手足口病重症病例的早期识别与治疗
手足口病诊治
手足口病诊治手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。
2008年5月2日，手足口病被列为法定丙类传染病。
少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。
引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型一、流行概况全球性传染病，世界大部分地区均有流行。
1957年在加拿大首次报告，新西兰Seddon 于1957年最早加以描述，1958年加拿大Ｒobinson从患者粪便和咽拭中分离出ＣoxA16，同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明ＣoxA16为本病病原。
1959年提出HFMD命名。
英国、美国、日本、新加坡、我国台湾、天津、山东均曾发生手足口病流行。
二、病原学20多种肠道病毒可致柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。
埃可病毒4、6、9、11等型。
肠道病毒71型（分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1、C2、C3、C4亚型）等。
以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。
耐酸，在PH3.5仍然稳定。
75%酒精、5%来苏对肠道病毒没有作用。
对乙醚有抵抗力，20%乙醚、4℃作用18ｈ,仍保留感染性（病毒结构中不含脂质）。
对紫外线及干燥敏感；氧化剂（高锰酸钾、漂白粉）、甲醛、碘酒能使其灭活。
50℃可被迅速灭活，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。
病毒特征属微小RNA病毒科(picornaviridae)；无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA 三、传染源人是本病的传染源：患者、隐性感染者；流行期间：患者急性期,病人粪便排毒3～5周,咽部排毒1～2周；流行间歇和非流行期：隐性感染者和轻型散发病例四、传播途径粪-口消化道传播；空气飞沫传播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒；日常接触传播：唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品；医源性传播：门诊交叉感染、口腔器械消毒不严；经水或食物传播？五、易感人群普遍易感,隐性感染与显性感染之比为100∶1，受感染后可获得免疫力；成人多通过隐性感染获得抗体；患者主要为儿童，≤3岁年龄组发病率最高,4岁以内占85%～95%六、流行特征地区分布：极为广泛，无严格地区性；季节分布：四季均可发病，冬季发病较少见，夏秋季多见；流行方式：暴发流行后散在发生，流行期间,托幼机构易发生集体感染七、EV71致病机理EV71病毒主要是通过口腔进入消化道。
手足口病病情观察表在早期识别危重患儿中的应用
射增 加 肠蠕 动， 肠 腔 内容物 停 留时 间缩 短 ， 速 胎便 的排 使 加
出 。新 生Ｊ ｄ肠 内 ｐ一葡萄糖醛酸苷酶分解结合胆红素形成 Ｌ，
未结合胆红素迅速随胎便排 出， 促进胆 红素排 泄和减 少其经肠 肝循环重吸收 ， 有效降低新生儿黄疸高峰期血清胆红素值 ， 以 所
游泳加蓝光治疗 可降低新 生儿血 清胆红素 ， 提前 胎便排 出及转
始时问效果最好 ， 分解 胆 红素 最有 效 的光波 是 蓝光 （ 波长 ４ ０ ８
ｎ ， ｍ） 与血清 中胆红素 的最高 吸收波长 （ ６ ４ ５ａ ） ４ ０～ ６ ／ 接近 ， ｎ 位 于皮肤 的间接胆 红素 易吸收光 ， 经光氧化为水溶性胆红素 ， 经胆 汁排入肠道或经尿液 中排 出从而使血清胆红素降低。
・
５ ・ ８
Ｔ ＯＤＡ Ｎ Ｙ ＵＲＳ Ｊｎ ａｙ ２ １ Ｎｏ １ Ｅ ａ ｕ ｒ ，０ ２， ．
，
手 足 口病病 情 观 察表在 早期 识别 危 重患 儿 中的应用
邱 丽 红
摘要 总结 了《 手足 口病病情观察表》 早期识别手足 口病重症 患儿 的经验体会 。在 ３ ２例 手足 １病 患儿 中使 用手足 １病病情观 察 ， ６ ３ ３ 表， 培训 护理人 员依 照表 中内容 对患儿进行一 系列严 密观察和早期识 别。认为《 手足 口病病情观 察表》 为早期识 别危 重症患儿 ， 实
工作单位ห้องสมุดไป่ตู้：５ １０ 建瓯 福建省建 瓯市立 医院儿科 ３３ ０
收稿 日期 ：０ １— ８—２ ２１ ０ ７
‘ 、 、 、 、 ０ 、 、≯ 、 、 、
心 ０ ｔ
、、 、 ｊ ｊ
《手足口病诊疗指南2010年版》.
卫生部印发《手足口病诊疗指南2010年版》:中新网4月21日电据卫生部网站消息，为指导医疗机构做好手足口病诊疗工作，卫生部手足口病临床专家组结合中国手足口病诊疗实际经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区相关资料，研究制定了《手足口病诊疗指南(2010年版)》。
《手足口病诊疗指南(2008年版)》(卫办医政发〔2008〕197号)同时废止。
手足口病诊疗指南(2010年版)手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。
病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。
主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。
少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。
一、临床表现潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。
(一)普通病例表现。
急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。
可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。
部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。
多在一周内痊愈，预后良好。
部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。
(二)重症病例表现。
少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。
1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。
查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。
2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。
手足口病诊疗指南2019
手足口病诊疗指南2019附件2手足口病诊疗指南(2019年版)手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病多发生于学龄前儿童尤以3岁以下年龄组发病率最高。
病人和隐性感染者均为传染源主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。
主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。
少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等多由EV71感染引起致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。
一、临床表现潜伏期多为2-10天平均3-5天。
(一)普通病例表现。
急性起病发热口腔粘膜出现散在疱疹手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹疱疹周围可有炎性红晕疱内液体较少。
可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。
部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。
多在一周内痊愈预后良好。
部分病例皮疹表现不典型如单一部位或仅表现为斑丘疹。
(二)重症病例表现。
少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等极少数病例病情危重可致死亡存活病例可留有后遗症。
1.神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷肢体抖动肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍无力或急性弛缓性麻痹惊厥。
查体可见脑膜刺激征腱反射减弱或消失巴氏征等病理征阳性。
2.呼吸系统表现呼吸浅促、呼吸困难或节律改变口唇紫绀咳嗽咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
3.循环系统表现面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉指(趾)发绀出冷汗毛细血管再充盈时间延长。
心率增快或减慢脉搏浅速或减弱甚至消失血压升高或下降。
二、实验室检查(一)血常规。
白细胞计数正常或降低病情危重者白细胞计数可明显升高。
(二)血生化检查。
部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。
手足口病诊疗指南【2019年版】【27页】
二、流行病学
• （一）传染源
• 患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率高。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存， 可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。
• （二）传播途径
• 密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、 奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食 物亦可感染。
重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第 2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。
（四）肺炎
重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实 变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。
八、重症病例的早期识别
表1 儿童（≤5岁）严重高血压参考值
性别
血压年龄
～3岁
女
～4岁
～5岁
～3岁
男
～4岁
～5岁
收缩压(mmHg)
≥110 ≥112 ≥114 ≥112 ≥114 ≥117
舒张压 (mmHg)
≥72 ≥73 ≥76 ≥73 ≥74 ≥77
第4期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如：多巴胺5～20μg/ （kg·min）、去甲肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）、肾上腺素0.05～2μg/ （kg·min）或多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）等，从低剂量开始，以能 维持接近正常血压的最小剂量为佳。 以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物治疗，血管加压素： 20μg/kg，每4小时1次，静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学改善情况而 定；左西孟旦负荷剂量6～12μg/kg静脉注射，维持量0.1μg/（kg·min）。 （六）静脉丙种球蛋白 第2期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以 及危重病例可酌情使用，剂量1.0g/（kg·d），连用2天。 （七）糖皮质激素 有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲基泼尼松 龙1～2mg/（kg·d），或氢化可的松3～5mg/（kg·d），或地塞米松0.2～ 0.5mg/（kg·d），一般疗程3～5天。
重症手足口病的早期观察及护理干预
重症手足口病的早期观察及护理干预陆兰芬 郑南红 周明琴（浙江省宁波市第二医院护理部，浙江宁波３１５０１０） 关键词 重症手足口病 早期观察 护理 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｓｅｖｅｒｅ ｈａｎｄ，ｆｏｏｔ ａｎｄ ｍｏｕｔｈ ｄｉｓｅａｓｅ Ｅａｒｌｙ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ Ｎｕｒｓｉｎｇ 中图分类号：．Ｒ４７３．７２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２－６９７５（２０１３）０４－０３７７－０２ 作者简介：陆兰芬（１９６４－），女，中专，主管护师，从事临床护理工作 手足口病是由一组肠道病毒感染引起的婴幼儿急性传染病，主要表现发热、口腔黏膜溃疡性疱疹及四肢末端水疱样皮疹。
随着近年来发病率的上升，手足口病危重症和死亡病例亦随之大量出现。
由于重症病例早期临床表现不典型，给观察和护理带来极大困难，因此临床实践中如何及时识别出重症病例并做出相应的护理干预尤为重要。
结合我院２０１０年５～９月收治的７０例重症手足口病患儿的临床特征，总结重症患儿的早期观察及护理方法。
１ 临床资料 我院２０１０年５～９月共诊治手足口病患儿５８７例，重症７０例，其中男３７例、女３３例，城市１８例、农村５２例，平均年龄（１５±６）个月。
所有病例均符合我国卫生部印发《手足口病诊疗指南２０１０年版》的诊断标准［１］。
出现神经系统受累表现者为重型，如精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥；脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。
出现下列情况之一者为危重型：（１）频繁抽搐、昏迷、脑疝；（２）呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音等；（３）休克等循环功能不全表现。
２ 护理２．１ 病情观察 根据手足口病的临床表现，病程大致可分为４个阶段：疱疹性咽喉炎、神经系统受累阶段、心肺衰竭阶段和生命体征稳定期［２］。
但在临床实际中四个阶段无明显界限，重症患儿可迅速进入神经系统受累阶段和心肺衰竭阶段，早期发现，早期干预尤为重要。
EV71感染重症病例临床救治专家共识解读(李兴旺)
AntiInflammatory cytokines Other pleiotropic cytokines
IL-10 G-GCF, GM-CSF, IFNα2α, IL-17, IL-6
Chemokines
IL-8, MCP-1,MIP-1a,MIP-1β, hBCA, Eotaxin,Flt-3L, Fractalkine,IP-10,
第1期（手足口出疹期）
主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹 （斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流 涕、食欲不振等症状。
部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别 病例可无皮疹。
此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病 例在此期痊愈。
手、足、口
重症病例皮疹多不典型
第2期（神经系统受累期）
血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血 压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普钠0.55μg/（kg·min）。
以10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成 50ml。首剂10分钟内推入5ml（相当于100μg /kg），此后以 3ml/h（相当于1μg /kg/min）的速度泵入。
密切观察是及时发现重症的关键
为每一位患儿“量身订制”监测表
本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合， 密切监测的意义尤其重大。
每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同， 要为每一位患儿“量身订制”监测表。
入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可 以每6小时、4小时甚至2小时监测一次。
给予支持疗法，促进各脏器功能恢复。 肢体功能障碍者给予康复治疗。 个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。
手足口病
某些型别肠道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮损严重，皮疹可表
现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。 此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。
《手足口病诊疗指南（ 2018年版）》 14
14
皮疹表现特点
四部曲——主要侵犯手、足、口、臀四个部位； （膝部、肘部、甚至躯干四肢） 四不像——疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不 像口唇牙龈疱疹、不像水痘； 四不特征——不痛、不痒、不结痂、不结疤(个别 患者皮疹可以有痒感) 。
10
病理改变
死亡病例尸检和组织病理检查发现：
淋巴细胞变性坏死，以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主； 神经组织病理变化主要表现为脑干和脊髓上段有不同程度
的炎性反应、嗜神经现象、神经细胞凋亡坏死、单核细胞
及小胶质细胞结节状增生、血管套形成、脑水肿、小脑扁 桃体疝；
肺部主要表现为肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞 浸润；
《手足口病诊疗指南（ 2018年版）》 7
流行特征
地区分布：世界各地广泛分布。 季节性：热带和亚热带地区一年四季均可发生。温带地区 夏秋季5--7月可有一明显的感染高峰，冬季感染较少。 流行特点：由于引起本病的肠道病毒型别众多，传染性强， 感染者排毒期较长，传播途径复杂，控制难度大，所以在流 行期间，常常发生幼儿园集体感染和家庭聚集发病，有时， 可在短时间内造成较大范围流行。
及时识别并正确治疗，是降低病死率的关
键。
《手足口病诊疗指南（ 2018年版）》 31
31
第4期（心肺功能衰竭期）
可在第3期的基础上迅速进入该期。 表现：心动过速（个别患儿心动过缓）、呼吸急促 口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低 或休克。 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见 抽搐、严重意识障碍等。
手足口病诊疗指南(2018版)
手足口病诊疗指南（2018年版）手足口病（Hand foot and mouth disease,HFMD)是由肠道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一种儿童常见传染病，5岁以下儿童多发.手足口病是全球性疾病,我国各地全年均有发生，发病率为37。
01/10万～205。
06/10万，近年报告病死率在6.46/10万~51。
00/10万之间。
为进一步规范和加强手足口病的临床管理，降低重症手足口病病死率，有效推进手足口病诊疗工作，根据手足口病诊疗新进展制定本指南。
《手足口病诊疗指南（2010版）》和《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》同时废止.一、病原学肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属。
手足口病由肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯萨奇病毒（Coxsackievirus，CV）A组4~7、9、10、16型和B组1～3、5型,埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和肠道病毒71型(Enterovirus A71，EV—A71)等，其中以CV—A16和EV-A71最为常见，重症及死亡病例多由EV-A71所致.近年部分地区CV-A6、CV—A10有增多趋势。
肠道病毒各型之间无交叉免疫力。
二、流行病学(一）传染源患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率高。
肠道病毒适合在湿、热的环境下生存,可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。
(二）传播途径密切接触是手足口病重要的传播方式,通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。
（三）易感人群婴幼儿和儿童普遍易感,以5岁以下儿童为主。
三、发病机制及病理改变(一）发病机制肠道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体结合,其中EV—A71和CV—A16的主要病毒受体为人类清道夫受体B2 （Human scavenger receptor class B2，SCARB2）和P选择素糖蛋白配体—1（P—selectin glycoprotein ligand—1，PSGL-1）等。
手足口病诊疗指南(2021年版)
流行病学
• 易感人群 婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。
流行病学
张琪,邹前健.赣州市儿童手足口病流行特征与发病影响因素研究[J].中国社会医学 杂志,2014,31(04):269-271.
发病机制ห้องสมุดไป่ตู้
• 肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放入血液， 可进一步播散到皮肤及黏膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰 脏、肾上腺等，引起相应组织和器官发生一系列炎症反应，导致相应 的临床表现。
辅助检查
• 实验室检查 1.血常规及C反应蛋白（CRP） 多数病例白细胞计数正常，
部分病例白细胞计数、中性粒细胞比例及CRP可升高。 2.血生化 部分病例丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸
氨基转移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高， 病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。
辅助检查
流行病学
• 流行情况 2008—2009 年手足口病在我国发生大流行，2008 年我国累
计报告病例489,540 例，死亡127例，2009 年报告病例 1,155,575 例，死亡353 例。 手足口病爆发流行具有周期性，间隔时间约2-3年。 2011年报告1,613,231例,死亡508例；2012年2,081,285例， 死亡548例。
发热，倦怠，流涎，咽痛，纳差，便秘。甚者可出现大疱、手指脱甲。 • 舌象脉象指纹：舌质淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。 • 治法：清热解毒，化湿透邪。 • 基本方：甘露消毒丹。 • 常用药物：黄芩、茵陈、连翘、金银花、藿香、滑石、牛蒡子、白茅根、
薄荷、射干。
治疗
• 中医辨证论治 • 风动期 毒热内壅，肝热惊风证。 • 症状：高热，易惊，肌肉瞤动，瘛瘲，或抽搐，或肢体痿软无力，呕吐，