糖尿病患者知识调查问卷
(完整word版)糖尿病健康知识调查问卷

(完整word版)糖尿病健康知识调查问卷
糖尿病健康知识调查问卷
调查说明:
1、本调查不是考试,不填写姓名,不会对你有任何影响,请您如实回答,在您认为正确的问题右上方打“√”;
2、调查结束后,请向被调查人宣传正确答案;
一、基本信息
1、性别年龄
2、文化程度:①小学②初中③高中④大专以上
3、职业:①居民②工人③老师④机关干部⑤医生⑥其它
二、知识
1. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生?
①缺少运动、肥胖、不好的饮食习惯②清淡饮食、吸烟、休息不好
2.糖尿病患者血糖控制稳定时,是否有必要继续服药?
①是,必须坚持用药②否,血糖控制不好时再吃药
3. 糖尿病可导致哪些危害?
①心脑血管并发症、尿毒症、下肢坏疽、双目失明等。
②身体发育不全,痛风、消化不良。
三、行为
1、你平时喜欢吃高脂饮食或是爱吃清淡饮食?
①喜欢高脂的②喜欢吃清淡的
2、你每天坚持锻炼吗?
①锻炼②偶尔锻炼③不锻炼
四、态度与信念
1、只要合理饮食、坚持锻炼、糖尿病是完全可以预防的.
①赞成②不赞成
2、一旦得了糖尿病,只要在医生指导下规则服药,合理饮食,加强锻炼,糖尿病是完全可以控制的。
①赞成②不赞成。
糖尿病知识调查问卷(可编辑修改word版)

糖尿病知识调查问卷您好!欢迎您参与我们的调查!为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况,我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式,请您根据本人知晓情况如实回答,谢谢。
问卷编号:样本来源:1、性别1)男2)女2、年龄:一、个人基本情况3、职业:1)工人2)农民3)学生4)教师5)行政、金融工作人员6)服务业6)医务人员8)家务9)离退休10)待业11) 个体12)自由职业者13)其他4、学历: 1)小学及以下2)初中3)高中/中专4)大专5)本科6)硕士及以上5、民族: 1)汉族2)其他6、婚姻状况: 1)未婚2)已婚7、家庭年人均收入:1)≤1000 元2)1000~3000 元3)3000~5000 元4)5000~9999 元5)≥10000 元二、既往病史8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1)否2)是如是,第一次诊断的时间年月诊断时的血压值(收缩压/舒张压):/ mmHg9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1)否2)是诊断分型1)1 型2)2 型3)不详确诊机构确诊时间三、家族史20、您家庭中是否有人患有下列疾病1)否高血压2)是冠心病3)不详心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□母亲□□□□□兄弟姐妹□□□□□子女□□□□□21、家中有无亲人因糖尿病去世吗?1)无2)有22、家中有无亲人因患高血压去世吗?1)无2)有四糖尿病的基本知识1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗?A 不知道B 多饮、多食、多尿、体重减轻C 头晕、眼花、耳鸣2.您知道判断糖尿病的依据有哪些?A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/lB 空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 小时血糖≥11.1mmol/lD 以上三项都可以3.您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式,可以像正常人一样健康长寿吗?A 可以B 不可以C 不知道4.您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生?A 缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯C 吸烟、酗酒D 以上都是5.您知道哪些人群易患糖尿病吗?A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45 岁以上常年不参加体力活动者C 高血压患者、有高血脂症者D 以上都是6.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗?A 控制饮食、增加运动治疗B 坚持血糖监测C 规范的药物治疗D 以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时,是否有必要继续服药?A 是,必须坚持用药B 否,血糖控制不好时再吃药C 不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制?A 控制饮食量,每顿八分饱B 饮食多样化,多吃五谷杂粮C 多吃蔬菜及含糖量少的食物D 多吃高脂肪、高热量的食品9.您知道糖尿病可导致哪些危害?A 心脑血管并发症B 尿毒症C 下肢坏疽D 双目失明E 以上有都可能10.您知道糖尿病有几种类型?A 不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型DⅠ型、Ⅱ型和妊♘型糖尿病 E Ⅰ型、Ⅱ型和妊♘型糖尿病和特殊型11.您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的:A 动物内脏B 蔬菜和水果C 富含淀粉的食物D 过咸的食物12.您是否知道治疗糖尿病的基本药物?如是请列举几个:、、、。
患者糖尿病预防认知调查表

患者糖尿病预防认知调查表
请回答以下问题,以帮助我们了解您对于糖尿病预防的认知程度。
1. 您是否知道糖尿病是一种慢性疾病,其主要特征为血糖水平
异常升高?
- [ ] 是
- [ ] 否
2. 您是否知道糖尿病的主要类型包括1型糖尿病和2型糖尿病?
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 您是否了解糖尿病的主要风险因素?
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 您是否知道饮食惯对于糖尿病的预防和治疗至关重要?
- [ ] 是
- [ ] 否
5. 您是否知道适量的体育锻炼可以降低患糖尿病的风险?
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 您是否知道控制体重对于预防和管理糖尿病至关重要?
- [ ] 是
- [ ] 否
7. 您是否知道糖尿病患者在日常生活中需要监控血糖水平?- [ ] 是
- [ ] 否
8. 您是否了解糖尿病的并发症,如心血管疾病、肾脏病变等?- [ ] 是
- [ ] 否
9. 您是否知道定期检查对于早期发现和控制糖尿病非常重要?- [ ] 是
- [ ] 否
10. 您是否知道遵循医生的建议和药物治疗对于糖尿病患者的管理至关重要?
- [ ] 是
- [ ] 否
请在以上问题的空白处打勾,以表示您对于这些内容的认知程度。
感谢您的参与!。
糖尿病社会调查问卷模板

尊敬的受访者:您好!为了更好地了解糖尿病的现状、防治措施以及患者需求,我们特开展此次社会调查。
您的参与对我们研究糖尿病的社会影响因素具有重要意义。
本问卷采取匿名方式,所有数据仅用于统计分析,请您根据个人实际情况作答。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别:- 男- 女2. 您的年龄:- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 您的居住地:- 城市居民- 农村居民4. 您的文化程度:- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科及以上二、糖尿病认知与态度5. 您是否了解糖尿病?- 非常了解- 比较了解- 一般了解- 不太了解- 完全不了解6. 您认为糖尿病的主要病因是什么?- 遗传因素- 饮食因素- 运动因素- 精神因素- 其他(请注明):_________7. 您认为糖尿病的典型症状有哪些?- 多饮、多食、多尿、体重减轻- 疲劳、乏力- 视力模糊- 感觉异常- 其他(请注明):_________8. 您认为糖尿病可以通过以下哪些方式预防? - 均衡饮食- 适量运动- 保持良好心态- 定期体检- 其他(请注明):_________三、糖尿病防治措施9. 您是否知道糖尿病的饮食治疗原则?- 非常清楚- 比较清楚- 一般清楚- 不太清楚- 完全不清楚10. 您是否了解糖尿病的运动治疗原则? - 非常清楚- 比较清楚- 一般清楚- 不太清楚- 完全不清楚11. 您是否知道糖尿病的药物治疗原则? - 非常清楚- 比较清楚- 一般清楚- 不太清楚- 完全不清楚12. 您是否愿意参加糖尿病健康教育讲座? - 非常愿意- 比较愿意- 一般- 不太愿意- 完全不愿意四、糖尿病患者需求13. 您认为糖尿病患者在以下方面需要更多支持: - 饮食指导- 运动指导- 心理支持- 药物治疗- 其他(请注明):_________14. 您是否愿意参与糖尿病相关研究或临床试验? - 非常愿意- 比较愿意- 一般- 不太愿意- 完全不愿意15. 您对糖尿病防治工作有哪些建议?- __________再次感谢您的参与!祝您身体健康![问卷结束]。
关于1型糖尿病的调查问卷

关于1型糖尿病的调查问卷您的年龄是*A.18岁以下B.18-25岁C.25-30岁D.30岁以上您以前是否知道糖尿病可以分成四种类型(1型、2型、妊娠、特殊)*是否1. 您是否听说过1型糖尿病?*A. 听说过B. 没听说过2. 您认为1型糖尿病是一种什么样的疾病?*A. 一种遗传性疾病B. 一种生活习惯导致的疾病C. 一种自身免疫疾病D. 其他3. 您是否认为1型糖尿病与2型糖尿病是同一种疾病?*A. 是B. 不是4. 您是否认为1型糖尿病可以通过饮食控制治疗?*A. 可以B. 不可以5. 您是否认为1型糖尿病可以通过药物治疗?*A. 可以B. 不可以6. 您是否认为1型糖尿病可以通过胰岛素注射治疗?*A. 可以B. 不可以7. 您是否认为1型糖尿病可以治愈?*A. 可以B. 不可以8. 您是否认为1型糖尿病会对患者的生活带来很大影响?*A. 会B. 不会9. 您是否认为1型糖尿病会影响患者的就业和职业发展?*A. 会B. 不会10. 您是否了解1型糖尿病的早期症状?*A. 了解B. 不了解11. 您是否知道1型糖尿病的发病年龄通常是在哪个年龄段?*A. 儿童期B. 青少年期C. 成年期12. 您是否知道1型糖尿病的发病率与性别有关?*A. 有关B. 无关13. 您是否认为1型糖尿病的治疗费用很高?*A. 是B. 否14. 您是否认为社会应该加大对1型糖尿病的宣传和关注力度?*A. 应该B. 不应该15. 您有什么建议和意见或者想说的话可以提供给1型糖尿病患者和家属?*。
糖尿病患者都要参与的调查问卷

糖尿病患者都要参与的调查问卷骨质疏松问卷骨质疏松是糖尿病患者必须要引起重视的问题,原因如下:(1)糖尿病容易诱发骨质疏松,也就是糖尿病性骨质疏松;(2)糖尿病也会使患者原有的骨质疏松病情加重;(3)糖尿病会影响骨折的预后,造成糖尿病患者生理、心理等多重问题。
1.您是否曾经因为轻微的碰撞就伤到骨骼?2.您的父母有没有过轻微碰撞就发生髋骨骨折?3.您经常连续3个月以上服用“可的松”“泼尼松”等激素类药物吗?4.您的身高是否比年轻时降低了超过3厘米?5.您经常大量饮酒吗?6.您每天吸烟超过20支吗?7.您经常腹泻吗?8.女士回答:您是否在45岁以前就绝经了?9.女士回答:您是否曾经连续12个月以上没有月经?10.男士回答:您是否有阳痿或者缺乏性欲这些症状?10个问题中只要其中1道题回答为“是”,那么就证明您有发生骨质疏松的风险,您就应该去看医生了。
甲亢问卷很多人觉得糖尿病与甲亢之间没有什么联系,实际上甲亢可以加重糖尿病病情。
甲亢时,甲状腺激素分泌增多,后者可加速肝糖原分解和糖异生,导致基础血糖升高。
甲亢也会促进胃肠蠕动加快,促进肠道对葡萄糖的吸收,使餐后血糖升高;甲亢往往还会合并交感神经兴奋,使血糖升高。
1.您心跳加速吗?2.您觉得紧张或烦躁吗?3.你的眼球突出发亮吗?4.你怕热吗?5.你感觉身体虚弱吗?6.你每天出很多汗吗?7.你的月经周期有改变吗?8.你的手颤抖吗?9.你的指甲长得很快吗?10.你比平时脱发更严重吗?11.你的皮肤薄而光滑吗?12.你饮食如常但体重下降吗?如果有5个以上问题的答案是“是”,您就应该去看医生,并告诉你的症状。
因为你有可能患上了甲亢。
血脂异常自测题?糖代谢异常会导致血脂异常,血脂异常也会加重糖尿病病情,糖尿病患,出现血脂异常一定要进行治疗。
1.您每周外出就餐的机会大于两次吗?2.您工作时经常处于静坐状态吗?3.您是否没有时间做规律的体育运动?4.您喜食油腻食物吗?5.您的腰围偏大吗?(男性大于90厘米,女性大于85厘米)6.您的身体体质质数大于24吗?7.男性大于50岁或女性已经绝经。
糖尿病有关知识调查问卷

糖尿病有关知识调查问卷被调查员: 调查日期:得分:单选题(每题10分,共100分).1.糖尿病患者死亡的最主要原因是()A.视网膜病变B.大血管并发症C.微血管并发症D. 糖尿病肾病2.主要抑制多糖的水解,使葡萄糖的吸收减慢,使餐后血糖曲线较为平稳,从而降低餐后高血糖的药物是()。
A. 磺脲类药物B. 双胍类药物C. α糖苷酶抑制剂D. 胰岛素增敏剂3. 磺脲类口服降糖药物降糖的机制是()A.刺激胰腺分泌胰岛素B.抑制肝葡萄糖的合成C.增加外周肌肉胰岛素对葡萄糖的摄取和脂肪组织对葡萄糖摄取D. 抑制葡萄糖的吸收4.世界糖尿病日是()A.11月12日B.11月13日C. 11月14日D. 11月15日5.鱼精蛋白锌的胰岛素类型是()A.短效(RI)B.中效(NPH)C.长效(PZI)D. 预混(RI+NPH)6.下列哪些患者不适宜胰岛素强化治疗()A.已有晚期并发症者B.精神病或精神迟缓者C.2岁以下幼儿D. 以上均是7.中国糖尿病防治指南指出,血糖控制的目标是糖化血红蛋白的比例是()A.小于等于6.5B. 大于等于6.5%C. 小于等于7.5%D.大于等于7.5%8.I型糖尿病的胰岛素分泌特点是()A.胰岛素缺乏B.胰岛素缺乏与胰岛素抵抗共同存在C.胰岛素抵抗D. 胰岛素分泌延迟9.影响胰岛素作用的因素包括()A.基础胰岛素B.个体的反应差异C.注射部位D. 以上均是10. 反映近两三个月糖尿病控制情况最理想的指标为()A.空腹血糖 B. 餐后血糖C.尿糖 D. 糖化血C2蛋白。
糖尿病患者饮食调查问卷(最终版0513

精心整理糖尿病患者饮食状况调查问卷(草案)医院名称: ______________ 否到营养科就诊:有/无门诊/住院病历号:______________________姓名: ________ 出生日期:______ 性别:男/女民族: _________身高: ______ cm体重: ______ kg腰围:_______ cm婚姻状况:未婚匚已婚匚丧偶匚分居或离婚匚居住地区:省份 _______ 市□乡村□文化程度:文盲/半文盲J小学「初中—中专/技校/高中厂大专及以上门吸烟:是/否/已戒烟饮酒:不/偶尔/经常家庭人均年收入: ______ 元糖尿病确诊时间: ____ 年 _月—日糖尿病家族史:有/无糖尿病相关并发症:无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变/糖尿病性神经病变/ 周围动脉粥样硬化/糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血脂最近半年是否有低血糖反应:无□有□若有请记录发作频率____________________________________________________________ 次/ (天/周/月)近期一次血糖水平:空腹血糖 _____ mmol/匚|未测早餐后2小时血糖:____ mmol/ ~|未测午餐后2小时血糖:____ mmol/匚|未测晚餐后2小时血糖:____ mmol/ ~|未测最近三个月HbAlc ______ 幻未测(备注:有一次血糖记录的填一次,有多次的填写平均值)当前治疗:口服降糖药否是| (若选是,请选择口服药类型)双胍类匚a糖苷酶抑制剂类磺脲类格列奈类□噻唑烷二酮类匚| DPP-IV类匚|胰岛素否|是(若选是,请选择胰岛素类型)短效胰岛素厂中效胰岛素—预混胰岛素—I 速效胰岛素类似物二|长效胰岛素类似物二胰岛素使用剂量U/日GLP-1否匚是匚使用剂量 _____ /日职业:行政机关匚事业单位匚企业匚自由职业者□农民□学生□其他 _________劳动强度:A.卧床休息B.轻体力劳动C.中体力劳动D.重体力劳动注:劳动强度分级详见附件11.您认为您的理想体重是()kg精心整理2.您是否知道您本人每天应该摄入的总热量(每天应该摄入的总热量=理想体重*30千卡)A.是B.否3.如知道,请填写摄入总热量()kcal4.您是否知道平衡膳食宝塔A.知道B.不知道5.您是否知道三大营养素(碳水化合物/蛋白质/脂肪)在总热量摄入中的合理比例?A.是B.否如果知道:比例应该是多少?碳水化合物%蛋白质%脂肪%6.您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物(主食即谷类薯类)较为合理?A.应占到每天总摄入热量的50-60%B.碳水化合物升高血糖,尽量少吃C.只要血糖达标,碳水化合物摄入多少都可以7.您认为自己每天应摄入多少碳水化合物(主食)?A.小于3两B.3-4两C.4-5两D.5-6两E.6-8两F.8两以上8.您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理?A.应占到每天总摄入量的15-20%?B.蛋白质热量高,尽量少吃C.蛋白质对身体好,应该尽可能多吃D.只要血糖达标,不用在意蛋白质摄入多少9.您认为您每天应该摄入多少蛋白质(痩肉,豆腐,豆浆,鸡蛋清,鱼虾,牛奶,酸奶)?A.小于1两B.1-2两C.3-4两D.5-6两E.6两以上说明:1两二50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。
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糖尿病检盘问卷
方向一:大众对糖尿病的自我认知和重视程度
1、您对糖尿病的认识程度是:
□ 特别认识□ 认识□ 认识一点□ 认识极少□ 根本不认识2、您以为糖尿病:
□ 很可怕,要终生治疗□ 多发病,不重要□ 不清楚
3、你以为糖尿病会遗传吗?
□ 会□ 不会□ 不清楚
4、您多长时间会检测一次血糖?
□ 1 年□ 半年□ 常常性□ 从不检测
5、平时生活中您有以下情况吗?(可多项选择)
□ 肥胖,患有高血压高血脂□ 易渴,喝水多、尿多、不明原由消瘦□ 频频皮肤感染、疮疡不易愈合□ 视力模糊
□ 双手或双足对称性麻痹痛苦□ 都没有
6、孕妇易患糖尿病,高龄妈妈易生糖宝宝,您以为对吗?
□ 对□ 不对□ 不清楚
7、假如您知道自己的血糖值超出正常,您会重视并采纳有效举措吗?
□ 会□ 不会□ 不知道
8、您的家人或朋友中能否有糖尿病人?
□ 有□ 没有
(以下题目为糖尿病患者作答)
方向二:糖尿病患者对自己疾病的认知程度和主要疑惑:
1、您以为以下哪一种方法最适合治疗糖尿病?
□ 饮食治疗□ 药物治疗□ 心理治疗□ 运动治疗
2、您相信有完全根治糖尿病的药物吗?
□ 相信□ 不相信□ 不知道
3、您相信无糖食品或降糖保健品能够根本改变糖尿病人的健康情况吗?
□ 相信□ 不相信□ 不知道
4、糖尿病人只是无糖是不够的,只是依靠药物也是不可以的,您能否定同?
□ 认可□ 不认可□ 不知道
5、您相信糖尿病人经过特别的饮食治疗方法,能够象正常人同样健康长寿吗?
□ 相信□ 不相信□不知道
6、糖尿病人的疑惑有哪些?(可多项选择)
□ 不敢吃,身体愈来愈差□ 药物副作用大,又不可以有效控制血糖稳固□ 缺少真实有效的专用饮食治疗食品□ 感觉并发症没法防止
□ 其余
7、您能否由于患上糖尿病而失掉对生活的信心?
□ 是□ 不是□ 有一点
8、您有没有由于患有糖尿病而遇到外界的鄙视或家人的厌弃?
□ 有□ 没有□ 有一点
方向三:糖尿病患者对最新治疗手段的认知及接受程度:
1、假如有比较好的糖尿病治疗手段,您愿意每个月投入的开支是多少?
□ 300 元以下□ 300元-500元□ 500元以上□ 只需有效,不在意开支2、您对自己当前药物治疗的成效及生活状态满意吗?
□ 满意□ 不满意□ 被动接受
3、您平时生活中能否关怀糖尿病最新的治疗方法及科技成就?
□ 关怀□ 不关怀□ 无所谓
4、您一般经过什么渠道认识糖尿病的治疗信息?(可多项选择)
□ 电视□ 电台□ 报纸□ 杂志□ 网络□ 医生□ 其余
5、假如有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品,能够达到养生治糖、加强体质的
成效,您会购置吗?
□ 会□ 不会□ 问医生
6、关于一款治疗糖尿病的药物您最关怀它的:
□ 价钱□ 疗效□副作用□ 疗程□ 能否方便购置。