健康资料与护理诊断
常用护理诊断措施及依据
医护人员在与病人交流、检查和护理过程中，对病人的言语 、行为和情绪的观察和判断。
客观资料
病人的体征
病人的年龄、性别、体重、体温、血压、呼吸等生理指标，以及疼痛、活动 能力等临床表现。
实验室检查
血液、尿液、粪便等实验室检查结果，有助于医护人员了解病人的生理状况 和病理变化。
分析资料来源的可靠性
观察病情变化并及时调整治疗方案。
THANKS
疼痛与不适
总结词：患者经历的各 种形式的疼痛和不适。
详细描述
疼痛的性质：应评估疼 痛的部位、性质和程度 ，并制定相应的护理计 划。
疼痛的原因：应识别疼 痛的原因，如创伤、感 染或其他疾病。
疼痛的缓解：应提供适 当的药物和非药物治疗 ，如休息、放松和心理 支持。
活动无耐力
详细描述
原因分析：应识别导致活动无耐 力的原因，如心脏疾病、肺部疾 病或肌肉骨骼问题。
肾功能衰竭患者的护理诊断及措施
总结词
肾功能衰竭患者的护理诊断及措施需要维持患者水、电解质和酸碱平衡，防止并发症的发生，并密切 观察病情变化。
详细描述
肾功能衰竭患者的护理诊断需要关注患者的肾功能指标、电解质和酸碱平衡情况等，同时注意观察患 者是否有水肿、高血压、恶心、呕吐等症状。针对肾功能衰竭患者的护理措施，需要给予患者低盐、 低脂、低蛋白饮食治疗、透析治疗等，同时注意观察病情变化并及时调整治疗方案。
护理诊断的依据
主要依据是病人的临床表现、身体状况、相关检查结果以 及护理人员的临床经验。
常用的护理诊断依据包括症状和体征、实验室检查结果、 医生诊断、护理人员的临床判断等。
护理诊断的意义
有助于识别病人的健康问题，明确护理重点和目标，为制定 有效的护理计划提供科学依据。
健康评估方法、资料分析和护理诊断、护理病历(44题)
第二章健康评估方法A1型选择题题1．问诊资料的主要来源是A、本人B、亲属C、邻居D、好友E、陪同者2．收集病人客观资料的主要方法是A、采集病史B、阅读病历C、身体评估D、阅读资料E、辅助检查3．健康史采集中错误的做法是A、先作自我介绍B、语句通俗，勿使用医学术语C、交谈中避免套问D、探讨病史时多问少听E、尽可能询问病人本人4．下列问诊语言哪句不妥A、您感到哪里不舒服B、患这种病有多少日子了C、您是否用过什么药D、您有右上腹隐痛吗E、您认为是什么原因使您生病的5．选出正确的问诊语言A、您是否下午发热？B、您心前区疼痛是否呈绞窄样的？C、您头痛时还有什么不舒服？D、您大便有隐血吗？E、您腹痛时有否背部放射痛？6．对主诉的正确理解是A、主要症状加持续时间B、主要体征加持续时间C、主要病名加持续时间D、主要症状和体征加持续时间E、主要症状的特点7．下列哪项主诉的描述最为规范A、腹痛伴低热2天B、持续性疼痛，阵发性加剧2天C、心慌、气短3天，伴水肿D、腹痛3小时后出现腹泻E、节律性中上腹痛伴反酸3个月，黑粪2天8．下列属于现病史的内容是：A、青霉素过敏史B、病后检查及治疗情况C、过去手术、外伤情况D、婚姻、生育情况E、家庭遗传病情况9．对危重病人,下列哪项处理是正确的A、应该详细询问病史后再处理B、应该全面细致检查后再处理C、应该注意观察后再处理D、应该做多种化验后再抢救E、应该重点检查，积极抢救10．现病史不包括A、主诉B、起病情况C、主要症状特点D、病情演变E、诊疗经过11．下列哪项属于既往史：A、病因与诱因B、预防注射史C、诊疗经过D、工业毒物接触史E、生活习惯12．病史中最重要的是:A、个人史B、婚姻史C、家族史D、既往史E、现病史13．不属于现病史内容的是:A、手术史B、病时的情况C、病情的发展与演变D、主要症状及伴随症状E、诊治经过14．病人嗜好烟酒茶等习惯属于:A、主诉B、家族史C、既往史D、个人史E、现病史15．下列哪项属现病史内容：A、社会经历B、职业及工作条件C、习惯嗜好D、生育史E、诊疗经过16.与病人交谈中最重要的作用是：A、护士的态度B、交谈技巧的应用C、病人的文化D、相关的环境E、病人的病情17.交谈是收集病人健康资料的重要方法，护士应了解的内容下列哪项除外：A、家庭经济收入B、子女学习状况C、病人的文化程度D、父母的健康状况E、单位对其支持情况18.与病人交谈时下列哪项不重要：A、年龄B、病情C、与陪护者的关系D、心理状态E、用药情况19.对主诉描述错误的是：A、主要症状B、症状出现的时间C、症状的性质D、用病人自己的语言E、症状的书写顺序不规定20.下列哪项不是现病史的内容：A、主要症状及其特点B、症状发生时间C、伴随症状D、住院情况E、健康问题对病人的影响21.下列哪种因素，不影响与病人的交谈：A、环境B、文化差异C、年龄差异D、不同病区E、健康状况22.与病人交谈时，下列哪种情况对交谈无影响：A、护士的外貌B、环境的变化C、病人的病情变化D、护士的语气E、护士的态度23.为保证交谈结果的有效性，交谈过程中，护士不应采取的方式是：A、复述病人的内容B、提出质疑C、澄清相关内容D、打断病人的叙述E、对病人相关问题进行解析24.正常青年人不会出现的叩诊音是A、清音B、浊音C、实音D、鼓音E、过清音25．下列体征均可用叩诊法检查，除了A、肺下缘移动度B、肝大小C、肱二头肌腱反射D、欧本汉姆征E、脾大小26．下列体征适用于深部触诊法检查，除了A、中输尿管点压痛B、板状腹C、阑尾点压痛、反跳痛D、右肾下极E、乙状结肠包块27.诊断心血管系统疾病的重要器械检查方法是：A、症状B、体征C、实验室检查D、心电图检查E、心理评估A2型选择题题28．一支气管哮喘的患者，今上午9时突然出现左侧胸痛,气急加剧、发绀、烦躁。
护理诊断及措施4篇
护理诊断及措施4篇护理诊断通常旨在判断个人、集体、家庭或社区对健康和疾病问题的反应。
以下是为大家整理的关于护理诊断及措施的文章4篇 ,欢迎品鉴！护理确诊（nursingdiagnosis），就是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的身心健康问题以及生命过程的反应的一种临床推论，就是护士为达至预期结果挑选护理措施的基础，这些结果就是应当由护士负责管理的。
护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。
确诊以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。
定义是对名称的一种清晰地，正确的表达。
为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。
标准是作出该诊断的临床判断标准。
这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。
这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。
因素是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。
而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。
因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、心理上的，与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的（即年龄上的）。
护理确诊的三种陈述方式：一部陈述只有p，用作身心健康的护理确诊。
（1）现存的：健康资料显示目前存在的健康问题。
（2）潜在的：身心健康资料表明存有危害护理对象的因素存有，不实行护理措施将可以出现的问题。
陈述形式为：“存有……危险”。
（3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的资料支持，或有关原因不明。
陈述形式为：“有……可能”。
（4）身心健康的：就是对个体、家庭或社区具备向更高身心健康水平发展创造力的叙述。
常见护理诊断及护理措施
问卷调查法
使用焦虑抑郁量表进行评估， 如焦虑自评量表（SAS）、抑郁
自评量表（SDS）等。
医生诊断
结合患者的临床表现、体格检 查和实验室检查，由医生做出
诊断。
焦虑抑郁的药物治疗及护理
药物治疗
遵医嘱给予抗焦虑抑郁药物，观察药物疗效及不 良反应。
用药护理
指导患者按时按量服药，避免漏服、自行停药或 更改药物剂量。
常见护理诊断及护理措施
2023-11-06
目录
• 疼痛护理诊断及护理措施 • 营养失调护理诊断及护理措施 • 焦虑抑郁护理诊断及护理措施 • 睡眠失调护理诊断及护理措施
01
疼痛护理诊断及护理措施
疼痛诊断及评估方法
诊断方法
通过询问患者疼痛的部位、性质、程度、发作时间、伴随症 状等，以及进行相关检查，如影像学检查、神经学检查等， 以明确诊断。
检查患者的身体状况，排除其他疾病对睡眠 的影响。
睡眠失调的药物治疗及护理
药物治疗
根据诊断结果，医生可能会为患者开具药物治疗，如镇静剂、抗抑郁药、抗组胺药等。护理人员需协助患者按 时服药，并观察药物疗效和不良反应。
护理措施
提供安静、舒适的睡眠环境，避免刺激和压力，保持规律的作息时间。帮助患者建立良好的睡眠习惯，如睡前 泡脚、阅读等。为患者提供心理支持，缓解焦虑和压力。
为患者提供家庭支持，改善家庭关 系和居住环境，减少不利因素对睡 眠的影响。
感谢您的观看
THANKS
疼痛的心理护理及干预
心理护理
对患者进行心理疏导，帮助其缓解紧张、焦虑等不良情绪，增强其对疼痛的耐受 能力。
干预措施
采用认知行为疗法、放松训练、音乐疗法等心理治疗方法，帮助患者缓解疼痛； 同时，鼓励患者积极参与康复锻炼，提高疼痛部位的功能。
护理诊断完整版本
护理诊断的构成
名称
明确简洁地描述护理诊断的名称。
定义
解释诊断的含义和内容。
表现
列举患者可能出现的症状和体征。
风险因素
分析可能导致该诊断的不良事件或 状况。
护理诊断与医疗诊断的区别
目的
方法
侧重点
处理方式
护理诊断关注的是患者的感觉、 情感、心理和社会适应等方面的 问题，而医疗诊断关注的是疾病 的原因、病理生理学和生物化学 等方面的问题。
拓展应用领域
护理诊断不仅在医疗领域有着广泛的应用，未来还将拓 展到康复、养老、安宁疗护等领域，为更多患者提供更 好的护理服务。
THANKS
03
护理诊断的基本步骤
收集病史和相关资料
详细询问患者病史及症状：包括现病史、既往史、家 族史等。
收集实验室检查结果：如血常规、尿常规、生化检查 等。
了解患者的生活习惯：如饮食、运动、吸烟、饮酒等 。
了解患者的心理社会状况：如家庭情况、工作情况等 。
整理和分析资料
整理患者提供的信息
将患者提供的信息归类整理。
护理诊断完整版本
xx年xx月xx日
目 录
• 护理诊断的基本概念和重要性 • 护理诊断的分类和构成 • 护理诊断的基本步骤 • 常见护理诊断及其应用 • 护理诊断的注意事项和挑战 • 护理诊断的发展趋势和未来展望
01
护理诊断的基本概念和重要性
基本概念
1
护理诊断是护士针对患者健康问题所做出的临 床判断。
现代护理诊断更加注重个性化治疗和全面护理，从患者的整体出发，
制定个性化的护理计划和方案。
护理诊断的未来展望
进一步规范化和标准化
护理诊断
（三）健康的护理诊断 具有能进一步提高健康水平的判断 标志性描述：“… …有效/增强”
例如：个人处理治疗计划有效 母乳喂养有效 家庭有应对能力增强的潜力 社区有应对能力增强的潜力
（四）综合的护理诊断
特定情境/事件引起的一组护理诊断
已有资料支持诊断的提出，但不充分，需 进一步收集资料或排除该护理诊断
医疗职责范围内 适用于个体疾病 一个 否 冠心病
书写护理诊断的注意事项
名称明确、简单易懂 护理措施能够解决 必须列出原因，潜在的护理诊断应列出危险因 素
贯彻整体，全面诊断，随病情变化而变化 避免使用引起法律纠纷的语句 避免价值判断
书写护理诊断的意义：
对服务对象的健康状况进行准确描述，界定了护 理工作的范畴，指出护理方向，为护理计划提供 依据。
体格检查：身高：140cm 体重：30kg 体温：37℃ 脉搏：90次/分 呼吸：20次/分 血压：90/68mmHg 脸色较苍白，皮肤有散在出血点和淤血斑，鼻及口腔 无活动性出血，全身淋巴结不大，心界不大、心率整、 未闻杂音；双肺清、腹软、肝脾未触及。血红蛋白 90g/L，白细胞2×109/L，血小板15×109/L。胸骨骨髓 图片：骨髓增生低下，符合再生障碍性贫血。
Nursing Diagnosis
主讲人：宋瑞娜
病例
12岁女孩，小学6年级学生，北京人。 因一个月来乏力，常流鼻血诊断为再生障碍性贫血而 住院治疗。 患儿1个月来逐渐感到活动后易累，有时无缘无故流 鼻血，牙齿也易出血，身上皮肤有小红点，磕碰后起青斑。 食欲较前差，大小便尚正常。不发烧，也未经正规治疗。 生活尚能自理。 过去未患严重疾病，常感冒，吃些抗生素后就好了。 按时接种各种疫苗。 患儿为独生女，学习好，较任性，很怕吃药打针。父 母均为工人，没听说过再生障碍性贫血。
护理诊断
2 护理诊断的公式
（1）健康问题（Problem），是护理诊断的名称，是对个体健康 现有的或潜在状况的描述。这些问题均反映了健康状况的变化，但并 不说明变化的程度 （2）原因或有关因素 (Etiology) ，即相关健康问题或与此相关的 因素，或危险因素。原因常指引起该问题的直接因素。有关因素常指 引起该问题的相关因素。 （3）症状和体症 (Signs and Symptoms) ，在病人身上观察到 的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。
四护理诊断与医疗诊断区别与联系
1．配合性护理诊断 例如当发现某一糖尿病病人有低血 糖先兆症状，护士应诊断“有低血糖可能，与使用胰岛素 有关”，须准确测试尿糖，按标准调配饮食，严格记录进 食量，观察临床症状，为医生提供调整胰岛素用量的依据。 2．合作性护理诊断 对病人的治疗目标往往由护士与医 生共同合作完成。如脑脊液漏的病人“有颅内感染的可 能”，医疗范畴是选用抗生素，护理工作是切断感染源。 如将病人安置在清洁的病房，保持适当卧位，头部垫无菌 治疗巾，定时清洁鼻腔、外耳道、防止逆行感染或结痂。 预防感冒，避免因咳嗽影响裂缝愈合。这是医护合作为一 个共同目标―预防颅内感染的过程。
谢谢
护理诊断的学习
护理诊断
一、护理诊断概念 护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描 述，这些问题是在护理工作范围内，护士有责任、有能力 进行处理的。具体地说，护理诊断就是指护士询问、察看， 检诊病人后，通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况 的了解，判断出需要采用护理手段解决的核心问题，据此 做出的结论。 二、护理诊断组成及其公式。 1 护理诊断的组成 包括四个基本元素：诊断名称、定 义、诊断标准、相关因素
例如，营养失调P，肥胖S与饮食摄入过多有关E。临床上护理诊 断经常是问题（或症状和体征）＋原因（在明确的情况下，或有关因 素，即PE或SE公式，例如：“疼痛，由于手术后伤口引起”，“焦虑， 与担心手术效果不理想有关”。
健康评估第一课
• 一般资料
也是本次就诊的最主要原因。主诉
• 主诉
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个
• 现病史
主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间 出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。
• 既往史 主诉：劳累后心悸、气促3年，发热1周，不能平卧3天。
• 用药史
健康评估-第一课
第二章健康资料和护理诊断思维
第三章健康史评估
课时目标
1.掌握健康资料的来源及类型，了解采集方法 2.熟悉护理诊断思维步骤 3.掌握健康史评估的方法、技巧、注意事项 3.掌握问诊技巧和注意事项 4.能通过问诊获得病人完整健康史资料
2
姓名：
出生地：
性 别:女
职业:学生
年 龄:6岁3月
• 内容
• 系统回顾
患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况；
伴随症状；
诊疗及护理经过；
病后一般情况。
23
• 一般资料 既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。
• 主诉 • 现病史
• 既往健康状况及患病史 • 外伤、手术史 • 预防接种史
• 既往史 • 过敏史
• 用药史 • 个人史 • 月经史
辅助检查
2020-12-02
血细胞分析:白细胞计数8.59x109L，中性粒细胞百分比43.%
初步诊断:1、肾病综合征观察 2、急性肾炎观察 3、急性上呼吸道感染
医师签名:
以上所述内容情况属实。 患者(家属)签字:
签字日期:2020年12月03日
第二章 第一节 健康资料
健康资料是指通过各种途径所获取
答案：1.B 2.E 3.B
《护理诊断》PPT课件
评估患者的活动耐力，制定相 应的活动计划，提高患者的活
动能力。
实例分析
疼痛护理诊断实 例
患者张先生因骨折入院 ，疼痛评估为中度疼痛 ，对患者进行疼痛护理 ，包括药物治疗、物理 治疗和心理支持，疼痛 得到缓解。
营养护理诊断实 例
患者李女士因胃切除手 术入院，营养评估显示 存在营养不良风险，制 定相应的营养护理计划 ，包括调整饮食结构、 补充营养素等，患者营 养状况得到改善。
国际交流与合作
加强国际间的交流与合作，引进国外先进的 护理诊断理念和技术。
拓展应用领域
将护理诊断的应用领域从临床护理拓展到社 区护理、养老护理等领域。
THANKS
谢谢您的观看
《护理诊断》PPT课件
汇报人：文小库 2023-12-25
目录
• 护理诊断的定义与重要性 • 常见护理诊断类型与实例 • 护理诊断的步骤与技巧 • 护理诊断在临床实践中的应用 • 护理诊断的发展趋势与展望
01
护理诊断的定义与重要性
定义
护理诊断：是指对个体、家庭或社区现存的或潜 在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判 断，是护士为达到预期结果、以实证为基础的、 为病人问题设计系统干预措施的工作框架。
家庭护理中，护理诊断有助 于确定家庭成员的健康需求 ，制定适合家庭环境的护理 计划。
康复护理
在康复护理中，护理诊断有 助于评估患者的康复进展， 调整康复计划，促进患者的 功能恢复和生活质量提高。
应用效果
01
02
03
04
提高护理质量
通过准确的护理诊断，能够更 好地满足患者的健康需求，提 高护理效果和患者满意度。
制定护理计划
根据确认的护理诊断，制定相应 的护理计划，包括护理目标、护 理措施等。
护理诊断完整版本
护理诊断是实施个性化护理计划的基础，为制定有效的护理措施提供依据，有助于提高护士的专业水平，促进整体护理的发展。
护理诊断的定义和重要性
收集资料
通过询问病史、体格检查、观察等方式，收集患者的健康信息，了解其身体状况、心理社会适应能力等。
根据收集到的资料，运用评判性思维进行分析，确定患者的护理需要和护理问题。
2
3
护理诊断是针对患者健康问题的结论，可以为护理措施的制定提供明确的方向，确保措施更加针对性，有效提高护理效果。
确保护理措施更加针对性
护理诊断是制定护理计划的基础，通过分析患者的健康问题，为计划制定提供科学依据，使计划更加周密、可行。
提高护理计划的科学性
护理诊断的明确和一致，可以促进不同科室、不同医护人员之间的交流与合作，使护理工作更加协调、有序。
有利于护士交流与合作
增加护理诊断的特异性
未来护理诊断将更加注重特异性的分析，通过深入研究患者的生理、心理和社会文化等多方面因素，为患者提供更加个性化的护理方案。
未来发展方向
发展多元化、多层次的护理诊断
随着医疗技术的不断发展，护理诊断将更加注重多元化、多层次的思考方式，从不同角度全面分析患者的健康问题，提供更加全面、系统的护理方案。
根据分析结果，制定个性化的护理计划，明确具体的护理措施、预期目标、评价标准等。
按照制定的护理计划实施干预措施，观察患者的反应，及时调整和改进护理计划。
在实施过程中对护理效果进行评价，并根据评价结果对护理计划进行调整和改进，以达到预期的护理目标。
护理诊断过程
分析资料
实施计划
评价效果
制定计划
02
护理诊断的步骤
02
根据评估结果，对护理计划和措施进行调整和优化。
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• 第一节 健康资料的类型与来源 • 第二节 健康资料的内容 • 第三节 护理诊断
第一节 健康资料的类型与来源
• 一、健康资料的类型
• （一）主观资料与客观资料 • 1. 主观资料 主观资料是通过问诊获得的资料。 • 2. 客观资料 客观资料是指经过身体评估、实验室或器械检查等所获
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第三节 护理诊断
• 一、护理诊断的组成
• NANDA的每个护理诊断基本由名称、定义、诊断依据、相关因素四 部分组成。
• （一） 名称 • 名称是用简明的术语或词组对护理对象的健康状态或疾病的反应的概
括性描述。从对 护理诊断名称的判断上可以将护理诊断分为三类： • 1. 现存的 现存的护理诊断是对个人、家庭或社区现存的健康状况或
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第二节 健康资料的内容
• 二、身体评估结果
• 1. 一般状态评估 • 一般状态评估包括性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养、意识
状态、面容与表 情、体位、姿势、步态、皮肤和淋巴结等。 • 2. 头、颈部评估 头、颈部评估包括头颅及其器官、颈部外形与运动
、颈部血管、甲状腺及气管的评估结果。 • 3. 胸部评估 胸部评估包括胸廓、肺脏、心脏及血管的检查结果。
姻、籍贯、文化程 度、宗教信仰、工作单位、职业、家庭地址、电 话号码、入院日期及记录日期等。 • （二）主诉 • 主诉（chief complaints）为患者感受到的最主要的痛苦、最明 显的症状或体征，也是 本次就诊的最主要原因及其持续时间。
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第二节 健康资料的内容
• （三）现病史 • 现病史（history of present illness）是围绕主诉详细描述患者
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第二节 健康资料的内容
• 三、其他评估结果
• 有无详细记录所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查。如 为外院检查，可予以注明时间及“院外”字样。如系入院前所做的检查 ，应注明检查地点及日期。另外， 根据病情需要，进行X线及其他有 关检查（如心电图、超声波、内镜、实验室检查等）结果 也需记录 。如未做门诊检查，可记录为“缺如”。
、保姆等。 • （2）其他健康保健人员，如医生、营养师、理疗师及其他护理人员
。 • （3）医疗病历，既往健康检查记录、儿童预防接种记录等。 • （4）各种实验室检查和器械检查的报告。
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第二节 健康资料的内容
• 一、健康史
• （一）一般资料 • 一般资料（general data）包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚
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第二节 健康资料的内容
• （七）家族健康史 • 家族健康史（family history）包括双亲与兄弟、姐妹及子女的健
康与患病情况，特别应 询问是否患有与患者同样的疾病，有无与遗 传有关的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死 因与年龄。 • （八）系统回顾 • 系统回顾（review of systems）是通过回顾患者有无各系统或 与各功能性健康型态相关 的症状及其特点，全面系统地评估以往已 发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。通 过系统回顾可避免 遗漏重要的信息。
生命过程的反应的描述。 • 2. 潜在的 潜在的护理诊断是对一些易感的个人、家庭或社区对健康
状况或生命过程可能出现的反应的描述。
下一 健康的 健康的护理诊断是对个人、家庭或社区从特定的健康水平 向更高健康水平发展所作的描述。
第一节 健康资料的类型与来源
• 二、健康资料的来源
• （一）主要来源 • 即患者本人，如患病的经过、患病后的感受、对健康的认识及需求、
对治疗及护理的 期望等。这些资料只有患者本人最为清楚、最能准 确地加以表述，因此也最可靠。
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第一节 健康资料的类型与来源
• （二）次要来源 • 除患者本人外，护理人员还可从其他人员或记录中获得所需资料。 • （1）护理对象的家庭成员或与之关系密切的其他人员如朋友、邻居
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第二节 健康资料的内容
• 4. 腹部评估 • 腹部评估包括腹壁及腹腔内各脏器的检查结果，判断有无腹水及腹部
肿块等。 • 5. 肛门、直肠和生殖器评估 • 6. 脊柱与四肢评估 脊柱与四肢评估包括脊柱有无侧凸、前后凸、压
痛、叩击痛，脊柱活动度等；畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿 、肌肉萎缩、肌张力等。 • 7. 神经系统评估 神经系统评估包括各种浅反射、深反射，病理反射 。必要时作其他特殊检查。
自患病以来疾病的发生、发 展和诊疗、护理的全过程，是健康史的 主体部分。为使现病史层次清楚、简明扼要，可按3 个层次记录现病 史：①病史过程。②有鉴别意义的阴性症状。③患病后一般情况的改 变。 • （四）既往史 • 既往史（past history）包括患者既往的健康状况和过去曾经患过 的疾病（包括各种传 染病或地方病），外伤、手术史，预防接种史 ，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史 等，特别是与现病史有 密切关系的疾病。记录顺序一般按年月的先后排列。
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第二节 健康资料的内容
• （五）用药史 • 用药史（medication history）是指曾用过哪些药物，有无反应，
特殊药物如激素、抗 结核药物、抗生素等应记明其用法、剂量和时 间，询问当前用药情况，包括药物名称、剂 型、用法、用量、效果 及不良反应等。 • （六）成长发展史 • 不同的年龄阶段有着不同的成长发展任务，个体的成长发展史（ growth and development history）亦是反映其健康状况的重 要指标之一。运用相应的成长发展理论，根据患者所处的 不同成长 发展阶段，确定其是否存在成长发展障碍。
得的有关健康状况的结果。
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第一节 健康资料的类型与来源
• （二）目前资料与既往资料 • 1. 目前资料 目前资料是患者目前发生的有关健康问题的资料，包括
患者基本资料、现病史等。 • 2. 既往资料 既往资料则为此次患病之前发生的有关健康问题的资料
，包括既往史、治疗史、过敏史等。
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