasgow昏迷记分方法（表2-1），总分≤8为重型、≥14为轻型。
外科大纲32341
《外科学》教学大纲
前 言
外科学是一门以手术作为主要治疗手段的临床医学学科，分外科学总论及外科专业课两大部分。是对医学科学发展产生了重要影响的临床医学学科之一，在医学课程中占举足轻重的地位。
外科学教学的目的是：使学生了解和掌握外科疾病发生、发展、诊断和治疗的基本知识和技能，了解当前外科学发展前沿，联系实践，主动探讨外科疾病诊断、治疗方法，并在实践中培养学生严谨、踏实的工作作风和关心病人、尊重病人，视病人健康高于一切的人道主义精神。
为更好地规范《外科学》授课内容，我们参照六版《外科学》内容，结合泰山医学院理论课授课内容要求，组织专人编写修订了本教学大纲，重点适用于临床医学、老年医学本科、计算机双专业、英语双专业、中西医结合本科等专业。
本大纲贯彻教书育人的原则，在为病人服务的实践过程中进行学习和培养高尚的医德医风，让学生掌握外科常见疾病的基本理论和基本知识、病因、发病机制、临床表现、诊断标准、治疗原则和措施；并通过见习、实习，逐步掌握外科的基本操作和技能；培养学生外科临床思维能力和实践能力、培养学生创新学习能力和临床工作能力。
教学时间：本课程共154学时，其中理论课教学82学时，见习72学时。
一、学时分配表：
章节 内容 理论学时 见习学时 总学时
第一章 绪 论 1 0 1
第二章 外科领域的分子生物学 0 0 0
第三章 无菌术 0 0 0
第四章 外科病人的体液失调 2 0 2
第五章 输血 0 0 0
第六章 外科休克 2 0 2
第七章 多器官功能不全综合征 2 0 2
第八章 麻醉 3 0 3
第九章 重症监护治疗与复苏 2 0 2
第十章 疼痛治疗 0 0 0
第十一章 围手术期治疗 0 0 0
第十二章 外科病人的营养代谢 0 0 0
第十三章 外科感染 0 0 0
第十四章 创伤和战伤 0 0 0
第十五章 烧伤、冷伤、咬蜇伤 3 0 3
第十六章 显微外科 0 0 0
颅内压监测
颅内压监测
第一节概念
颅腔的周壁为坚硬的颅骨，如一个没有伸缩性的半封闭容器，其内存在脑组织、血液和脑脊液（CSF）等内容物，形成一定的压力，称为颅内压（ICP），它反映了脑脊髓系统复杂的生理因素之间的相互作用。
第二节颅内压的测定方法
（一）腰部脑脊液压测定
水平侧卧位，身体松弛的状态下经腰椎穿刺接上一定内径（2-3mm）的测压管或置管连接压力换能器测量压力。此法简单，校正及采集CSF容易，但有增加感染的可能，对已有脑疝的病人风险更大，也有损伤脊髓的报道。
（二）硬脑膜外ICP测定
由于硬脑膜外腔不能通过液体传感，只能通过气体压力传感器或将压力传感器直接放置在硬脑膜外测压。术中使用受到限制，多用于术后监测。
（三）硬脑膜下ICP测定
将压力传感器直接放置在硬脑膜下直接测压，数据不如脑室内置管精确可靠
（四）脑室内置管测定ICP
将导管置入侧脑室内，传感器的零点在外耳道水平进行测定。此法必须钻孔穿刺脑实质，长时间留置导管有一定难度，易合并感染、出血。对已有脑室系统梗阻的病人，其价值受影响。
（五）脑实质内ICP监测
采用光导纤维导管通过钻孔插入脑实质，压力通过导管末端光反应膜的运动被感应，通过数字或类似方式来显示。在放置前必须进行系统校正，该系统抗干扰强，可正确反应ICP变化，但费用昂贵，操作过程中神经组织如有梗阻可以破坏光导纤维，使ICP波形出现误差。
第三节颅内压监测的判断
（一）颅内压力的分级
颅内压的正常值新生儿为0.1-0.14KPa（0.8-1.1mmHg），儿童为0.4-1.0KPa（3-7.5mmHg），5岁以上则接近成人的正常值，为0.7-1.8KPa（5.3-13.5mmHg）。一般压力1.8-2.0KPa（13.5-15mmHg）为可疑颅内压增高；如超过2.0（15mmHg）即可确定为颅内压增高。
严重颅内高压可导致脑功能损害。主要通过两种机制：1)颅内压达到危险水平时影响脑血流，致使脑缺血缺氧；2)出现天幕疝或枕骨大孔疝，致使脑干受压、移位与缺血，影响呼吸和循环功能