慢性肾衰竭诊疗常规
慢性肾衰竭中西医诊疗常规
慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。慢性肾脏病如果不能进行有效治疗，最终将进入到肾脏病终末期而必须依赖肾脏替代治疗，即血液透析、腹膜透析或肾移植来维持生命。随着全球人口老龄化的进程，近年来慢性肾脏病发病率明显上升。祖国医学文献中没有”慢性肾衰竭”的病名，但依据其发病特点、临床过程，可归结于”关格”、”肾风”、”癃闭”、”溺毒”、”虚劳”等病范畴。本病涉及五脏六腑多个脏器，病机变化复杂，整个病变过程中以正虚为纲，邪实为目，属虚实挟杂之候，是本虚标实的重症。
1、诊断要点
1．1、主要表现：在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生肌酐清除率下降，尿浓缩、稀释功能减退。若病情发展至”健存”肾单位不能适应机体最低要求时，尿毒症症状就会逐渐表现出来，且症状复杂，可累及全身各个脏器。
1．1．1、泌尿系统表现：部分儿童患者和大部分成年患者可出现不同程度的水肿，可有腰酸困痛，排尿困难，尿潴溜，夜间尿量常多于日间尿量，尿量逐渐减少甚或尿闭等症状。
1．1．2、消化系统表现：可出现食欲不振，恶心欲呕，口有尿臭味，口舌糜烂，严重时可有恶心呕吐，不能进食，消化道出血等症。
1．1．3、精神神经系统表现：精神萎靡、疲乏、头晕、头痛，可出现下肢痒痛或”不安腿”综合征(下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适)，晚期出现嗜睡、烦躁、谵语，甚至抽搐、昏迷。
1．1．4、心血管系统表现：常有高血压，心力衰竭，心律紊乱。严重者可出现心包积液，甚至发生心包填塞。
1．1．5、造血系统表现：贫血常为首发症状，晚期多有皮下瘀斑，鼻衄、齿衄甚或发生呕血、便血、血尿等出血倾向。
1．1．6、呼吸系统表现：呼出的气体有尿味，易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。1．1．7、皮肤表现：皮肤干燥、脱屑，部分患者皮肤较黑，呈弥漫性黑色素沉着。也可有白色“尿素霜”沉着，并刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤瘙痒。1．1．8、电解质平衡紊乱：①低钠血症和钠潴留：表现疲乏无力，表情淡漠，严重时恶心呕吐，血压下降；反之，钠的摄入过多则会潴留体内，引起水肿，高血压，心力衰竭等。②低钙、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进
：幼年病人会产生佝偻病，成人则出现肾性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症及转移性钙化等。③代谢性酸中毒：有轻重不等的代谢性酸中毒，表现疲乏软弱，感觉迟钝，呼吸深长，甚至昏迷。
1．1．9、免疫系统功能低下，易继发感染。
1．1．10、可以出现水肿、高血压、贫血、腰痛等体征。
1．2、检查
1．2．1、尿蛋白：随原发病不同而有较大差异。可有轻度至中度蛋白尿和少量红细胞、白细胞和管型，尤其是蜡样管型。尿比重低或等张，多固定在1.010～1.012。
1．2．2、血常规：血红蛋白(HGB)常<80g/L，红细胞比容(HCT)常<30%，血小板偏低或正常。
1．2．3、血清生化检查：血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)早期可不高，晚期明显升高。内生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min。血肌酐>133μmol/L。血浆蛋白正常或降低。电解质测定可出现异常，可有血钙偏低而血磷升高，血钾、血钠可高、可
CP)降低，轻者在22.0～16.0mmol/L；重低或正常。血pH或二氧化碳结合力(CO
2
者可降至4.5mmol/L以下。
1．2．4、肾功能测定：肾小球滤过率(GFR)、内生肌酐清除率降低，尿浓缩稀释试验均减退。核素肾图、肾扫描等亦有助于了解肾功能。
1．2．5、其他检查：泌尿系X线平片或造影、B超，有助于病因诊断。
1．3、临床分期
1．3．1、肾功能不全代偿期(又称肾贮备能力下降期)：GFR/或Ccr80～50ml/(min/1.73m2)，BUN正常或<9mmol/L，Scr：133～177μmol/L。临床上除有原发疾病表现外，尚无其他症状。
1．3．2、肾功能不全失代偿期(又称氮质血症期)：GFR/或Ccr50～20ml/(min/1.73m2)，BUN：9～20mmol/L，Scr：178～442μmol/L。有轻度乏力，食欲减退和不同程度贫血等症。
1．3．3、肾功能衰竭期(又称肾衰竭期)：GFR/或Ccr20～10ml/(min/1.73m2)，BUN：20～28mmol/L，Scr：443～707μmol/L。已有明显尿毒症症状。1．3．4、肾功能衰竭终末期(尿毒症期)：GFR/或Ccr<10ml/(min/1.73m2)，BUN>28mmol/L，Scr>707μmol/L。有严重尿毒症症状。
2、治疗原则
2．1、饮食治疗：疾病早期即开始应用，以延缓肾功能进一步恶化。主要包括低蛋白饮食(LPD)加必需氨基酸(EAA)或α2酮酸(KAA)，根据GFR/Ccr值适当调整，以不产生负氮平衡为原则。由于慢性肾衰患者普遍存在氨基酸代谢紊乱，此
法可以纠正氨基酸的代谢紊乱，还可以改善蛋白质的营养状况。
2．2、一般治疗
2．2．1、治疗原发病，控制蛋白尿：蛋白尿不仅是肾小球损伤的后果，还是病情进展的独立危险因素。
2．2．2、控制感染：根据GFR/Ccr值适量使用抗生素，忌用肾毒性药物。2．2．3、降低血压，靶值BP<130/80mmHg：常用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的贝那普利10mg口服，每日1次(ACEI类药物在Ccr<30ml/min或Scr>354μmol/L 时慎用)，血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)的科素亚50mg口服，每日1次，钙离子通道拮抗剂(CCB)的代文5mg口服，每日1次，可单用或联合应用。
2．2．4、纠正贫血：靶值HGB>90g/L当Hct<30Vol%时，即用促红细胞生成素(EPO)，每次3000～6000U，2～3次/周，同时补充铁剂、叶酸、维生素B12等。2．2．5、降脂治疗：高脂血症导致肾功能减退，与肾病恶化形成恶性循环。降低血脂可降低周围血管阻力，增加心排出量，改善内皮细胞功能，从而提高GFR。
2．3、对症处理：如积极纠正心衰、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，降低血脂，控制血糖，解除梗阻等。适当补充维生素B、C、D、E和Zn等微量元素。
CP在20～15.7mmol/L(45～35vol/d1)]可2．3．1、纠正代谢性酸中毒、轻症[CO
2
予碳酸氢钠片，1～2g口服，每日3次；若血钙低者，可用碳酸钙，5～10g/d，既
CP降至13.5mmol/L(45～35Vol/d1)]可减轻酸中毒，又可提高血钙水平。重症[CO
2
者，应静脉补碱，可选用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠。对忌用钠盐的患者，可采用三羟甲基氨基甲烷(THAM)。
2．3．2、纠正水电解质平衡失调
2．3．2．1：有明显脱水，又无严重高血压，心脏扩大及心力衰竭者，可补充5%葡萄糖生理盐水1000～2000ml，静脉滴注；有严重高血压、心脏扩大及心力衰竭者，补充5%葡萄糖液1000～2000ml，静脉滴注。
2．3．2．2：有明显水肿、严重高血压、心力衰竭以及晚期尿少、无尿者，应限制液体入量(每日入量可按患者前24小时的尿量加500ml计算。发热患者体温每升高1℃另加100ml)。
2．3．2．3：多尿伴有失钾者应适当补充口服钾制剂，尽量不使用静脉补钾。少尿或无尿等因素引起高血钾时，常用10%葡萄糖液300ml加普通胰岛素15U和(或)5%碳酸氢钠溶液200ml，静脉滴注；若出现心律失常，采用10%葡萄糖酸钙10～20ml，静脉缓慢注入。
2．3．3、纠正酸碱平衡失调：低钙血症和高磷血症者，口服葡萄糖酸钙、维生素D(特别是活性高的1，25-羟化D3)；当发生低钙搐搦时，应静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml。可帮助提高血钙水平、降低血磷和改善肾性骨病。
2．3．4、纠正心力衰竭：水钠潴留、高血压、贫血、代谢产物蓄积都是导致心力衰竭的原因。治疗以血液透析最有效。洋地黄的效果较差，如用地高辛、西地兰，用常规量的1/2～3/4量。
2．3．5、利尿疗法：常用袢利尿剂如呋塞米，从一般剂量开始，可达160～320mg/d，使每日尿量达1500ml以上，7～10天后血中尿素氮有时可明显下降。但当GFR<10ml/(min/1.73m2)时，对利尿剂反应差，利尿疗法往往无效，可扩容后利尿。
2．3．6、蛋白合成激素疗法：苯丙酸诺龙或丙酸睾酮25～50mg，隔2～3天肌肉注射1次，可促进蛋白质合成，减轻氮质血症，并有促进红细胞生成的作用，能改善贫血状态。
2．4、肾脏替代治疗：肾脏替代治疗是目前治疗终末期肾功能衰竭(ESRD)的惟一有效的方法，其主要包括腹膜透析、血液透析和肾移植等。
3、辨证论治
慢性肾衰的辨证，以脏腑气血虚弱，尤以脾肾虚衰为主，湿浊邪毒壅阻为标。病变初期，以脾肾气虚兼风寒湿邪多见；病变中期，正虚渐甚，以气阴两虚，邪浊内壅渐重为主；病变后期，脾肾更亏，以脾肾阳虚挟湿热、瘀血、浊毒阻滞为突出。
3.1脾阳虚损证
证候：泛恶呕吐，小便短少，面部或下肢浮肿，神疲乏力，面色无华，唇甲苍白，胃纳不佳，大便溏薄，舌淡胖苔薄白，脉沉细。
病机：脾阳亏虚，中阳不振，健运失司，气不化水，水湿泛滥。
治法：健脾益气，温阳利水。
方药：防己黄芪汤加减。
3.2肾阳亏虚证
证候：小便不通，短少色清，浮肿以腰以下为甚，呕吐，面色苍白而晦滞，腰膝酸软，畏寒怕冷，四肢不温，舌质淡白而胖，苔薄白，脉沉细。
病机：肾阳亏损，肾关因阳微而不能开，命门火衰，阳不化气。
治疗：温肾益肾，温阳利水。
方药：真武汤加减。
3.3肝肾阴虚证
证候：小便短少，泛恶呕吐或干呕，面部烘热，头晕耳鸣，腰膝酸软，口干，舌红苔少，脉弦细数。
病机：脾肾阳虚，阳损及阴，阴精亏耗，虚火内扰，湿热下注。
治法：滋补肝肾，养阴益精。
方药：六味地黄丸加减。
3.4温热蕴结证
证候：呕吐频作，尿少便秘，脘腹痞慢，胃纳不佳，口干不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。
病机：湿浊内蕴，壅而化热，气机不畅，脾肾升降失常。
治法：清热化湿，降逆止呕。
方药：黄连温胆汤加减。
3.5浊毒入营动血证
证候：小便不通，呕吐臭秽后呕血，发热，渴喜冷饮，齿鼻衄血，烦躁，便秘，舌红绛苔黄，脉洪数。
病机：湿浊蕴成热毒，热入营血，致血热妄行，血溢脉外。
治法：清热解毒，凉血泻火。
方药：犀角地黄汤加减。
3.6 其他治法
结肠透析
尿毒康合剂：猪苓 15 泽泻 15 车前草 20 桃仁 10云苓 15苡仁 20 大黄 10 北芪 20 丹参 20 陈皮10
复方崩大碗合剂
崩大碗 12g 大黄 4g 白花蛇舌草 4g 苦参 3g 五指毛桃 10g 当归 6g 槐花 4g 煅牡蛎 4g 益母草 6g
水煎2次浓缩至100ml，保留灌肠，时间要求在半小时以上，一日一次，7日为1疗程。
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肾衰病(慢性肾衰竭)中医诊疗方案
肾衰病（慢性肾衰竭）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病 部分》（GB/T16751.1-1997）。 2．西医诊断标准：参照《肾脏病学》（王海燕主编，第 2 版，人民卫生出版社，1996）及美国肾脏基金会2002 年制订的 K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”（王海燕，王梅，译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生出版社，2005 年）。 症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等； 体征：当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征。如：浮肿、贫血貌、 心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能； 经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）持续＜ 60ml/min · 1.73m2≥3 个月。肾脏损伤的标志物 包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。 （二）病期诊断 1．CKD-3期： GFR30～59ml/min ·1.73m2，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。 2．CKD-4期： GFR 15～29ml/min ·1.73m2，临床出现贫血、代谢性酸中毒、钙磷代谢紊乱、水电解质紊乱等。 3．CKD-5期：GFR ＜15ml/min ·1.73m2，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。 （三）证候诊断 1.脾肾气虚证： 症候：饮食减少，脘腹胀满，神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，大便溏薄，面色萎黄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔薄白，脉细。 2.脾肾阳虚证： 症候：形寒怕冷，纳差，神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，五更泻，面 色萎黄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉细 3.气阴两虚证： 症候：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。 4.阴阳两虚证：
2021年慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南
For personal use only in study and research; not for commercial u s e 欧阳光明（2021.03.07） 慢性肾衰竭（附慢性肾脏病诊疗指南【概述】 慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率 （glomerular filtration rate, GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合 征，简称慢性肾衰。 慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭 期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期（表 48-1)。 表 48-1 我国 CRF 的分期方法（根据 1992 年黄山会议纪要） CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明 205 (ml/min) (μmol/l) (mg/dl) 肾功能代偿期 50～80 133～177 1.5～2.0 大致相当于 CKD2 期 肾功能失代偿期 20～50 186～442 2.1～5.0 大致相当于 CKD3 期 肾功能衰竭期 10～20 451～707 5.1～7.9 大致相当于 CKD4 期 尿毒症期<10 ≥707 ≥8.0 大致相当于 CKD5 期
注：肌酐分子量为 113，血肌酐的单位互换系数为 0.0113 或 88.5。如: 1.5 mg/dl=1.5×88.5= 132.75μmol/l ≈ 133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l ≈ 133μmol/l 晚近美国肾脏病基金会 K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD) 的分期方法提出了新的建议（见附录: 慢性肾脏病）。显然，CKD 和 CRF 的含义上有相当大的 重叠，前者范围更广，而后者则主要代表 CKD 患者中的 GFR 下降的那一部分群体。 CRF 的病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼 疮性肾炎等)、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾 病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾病、 高血压肾小动脉硬化已成为CRF 的主要病因，在发展中国家，这两种疾病在 CRF 各种病因中 仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的 “缺血性肾病”（ischemic nephropathy），在老年 CRF 的病因中占有较重要的地位。 【临床表现】
慢性肾衰竭诊疗方案
慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB／T16751．1—1997)。 2．西医诊断标准：参照《肾脏病学》(王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996)及美国肾脏基金会2002年制订的K／DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”(王海燕，王梅，译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生出版社，2005年)。症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等； 体征：当病人某一系统损害时，就会有该系统的体征。如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能； 经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)持续<60 ml／min／1.73 m2≥3个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。 (二)病期诊断 1．代偿期：肾单位受损超过50％(GFR50—80ml／min)，血肌酐维持在133—177umol／L，临床上无症状。 2．失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50％(GFR50—20ml ／min)，血肌酐达186-442umol／L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。 3．衰竭期：血肌酐升至451-707umol／L，病人出现贫血，代谢性酸中毒：钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。 4．尿毒症期：血肌酐达707umol／L，肌酐清除率在l0ml／min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。 (三)证候诊断 本病可分为正虚证及邪实证，临床上多表现为虚实夹杂。 l．正虚诸证： ①脾肾气虚证； 主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。 次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。 ②脾肾阳虚证： 主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。 次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕。脉沉弱。 ③气阴两虚证： 主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。 次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。 ④肝肾阴虚证： 主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。 次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。 ⑤阴阳两虚证：
慢性肾衰竭及案例分析
慢性肾衰竭 概念 慢性肾衰竭(CRF)指各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾功能进行性不可逆的丧失，导致以代谢产物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及内分泌失调为特征的临床综合征。 正常肾功能
临床表现 早期常无明显临床症状，仅存在肾小球滤过率降低。直到晚期大部分肾功能丧失后才出现临床症状。
（一）胃肠道 食欲减退，晨起恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现。晚期呼出气体中有尿味和金属味，可有消化道出血。 （二）心血管系统 1.高血压和左心室肥大高血压是慢性肾衰竭患者最常见的并发症。左心室肥厚或扩张型心肌病是慢性肾衰竭患者最危险的心血管并发症。 2.冠状动脉粥样硬化和周围血管病 3.充血性心力衰竭慢性肾衰竭患者重要的死亡原因之一。 4.心包炎早期表现为随呼吸加重的心包周围疼痛，伴有心包摩擦音，随病情进展出现心包积液甚至心包填塞。 （三）血液系统 1.贫血主要表现为正细胞、正色素性贫血。 2.出血倾向常表现为鼻衄，月经量增多，术后伤口出血，胃肠道出血，皮肤瘀斑等。 （四）呼吸系统 可发生肺充血和水肿，X线以双侧肺门毛细血管周围充血形成的“蝶翼”样改变为特征，称为“尿毒症肺”。可发生尿毒症性胸膜炎。 （五）神经肌肉改变 可表现为尿毒症性脑病和周围神经病变。 （六）皮肤表现 瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症。
（七）骨骼系统 慢性肾脏病引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。1.高转化性骨病表现为纤维囊性骨炎，伴有PTH水平增高。2.低转化性骨病早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。 （八）内分泌和代谢紊乱 晚期常合并甲状腺功能低下，女性患者闭经，不孕，男性患者阳痿，精子缺乏和精子发育不良。 （九）感染 可表现为呼吸系统，泌尿系统及皮肤等部位各种感染。（十）代谢性酸中毒 多数尿毒症患者代谢性酸中毒不重，pH值很少低于7.35。（十一）水、电解质平衡失调 可出现水钠潴留，钾平衡紊乱，低钙血症，高磷血症等。实验室和辅助检查 （一）血常规和凝血功能检查 正细胞正色素性贫血；血小板计数及凝血时间正常，出血时间延长、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功能障碍，但PT、APTT一般正常。 （二）尿液检查 ①尿比重和尿渗透压低下，晨尿尿比重＜1.018，尿渗透压＜450mOsm/L；②尿量一般正常；③尿蛋白量因原发病不
慢性肾衰竭诊疗指南
慢性肾衰竭诊疗指南 中华中医药学会 关键词：慢性肾衰竭；诊疗规范指南；关格；中医药疗法；中医标准化 慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指发生在各种慢性肾脏疾病的基础上，肾实质遭到严重破坏，缓慢地出现肾功能减退直至衰竭。临床上以肾功能减退、代谢废物潴留、机体内环境失衡为主要表现，恶心呕吐是最突出的症状。本病属于中医学的“溺毒”、“虚劳”、“关格”等范畴。 1 诊断依据 1.1 临床表现 1.1.1 症状临床表现十分复杂，基本可以分为代谢紊乱和各系统症状两大组。但两者亦互为因果，许多代谢紊乱可以是系统症状的基本原因，反过来，各系统脏器因代谢异常而导致毒性代谢产物潴留，影响脏器功能，从而加剧代谢紊乱。 1.1.2 体征慢性肾衰竭患者无明显特异性的体征，主要根据患者的原发病及控制情况、肾功能损害、并发症、生活方式的调节等不同而表现各异，如水肿、高血压、皮肤改变等。 1.2 理化检查 1.2.1 尿常规检查可有程度不等的蛋白尿、血尿、管型尿，也可无明显尿检异常，以24h尿肌酐计算肌酐清除率，有明显下降。 1.2.2 血常规检查有红细胞、血红蛋白、红细胞压积的明显下降，部分患者可有白细胞和血小板的减少；肾功能有尿素氮及血肌酐的明显升高，达到失代偿指标；早期患者可呈低钙高磷，在合并甲状旁腺功能亢进时可呈高钙高磷，慢性肾功能不全患者应注意血钾水平的变化及酸中毒状态的纠正；血脂水平为甘油三酯的中度升高及胆固醇在不同脂蛋白的分布异常；血β2-微球水平可反映肾小球的滤过功能通常可升高，血碱性磷酸酶升高，钙磷乘积升高。病因诊断时述可以检查血糖、血尿酸、免疫指标等项目。 1.2.3 影像学检查包括B超、ECT、心脏超声、X线摄片等。 1.2.4 肾活检一般来说，慢性肾衰竭不是肾活检的适应证。 1.3 诊断要点参照中华内科杂志编委会肾脏病专业组1993年拟定标准制定。①内生肌酐清除率Ccr＜80ml／min；②血肌酐Scr＞133μmol／L；③有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病病史。 1.4 临床分期标准①肾功能不全代偿期：Ccr80～50ml／min，Scr＜1331μmol／L。 ②肾功能不全失代偿期：Ccr50～25ml／min，Scrl33～2211μmol／L。③肾功能衰竭期：Ccr25～l0ml／min，Scr221～4421μmol／L。④尿毒症期：Ccr＜10ml／min，Scr＞4421μmol／L。 2 辨证论治 本病为本虚标实，正虚为本，邪实为标；以正虚为纲，邪实为目。临床辨证分类以正虚为主，治疗多采用扶正与祛邪兼顾，标本同治。但应分清标本主次，轻重缓急。治本是根本措施，应贯穿在全过程中，治标可在某一阶段突出，时间宜短。因此，保护肾气和其他内脏
慢性肾衰竭常规首次血液透析治疗
慢性肾衰竭常规首次血液透析治疗 临床路径 （2016县级医院版） 一、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。 行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1.终末期肾病或慢性肾脏病5期。 2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/（min·1.73m2）或残余肾功能每周Kt/V小于2.0。 3.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。 （四）标准住院日为6--8天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。 2.没有替代通路的患者，不在此路径，可参见相关通路 路径590 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）完善检查 1-4天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝、肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH； （3）胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。 2.根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查。 （七）开始血液透析日为入院第1-7天（视病情决定）。 1.一般首次透析时间不超过2–3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周总治疗时间不低于10小时）。
慢性肾衰竭(CKD 5期)临床路径【内容充实】
慢性肾衰竭（CKD 5期）临床路径 （2016年版） 一、慢性肾衰竭（CKD 5期）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.902），无透析指征，暂不需要行动静脉内瘘手术/腹膜透析置管术者。 （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》进行诊断。 (1)慢性肾脏病史超过 3 个月； (2)GFR 下降<15ml/min； (3)在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床表现。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.902疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 10-14天
（五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、铁代谢、钙磷代谢、iPTH； （3）胸片、心电图、泌尿系彩超、腹部彩超、超声心动图。 2.根据患者病情进行的检查项目 （1）淋巴细胞免疫分型、CMV抗体测定； （2）感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）。 （六）治疗方案的选择。 1.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱； 2.控制高血压； 3.纠正贫血； 4.治疗低钙血症、高磷血症和肾性骨病； 5.口服肠道吸附剂、结肠透析治疗； 6.加强营养支持治疗。 （七）出院标准。 1.临床病情缓解，肾功能稳定。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （八）变异及原因分析。 1.有紧急透析指征的慢性肾脏病患者，需要紧急透析，
优势病种慢性肾衰竭精深中医诊疗方案设计2018
慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案（2018版） 一、诊断： (一)疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB／T16751．1——1997)。 2．西医诊断标准：参照《肾脏病学》(王海燕主编，第2版，人民卫生，1996)及美国肾脏基金会2002年制订的K／DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”(王海燕，王梅，译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生，2005年)。 症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等； 体征：当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征。如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能； 经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(910merularfiltration rate，GFR)持续<60m1／min／1.73 m2≥3个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。 (二)病期诊断 1．代偿期：肾单位受损超过50％(GFR50—80ml／min)，血肌酐维持在133一177umol／L，临床上无症状。
2．失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50％(GFR50—20ml／min)，血肌酐达186—442umoi／L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。 3．衰竭期：血肌酐升至451-707umoi／L，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。 4．尿毒症期：血肌酐达707umoi／L，肌酐清除率在10ml／min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。 (三)证候诊断 本病可分为正虚证及邪实证，临床上多表现为虚实夹杂。 1．正虚诸证： ①脾肾气虚证： 主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。 次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。 ②脾肾阳虚证： 主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。 次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕。脉沉弱。 ③气阴两虚证： 主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。 次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。 ④肝肾阴虚证： 主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。
慢性肾衰竭的诊断和治疗
慢性肾衰竭的诊断和治疗 1 目的 本规程是用于药物临床试验过程中慢性肾衰竭的诊断和治疗的标准化操作而制订的。 2 简介 慢性肾衰竭是由各种原发性肾脏疾病或继发于其他疾病引起的肾脏进行性损伤和肾功能的逐渐恶化。当肾脏功能损害发展到不能维持机体的内环境平衡时，便会导致身体内毒性代谢产物的积蓄、水及电解质和酸碱平衡紊乱，而出现一系列的临床综合症状。其临床表现因肾脏损害程度不同而表现的多种多样，主要为消化系统、心血管系统、血液系统、神经系统、内分泌系统、呼吸系统、皮肤等的相应症状，一般不具备特异性。 3 诊断依据 3.1临床依据 慢性起病，常有浮肿、疲乏无力、腰膝酸软等全身症状，多有肾区压痛或叩击痛。对诊断无特异性。 3.2实验室依据 3.2.1 尿常规尿比重下降或固定尿蛋白阳性，可伴有不同程度血尿和管型。 3.2.2 血常规血红蛋白和红细胞计数减少，红细胞压积和网织红细胞计数减少，部分病人血三系细胞减少。 3.2.3 肾功能 GFR50～80ml/min血肌酐正常为肾功能不全代偿期；GFR50～20ml/min，血肌酐133～442μmol/L为肾功能不全失代偿期；GFR20～10ml/min，血肌酐451～707μmol/L为肾功能衰竭期； GFR小于10ml/min，血肌酐高于707μmol/L以上为尿毒症期。 3.2.4 甲状旁腺激素部分病人可升高 3.2.5 血尿酸部分病人可升高 3.2.6 血钾部分病人可升高 3.2.7 二氧化碳结合力部分病人可降低 3.3特殊检查依据 3.3.1 影象学检查 B超提示双肾体积缩小，肾皮质回声增强
3.3.2 核素肾动态显象提示肾小球滤过率下降及肾脏排泄功能障碍3.3.3核素骨扫描示肾性骨营养不良征 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
慢性肾脏病(CKD)定义、诊断及分期
慢性肾脏病（CKD）定义、诊断及分期 ——KDIGO伦敦研讨会纪要 2009年10月4-6日，慢性肾脏病:改善全球预后（KDIGO）国际机构在英国伦敦召开了慢性肾脏病（CKD）定义、诊断及分期研讨会。其主要目的是汇总全球CKD随访资料，以预后为硬终点，评价估算的肾小球滤过率（eGFR）及尿白蛋白与终点事件间关系，对现行CKD诊断和分期系统进行重新评估。 来自全球十余个国家和地区的近百位肾脏及全科医师，检验医学、流行病学、统计学专家和社区卫生保健者代表出席了本次会议，这其中既有现行CKD诊断系统的制定和拥护者，也有持不同观点的专家和学者。 唯一受邀参加此次高端学术研讨会的中国大陆学者、北京大学第一医院王海燕教授和王芳医师对此次会议的背景及所获部分成果等内容进行了系统介绍，希望对我国临床医师有所助益。 背景 2002年，美国肾脏病学会（ASN）制定的肾脏病/透析临床实践指南（KDOQI）提出了CKD 诊断的全新概念，用以代替既往的“慢性肾损伤”、“慢性肾衰竭”等名称，并制定了分期系统（见右表）。 表2002年KDOQI的CKD分期系统 注：GFR肾小球滤过率，单位为ml/（min·1.73m2） 2004年，国际肾脏病学会（ISN）的KDIGO采纳了CKD的定义和分期系统并向全球推广，使其分别成为全球肾脏病相关医疗及学术交流的统一疾病分类名词和划分标准。
7年来，CKD领域的新研究不断涌现，尤其是在普通和高危人群中进行的早期CKD流行病学调查，如欧美、我国等全球多个国家和地区均进行了CKD筛查研究。与2000年相比，目前在Pubmed上可检索到的CKD相关文献已增加1倍以上。肾脏早期评估计划（KEEP）、肾脏和血管终末期疾病预防（PREVEND）等多个CKD随访人群的建立，将有利于进一步明确CKD危险因素和防治措施。 CKD流行病学研究的开展，唤起了公众和非肾脏病专科医师对CKD的关注，提高了CKD 是公共卫生问题的意识，推动了CKD公共卫生政策的制定，获得了相当的社会效应。 问题 虽然2002年的CKD定义及分期系统堪称CKD发展史上的里程碑，但由于受到当时循证医学证据的限制，仍可能存在不足。随着近年来相关证据的不断积累，对该系统的质疑和争论日益凸显，是否应对其进行修订也被提上日程。 过度诊断？以KDOQI的CKD定义及分期为依据的流行病学调查显示，CKD的人群患病率为6%～16%，这一比率远高于肾内科医师的日常接诊量，且与终末期肾脏病（ESRD）患者的实际数量亦不成比例；此外，新增的CKD人群主要集中于CKD3期，且以老年人多见。 上述结果引发了是否由于CKD的定义导致其患病率被高估的质疑，而这将造成不必要的公共卫生资源浪费和肾内科医师负担增加。因此，有学者建议应根据性别、年龄等因素，对肾功能降低的标准进行重新调整。 分期标准片面？研究显示，在相同CKD分期中，与无白蛋白尿/蛋白尿的患者相比，存在白蛋白尿/蛋白尿者发生死亡、心血管事件及进入ESRD的风险增高。 因此，仅根据肾功能对CKD患者进行分期，而不考虑白蛋白尿的影响具有一定的片面性。 “病”或非病？单纯白蛋白尿者（不合并糖尿病或无其他肾脏损害证据，且肾功能正常者）是否应被称为“肾脏病”患者，也受到质疑。 有学者认为，CKD 1～2期与不良预后间关系不明确，且缺乏特异性治疗方法，故其应被称为“CKD危险因素”而非“病”。 但同时，许多代表提出，由于现行CKD分期标准推广时间不长，在制定新的CKD定义和分期系统时，应注意避免过度修订导致临床使用的混乱。 资料
慢性肾病的分期标准及相关指标计算
慢性肾病（CKD）的分期标准及相关指标计算 一、概述 慢性肾脏病 (chronic kidney disease，CKD)：肾脏结构或功能异常>3个月；该病具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点，是继心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤之后，又一严重危害人类健康的疾病。 美国肾脏基金会所属“肾脏病预后质量倡议”工作组于 2002 年制定了CKD 定义和分期标准。2005年国际肾脏病组织修改CKD 定义和分期标准后在世界范围内进行推广，并于2012年组织工作组制定了C K D临床实践指。 二、慢性肾脏病诊断标准 出现表 1 中任何一项指标，持续时间超过 3 个月。 三、慢性肾脏病筛查 （一）筛查的意义 慢性肾脏病往往起病隐匿，患者长期处于无症状阶段，疾病知晓率低。当疾病发展至G3期时，患者发生并发症风险和进展至终末期肾病(end stage renal disease，ESRD) 的风险显著增高；慢性肾脏病如能得到早发现、早治疗，病情可得到良好控制，甚至可以逆转，所以筛查C K D意义很大。（二）对象和方式 无论有无危险因素都要进行筛查，建议每年进行一次白蛋白尿和血肌酐的检测。对于慢性肾脏病高风险人群，如肾脏病家族史、糖尿病、高血压、高尿酸血症、高龄 (>65 岁 ) 及肥胖等，应开展一级预防，每半年开展一次慢性肾 脏病防治知识宣教，每年至少进行一次尿白蛋白 / 肌酐比 (ACR)和血肌酐的 检测以估算 GFR(肾小球滤过率)。 四、慢性肾脏病分期
根据慢性肾脏病分期可以对慢性肾脏病进展实施评估，还可以根据分期及危险分层，从而实现更有针对性的实施护理与诊疗措施。慢性肾脏病根据肾小球滤过率 (GFR) 分为 5 期，见表 2。 五、慢性肾脏病危险分层 影响慢性肾脏病不良预后的因素：(1) 慢性肾脏病病因；(2)GFR 分期；(3)尿白蛋白分级；(4) 其他危险因素和合并症。慢性肾脏病根据 GFR 分期和白蛋白尿分级进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危，见表3、表4。 六、肾小球滤过率GFR的计算
慢性肾衰竭慢性肾脏病诊疗指南
慢性肾衰竭（附慢性肾脏病诊疗指南 【概述】 慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率 （glomerular filtration rate, GFR）下降及及此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合 征，简称慢性肾衰。 慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭 期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期（表48-1)。 表48-1 我国CRF 的分期方法（根据1992 年黄山会议纪要） CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明 205 (ml/min) (μmol/l) (mg/dl) 肾功能代偿期50～80 133～177 1.5～2.0 大致相当于CKD2 期 肾功能失代偿期20～50 186～442 2.1～5.0 大致相当于CKD3 期 肾功能衰竭期10～20 451～707 5.1～7.9 大致相当于CKD4 期 尿毒症期<10 ≥707 ≥8.0 大致相当于CKD5 期 注：肌酐分子量为113，血肌酐的单位互换系数为0.0113 或88.5。 如: 1.5 mg/dl=1.5×88.5= 132.75μmol/l ≈133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l ≈133μmol/l 晚近美国肾脏病基金会K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD) 的分期方法提出了新的建议（见附录: 慢性肾脏病）。显然，CKD 和CRF 的含义上有相当大的 重叠，前者范围更广，而后者则主要代表CKD 患者中的GFR 下降的那一部分群体。CRF 的病因主要有原发性及继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼 疮性肾炎等)、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为CRF 的主要病因，在发展中国家，这两种疾病在CRF 各种病因中 仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”（ischemic nephropathy），在老年CRF 的病因中占有较重要的地位。 【临床表现】 在CRF 的不同阶段，其临床表现也各不相同。在CRF 的代偿期和失代偿早期，病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF 中期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。 1. 水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。 （1）代谢性酸中毒：在部分轻中度慢性肾衰（GFR>25 ml/min，或血肌酐<350μmol/l）患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3 -的重吸收能力下降，因而可发生 正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当GFR 降低至<25 ml/min （血肌酐>350μmol/l）时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性（或正氯血症性）高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中206
肾衰竭鉴别诊断
慢性肾衰竭 1.急性肾衰竭 （1）肾前性少尿：患者发病前有容量不足，体液丢失等病史，体检发现皮肤和粘膜干燥，低血压，颈静脉充盈不明显，应首先考虑肾前性少尿，可试用输液或高渗液或可注射袢性利尿药，如果血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿诊断。 （2）肾后性尿路梗阻：患者有结石，肿瘤或前列腺肥大病史，突发完全无尿或间歇性无尿，超声显像和X线检查等可帮助确诊。 （3）肾性急性肾衰竭：肾性急性肾衰竭可见于急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等以及全身性疾病的肾损害如狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎等，此外，系统性血管炎、血栓性微血管病、恶性高血压等也会引起，通常根据各种疾病所具有的特殊病史、临床表现、化验异常及对药物治疗的反应可作出鉴别诊断，肾活检可帮助鉴别。 2.慢性肾衰竭基础上的急性肾衰竭：患者有慢性肾衰竭的基础病变，当遇到容量不足，体液丢失，感染，劳累，应用肾毒性药物等诱因后肾功能在短期内急骤恶化。 3.多种病因可以导致慢性肾衰竭： （1）糖尿病肾病致慢性肾衰竭：常见于糖尿病病史超过10年的患者，后期并发慢性肾衰竭。 （2）高血压肾小动脉硬化，进一步导致肾实质缺血及肾单位不断减少，并发慢性肾衰竭。 （3）肾小球肾炎致慢性肾衰竭：患者有多年肾炎病史，病变缓慢进展至慢性肾衰竭。 （4）肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）致慢性肾衰竭；患者有多年肾小管间质病变病史，病变缓慢进展，最终发展至慢性肾衰竭。 （5）肾血管病变致慢性肾衰竭：长期肾脏血管病变导致肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化，最终发展至慢性肾衰竭等。可借助于影像学检查（如B 超，CT等）或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，则支持该诊断。
慢性肾衰
第十一章慢性肾衰竭 【学习纲要】 1.了解慢性肾衰竭的发病机制，掌握其分期、典型临床表现、诊断和治疗原则。 2.熟悉慢性肾衰竭的病理生理和改变，各种临床症状产生的原理。 3.了解慢性肾衰竭的病因、鉴别诊断、透析疗法和肾移植的原理与适应症。 【多选题】（A1，A2，A3，A4，B1） A1型题（最佳选择肯定型） 每道题有A、B、C、D、E五个备选答案，引导句为肯定陈述，在答题时，只许从5个备选答案中选择一个最合适的作为正确答案。 1.下列哪项是慢肾衰最早和最突出的临床表现？ A. 胃肠道表现 B. 精神神经系统表现 C. 心血管系统表现 D. 呼吸系统表现
E. 代谢性酸中毒 2.下列哪项是慢肾衰最常见的死因？ Ａ. 心血管疾病 B. 高钾血症 C. 代谢性酸中毒 D. 贫血 E. 感染 3.在大部分慢性肾脏疾病肾功能不全时，高血压的主要原因是： Ａ. 血浆肾素活性增高 Ｂ. 钠水潴留 Ｃ. 前列腺素分泌减少 Ｄ. 儿茶酚胺分泌过多 Ｅ. 血管舒缓素分泌减少 4.慢肾衰患者必具有的临床表现是： Ａ. 大呼吸 Ｂ. 抽搐 Ｃ. 高血压 Ｄ. 贫血 Ｅ. 水肿 5.慢肾衰患者贫血最主要的原因是？ Ａ. 失血
Ｂ. 红细胞生成素缺乏 Ｃ. 胍类抑制红细胞生长 Ｄ. 缺铁 Ｅ. 低蛋白 6.我国引起慢性肾衰竭常见的病因是？ Ａ. 糖尿病肾病 Ｂ. 慢性肾小球肾炎 Ｃ. 高血压肾病 Ｄ. 梗阻性肾病 Ｅ. 多囊肾 7.国外引起慢性肾衰竭常见的病因是？ Ａ. 糖尿病肾病 Ｂ. 慢性肾小球肾炎 Ｃ. 高血压肾病 Ｄ. 梗阻性肾病 Ｅ. 多囊肾 8.血管紧张素Ⅱ在肾衰进行性恶化中的作用是： Ａ. 导致肾小球毛细血管压力增高，引起肾小球肥大 Ｂ. 减少转化生长因子β1的表达 Ｃ. 参与了细胞外基质降解 Ｄ. 减少肾小球的通透性
慢性肾衰竭诊疗指南
慢性肾衰竭诊疗指南 慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指发生在各种慢性肾脏疾病的基础上，肾实质遭到严重破坏，缓慢地出现肾功能减退直至衰竭。临床上以肾功能减退、代谢废物潴留、机体内环境失衡为主要表现，恶心呕吐是最突出的症状。本病属于中医学的“溺毒”、“虚劳”、“关格”等范畴。 1 诊断依据 1.1 临床表现 1.1.1 症状临床表现十分复杂，基本可以分为代谢紊乱和各系统症状两大组。但两者亦互为因果，许多代谢紊乱可以是系统症状的基本原因，反过来，各系统脏器因代谢异常而导致毒性代谢产物潴留，影响脏器功能，从而加剧代谢紊乱。 1.1.2 体征慢性肾衰竭患者无明显特异性的体征，主要根据患者的原发病及控制情况、肾功能损害、并发症、生活方式的调节等不同而表现各异，如水肿、高血压、皮肤改变等。 1.2 理化检查 1.2.1 尿常规检查可有程度不等的蛋白尿、血尿、管型尿，也可无明显尿检异常，以24h 尿肌酐计算肌酐清除率，有明显下降。 1.2.2 血常规检查有红细胞、血红蛋白、红细胞压积的明显下降，部分患者可有白细胞和血小板的减少；肾功能有尿素氮及血肌酐的明显升高，达到失代偿指标；早期患者可呈低钙高磷，在合并甲状旁腺功能亢进时可呈高钙高磷，慢性肾功能不全患者应注意血钾水平的变化及酸中毒状态的纠正；血脂水平为甘油三酯的中度升高及胆固醇在不同脂蛋白的分布异常；血β2 -微球水平可反映肾小球的滤过功能通常可升高，血碱性磷酸酶升高，钙磷乘积升高。病因诊断时述可以检查血糖、血尿酸、免疫指标等项目。 1.2.3 影像学检查包括B 超、ECT、心脏超声、X 线摄片等。 1.2.4 肾活检一般来说，慢性肾衰竭不是肾活检的适应证。 1.3 诊断要点参照中华内科杂志编委会肾脏病专业组1993 年拟定标准制定。①内生肌酐清除率Ccr＜80ml／min；②血肌酐Scr＞133μmol／L；③有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病病史。 1.4 临床分期标准①肾功能不全代偿期：Ccr80～50ml／min，Scr＜1331μmol／L。②肾功能不全失代偿期：Ccr50～25ml／min，Scrl33～2211μmol／L。③肾功能衰竭期：Ccr25～l0ml／min，Scr221～4421μmol／L。④尿毒症期：Ccr＜10ml／min，Scr＞4421μmol／L。 2 辨证论治 本病为本虚标实，正虚为本，邪实为标；以正虚为纲，邪实为目。临床辨证分类以正虚为主，治疗多采用扶正与祛邪兼顾，标本同治。但应分清标本主次，轻重缓急。治本是根本措施，应贯穿在全过程中，治标可在某一阶段突出，时间宜短。因此，保护肾气和其他内脏功能，调节阴阳平衡，始终是治疗慢性肾衰竭的基本原则。 2.1 脾肾气虚证证候：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。 治法：益气健脾强肾。 方药：六君子汤加减：党参15g，白术15g，黄芪10g，茯苓15g，陈皮6g，法半夏9g，薏苡仁15g，续断15g，巴戟天10g，菟丝子15g，六月雪15g。 加减：气虚较甚，加人参（单煎）9g；纳呆食少，加 焦山楂15g，炒谷麦芽15g；伴肾阳虚，加肉桂3g，附子（先煎）6g；易感冒，合用玉屏风散加减以益气固表。 中成药：肾炎康复片，口服，1 次8 片，1 日 3 次。
一、慢性肾功能不全临床路径标准住院流程
慢性肾功能不全临床路径 一、慢性肾功能不全临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性肾功能不全（ICD-10：N18.905） （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南- 肾脏病学分册》和《临床技术操作规范- 肾脏病学分册》进行诊断 1.慢性肾脏病室（是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍）超过3 个月 2.不明原因的或单纯的GFR下降< 60ml/min（老年人 GFR<50ml/min ）超过3 个月 3.在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状 以上三条中，1是诊断的主要依据。根据2 诊断时宜慎重或从严掌握。如3 同时具备，则诊断依据更为充分 （三）治疗方案的选择。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南- 肾脏病学分册》和《临床技术操作规范- 肾脏病学分册》进行治疗 1.坚持病因治疗（控制血压、血糖、蛋白尿） 2.饮食治疗 3.纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积 4.纠酸，水钠钾代谢紊乱的治疗 5.出现甲旁亢，肾性骨病的对症处理 6.防止感染 7.口服吸附疗法和导泻疗法（氧化淀粉、大黄制剂）
8.肾替代治疗 9.中医辨证论治 （四）标准住院日为14-21 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.905 疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1、必需的检查项目： （1）血常规，尿常规，大便常规、24h 尿蛋白定量，1h尿沉渣、尿红细胞形态 （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、iPTH （3）胸片、心电图、腹部彩超； （4）双肾动静脉彩超 2、必要时检查的项目：肾脏穿刺活组织检查：原因不明的肾功能不全，经评估认为需要肾穿刺或组织检查的情况，并征得患者或其代理人的同意 （七）选择用药 1、α -酮酸（可选） 2、碳酸氢钠 3、袢利尿剂（速尿、丁尿胺） 4、降压药（ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂，α受体阻滞剂） 5、重组人促红细胞生成素（如需） 6、碳酸钙（如需）
慢性肾衰竭(CKD期)临床路径及表单
慢性肾衰竭（CKD 5期）临床路径 一、慢性肾衰竭（CKD 5期）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.902），无透析指征，暂不需要行动静脉内瘘手术/腹膜透析置管术者。 （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》进行诊断。 (1)慢性肾脏病史超过 3 个月； (2)GFR 下降<15ml/min； (3)在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床表现。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.902疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 10-14天
（五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、铁代谢、钙磷代谢、iPTH； （3）胸片、心电图、泌尿系彩超、腹部彩超、超声心动图。 2.根据患者病情进行的检查项目 （1）淋巴细胞免疫分型、CMV抗体测定； （2）感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）。 （六）治疗方案的选择。 1.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱； 2.控制高血压； 3.纠正贫血； 4.治疗低钙血症、高磷血症和肾性骨病； 5.口服肠道吸附剂、结肠透析治疗； 6.加强营养支持治疗。 （七）出院标准。 1.临床病情缓解，肾功能稳定。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （八）变异及原因分析。
1.有紧急透析指征的慢性肾脏病患者，需要紧急透析，不进入本路径。 2.伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。 3.有明确急性加重可疑因素的患者，不进入本路径。
慢性肾脏病(CKD)定义、诊断及分期
慢性肾脏病（CKD ）定义、诊断及分期 ――KDIGO 伦敦研讨会纪要 2009年10月4-6日，慢性肾脏病：改善全球预后（KDIGO ）国际机构在英国伦敦召开了慢 性肾脏病（CKD ）定义、诊断及分期研讨会。其主要目的是汇总全球 CKD 随访资料，以预 后为硬终点，评价估算的肾小球滤过率（ eGFR ）及尿白蛋白与终点事件间关系，对现行 CKD 诊断和分期系统进行重新评估。 来自全球十余个国家和地区的近百位肾脏及全科医师， 社区卫生保健者代表出席了本次会议，这其中既有现行 有持不同 观点的专家和学者。 唯一受邀参加此次高端学术研讨会的中国大陆学者、 北京大学第一医院王海燕教授和王芳医 师对此次会议的背景及所获部分成果等内容进行了系统介绍，希望对我国临床医师有所助 益。 背景 2002年，美国肾脏病学会（ASN ）制定的肾脏病/透析临床实践指南（KDOQI ）提出了 CKD 诊断的全新概念，用以代替既往的 慢性肾损伤”、慢性肾衰竭”等名称，并制定了分期系统 （见右表）。 表2002年KDOQI 的CKD 分期系统 注：GFR 肾小球滤过率，单位为 ml/ （ min ? 1.73m2 ） 2004年，国际肾脏病学会（ISN ）的KDIGO 采纳了 CKD 的定义和分期系统并向全球推广, 使其分别成为全球肾脏病相关医疗及学术交流的统一疾病分类名词和划分标准。 7年来，CKD 领域的新研究不断涌现，尤其是在普通和高危人群中进行的早期 CKD 流行病 检验医学、流行病学、统计学专家和 CKD 诊断系统的制定和拥护者，也
学调查，如欧美、我国等全球多个国家和地区均进行了CKD筛查研究。与2000年相比， 目前在Pubmed上可检索到的CKD相关文献已增加1倍以上。肾脏早期评估计划（KEEP ）、肾脏和血管终末期疾病预防（PREVEND ）等多个CKD随访人群的建立，将有利于进一步明确CKD危险因素和防治措施。 CKD流行病学研究的开展，唤起了公众和非肾脏病专科医师对CKD的关注，提高了CKD 是公共卫生问题的意识，推动了CKD公共卫生政策的制定，获得了相当的社会效应。 问题虽然2002年的CKD定义及分期系统堪称CKD发展史上的里程碑，但由于受到当时循证医学证据的限制，仍可能存在不足。随着近年来相关证据的不断积累，对该系统的质疑和争论日益凸显，是否应对其进行修订也被提上日程。 过度诊断？以KDOQI的CKD定义及分期为依据的流行病学调查显示，CKD的人群患病率为6%?16%，这一比率远高于肾内科医师的日常接诊量，且与终末期肾脏病（ESRD ）患 者的实际数量亦不成比例；此外，新增的CKD人群主要集中于CKD3期，且以老年人多见。 上述结果引发了是否由于CKD的定义导致其患病率被高估的质疑，而这将造成不必要的公共卫生资源浪费和肾内科医师负担增加。因此，有学者建议应根据性别、年龄等因素，对肾 功能降低的标准进行重新调整。 分期标准片面？研究显示，在相同CKD分期中，与无白蛋白尿/蛋白尿的患者相比，存在白蛋白尿/蛋白尿者发生死亡、心血管事件及进入ESRD的风险增高。 因此，仅根据肾功能对CKD患者进行分期，而不考虑白蛋白尿的影响具有一定的片面性。 病”或非病？单纯白蛋白尿者（不合并糖尿病或无其他肾脏损害证据，且肾功能正常者）是 否应被称为肾脏病”患者，也受到质疑。 有学者认为，CKD 1?2期与不良预后间关系不明确，且缺乏特异性治疗方法，故其应被称为“CKD危险因素”而非病”。 但同时，许多代表提出，由于现行CKD分期标准推广时间不长，在制定新的CKD定义和 分期系统时，应注意避免过度修订导致临床使用的混乱。 资料 大多数疾病的分期遵循由轻到重，逐渐进展的规律。分期越晚，其进展越迅速、合并症越多、 临床预后越差，而预后是检验分期系统合理性的最有力证据。由此，KDIGO提出，CKD的