病历书写规范试题及答案(简单)
单选题：
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见
D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（ ）
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（ ）
A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名
填空题：
1、手术记录应在（ ）小时内由( )完成，特殊情况下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名。
2、上级医师查房每周不少于（ ）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（ ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ ）小时内完成。
3、交班记录应在交班前由（ ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ ）小时内完成。
简答题：
1、应在24小时内完成的记录有哪些
2、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写
3、出院记录内容包括什么
病历书写规范测试答案
单选：
1-5DDEAB
填空题
手术者 48 72 3.交班医师 24
简答题：
小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
2.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。
3.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
)
国家卫生部最新病历书写规范文件
国家卫生部最新病历书写规范文件
1.病历书写应当准确无误。
Medical records should be written accurately and without
errors.
2.病历应当包括患者的基本信息和疾病情况。
The medical record should include basic information about
the patient and their condition.
3.病历中的诊断、治疗方案和药物使用应当符合医学规范。
Diagnosis, treatment plans, and medication use in medical
records should adhere to medical standards.
4.病历书写应当清晰易懂，以保证医护人员的工作效率。
Medical records should be written clearly and
comprehensively to ensure the efficiency of healthcare
professionals. 5.病历书写应当保护患者隐私，不得泄露个人信息。
Medical records should protect patient privacy and should
not disclose personal information.
6.病历中的特殊治疗和手术记录应当详细描述，以便后续跟踪和评估。
Special treatment and surgical records in medical records
should be detailed to facilitate follow-up and evaluation.
7.病历中的实验室检查结果和影像学资料应当清楚、准确，并与相关医嘱对应。
Laboratory test results and imaging data in medical
国家版病历书写规范
国家版病历书写规范
一、前言
为加强我国医疗机构病历管理，提高病历书写质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其实施细则，结合我国实际情况，特制定《国家版病历书写规范》。本规范旨在明确病历保存管理、病历书写、病历归档管理、病历查阅管理、病历复制管理、病历封存和启封、病历质量管理等方面的要求，为医疗机构提供统一、规范的操作指南。
二、病历保存管理
1. 医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2. 病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。对于特殊病例、罕见病例、死亡病例等，保存期限可根据实际情况适当延长。
3. 病历保存应当采取纸质病历与电子病历相结合的方式。纸质病历应当按照规定格式、内容进行书写，由医疗机构统一保存；电子病历应当符合国家有关电子病历的规定，确保数据安全、可靠。
4. 医疗机构应当设立专门部门或岗位，负责病历的收集、整理、归档、保管等工作，确保病历安全、保密。
5. 病历保存场所应当具备防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂等条件，确保病历不受损坏。
6. 医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。 7. 病历销毁应当严格按照国家有关法律法规和规定程序进行，不得擅自销毁病历。
8. 医疗机构应当对病历保存管理制度的执行情况进行考核，将考核结果纳入医务人员年度考核，以确保病历书写质量和病历管理水平的提高。
三、病历书写
1. 病历书写基本要求
（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，体现医疗活动的全过程。
（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。
（3）病历书写应采用医学专业术语，避免使用口语、方言、缩写或非规范字。
（4）病历书写应遵循医疗伦理原则，尊重患者隐私。
2. 病历书写内容
（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等。
病历书写规范(新版)
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. 病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员精品文档
. 签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
电子病历书写要求规范
标准文档
实用文案 电子病历书写规范
依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一． 病历纸规范
纸张尺寸：A4
页面设置：
⑴ 页边距：上：3cm 下：2。5 cm
左:1.5cm 右：1.5 cm
⑵ 装订位置：左 装订线:1cm
⑶ 页眉：1.5 cm 页脚：2.0 cm
正文字体及字号：仿宋，4号,行间距：1.5倍行距。
标题名称：
“入院病历”、“入院记录"、“病程记录"、“手术记录”等标题：宋体,三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名,科别，床号,住院号，ID号)：宋体，五号，行间距单倍行距
项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸"左对齐，“第 页"右对齐：宋体,5号字。 标准文档
实用文案 二． 病历首页
患者转出或出院时，由经治医师重新查阅，完成所有内容填写后,保存提交。
三． 入院病历
（1) 一般项目
姓
名 单 位
性
别 联 系 人
年
龄 入 院 时 间 年 月 日 时 分
民
族 采 史 时 间 年 月 日 时 分
婚
否 记 录 时 间 年 月 日 时 分
住
址 陈 述 者
籍
贯 可 靠 性
以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空.
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写,如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”，并注明可靠程度。
2023病历书写规范最新版
2023病历书写规范最新版
一、病历规范书写
病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等所有资料的总和，包括门诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过医疗活动获得资料,进行整理记录的行为,书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合要求，使用中文和医学术语，文字工整、清晰、准确、规范。
病历资料需要复写时可以使用蓝黑色圆珠笔，不应使用易失效的墨水，遇错字应双线划，注明修改时间和修改人签名。
日期和时间应以规范统一的数字书写，采用N小时制记录。
医务人员应按规定进行签名，实习和试用期医务人员书写的病历需经审阅修改签名。
上级医务人员有责任修改下级医务人员书写的病历，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应按规定内容书写，进修医务人员需认定后书写。
需要患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人或其授权人员签字，患者无民事行为能力应由其法定代理人签字，授权人员无法签字时，可由医疗机构负责人代签。
保护性医疗措施本人不宜说明时，应向患者近亲属告知并签字同意书，如无近亲属可由法定代理人或关系人代签。
二、认定病历真实性的方式
病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，应先进行双方当事人在法庭上的质证，确定病历的真实性。质证应按以下要求进行：
对病历形式和格式进行质证，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、医师签字等。
对病历中的内容进行质证，注意内容前后一致性和规律性。
将病历与其他证据资料进行相互印证，排除矛盾和不一致现象。
三、病历保存年限 根据《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构的门诊病历保存不得少于XX年，住院病历保存不得少于XX年。《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制门诊病历、住院志、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等病历资料。
病历书写规范与管理规定
病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
江苏省病历书写规范
江苏省病历书写规范
江苏省病历书写规范
一、引言
1.1 目的：病历是医疗机构和医务人员进行医疗活动的重要依据，规范的病历书写有助于提高诊疗质量，确保医疗安全，保护医患双方的合法权益。
1.2 适用范围：本规范适用于江苏省各级各类医疗机构的医务人员。
二、基本要求
2.1 书写工具：应使用规范的黑色或蓝色的墨水笔书写，不得使用铅笔、彩色笔、钢笔、记号笔等。
2.2 字迹清晰：病历书写应字迹清晰，不可使用潦草、模糊、涂改的字迹，书写时应注意字迹均匀、大小适中。
2.3 符合规范：病历书写必须按照统一的格式、排版和术语规范，不得个人化、随意性、模糊化地书写。
三、病历的基本结构
3.1 门（急）诊病历：病历应包括以下主要部分：门（急）诊病历首页、患者基本情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗意见、随访意见等。
3.2 住院病历：病历应包括以下主要部分：患者基本情况、入院记录、入院诊断、病程记录、医嘱、检查记录、手术记录、病理报告、出院记录、出院情况。
四、各部分的具体要求
4.1 门（急）诊病历首页：
4.1.1 医疗机构名称、科别、病历书写日期。
4.1.2 患者姓名、性别、出生日期、联系电话，身份证号（17位），家庭住址。
4.1.3 当日来诊目的，如门诊、急诊、复查等。
4.2 患者基本情况：
4.2.1 患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。
4.2.2 患者就诊时间、就诊目的，如复诊、再就诊等。
4.2.3 患者疾病所在部位、病史特点、传染病接触史等。
4.3 主诉：患者在就诊时所述的主要症状和不适感。
4.4 现病史：患者详细叙述的本次疾病的起病时间、症状、发展过程等。
4.5 既往史：患者过去的与本次疾病相关的病史，如手术史、外伤史、传染病史、输血史等。
4.6 个人史：患者个人生活方式、饮食、吸烟、饮酒等习惯等。
4.7 家族史：患者亲属中存在与患者本次疾病有关的病史。
(完整版)最新版病历书写规范
(完整版)最新版病历书写规范
最新病历书写规范
病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证.它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门(急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、 护理记录单、出院记录单等.病历书写应遵循以下原则。
一、病历书写的基本规则和要求
病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案.病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据.病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：
1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 (完整版)最新版病历书写规范
3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔.修改病历应在72小时内完成.
病历书写规范(诊断学第七版)
主 诉：1、患者就诊的最主要原因，包括症状、体征及持续时间.主诉多余一项则按时间顺序写出，并记录每个症状的持续时间。
2、一般为20字左右。
3、某些情况,疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）可用病名，如白血病入院定期化疗.
4、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史：1、起病情况:患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；
2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；
3、病情的发展和演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状；
4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之的相互关系；
5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料；
6、诊疗经过：何时，何处就诊,作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、及效果；
7、一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
8、凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内;
9、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述或综合记录;
10、现病史描写的内容要与主诉保持一致。
既往史:1、预防接种及传染病史。
2、药物及其他过敏史。
3、手术、外伤史及输血史。
4、过去健康状况及疾病的系统回顾。
如:某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”，经过某治疗,效果如何，有无主要并发症(主要的一两个）;无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史；无食物药物过敏史;无外伤、手术及输血史；预防接种史不详（儿童尽量写）。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切
接触史等。
循环系统:无心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛，晕厥，下肢水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
江苏省病历书写规范第2版
江苏省病历书写规范第2版
一、前言
为加强我省医疗机构病历质量管理，规范病历书写与保存工作，确保医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国病历管理规定》及相关法律法规，结合我省实际情况，特制定《江苏省病历书写规范第2版》。本规范适用于我省各级各类医疗机构，旨在提高病历书写质量，保障患者权益，促进医疗质量持续改进。
二、病历保存管理
1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
（1）设立专门部门或人员负责病历保存管理，明确职责，加强对病历保存工作的监督与检查。
（2）制定病历保存期限，按照国家相关规定执行。普通病历保存期限不少于30年，涉及患者死亡的病历保存期限不少于50年。
2.病历保存方式：
（1）纸质病历应采用防潮、防火、防盗、防虫蛀、防霉烂等措施，确保病历安全。
（2）电子病历应采用符合国家标准的电子病历系统，确保数据安全、可靠。
3.病历保存要求：
（1）病历应当按照规定顺序排列，便于查找。
（2）病历不得随意涂改、撕毁、丢失，确需修改时，应在修改处签名并注明修改日期。
（3）病历在保存期限内，不得销毁。如遇特殊情况需提前销毁，应报请医疗机构负责人批准，并报上级卫生行政部门备案。
4.病历销毁：
（1）达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。
（2）销毁病历时，应邀请患者或其代理人参加，并在销毁清单上签字确认。
（3）销毁病历后，医疗机构应将销毁情况报上级卫生行政部门备案。
本规范自发布之日起实施，原有规定与本规范不符的，以本规范为准。医疗机构应认真贯彻执行，确保病历书写与保存管理工作落到实处。
三、病历书写
1. 病历书写基本原则
（1）及时、准确、完整、规范地记录患者的病情、诊疗经过和结果。
（2）客观、真实地反映患者的病情，避免主观臆断和虚假陈述。
（3）病历书写应清晰、工整，不得随意涂改、撕毁。
2. 病历书写要求
（1）病历应由具备执业医师资格的人员书写，实习医师、试用期医师书写的病历，应由指导医师审阅并签名。