CKJ新刊精选膜性肾病：是单一疾病还是一种由不同疾病导致的损伤模式？
膜性肾病
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观察一段时期,对肾功 能损害进展较快者,给 予积极免疫抑制剂治疗
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“最佳治疗期”进行 治疗取得良好疗效, 不延误病情
相当比例肾病综合征IMN 患者有自发缓解倾向
因例制宜
个性化治疗
传统治疗分类与分类治疗
（1）免疫抑制治疗
（2）非特异性治疗
（1）对有ESRD倾向的高危患者尽早治疗,
（2）对不具有高危因素的患者给予观察 期,以期获得自然缓解, 避免免疫抑制剂 的副作用。
低危：轻度蛋白尿 ＜4g/d， 中危：中度蛋白尿 ≥4g/d但＜8g/d， 正常或接近正常肾功能 高危：重度蛋白尿 ≥8g/d， 有肾功能不全
正常肾功能
ACEI、ARB，低蛋白ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ饮食， 控制血压 ≤125/75mmHg
ACEI、ARB，低蛋白 饮食，控制血压 ≤125/75mmHg， 观察≤6个月
未缓解
非特异性治疗
1 降压药物 ACEI、ARB 、CCB，血压≤125/75mmHg 。
2 血栓栓塞
膜性肾病有明显临床表现的肺栓塞发生率为11%，肾静脉 血栓形成发生率为35%。
目前认为对血浆白蛋白≤20g/L的高危患者应常规应用抗 凝剂：潘生丁、阿司匹林、低分子肝素、尿激酶。
新型治疗药物
1 霉酚酸酯（Mycophenolate Mofetil，MMF） 从国内外的结果看出，MMF疗效好，副作用小，但如何选择最佳剂量和疗 程并有效避免并发症仍然需要大规模的前瞻性对照研究来决定。 2 抗B细胞表面CD20的单克隆抗体（Ritumxim-ab） 因肾小球上皮下免疫复合物的形成与B细胞介导有关，因此抑制B细胞增殖 及其活性成为治疗IMN一个新的靶点。 3 他克莫司（Tacrolimus） 干扰钙依赖性信号转导途径，阻断早期T淋巴细胞淋巴因子转录，抑 制T淋巴细胞活化和增殖，影响B淋巴细胞生长和抗体形成。 4 来氟米特（ Leflunomide） 通过干扰细胞周期来抑制淋巴细胞的增殖，抑制酪氨酸激酶活性，阻断 细胞信号传导，抑制核因子-KB激活，阻断炎性因子表达。
膜性肾病治疗指南完整版本
n=31
n=46
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl.
Goumenos DS, et al. Am J Nephrol 2007;27:226–231.
MMF单药对膜性肾病缓解率低， 联合激素疗效与氮芥相当
作者
来源
给药方案
Dusso l B et al
Am J Kidney Dis 2008
2023最新整理收集 do something
KDIGO肾小球肾炎临床实践指南 ——膜性肾病循证治疗
KDIGO肾小球肾炎指南推荐之 特发性膜性肾病（IMN）篇
Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements .2012;2:139-274
KDIGO 肾小球肾炎指南推荐 膜性肾病（MN）的评估
7.2.2：对Scr持续>3.5mg/dl（>309μmol/L）（或 eGFR<30ml/min/1.73m2），且肾脏体积明显缩小（长径<8cm） 者，或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者，建议避免 使用免疫抑制剂治疗（未分级）
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl.
（0.4mg/kg.d）x27天
– 2、4、6个月口服苯丁酸氮芥0.2mg/kg.d（一般4mgtid）（或CTX2.5mg/kgd）×30天
– 整个疗程6个月
风险
获益
• 预防CKD和ESRD
• 避免肾病综合征相关并 发症（血栓形成、动脉 粥样硬化形成加速）
• 延长生命；提高生活质 量
烷化剂
• 严重机会性感染 • 性腺毒性 • 出血性膀胱炎（环磷酰胺） • 膀胱癌、骨髓增生异常、白血病…… 激素 • 向心性肥胖（如满月脸、水牛背）
膜性肾病 PPT课件
IMN根据个人经验，是需要否观察6个月。 北大医院IMN的治疗方案。 尿蛋白<3.5g患者，应严格控制血压，以ACEI类为主，贝那普利
20-30mg/d同时接受合理的生活指导，定期复查。 尿蛋白3.5-6g/d肾功能正常，观察必要给免疫抑制剂。 尿蛋白>6gNS症状明显或肾功能不全的患者应接受免疫抑制剂治
疗。首选激素40-60mg CTX 8g，效果不佳可用CSA或MMF。 血肌酐>352umol/L或弥漫性肾小球硬化，广泛间质纤维化不用上
述治疗。
I期MN
IMN免疫抑制剂治疗选择的不同药物 糖皮质激素
因个体差异IMN免疫抑制剂+CTX或单用激素疗效 前者优于后者。
激素+苯丁酸氮芥 Poniceli提出意大利方案： 6个月甲泼尼松龙+苯丁酸氮芥1、3、5月甲泼尼松 龙0.5静点x3然后小剂量激素0.4mg/kg/dx27 。2、 4、6月苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d 4mg CTX0.5mg/kg/d x30天总疗程平等。
膜性肾病的诊断免 疫抑制剂的共识
高志钧 河北医科大学第二医院
膜性肾病的免疫抑制剂的共识
膜性肾病(MN):是导致成人原发性肾病 综合症常见的病理类型之一占成人NS2233%中老年男性多见，男：女2：1 MN中2/3 为特发性膜性肾病，1/3为继发性MN。6070%初诊表现为NS，25%有自愈倾向。25% 进展为至终末期肾病，影响预后因素主要有 严重的NS、高血压，年龄>50岁、男性等。 肾功能正常预后良好，严重感染、心血管事 件及血栓栓塞，并发展导致死亡。
治疗
I期MN 大量蛋白尿及其持续时间是IMN患者预后重要
因素之一，8g/d >6个月，起病时尿蛋白 >10g患者终末期肾衰概率增加，同时25%可 自行缓解第一年10%第二年16%第三年22% 即大多数前三年。
肾病综合症的名词解释
肾病综合症的名词解释肾病综合症是一种涉及多个病因和病理过程的肾脏疾病，其特点是肾小球滤过膜的结构和功能紊乱，导致尿液中蛋白质的大量丧失，同时伴随高血压、水肿和血尿等症状。
这种疾病的发病机制复杂，临床表现各异，因此在医学界引起了广泛的关注和研究。
在肾病综合症中，最常见的病理类型是膜性肾病，其特点是肾小球滤过膜的免疫反应性沉积物引起的损伤。
另外，还有许多其他类型的肾小球肾病，如微小病变型、系膜增生型和局灶节段性肾小球硬化等。
这些类型的肾小球肾病根据其不同的病因和病理改变而被进一步分类和命名，以便为患者提供更准确的诊断和治疗方案。
肾病综合症的发病机制涉及多个因素，其中免疫系统失调、遗传因素、环境因素和炎症反应是最为重要的影响因素之一。
例如，某些患者可能具有免疫反应异常，导致异常的免疫球蛋白在肾小球滤过膜沉积并引起炎症反应。
此外，遗传因素也被认为是某些特定类型的肾病综合症的主要原因，其中最典型的例子是Alport综合症。
除了病因和病理过程的复杂性之外，肾病综合症的临床表现也多种多样。
蛋白尿是最常见的症状之一，其严重程度可以从微量蛋白尿到大量蛋白尿不等。
尿液中蛋白质的丧失会导致血浆胶体渗透压下降，进而引起水肿。
高血压也是肾病综合症患者普遍存在的症状之一，其发生机制可能与体液潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活以及血管功能紊乱等因素有关。
肾病综合症的诊断通常是通过尿液检查、血液检查和肾脏活检来确定。
尿液检查可用于评估尿液中蛋白质的丧失和红白细胞的排泄情况，而血液检查则可以检测血清肌酐、尿素氮和肾小球滤过率等指标，以评估肾功能的损害程度。
肾脏活检不仅可以确定肾小球的病理类型，还可以评估肾小球滤过膜的病理改变程度，从而为患者制定最合适的治疗方案。
根据不同类型的肾病综合症，治疗方案也各不相同。
一般情况下，控制高血压和减少尿液中蛋白质的丧失是治疗的首要目标。
通过使用降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，可以有效降低患者的血压，并减少肾小球滤过膜的损伤。
2020肾脏病学进展系列——膜性肾病主要进展
2020肾脏病学进展系列——膜性肾病主要进展01膜性肾病新的靶抗原被发现继PLA2R、THSD7A、Exostosin 1/Exostosin 2等膜性肾病相关抗体的发现，今年一项发表于KI杂志的研究报道了神经表皮生长因子样1蛋白(NELL-1)可解释部分PLA2R抗体阴性患者的膜性肾病发病[1]。
文中采用激光微分离质谱技术鉴定PLA2R阴性膜性肾病的新抗原（如下图所示）。
对35例PLA2R阴性膜性肾病患者的初步研究显示，6例患者的神经组织编码蛋白具有EGF样重复序列NELL-1的高光谱计数。
23例PLA2R相关膜性肾病和88例正常对照者中，质谱未能检测到NELL-1。
免疫组织化学染色显示，6例患者的肾小球基底膜呈明亮的颗粒状染色。
其次，在91例PLA2R阴性的膜性肾病的队列中，通过免疫组化鉴定了另外23例NELL-1阳性的膜性肾病，其中14例经质谱证实。
PLA2R相关膜性肾病及对照组的NELL-1染色均为阴性。
然后在法国和比利时的两个验证队列中，84例PLA2R和THSD7A全阴性病例中被鉴定出5例NELL-1阳性的膜性肾病病例。
共聚焦显微镜下，IgG和NELL-1共同定位于肾小球基底膜。
免疫印记分析显示5份NELL-1阳性组的血清中NELL-1有反应，而在对照血清中没有反应。
NELL-1阳性膜性肾病的临床和病理结果均显示了原发性膜性肾病的特征。
NELL-1抗体被提出作为原发性膜性肾病的一种新型标记物。
02第一个以PLA2R1为核心建立的小鼠膜性肾病模型迄今为止，小鼠和大鼠肾小球内足细胞缺乏PLA2R1的表达阻碍了PLA2R1依赖性动物模型的建立。
今年在KI上发表的一篇研究在成功建立了一个在足细胞内表达小鼠全长PLA2R1的转基因小鼠系[2]。
此外，小鼠足细胞导入PLA2R1的表达并没有引起任何形态学障碍，共聚焦显微镜显示了完整的蛋白分布和正常的足突（图2）。
将兔抗mPLA2R1抗体注射到这些小鼠后可诱导肾病范围蛋白尿、高胆固醇血症和膜性肾病的组织形态学特征（图3）。
2020 KDIGO指南膜性肾病部分(中文翻译版)
膜性肾病3.1诊断：实践要点3.1.1. 兼有临床及血清学表现的患者，确诊膜性肾病可能不需要肾活检。
实践要点3.1.2. 不管是否存在PLA2Rab和/或TSHD7Aab，膜性肾病患者应评估相关病情（膜性肾病图解3）。
膜性肾病图解3 膜性肾病患者相关病情的评估·筛查恶性病变（人口学及年龄相关的）·胸片（结节病）·肾脏超声·用药史（非甾体抗炎，金制剂，青霉胺）·乙丙艾梅感染（有指征时）·抗核抗体·完整病史（全身性疾病，甲状腺疾病等）和体格检查（皮肤、关节）各国国情不同；肿瘤筛查的收获不是很高，尤其是相对年轻患者；很多医学中心会进行胸部平片或CT检查，寻找铁缺乏及要求患者必须参加胸部和结肠癌症的全国筛查计划；50-60岁以上男性进行前列腺特异性抗原的检测。
3.2预后实践要点3.2.1. 使用临床及实验室标准来评估膜性肾病患者肾功能进行性恶化的风险（膜性肾病表1）。
膜性肾病表1评估肾功能进行性恶化的临床标准低风险中风险高风险很高风险·eGFR正常，蛋白尿＜3.5g/d 和或血清白蛋白＞30g/L ·eGFR正常，蛋白尿＞4g/d或使用ACEI/ARB的保守治疗6个月后下降不大于50%·PLA2Rab＜50RU/ml·轻度低分子量蛋白尿·筛选系数＜0.15·尿IgG＜250mg/d·eGFR＜60ml/min/1.73m2*·持续6个月以上的蛋白尿8g/d·PLA2Rab＞150RU/ml†·大量的低分子量蛋白尿尿IgG＜250mg/d·筛选系数＞0.20·威胁生命的肾病综合征·不能用其他解释的肾功能快速恶化·间隔6-12个月的两次集尿标本显示大量的低分子量蛋白尿很多研究是使用血清肌酐值来指导治疗，通常以>1.5 mg/dl来定义肾功能不全。
[课件]膜性肾病PPT
病因：MN可以是原发性也可以继发于另一种 疾病。原发性MN可能是肾小球上皮细胞存在 靶抗原的自身免疫性疾病。
流行病学：尽管关于MN和原发性FSGS哪一种最常
引起原发性肾病综合征仍有争论，但在老年患者， MN确定是引起原发性肾病综合征最常见的原因。该 病在儿童不常见，多见于30~50据病情选择性适度使用各种利尿药。 2. 降脂治疗：高血脂可以促使肾小球硬化，增加心脑血管并发 症的发生。肾病综合征的高脂血症除脂蛋白量的变化，还存 在脂蛋白组成改变及载脂蛋白谱变化。主要有 3- 羟基-3 甲基 戊二酰单酰辅酶 A(HMG CoA) 还原酶抑制剂 ( 他汀类 ) ，它通过 减少内源性胆固醇合成和上调低密度脂蛋白受体数量与活性， 有效降低胆固醇，但降低三酰甘油作用较差。应用洛伐他汀 (lovatatin)20 ～ 60mg/d ， 6 周可使低密度脂蛋白胆固醇下降 30%。胆酸类降脂药物通过阻断胆汁酸肠肝循环，减少胆汁的 再利用而降血脂。纤维酸类降脂药物通过干扰肝内三酰甘油 和胆固醇合成，降低血浆胆固醇浓度。普罗布考 ( 丙丁酚)能 增加胆固醇降解、抗氧化、防止氧化型低密度脂蛋白形成。 3. 抗凝：本病存在高凝状态，这与肾病综合征凝血、纤溶因子 的变化、血液浓缩等多因素有关。强利尿药及长期大量糖皮 质激素的应用更加重了这一倾向。对这些病人宜预防性应用 抗凝药物。
2.有皮肤受损的危险：与皮肤水肿有关
①皮肤护理： 保持皮肤清洁、干燥，避免擦伤和受压
3.有感染的危险：与疾病所致机体抵抗力下降有关
①一般护理：保持室内环境清洁，定时开窗通风，保持空气新鲜。防寒保 暖。 ②病情观察：定时测量生命体征，及时发现有无体温升高等感染迹象。
4.潜在并发症：肾静脉血栓，药物副反应
①休息与活动：当发生肾病综合征时应以卧床休息为主以增加肾血流量，利于 利尿。但应保证适度活动防止血栓形成及血栓并发症的出现。当肾病综合征缓 解后逐步增加活动量。 ②观察药物疗效及副作用：强的松:①向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛、 痤疮、高血压、糖尿病、高血脂、低血钾、骨质疏松。 ② 诱发或加重感染或 使体内潜在病灶扩散。③ 诱发或加重胃、十二指肠溃疡。④ 可引起饮食增加、 易激动、失眠、个别人可诱发精神病，偶尔可诱发癫痫。 托拉塞米:头痛、头晕、虚弱、恶心、肌肉痉挛 若出现以上症状立即通知医生处理
《2024年特发性膜性肾病患者Nomogram预测模型的构建》范文
《特发性膜性肾病患者Nomogram预测模型的构建》篇一一、引言特发性膜性肾病（Idiopathic Membranous Nephropathy，IMN）是一种常见的肾小球疾病，其发病率逐年上升，且预后多变。
临床上面临的一大挑战是如何准确预测患者的病情发展和治疗效果。
目前，尽管已有多种预测模型被提出，但它们往往缺乏足够的精确性和普适性。
因此，构建一个针对特发性膜性肾病患者的Nomogram预测模型，对于指导临床治疗和评估患者预后具有重要意义。
二、研究背景与目的近年来，随着医学研究的深入，越来越多的临床指标被纳入到疾病预测模型中。
Nomogram作为一种图形化的预测工具，能够直观地展示预测结果，并在临床上得到广泛应用。
本研究旨在构建一个基于特发性膜性肾病患者的Nomogram预测模型，以期望提高对疾病发展的预测精度，为临床医生提供更为准确的决策支持。
三、方法1. 数据收集：本研究收集了近五年内在我院接受治疗的特发性膜性肾病患者的临床数据，包括年龄、性别、肾功能指标、蛋白尿情况等。
2. 变量筛选：通过单因素及多因素分析，筛选出与特发性膜性肾病发展及预后相关的临床指标。
3. 模型构建：利用筛选出的指标，结合Nomogram预测模型的构建方法，建立特发性膜性肾病的Nomogram预测模型。
4. 模型验证：通过交叉验证及与实际临床数据的对比，评估模型的预测精度和可靠性。
四、结果1. 变量筛选结果：经过单因素及多因素分析，我们筛选出年龄、性别、肾功能指标（如血肌酐、尿素氮等）、蛋白尿情况等指标与特发性膜性肾病的发展及预后密切相关。
2. Nomogram预测模型构建：基于筛选出的指标，我们成功构建了特发性膜性肾病的Nomogram预测模型。
该模型以患者的各项指标为输入，输出为患者病情发展及预后的预测结果。
3. 模型验证结果：通过交叉验证及与实际临床数据的对比，我们发现该Nomogram预测模型具有较高的预测精度和可靠性。
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CKJ新刊精选膜性肾病：是单一疾病还是一种由不同疾病导致
的损伤模式？
膜性肾病是一种以免疫复合物在上皮下沉积导致肾小球基底膜增
厚为特征的病变。根据病因分为原发性（无明显基础病因；占70%）
和继发性（继发于狼疮、恶性肿瘤、感染或药物因素；30%）两类。
最近随着膜性肾病相关靶抗原的逐渐明确，研究者发现原发性和继发
性膜性肾病可能存在共通的靶抗原，两者之间的界限并不明显。因此，
有研究者提出每种蛋白质/抗原相关的膜性肾病可能都是一种特定的疾
病，只是导致了相似的损伤模式。
今年10月正式出版的Clinical Kidney Journal第14卷第10期
中，来自美国Mayo Clinic的研究者发表了一篇综述，对每种抗原相
关膜性肾病的特征进行了总结。
主要内容
1膜性肾病相关抗原类型
•
磷脂酶A2受体（PLA2R）是大多数原发性膜性肾病中的靶抗原，
在原发性膜性肾病中约占70%左右。
•
含I型血小板域蛋白7A（THSD7A）在原发性和恶性肿瘤相关继
发性膜性肾病中均可见。
•
其他在膜性肾病中确定的狼疮/自身免疫疾病相关特定蛋白/抗原
包括外泌素1/2（EXT1/2）、神经表皮生长样1蛋白（NELL1）、信
号素3B（SEMA3B）、原钙黏蛋白（PCDH7）和神经细胞黏附分子1
（NCAM1）。
膜性肾病疾病模式示意图
2
临床和疾病特征
不同抗原相关膜性肾病的临床和疾病特征
总结
现有研究结果显示，不同抗原相关膜性肾病具有不同的临床分布
特征（例如年龄和性别分布）、肾活检特点，临床结局也各不相同
（例如EXT1/2相关狼疮性膜性肾病预后良好，一部分PCDH7相关膜
性肾病通过保守治疗可获得缓解）。这些结果均提示膜性肾病可能不
是单一疾病，而是不同疾病导致的共通的损伤模式。
未来需要进一步开展研究，评估不同疾病的发病机制、对治疗的
应答和长期结局。未来开展膜性肾病临床试验时也应考虑区分特定的
抗原/蛋白质相关疾病，而不是将膜性肾病归为一个整体。
本资讯内容由“NDT中文版”编辑部翻译审校
参考文献：
1. Sethi S. Membranous nephropathy: a single disease or a
pattern of injury resulting from different diseases. Clin Kidney J.
2021;14(10):2166-2169.