心理咨询来访者登记表
您好！首先感谢您对于我们的信任。咨询中心特别聘请了优
秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。有效咨询的
前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时
也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情
况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出
是否需要进一步深入咨询的建议。希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表
*以下个人资料我们将严格为您保密 ！
咨询师：李
洋（国家二级心理咨询师）
姓 名 性 别 出生日期
民 族 年 龄 年级/状态
籍 贯 兴 趣 宗教信仰
联系方式 电话： 微信： ：
主动咨询
A.是
B.否 —— 怎么来：
既 往 病 史
家 庭
情 况
1
住 址
家 庭：
省 市/县
紧急联系：
寄 住：
省 市/县
是 否
独 生
A.是，求助者是独生
B.否，求助者不是独生 【请填“排行”】
排 行
父母婚姻状况
A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚
家庭和谐程度
非常 很 有些 居于 有些 很
非常
痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中间 幸福 幸福 幸
福 幸福
1 2 3 4 5 6 7 8
9
家 庭
情 况
2
称 谓 姓 名 年 龄 学 历 职 业 爱 好
个 性
特 点
联 系 方 式
（手机、、等）
父
亲
对其喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱
不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8
9
母
亲
对其喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9
不
9
对其喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱
不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8
9
对其喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱
不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8
9
对其喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱
不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8
9
咨 询 经 历 ①无 ②有（时间： 地点：
咨询师姓名： ）
来
询
问
题
来
访
原
因
——困惑或难以摆
脱的问题
当前问题或症
状的程度
发生时间及起
因
个人描述（主要详细描述）
家长/陪同者描述：
问 题 归 类 □ 学习困难 □ 人际关系 □ 适应 □ 人格
□ 自我认知 □ 恋爱问题 □ 强迫 □ 抑郁
□ 情绪困扰 □ 睡眠 □ 焦虑
□ 个人发展 □ 其他
以下内容（帮助你更有效进行的咨询）
家
庭
影
响
家庭关系的哪
些方面和成长
经历影响到了
现在困惑的你
（以前、现在）
与亲人关
系
亲人陪伴
时间
亲人期望
亲人沟通
/互动
对亲人的
印象
个人描述：
家长/陪同者描述：
其
他
环
境
影
响
除了家庭关系
的哪些方面和
成长经历影响
到了现在困惑
的你
（驻地、学校、
同伴；以前、现在）
与他人关
系
他人陪伴
时间
他人期待
他人沟通
个人描述：
家长/陪同者描述：
/互动
对朋友的
印象
周围住地
近
期
影
响 近三个月是否发生了对你有重大意义的事件 积极 消极 个人描述： 家长/陪同者描述：
咨
询
目
的
你期待从咨询
中得到什么样
的帮助
个人描述：
家长/陪同者描述：
咨
询
历
史
以前有没有做
过咨询，得到
什么结果
个人描述：
家长/陪同者描述：
心
理
测
试
以前有没有做
过心理测试，
得到什么结果
个人描述：
家长/陪同者描述：
预约咨询时间
附 录 （网络心理咨询必备）
个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)
心理咨询相关内容告知
“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以
下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或
无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行
业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙
方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料
做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征
乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头
或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所
要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言
行，其造成的后果由乙方负责；
五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知
并充分解释合理的原因。
六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面
约定。未尽事宜双方在今后协商补充。
七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中
心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协
议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
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双方的责任、权利与义务：
——求助者责任
（1） 求助者有责任，向咨询师提供与
心理问题有关的真实资料。
（2） 积极地与咨询师一起探索解决
问题的方法。
（3） 完成双方商定的作业。
——求助者权利
（1） 求助者有权了解咨询师受训背
景和执业资格。
（2） 有权了解咨询的具体方案.过程
和原理。
（3） 有权选择或更换合适的咨询师。
——咨询师责任
（1） 遵守职业道德和法律法规。
（2） 帮助求助者解决心理问题。
（3） 严格遵守保密原则，并说明保密
例外。
——咨询师权利
（1） 有权了解与求助者心理问题有
关的个人资料。
（2） 有权选择合适的求助者。
（3） 本着对求助者负责的态度，有权
利提出转介或中止咨询。
心理咨询对话【范本模板】
咨询者：你好，请这边坐.咨询者:我姓Y，你可以称呼我小Y，是一名咨询师，请问我应该如何称呼你？来访者：我性X。
（咨询师拿出初次会晤登记表给来访者）咨询者：X小姐，在咨询之前我们先来做下表格.来访者：这每一项都要填吗?咨询者：你尽量写，不想写的可以不写。
（来访者填完后，将夹板连同笔交回咨询师。
治疗师快速看阅登记表，询问有待补充说明的事项。
）来访者：好了。
咨询者：你以前有没有进行过心理咨询呀?来访者：没有.咨询者:既然这样，我想向你介绍一下心理咨询的基本原则，以便让你多了解一下我们的工作，可以么？来访者：好的。
咨询者:首先,心理咨询的时间我们可以事先约定,每次谈话大概在60分钟左右，希望你坚持准时过来.来访者：恩，好的.咨询者：心理咨询非常注重保密原则，在这里的谈话内容以及你的一般信息，如果没有经过你的同意，我是不会告诉其他人的,所以请你放心好了。
来访者：恩。
咨询者：你看起来情绪很低落，是发生了什么事情的吗?要不要告诉我是怎么一回事？。
来访者：（沉默）我高考考得很差。
咨询者：你的高考没有考好，是没有达到预期的分数啊？来访者:连普通大学的没考上,我都不知道为什么会这样。
咨询者：这么说你高考的失手落榜对你的打击很大，令你觉得很困扰吗?来访者:是啊，我一直学习成绩都很好的，模拟考都考过重点线了，我觉得我是可以考上重点大学的，但成绩出来却是这样，我始终想不明白究竟是哪里出了问题.咨询者：那么说你觉得是卷子出了问题，是这样吗？来访者:但是后来找人查过分,分数又是没错呀。
咨询者:你觉得不是试卷记错分数的问题，那你可以讲一下临近高考时的情况吗？来访者：恩，是这样的，我在考试前的两个星期，我的情绪有些不好，晚上还容易失眠,没什么食欲，对于马上到来的高考很担心。
咨询者：你觉得是什么原因造成你心理生理上的变化的？来访者：我担心会考不好，担心对不起父母，想到这里心里很烦躁.咨询者:这样你是说你为考试着急，怕考不好辜负父母,那我想问一下,你父母对你的成绩是否要求很高？来访者：对我没说有什么要求，但是我在谈话中感觉到他们的期盼，想我考进重点大学。
学生心理咨询个案记录【范本模板】
学生心理辅导案例一、第一次来访：个案概况：王某,女,高三学生。
来访者自述对考试非常紧张，每次考试的时候如果遇到一两道难题不会做而空过去之后，就会头脑空白,不想再继续答题。
当时来访者在诉说自己问题的时候情绪非常低落，后来甚至哭了出来。
来访者认为考上大学是唯一的出路，而且这个观念在她的头脑中根深蒂固。
总拿自己与别人比较，在做题目的效率和质量上比，在做一道题目所花的时间上比，在学习和娱乐的时间安排上比等等很多方面，如果老师上课提问一道题目,别的同学想出来而自己还没想出来时，就会很紧张；如果自己在放松休息而别人在学习的时候，就会觉得自己比别人少学了一些，休息时也不安心.这样的比较导致来访者对做题和考试都非常紧张。
问题分析:来访者的问题属于典型的考试焦虑问题。
其考试焦虑主要来源于对高考重要性的错误认识,觉得如果考不上大学，自己这一辈子就完了。
因此非常在意自己的分数和每一次考试。
所以对于该来访者首先是要转变观念,改变她原有的认识。
让来访者明白她的很多想法和认识是不合理的,再与这些不合理的观念进行辩论，认清并放弃这些不合理的观念，建立起合理的观念。
观念改变后对高考自然就不是那么紧张了。
同时还要改变不好的学习方法，例如该来访者会花一两个小时去想一道题目，却不认为这是浪费时间而认为值得，因为这是她自己想出来的。
但事实上这样浪费了很多时间，效果却和问了别人之后掌握了类似题目的解法是一样的.因为感觉到来访者的考试焦虑比较严重，于是我约她下周再来一次。
二、第二次来访：个案概况：来访者自述这次感觉比上次好多了,从她的表情和话语中也可以感受到她轻松的心理和快乐的情绪。
但来访者表示对于考试还是有一些紧张。
当问及父母对她的期望时,来访者回答，父母对她的期望并不高，但通过自己从小的所见所闻,就产生了考不上大学就没有出路的思想，于是对自己的期望很高。
要求自己一定要考上第一批本科,如果分数只达到了第二批本科的录取线，那就不去上.可以看出她的压力大多来自于自己本身，由于对高考看得太重，对自己要求太高，导致一遇到考试就很紧张，只要一听到老师说要考试，就一直会想着考试，害怕考不好。
中国心理学会临床心理学个案记录表模板
中国心理学会临床心理学个案记录表模板
学号：姓名：性别：咨询方式：咨询次数：
咨询时间：年月日时分
来访者的主观描述（本周来访者主诉变化情况、与咨询师约定的任务完成情况、自身学业、生活情况及其它来访者主动报告的情况等）
对来访者客观描述（咨询师的观察、测试结果、医院就诊结果等）
咨询师评估（咨询师对来访者的问题和咨询过程的评估，包括危机评估等）
本次咨询要点及处理（本次咨询目标、方案、及当前会谈的效果，包括使用主要咨询方法及技术、作业）
下一步处理意见□ 继续心理咨询□ 启动危机干预□ 双方同意结案□ 来访者选择停止咨询（单方面）
转介至：□咨询师□医疗机构
其他说明：
下次咨询时间（如果有的话）：
咨询师签名：。
心理咨询表格
梧南中学心理咨询室档案资料
目录
1、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录（面询）。
6、心理咨询记录（电话）。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导的建议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。
学生心理档案内容
1、基本情况
2、家庭情况
3、学习经历
4、成功与失败的经历
5、自我评价
6、困惑与烦恼
学校心理咨询室台帐
录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
团体心理咨询记录
咨询员：
心理咨询记录（面询）
心理咨询记录（电话）
咨询员：
高危学生情况记录
与家长沟通记录
咨询员：
与教师沟通记录
咨询员：
给学校领导建议
咨询员：
心理预警记录
咨询员：
教师心理援助记录
咨询员：。
心理咨询师初见来访者的开头
心理咨询师初见来访者的开头咨询者:你好，请这边坐。
咨询者:我姓Y，你可以称呼我小Y，是一名咨询师，请问我应该如何称呼你?来访者:我性X。
(咨询师拿出初次会晤登记表给来访者)
咨询者:X小姐，在咨询之前我们先来做下表格。
来访者:这每一项都要填吗?
咨询者:你尽量写，不想写的可以不写。
（来访者填完后，将夹板连同笔交回咨询师。
治疗师快速看阅登记表，询问有待补充说明的事项。
)
来访者:好了。
咨询者:你以前有没有进行过心理咨询呀?来访者:没有。
咨询者:既然这样，我想向你介绍一下心理咨询的基本原则，以便让你多了解一下我们的工作，可以么?
来访者:好的。
咨询者:首先，心理咨询的时间我们可以事先约定，每次谈话大概在60分钟左右，希望你坚持准时过来。
来访者:恩，好的。
咨询者:心理咨询非常注重保密原则，在这里的谈话内容以及你的一般信息，如果没有经过你的同意，我是不会告诉其他人的，所以请你放心好了。
心理咨询个案记录表最新版
基
本
资ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
料
姓名
性别
年龄
院（系）
专业
年级
联系方式
宿舍
既
往
史
是否有心理咨询或者精神科门诊的经历，如果有，请简述
是否有重大躯体疾病史、重大成长事件，如果有，请简述
咨
询
原
因
与
期
望
咨询预约方式
咨询室（）电话（）微博（）信息门户（）他人代约（）
预约时间
首次咨询时间
来访者问题自述（主要问题概述）
咨询期望（希望通过咨询达到的目标）
紧急联系人信息（特殊情况下可以联系到的家人或朋友）
姓名
与来访者关系
联系方式
备注
咨询记录表
来访者
咨询师
咨询时间
咨询次数
观
察
印
象
咨
询
问
题
与
评
估
咨
询
方
案
咨
询
师
后
记
咨询结案记录表
求助者
咨询师
咨询次数
结案时间
结
案
原
因
来
访
者
情
况
评
估
注
意
问
题
及
建
议
备
注
心理咨询预约登记表
心理咨询预约登记表尊敬的消费者：如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。
如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。
如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。
为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。
谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。
心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。
您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。
咨询协议如下：1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。
每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。
3. 保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。
他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。
小学生心理咨询辅导记录
一、来访者的根本情况：
来访者是一名女学生.她的问题是：她与男生相处得不错,但被其他女生认 为这是可耻的.导致她集中不了精神上课,测试考得很糟糕.
二、咨询过程展示、分析：
技巧分类
咨询师与来访者的对话
过程评论
倾听和 影响
聚焦
面质
鼓励
来访者
一、开始阶段：建立咨询关 系、掌握来访者的材料及进 行分析、诊断.
28.来访者：我没方法专心 听他讲什么.
开放式 问题
来访者
29.咨询者：溜号的时候都 想些什么？
收集资料.找准了问题的关 键点,从关键点出发,层层 突破.
30.来访者：想一些令我烦 恼的事,我让自己/、要想, 可是没有用.
开放式 问题,鼓 励
来访者
31.咨询者：什么烦恼的事？能告诉老师吗？
鼓励来访者把事情说出来.
32.来访者：〔有所迟疑〕老 师您说,是不是女生跟男生 交朋友就是坏事,是可耻 的？我说的是普通朋友.
自我披 露,鼓励
事件
33.咨询者：我不认为这有 什么可耻.男女学生交往是 很正常、很普通,也是很必 要的.
说明自己的观点.
34.来访者：可是我班有 的女生就说我可耻,还当着 我的面说很多难听的话. 我 和那几个男生就是普通朋 友,大家合得来,有时候一 起出去玩,有时候互相帮 助,这怎么可耻了 ？〔哭泣, 稍稍平静之后〕我不想让人
果会更好.
39.来访者：同意.
逻辑结 果、鼓励
来访者、 他人
40.咨询者：A个目标是 客观公正地看待问题, 就是 帮助你澄清头脑中的迷惑
“男女生交往真的可耻 吗〞,树立正确的认知.第 二个目标是调节情绪、 保持 积极乐观的心情. 就是要把 你心中郁闷、委屈的情绪全 都发泄出去,回复以前那个 积极乐观的你.我觉得空椅 技木对你比拟适宜, 怎么做 呢？就是在你的对面放一张 空椅子,首先你想象空椅上 坐的就是诽谤你的那几个 女生.你尽可能说出心中的 感受,你可以质问她们为什 么要这样说,为什么要伤害 你.把心中的气愤、委屈和 平时不会和她们吵的话都 说出来.其次,想象空椅中 坐的是你的同学们, 你向他 们解释这件事的始末,他们 完全了解了,他们都支持 你,站在你这边为你打气, 帮你渡过难关,你觉得这样 做行吗？
心理咨询案例记录表格式
咨询过程记录：求助者由朋友陪伴，身材偏胖，五官端正，皮肤白皙，着装整齐清洁，神情放松，情绪低落。最近两个月以来求助者辞职的意愿越来越强烈，每次和家人沟通都得不到支持，经常因为此事发生争执和吵闹。每天早起上班都感到极其痛苦，不愿面对科室患者和个别同事。晚上常常失眠，有时只能入睡1-2小时，感觉非常烦燥、苦恼和焦虑，甚至个别时候觉得活着很没有意思，但是考虑到父母和家人，只能压抑控制自己。日常生活和上班期间能够正常应付，有时会因为轻微言语刺激发生情绪波动，继而产生争吵。经常下班不愿回家，有时会在楼下车里坐几个小时，害怕面对家人，因为一直单身，母亲经常在家唠叨甚至吵骂，对家人的关心和担心不能接受，害怕父母询问个人情况和工作情况，每次询问均以争吵结束。因科室工作环境，病人特殊情况，（大多为发生婚外性行为感染各种性病和男男同性恋患者感染性病和艾滋病患者），使其对人生、婚姻、社会、家庭产生不信任感和恐惧感。因为没有男朋友，经常被父母、同事、朋友问起，加上体型较胖，有轻微的自卑感，有时会进行节食减肥，早上不吃饭，中午和晚上进少量饮食。往往又因为饥饿进食，吃完后又感到懊恼，感觉非常苦恼。科室工作环境无法改变，患者越来越多，特殊人群逐年增加，工作压力、强度、风险随之加大，其对工作积极性、主动性、热情程度降至最低，勉强完成交办工作，质量不高。不知道该如何面对工作和改变自己的状态，找回从前的自己，更不知道如何面对将来。迫切希望咨询师可以帮助自己，改善自己的心境状况。
咨询过程：
备注：
第六次咨询记录表
咨询日期：2013年7月15日咨询师：
心理咨询室台账模板
心理咨询室台账模板甲方：____________________________乙方：____________________________11 保密义务111 甲乙双方需对咨询过程中所涉及的所有信息严格保密112 除非法律要求或对方书面同意，否则不得向第三方透露113 咨询记录仅用于内部管理及服务改进114 保密例外情形包括但不限于当事人面临即时危险或他人安全受到威胁时22 记录管理221 心理咨询过程记录需详尽准确222 包括但不限于咨询日期时间、地点、参与人员223 记录应涵盖咨询目标、讨论内容、干预措施、当事人反馈及后续计划224 所有记录均应妥善保存并定期归档225 确保信息安全防止未经授权的访问或泄露33 咨询流程331 预约登记3311 来访者需提前预约确定咨询时间3312 登记基本信息包括咨询目的期望等332 初次面谈3321 第一次见面了解来访者基本情况制定咨询方案3322 根据评估结果确定咨询方向和频率333 后续咨询3331 按照约定时间和频率开展咨询服务3332 定期评估咨询效果调整方案334 结束咨询3341 当咨询目标达成或无法继续时结束咨询服务3342 进行总结会谈提供必要的转介建议44 责任声明441 本协议旨在规范心理咨询活动明确双方权利义务442 甲方承诺以专业态度提供服务但不对特定结果作出保证443 乙方理解心理咨询是一个逐步深入的过程需要双方共同努力444 如因不可抗力导致无法履行本协议任一方不承担责任445 双方同意以友好协商方式解决争议必要时可提交仲裁机构裁决55 协议期限与变更551 本协议自双方签字盖章之日起生效至咨询服务结束之日止552 协议期内任何修改须经双方书面确认方为有效553 协议终止不影响之前已经发生的行为效力554 本协议一式两份甲乙双方各执一份具有同等法律效力66 其他事项661 未尽事宜双方可另行协商补充条款作为本协议附件662 补充条款与本协议具有同等效力663 双方确认已充分理解本协议所有条款内容并无异议77 附则771 本协议解释权归心理咨询室所有772 如有任何疑问请于签署前提出甲方（签字）：_____________________日期：_____________________________乙方（签字）：_____________________日期：_____________________________。