口服降糖药物与心血管疾病一栏
心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识
糖尿病在世界范围内流行，增长速度加快。据统计2003年全世界约有1.94亿人罹患，预计2025年患病人数将翻一番。2型糖尿病患者的心血管事件发生率是非糖尿病个体的2-4倍，而心血管事件又是糖尿病的主要死亡原因。口服降糖药物对心血管事件及其预后的影响仍然存在争议。临床医生在使用降糖药时应考虑这些药物对心血管疾病的可能影响。本文综述近年来该方面的研究进展，讨论各种口服降糖药与心血管疾病的关系[1]。
磺脲类药物(sulfonylureas,SUs)
磺脲类药物分为第一代和第二代。第一代药物主要有甲苯磺丁脲(tolbutamide，D860)、氯磺丙脲(chlorpropamide)等。氯磺丙脲因作用时间长、不良反应大，已较少使用。第二代药物包括格列本脲(glibenclamide，优降糖)、格列齐特(gli-clazide达美康)、格列吡嗪(glipizide，美吡达)、格列波脲(glibornuride，克糖利)、格列喹酮(gliquidone，糖适平)、格列美脲(glimepride，亚莫利，也有人将其列为第三代药物)。因使用剂量较小、服用次数减少、副作用较轻，目前临床较多使 用第二代降糖药。
磺脲类药物通过与胰岛β细胞膜表面的磺脲类药物受体结合。使ATP敏感型钾通道（KATP）关闭，细胞膜除极，开放电压控制型钙通道，使细胞外钙离子内流，钙离子作为第二信使引发胰岛素释放从而发挥降糖作用。ATP敏感型钾通道由磺脲类药物受体（SUR）和内向整流钾通道6x(Kir6.x)两个亚单位组成异八聚体。胰岛β细胞、血管平滑肌和心肌细胞膜的 KATP分别为 SUR1/Kir6.2、SUR2B/Kir6.1和SUR2A/Kir6.2[2]。
磺脲类药物可作用于胰腺外的心肌和血管平滑肌组织的KATP，这是磺脲类药物可能影响心血管疾病的解剖基础。生理状态下，心肌和血管平滑肌的KATP关闭。在疾病状态下，机体缺血或缺氧导致细胞内ATP下降开放KATP，细胞内钾离子外流增多。开放心肌KATP介导“缺血预处理 ”（ischemic preconditioning）对缺血心肌的保护作用，即短暂的心肌缺血可减轻随后发生的长时间缺血所致的心肌损伤程度。机制之一是减少钙离子内流避免心肌钙超负荷，降低室壁张力，减少心肌耗能。开放血管平滑肌的KATP通道，降低血管紧张度使血管松弛以增加血流量。此外，通过PKC通路（缺血2-3天时增加NO合成，使心肌得到持续保护。另一方面，KATP开放时钾离子外流，可导致动作电位时程显著缩短，使缺血细胞和正常细胞的不应期产生差异，通过折返机制可以引发严重心律失常。磺脲类药物可以阻断缺血/缺氧导致的KATP开放。动物实验证实磺脲类药物可使周围动脉收缩，增加缺血所致的心肌梗死面积，减少室性心律失常的发生率。临床试验发现，第二代SU的格列本脲降低正常人的周围大血管的血流量，增加2型糖尿病患者体循环的血管阻力。在冠心病患者行冠状血管成形术（coro-nary angioplasty）中观察到缺血预处理对缺血心肌的保护作用，表现为第二次球囊扩张后心肌细胞损伤减少。格列本脲可阻断这种保护作用，使第二次扩张时的ST段移位更为明显，胸痛更为剧烈。上述发现同样出现在2型糖尿病患者中，而接受格列美脲治疗的患者未显示相同的结果。此外，有些研究发现接受SU治疗的2型糖尿病患者心肌梗死的预后较对照组差，SU治疗与室颤的发生有关 。但是有些研究发现SU治疗心血与管死亡率无关。相反，某些研究提示SU治疗有助于降低心血管事件的发生率[3-5]。
上个世纪70年代早期，美国大学糖尿病计划工作组（UGDP）的研究结果表明第一代磺脲类药物甲苯磺丁脲(D860)与饮食治疗相比增加心血管病死亡率。 因为试验设计和统计学方法存在严重缺陷，加上当时无法解释产生这种作用的生理学基础，即不知道磺脲类药物的作用机制， 其结论被否定。虽然后来人们推测磺脲类药物阻碍缺血预处理的保护作用可能是其中的原因，但甲苯磺丁脲与心肌磺脲类药物受体的亲和力很低，常规治疗剂量干扰缺血预处理作用的可能性较小，不能解释死亡率增高的原因。
为了临床验证控制血糖的有益作用和降糖药物（包括磺脲类药物）的安全性，历时20
年的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）在1997年发表。UKPDS的结果显示磺脲类药物（氯磺丙脲、格列本脲）能有效降低HbA1c水平，减少微血管并发症（如视网膜病、肾脏疾病）的 发生率。但没有证据表明磺脲类药物可以显著增加或减少心肌梗死、猝死等心血管事件以及糖尿病相关的死亡率。但是，由于入选UKPDS的研究对象均是新发2型糖尿病患者，与确诊糖尿病多年的患者相比，这些患者发生缺血性心血管事件的危险性较低，而磺脲类药物在缺血/缺氧状态下对心肌的作用更为明显。此外，本项研究并非评价SU对心血管疾病预后的影响，各试验组所含心血管疾病患者的数目不清楚，应用格列本脲的部分患者转为胰岛素治疗，但统计时仍归为格列本脲治疗组。因此，UKPDS的结果并没有完全消除人们对磺脲类 药物安全性的顾虑[6]，磺脲类药物是否影响2型糖尿病患者心血管事件还是悬而未决的问题。
总之，现有的研究结果提示SU可能影响心血管系统的功能，尤其在缺血/缺氧等病理生理状态下，但还不能明确SU治疗是否最终增加2型糖尿病患者，尤其是合并心血管疾病患者的死亡率。 虽然不同SU类型可能对心血管潜在的不良影响有差别，但尚不能肯定某一种SU具有独特的心血管益处。考虑到众多2型糖尿病患者服用SU，其中相当一部分合并缺血性心脏病，设计大规模多中心的临床研究评估SU对2型糖尿病患者的安全性无疑具有重要的意义。目前国内外大多数学者认为对没有明显缺血性心脏病的2型糖尿病患者，磺脲类降糖药仍 然是重要的治疗方法。但对于存在心绞痛或心肌梗死的患者，使用胰岛素治疗更为合理。
列奈类药物
国内上市的非磺脲类药物胰岛素促进分泌剂主要有瑞格列奈（repaglinide）、那格列奈（nate-glinide）两种制剂。降糖机制与SUs类似，也是关闭胰岛B细胞上的KATP通道，促使胰岛素释放，但与磺脲类药物受体结合的位点不同。其特点是吸收快，起效迅速和作用时效较短，可加强第一时相胰岛素分泌和胰岛素脉冲释放的量和幅度，对餐后高血糖疗效明显，而低血糖发生率低[7]。该类药物在临床上应用时间短，尚无大型前瞻性多中心试验研究其对心血管的作用。小样本的实验和临床研究结果显示列奈类药物可能有利于改善 心血管的危险因素。瑞格列奈增加化学性糖尿病兔肝脏和肾脏的抗氧化应激能力，减少氧化应激产物羰基蛋白，而且这种作用与降糖效果无关，可能是瑞格列奈本身的特性。此外，临床研究也发现瑞格列奈治疗可降低脂蛋白a[LP（a）]、纤溶酶原激活物抑制剂
-1（PAI-1）和高半胱氨酸（Hcy）水平。经过1年的治疗，瑞格列奈减轻颈动脉内膜中层厚度，降低炎症标志物C反应蛋白和白细胞介素-6，而对照组格列本脲没有类似效果。利用正电子发射断层扫描术（PET）研究那格列奈治疗下心肌微血管的反应和心肌血流变化，发现那格列奈不影响冠脉血流动力学和心肌血流。列奈类降糖药对心血管方面的影响还需进一步研究[8,9]。
双胍类(biguanides)
主要有二甲双胍（metformin，甲福明）和苯乙双胍（phenformin，降糖灵)。后者容易引起乳酸性酸中毒，在有些国家已被禁用，我国目前已较少使用。
虽然临床使用已将近60年，二甲双胍的确切降糖机制仍然不明。二甲双胍主要通过抑制肝糖异生，减少肝糖输出而降低空腹血糖。还可调节胰岛素受体或受体后作用提高肝脏、骨骼肌和脂肪组织胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，加强葡萄糖利用。抑制高血糖却不增加体重和胰岛素分泌量是二甲双胍有别于其他降糖药物的显著特点，也使得其成为联合 用药的基础药物。
二甲双胍具有改善心血管危险因素的作用[10]。表现在抑制血管炎症反应，减少IκB降解、抑制NF-KB活性和NF-κB核移位，抑制细胞因子介导的IL-1β激活和血管内皮细胞（ECs）、平滑肌细胞（SMCs）和巨噬细胞（Mφs）释放促炎症细胞因子L-6、IL-8。二甲双胍还具有调脂作用，可以降低甘油三酯、总胆固醇、LDL-胆固醇等。
UKPDS亚组分析的结果显示二甲双胍可降低新诊断的肥胖2型糖尿病患者各种原因引起的总死亡 率，以及中风和心血管事件（心肌梗死等）的发生率。与常规治疗组相比，二甲双胍治疗使各种原因死亡率下降36％，糖尿病相关性死亡危险性下降42％。但磺脲类药物治疗的基础上加用二甲双胍却增加了糖尿病相关的心血管病死亡危险性，原因不明[11] 。 其他流行病学的研究结果显示这种联合治疗并不增 加心血管死亡危险性。
α-糖苷酶抑制剂(AGI)
国内主要有阿卡波糖（acarbose）和伏格列波糖（voglibose）。通过竞争性抑制小肠粘膜刷状缘的α-糖苷酶，α-糖苷酶抑制剂减少低聚糖在小肠上段的消化，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。α-糖苷酶抑制剂也可改善血脂代谢，降低餐后甘油三酯(TG)、乳糜微粒、游离脂肪酸（FFA）， 以及极低密度脂蛋白（VLDL）水平。α-糖苷酶抑制剂还可以通过降低餐后血糖减少氧化应激和炎症反应。
众多流行病学资料显示餐后血糖与发生心血管病的风险、各种原因的死亡危险性呈正相关，降低餐后血糖可能会降低心血管疾病的发生。目前缺乏单纯降低餐后血糖可降低2型糖尿病大血管并发症的数据,只发现阿卡波糖可降低糖耐量低减(IGT)患者的心血管事件。STOP-NIDDM研究是随机、双盲、对照的多中心试验，是为了明确阿卡波糖在预防IGT发展为糖尿病以及降低心血管事件方面的作用。结果发现阿卡波糖使IGT发展为糖尿病的风险下降36％，心血管事件的发生风险下降49％，其中心肌梗死的风险下降91％（试验中共13例患者发生心肌梗死），ECG检查发现的静息心肌梗死发生率也明显降低。此外，阿卡波糖也可降低收缩压和舒张压[12,13]。为了评价阿卡波糖对2型糖尿病患者的心血管事件影响，Haneheld等人对7个随机、双盲、安慰剂对照的临床试验进行了荟萃分析。分析结果提示该药可降低任何心血管事件的危险性，使心血管事件发生的危险度下降35％，其中心肌梗死风险下降64％[14]。但有学者质疑该分析结果，指出该分析可能存在选择偏倚和临床外的用药和生活方式干预偏差较大等[15]。总之,阿卡波糖可以降低IGT患者的心血管事件,但对2型糖尿病心血管并发症的作用还需进一步证实。
噻唑烷二酮类 (thiazolidinedione，TZD)
主要制剂有吡格列酮（pioglitazone ）、罗格列酮（rosiglitazone ）。噻唑烷二酮
类药物(TZDs)的主要作用机制是结合并激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ），增强一系列改善胰岛素敏感性的蛋白质基因表达，如脂肪、肌肉等组织的葡萄糖转运体 4（GLUT4)的基因表达增加，促进骨骼肌葡萄糖摄取、糖原合成和葡萄糖氧化；上调能量代谢调节因子解偶联蛋白UCP2的表达；增加脂肪合成途径所需酶类的基因转录和蛋白合成，调节脂肪细胞源性信号因子的储存和释放。最终增加外周组织的胰岛素敏感性，降低空腹、餐后血糖及循环胰岛素水平[16]。PPARγ激活后还具有降糖过程，干扰NF-κ B和AP1信号传导，减少NF-κB靶基因表达。TZDs调节内皮一氧化氮合酶磷酸化状态，增加其活性，增加一氧化氮的释放，降低血管紧张度并保护血管内皮功能。动物实验表明血管损伤性刺激引起血管活性因子分泌以调节血管紧张度和血管重塑，而TZDs治疗可促进血管内皮分泌C型利钠肽（一种内皮源性松弛肽）引起血管舒张。TNF-α可加强氧化应激，抑制PPARγ表达，而TZDs剂量依赖性恢复TNF-α介导PPARγmRNA表达水平的下调。离体大鼠心脏缺血再灌注实验中显示TZDs在缺血和再灌注时激活PI3K/P42/44MAPK，保护心肌组织，显著减少梗死面积。
口服降糖药大全
1 口服降糖药大全
常用口服降糖药列表
磺脲类降糖药
双胍类降糖药 α－葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类
诺和龙
常用药 目前临床主要使用第二代磺脲类降糖药。有格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、优哒灵、吡磺环己脲）、格列齐特（达美康、甲磺吡脲）、格列喹酮（糖适平、糖肾平）、格列波脲（克糖利、克糖尿）和格列美脲（亚莫利）等。 目前主要使用的是二甲双胍（美迪康）、（迪化糖锭）、（格华止）、（降糖片）。 主要有阿卡波糖（拜唐平）、伏格力波糖等数种。
（文迪雅）
机理 直接刺激胰岛β细胞释放胰岛素 主要是通过阻止葡萄糖进入血液和增加胰岛素敏感性来降低血糖。
主要是延缓餐后糖类的吸收,降低餐后血糖高峰； 主要是增加胰岛素敏感性
促进胰岛素分泌，作用快且短暂
适应症 单用饮食治疗不能控制的2型糖尿病患者；使用胰岛素治疗，每人需要量在20－30μ以下者。 症状轻、体型肥胖的2型糖尿病；磺脲类过敏者；餐后高血糖者；糖尿病伴高血脂、胰岛素抵抗者。 适应于餐后血糖升高的2型糖尿病患者； 适用于注射胰岛素而有胰岛素抵抗 适合老年人或进餐不规律的患者
禁忌症 ○1儿童糖尿病或1型糖尿病人；
○2糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷时；
○3严重感染、高热、手术、妊娠、哺乳及合并各种严重心、肝、肾等并发症者；
○4肝、肾功能不全者；
○5磺脲类药物过敏者。
○1严重肝、肾功能不全者；
○2有缺氧疾患的病人，如心、肺疾病所致心肺功能障碍；
○3有糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸酸中毒；
○4妊娠、感染和严重应激状态下不宜用；
○5服用双胍类药物发生严重消化道反应且不能耐受者。 ○1十八岁以下患者；
○2有明显消化及吸收障碍的慢性肠功能紊乱的患者；
○3由于肠胀气而可能恶化的情况；
○4孕妇及哺乳期妇女。
不良反应 磺脲类降糖药服后，偶尔可见低血糖、胃不舒服、恶心、过敏、头昏、视力模糊、血细胞减少、肝功损害等不良反应。 胃肠道反应，偶有过敏反应。
SGLT2抑制剂达格列净在心血管疾病中的应用进展
SGLT2抑制剂达格列净在心血管疾病中的应用进展
作者：盛晓生 曹聪聪 蒋李珍 吴丽娟 王小兵
来源：《中国现代医生》2021年第24期
[摘要] 糖尿病与心血管疾病关系密切，治疗糖尿病的药物对心血管预后也有不同的影响。SGLT2抑制剂达格列净是治疗2型糖尿病的新药，目前有较多研究显示其能明显降低心血管风险事件的发生，特别是能明显改善糖尿病伴心力衰竭患者的临床症状、减少住院率和死亡率，还能改善心肌缺血、抑制心肌重塑、降低血压、减轻体重，对血脂、尿酸等均有不同程度的影响。达格列净对心血管系统作用是多方面的，获益也是多方面的，有望成为治疗糖尿病伴心血管疾病的理想药物。
[关键词] SGLT2抑制剂;达格列净;心血管;2型糖尿病
[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2021）24-0188-05
Progress in application of SGLT2 inhibitor Dapagliflozin in cardiovascular diseases
SHENG Xiaosheng1 CAO Congcong1 JIANG Lizhen1 WU Lijuan2 WANG Xiaobing3
1.Department of Cardiology，Jinhua People′s Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000，
China; 2.Xinshi Street Community Service Centre， Jinhua 321000， China; 3.Department of
Medical Sciences， Jinhua Polytechnic， Jinghua 321000， China
常用降糖药,适用及禁忌症都帮你整理好了！
常用降糖药,适用及禁忌症都帮你整理好了！
糖尿病是一种因胰岛素绝对或相对不足，或者靶细胞对胰岛素敏感性降低引起的以糖代谢紊乱为主的慢性综合性疾病，其中2型糖尿病的发生是外周胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷共同作用的结果。
当糖尿病患者经过饮食和运动治疗以及糖尿病保健教育后，血糖的控制仍不能达到治疗目标时，需采用药物治疗。
降糖药可大致分为口服降糖药物和注射降糖药物，本文就以国内常用口服降糖药物为例，跟大家详细讲解。
1胰岛素促泌剂
胰岛素促泌剂是备用一线降糖药，这类药物有磺脲类以及非磺脲类。主要通过促进胰岛素分泌而发挥作用。
（1）磺脲类促泌剂。由于这类药物起效时间为30分钟，所以服用时间应在餐前30分钟。但缓释剂型（达美康缓释片）和格列美脲，因作用时间长，每日早餐前或餐时口服一次即可，如格列齐特缓释片，剂量为每次1至4片。 以下介绍5种常见的磺脲类促泌剂：
格列本脲（优降糖）：为第二代磺脲类药，它在所有磺脲类药中降糖作用最强，其作用可持续24小时。可用于轻、中度非胰岛素依赖型2型糖尿病，但易发生低血糖反应，老人和肾功能不全者应慎用。值得注意的是，消渴丸并不是全中药成份的,而是含有格列本脲,每10丸含格列本脲2.5毫克。
格列吡嗪（美吡达、瑞罗宁、迪沙、依吡达、优哒灵）：为第二代磺脲类药，起效快，药效在人体可持续6～8小时，对降低餐后高血糖特别有效，因此比格列本脲较少引起低血糖反应，适合老年患者使用。
格列齐特（达美康）：为第二代磺脲类药。此外，还有抑制血小板黏附、聚集作用，可有效防止微血栓形成，从而可预防2型糖尿病的微血管病变。还有研究表明，它可抵制由高胆固醇食物引起的动脉、尤其是冠状动脉的损伤，对减少糖尿病的心血管并发症有益。适用于成年型2型糖尿病、2型糖尿病伴肥胖症或伴血管病变者。老年人及肾功能减退者慎用。
格列喹酮（糖适平等）：第二代口服磺脲类降糖药，适用于单用饮食控制疗效不满意的轻、中度非胰岛素依赖型2型糖尿病，且病人胰岛B细胞有一定的分泌胰岛素功能，并且无严重的并发症。由于代谢产物绝大部分经胆道消化系统排泄，肾功能不全的老年患者根据情况亦可选用。
糖尿病药物一览表
糖尿病药物一览表
糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，目前有多种药物可用于控制血糖。以下为您介绍一些常见的糖尿病药物：
一、双胍类药物
二甲双胍是这类药物的代表。它主要通过减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性来降低血糖。二甲双胍适用于 2 型糖尿病，尤其是肥胖和伴有高胰岛素血症的患者。常见的副作用包括胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等，但多数患者在持续用药后可逐渐耐受。
二、磺脲类药物
常见的有格列本脲、格列齐特、格列美脲等。这类药物通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来发挥降糖作用。适用于胰岛功能尚存的 2 型糖尿病患者。其副作用可能包括低血糖、体重增加等。
三、格列奈类药物
如瑞格列奈、那格列奈。作用机制与磺脲类相似，但起效更快，作用时间更短，能有效控制餐后血糖。低血糖风险相对较低，但仍需注意。
四、α糖苷酶抑制剂 包括阿卡波糖、伏格列波糖等。通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖。常见副作用为胃肠道反应，如腹胀、排气增多等。
五、噻唑烷二酮类药物
代表药物有罗格列酮、吡格列酮。它们能增强胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗。但使用时需要注意可能引起水肿、体重增加以及心血管方面的风险。
六、DPP-4 抑制剂
常见的有西格列汀、沙格列汀等。通过抑制二肽基肽酶-4（DPP-4）的活性，提高内源性胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP）的水平，从而发挥降糖作用。具有降糖效果平稳、低血糖风险低等优点。
七、GLP-1 受体激动剂
如利拉鲁肽、艾塞那肽等。这类药物可以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，从而降低血糖。常见副作用有胃肠道反应，如恶心、呕吐等。
八、SGLT-2 抑制剂
代表药物有达格列净、恩格列净等。通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄来降低血糖。可能的副作用包括泌尿生殖道感染等。
九、胰岛素 胰岛素是治疗糖尿病的重要药物，包括短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素以及预混胰岛素等。适用于 1 型糖尿病、口服降糖药效果不佳的 2 型糖尿病、妊娠期糖尿病以及糖尿病急性并发症等情况。使用胰岛素时需要注意低血糖的发生，同时要掌握正确的注射方法和剂量调整。
拜糖平的功效与副作用
拜糖平的功效与副作用
拜糖平（Metformin）是一种口服治疗糖尿病的药物，也是一种被广泛使用的口服降糖药。自从20世纪50年代开始使用以来，拜糖平已经成为治疗糖尿病的主要药物之一。它不仅可以降低血糖水平，还可以改善胰岛功能，减少体重，降低心血管疾病的风险等。然而，拜糖平也有一些副作用和禁忌症需要注意。本文将详细介绍拜糖平的功效与副作用。
一、拜糖平的功效
1. 降低血糖水平：拜糖平通过不同的机制降低血糖水平。首先，它抑制肝脏中糖原的形成，从而减少肝脏对血糖的释放，促进葡萄糖的利用。其次，它提高组织对葡萄糖的摄取和利用能力，增加胰岛素敏感性。最后，拜糖平还可以减少胰岛素的分泌，从而降低胰岛素的需求量。
2. 改善胰岛功能：拜糖平可以通过改善胰岛细胞的功能和减少脂肪在胰岛中的堆积，提高胰岛β细胞的功能，增加胰岛素分泌。
3. 减轻体重：拜糖平可以通过减少胃肠吸收的葡萄糖，减少脂肪组织的形成和脂肪的氧化，从而减少体重。
4. 减少心血管疾病的风险：拜糖平可以减少血胆固醇和三酰甘油水平，降低低密度脂蛋白胆固醇的含量，增加高密度脂蛋白胆固醇的含量，从而降低心血管疾病的风险。
5. 对多囊卵巢综合征的治疗：拜糖平可以通过改善胰岛素抵抗和降低胰岛素水平，改善多囊卵巢综合征的症状，增加排卵率。
6. 预防糖尿病并发症：拜糖平可以通过降低血糖水平，改善胰岛功能，减轻胰岛负担，从而预防糖尿病的并发症。
二、拜糖平的副作用
1. 胃肠道反应：拜糖平可引起恶心、呕吐、腹泻、胃痛等胃肠道不适症状。这些症状通常在开始使用药物时出现，随着时间的推移，大部分患者会逐渐适应药物，减轻或消失。
2. 乳酸中毒：拜糖平罕见但严重的副作用是乳酸中毒，特别是当患者存在肾功能不全、肝功能不全、心力衰竭等疾病时。乳酸中毒可导致乳酸在血液中的浓度增加，引起乏力、呼吸困难、心悸、腹痛、恶心、呕吐等症状，甚至危及生命。因此，患者在使用拜糖平时应密切监测乳酸酸度。
高危心血管疾病药品
心内科常用高危药品
静脉用肾上腺素能受体激动药：肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺、间羟胺等
静脉或口服用肾上腺素能受体拮抗药：美托洛尔、拉贝洛尔、索他洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔、阿罗洛尔、比索洛尔等
硝普钠注射液
静脉用硝酸酯类：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯
静脉及口服强心药：去乙酰毛花苷注射液、地高辛片、地高辛注射液、注射用氨力农、米力农注射液
静脉及口服用抗心律失常药：胺碘酮、阿托品、普鲁卡因胺、利多卡因、普罗帕酮、伊布利特、多非利特、维拉帕米、地尔硫卓等
抗血栓药：华法林片、肝素钠注射液、低分子肝素注射液、依诺肝素钠、替格瑞洛、阿替普酶、瑞替普酶、奈替普酶、尿激酶、尿激酶原、依前列醇、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、降纤酶、比伐卢定、依替巴肽等
放射性静脉造影剂：泛影葡胺、碘克沙醇（威视派克）、碘普罗胺（优维显）等
阿片类镇痛药：吗啡、可待因、哌替啶、芬太尼、美沙酮、曲马多、布桂嗪等
凝血酶冻干粉
胰岛素（所有胰岛素，包括皮下或静脉）
降糖药物（GLP-1抑制剂）：利拉鲁肽注射液、艾塞那肽注射液
口服降糖药：阿卡波糖、伏格列波糖、二甲双胍、罗格列酮、吡格列酮、格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲、格列齐特、那格列奈、瑞格列奈、西格列汀、维格列汀、阿格列汀、利格列汀等
浓氯化钠注射液：超过0.9%浓度氯化钠溶液
高渗葡萄糖注射液：20%以上葡萄糖溶液，50%葡萄糖溶液
硫酸镁注射液：25%硫酸镁注射液
浓氯化钾注射液：10%氯化钾注射液
口服降糖药对心血管系统及心血管疾病用药对糖代谢的影响
经验交流 圈＿ 口服降糖药对心血管系统及 心血管疾病用药对糖代谢的影响 温州医学院附属第一医院内分泌科汪大望龚亮亮 汪大望（１９４６．２一）主任医师，曾长期担任温州医学院第一临床医学院内科教研室 副主任；温州医学院附属第一医院大内科副主任，内分泌科主任；现任中华医学会浙江 省内分泌学会副主任委员， 《温州医学院学报》、 《温州医学》杂志编委；参编了《现 代临床诊疗技术》一书并担任编委。 Ｉ Ｉ 床上糖尿病和心血管疾病并存十分常见。 ０ ｌ田２型糖尿病患者的心血管事件发生率是非 糖尿病个体的２～４倍，而心血管事件又是糖尿病的主 要死亡原因。口服降糖药物对心血管事件及其预后的 影响虽仍存在争议，但临床医生在使用降糖药时应考 虑这些药物对心血管疾病的可能影响。同样，心血管 疾病治疗对象中相当多的人同时是糖尿病患者。了解 心血管系统用药对糖、脂代谢的影响，对糖尿病合并 心血管系统疾病患者的治疗具有临床意义。本文分别 从口服降糖药与心血管疾病的关系和心血管系统用药 对血糖代谢的影响综述如下。 口服降糖药物对心血管疾病的影响 １．磺脲类药物 磺脲类药物（ｓｕｌｆｏｎｙｌｕｒｅａｓ，ＳＵｓ）分为第一代和 第二代。第一代主要有甲苯磺丁脲（Ｄ８６０）、氯磺丙 脲（目前已较少使用）等；第二代包括格列本脲（优降 糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列 喹酮（糖适平）、格列美脲（亚莫利，也有人将其列为 第三代药物）。因第二代药物使用剂量较小、服用次 数减少、不良反应较轻，目前临床使用较多。 ＳＵｓ主要通过与胰岛Ｂ细胞膜表面的ＳＵｓ受体 结合，使ＡＴＰ敏感型钾通道（ＫＡＴ ）关闭，细胞膜去 极化，开放电压控制型钙通道，使细胞外钙离子内 流，钙离子作为第二信使引发胰岛素释放从而发挥 降糖作用。ＳＵｓ亦可作用于胰腺外的心肌和血管平 滑肌组织的ＫＡＴＰ通道，这是ＳＵｓ可能影响心血管疾 病的基础。从理论上讲，ＳＵｓ和心肌细胞上的Ｋ 通道结合，可干扰心肌细胞缺血预适应（Ｉｓｃｈｅｍｉｃ Ｐｆｅｃ０ｎｄｉｔｉｏｎｊｎｇ）的反应，增加心肌梗死的可能性和 严重程度。但各种ＳＵｓ对胰腺外的心肌和血管平滑 肌组织的Ｋ 通道选择性不同，不同药物与受体结 合的浓度及与受体结合的能力也不一致，第二代 ＳＵｓ能够更好地选择性地与Ｂ细胞表面Ｋ ＴＰ通道相关 的磺脲类受体结合。著名的ＵＫＰＤＳ研究并未发现 ＳＵｓ对心血管疾病有不良影响，反而对心血管疾病 略有改善。ＡＤＯＰＴ研究也表明ＳＵｓ对心血管疾病改 变略好于用其他药物，包括二甲双胍。不同的抗糖 尿病药物治疗有不同的心血管保护作用。近来的临 床研究观察到不同的ＳＵｓ的安全性和心血管保护作 用差异明显，并且注意到新一代的ｓｕｓ心血管保护 作用较好。 丹麦学者Ｊｏｈｎｓｏｎ等进行了以人群为基础的病例 对照和随访研究，对使用新、旧ＳＵｓ或其他降糖药 物与治疗风险及心肌梗死病死率（ＣＦＲ）之间的关系 进行了分析。结果显示，使用传统ＳＵｓ（格列本脲、 格列吡嗪、甲苯磺丁脲）的患者发生心肌梗死的危险 （纠正后ＯＲ＝２．０７）高于使用新型ＳＵｓ（格列齐特或格列 美脲）者（纠正后ＯＲ＝Ｉ．３６），这提示新型ＳＵｓ￣Ｈ对于传 统ＳＵｓ可能与降低心肌梗死危险发生相关。目前认 为高度选择性作用于胰岛Ｂ细胞膜表面的磺脲类受 体而对胰腺外的心肌和血管平滑肌组织的磺脲类受 ２２药品评价２０１０：￣ｇ第７
磺脲类降糖药物与心血管风险
Ｓｐｅｃｉａｌ Ｆｏｒｕｍ，￣ 为Ｉ Ｐ与心肌细胞ＡＴＰ依赖性钾通道（ＫＡＴＰ）被激活有 关 Ｊ。而在胰岛Ｂ细胞表面．心肌细胞以及血管平滑 肌表面均存在有磺脲类受体（前者为ＳＵ Ｒ１．心肌细胞 表面为ＳＵＲ２Ａ，血管平滑肌表面为ＳＵＲ２Ｂ），该受体 是ＫＡＴＰ通道的一部分。磺脲类药物和心肌细胞上的 ＫＡＴＰ通道结合，可抑制ＫＡＴＰ通道开放，对缺血的心 肌可能有害，由此提出磺脲类药物影响心血管系统的 理论基础 ’ 。 临床研究的结果 已有较多的动物研究证实．磺脲类药物抑制缺血 后ＫＡＴＰ通道开放，影响冠脉血管扩张．从而加重心 肌缺血【４’ 。但这些研究多采用非糖尿病动物，实验 中使用的剂量也远大于临床治疗剂量．且磺脲类药物 大多使用的为格列本脲。其他磺脲类药物是否也有类 似的反应７在临床治疗中结果如何７为此学者们就磺 脲类药物的安全性进行了一系列的临床研究，但得出 的结论不尽相同。 Ｇａｒｒａｔｔ等发现对合并急性心肌梗死的糖尿病患者 予以直接冠脉血管成形术治疗，其中磺脲类药物治疗 组的死亡率为２４％，显著高于非磺脲类药物组１ １％， 且采用磺脲类药物治疗是患者早期死亡的独立危险因 子。但该研究也观察到磺脲类药物治疗并不增加急性 心梗后的室性心律失常的发生 ｌ。在另一项采用溶栓 治疗急性心梗的糖尿病回顾性研究中，却未发现磺脲 类药物治疗组较非磺脲类药物组的死亡率增加 。 英国糖尿病前瞻性研究（ＵＫＰＤＳ）于１９９８年发表 了对于５１０２例新诊断的２型糖尿病进行的多中心、 前瞻性 随机分组的长期对照研究结果，显示氯磺 丙脲和格列本脲单药组的死亡率并未有明显增加而 心肌梗死风险下降１６％（Ｐ＝０．０５２） Ｊ。后续１Ｏ年的观 察随访结果显示，磺脲类药物或胰岛素治疗强化治 疗组与常规治疗组相比，心肌梗死（１５％，Ｐ＝０．０１） 和全因死亡率（１３％，Ｐ＝０．００７）风险显著下降 。 ＵＫＰＤＳ提示使用磺脲类药物治疗．早期血糖达标可 使大血管长期获益。 学者们分析导致这些研究结论不同，原因可能与 糖尿病的个体差异如血糖、血压、血脂的控制．针对 心血管疾病治疗的复杂性，以及磺脲类药物种类及剂 专题论坛Ｓｐｅｃｉａｌ Ｆｏｒｕｍ 量等相关。研究已证实不同的磺脲类药物与磺脲类药 物受体的结合力不同．对胰岛Ｂ细胞的ＳＵＲ１特异性 越高，则对心血管系统的影响越小，如格列齐特、格 列美脲、格列吡嗪相较于格列本脲，对胰岛Ｂ细胞的 ＳＵＲ１特异性更高，心血管安全性可能更高” 。在一 项行冠脉球囊扩张术中予以格列美脲与格列本脲的双 盲安慰剂对照研究中发现，格列美脲不影响心肌的缺 血预适应，而格列本脲则有抑制作用．提示格列美脲 的心血管安全性高于格列本脲¨ 。另一项前瞻性研究 ＡＤ、，ＡＮＣＥ研究结果显示，以格列齐特缓释片为基础降 糖治疗的强化组与常规治疗组相比，全因死亡率和心 血管死亡率均有所下降 。 ．提示格列齐特缓释片可能 具有降血糖外的获益 。除此之外一些回顾性研究也 显示，与格列齐特、格列美脲等相比，格列本脲的全 因死亡率和心血管死亡率偏高” ＂Ｉ。 新近研究 新近丹麦学者Ｓｃｈ ｒａｍｍ在《欧洲心脏病杂志》 上发表了一项关于常用胰岛素促泌剂与心血管死亡率 及风险的研究。该研究收集了丹麦在１９９７～２００６年 间２０岁以上因糖尿病接受口服降糖药物治疗１ ０７８０６ 例患者的资料，这些患者分别以二甲双胍、甲苯磺丁 脲、格列本脲，格列吡嗪、格列齐特、格列美脲、瑞 格列奈等作为单药起始治疗。研究共随访９年，研究 设定以二甲双胍作为起始治疗患者的心血管死亡相对 风险为１，在此基础上分析其他药物治疗组的心血管 死亡相对风险。结合ＵＫＰＤＳ研究模型结果提示，磺 脲类药物及瑞格列奈对２型糖尿病患者大血管具有一 定保护作用．但作用弱于二甲双胍，其中格列齐特和 瑞格列奈可能具有更强的心血管保护作用 。 结 语 尽管ＵＫＰＤＳ、ＡＤＶＡＮＣＥ等前瞻性研究显示了 磺脲类药物的心血管安全性 但上述研究目的是了解 强化降糖对大血管的获益，并不是针对磺脲类药物心 血管安全性的研究。而丹麦的队列研究是一项回顾性 研究，缺乏指导临床用药的依据，并且研究主要强调 的是二甲双胍的有效性和安全性。因此，磺脲类药物 的心血管安全性还有待于今后的大型前（下转第２４页）
甲氰咪胍的功能主治
甲氰咪胍的功能主治
1. 甲氰咪胍简介
甲氰咪胍是一种口服降糖药物，属于双胍类药物。它通过改善胰岛β细胞的胰岛素分泌和提高外周组织对胰岛素的敏感性来控制血糖。
2. 甲氰咪胍的功能主治
• 控制糖尿病血糖水平: 甲氰咪胍是一种常用的口服降糖药物，主要用于治疗2型糖尿病。它通过提高细胞对胰岛素的敏感性，降低肝脏的葡萄糖生成并增加组织内葡萄糖摄取，从而有效地降低血糖水平。
• 帮助减轻体重：甲氰咪胍可帮助患者减少体重，因为它可以减少食欲和抑制体重的增长。此外，它还可以促进脂肪的分解和代谢，从而减少脂肪堆积。
• 改善胰岛素抵抗: 甲氰咪胍可以减少细胞外的游离脂肪酸和三酰甘油的摄入，从而改善胰岛素的作用。它可以促进细胞对胰岛素的敏感性，降低血糖水平，减少胰岛素抵抗。
• 降低心血管疾病风险: 甲氰咪胍在糖尿病患者中的长期使用可以降低心血管疾病的风险。它通过改善血糖控制、改善血脂水平，减少氧化应激和炎症反应等途径实现这一目标。
• 预防多囊卵巢综合征: 甲氰咪胍也被用于治疗多囊卵巢综合征。它可以通过降低胰岛素水平和改善胰岛素抵抗来恢复正常的月经周期和排卵。
• 减轻肝脏脂肪变性: 甲氰咪胍可以减轻非酒精性脂肪性肝病的症状，帮助改善肝脏的功能。它通过减少肝脏内脂肪的积累和改善胰岛素敏感性来实现。
• 降低乳腺癌和结直肠癌风险: 研究表明，甲氰咪胍的使用与乳腺癌和结直肠癌的风险降低有关。这可能是由于甲氰咪胍可以降低胰岛素水平和抑制肿瘤细胞的增殖引起的。
3. 甲氰咪胍的用法与副作用
• 用法：通常建议口服服用甲氰咪胍片剂，一般每次剂量为500mg-1000mg，每天两到三次。具体剂量和用法应根据医生的指导和个体情况而定。
• 副作用：甲氰咪胍通常是非常安全的药物，但部分患者可能会出现一些副作用，包括恶心、腹泻、胃部不适、口干、乏力等。在使用甲氰咪胍的过程中，如果出现副作用，应该及时联系医生进行调整。 4. 注意事项与禁忌症
用好“列净”，降糖护心又保肾
42用药之道用药有关资料显示，目前全球共有约4.63亿糖尿病患者，其中中国为1.16亿，排名世界第一。糖尿病是导致心脑血管疾病的独立危险因素，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险增加2～4倍。近20年来，医学界虽然对糖尿病患者在降糖治疗方面取得了重大进展，但心血管疾病仍然是2型糖尿病（T2DM）患者死亡的主要原因。因此，糖尿病患者如何在降血糖治疗的同时避免或降低心血管发病风险是如今医生和患者重点关注的核心问题。大量研究证实，全面控制导致心血管疾病的危险因素，包括健康饮食、体育锻炼、减肥、戒烟、严格控制血压、降胆固醇及根据医疗指南使用抗血小板药物等，可以减少2型糖尿病患者心血管疾病的发生并提高其生存率。与此同时，合理选用降糖药物，也可以降低心血管疾病的风险。近年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂（以下简称列净类降糖药物）和胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA，简称鲁肽类降糖药物）已被证明可以显著降低糖尿病患者主要不良心血管事件的发生风险。这里，我单为大家介绍列净类降糖药物及其应用。理想的降糖药物，降糖护心还保肾如今，列净类药物已成为2型糖尿病患者重要的新型口服降糖药物。临床常用的有恩格列净、卡格列净和达格列净等。针对2型糖尿病患者开展的大型随机对照研究表明，这类药物可以降低已合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和/或糖尿病肾病（DKD）患者的主要不良心血管事件（MACE）风险及因心力衰竭（HF）住院风险。SGLT-2是肾近端小管中的钠-葡萄糖协同转运体，约90%的尿葡萄糖重吸收由其负责。列净类药物就是通过抑制SGLT-2促进尿糖排泄降低血糖。这种效应在高血糖时最为明显，而在血糖正常时降糖效果则明显减弱。因此，除非与胰岛素或胰岛素促泌剂同时使用，不然列净类药物导致低血糖的风险非常低。要注意的是，随着肾小球滤过率（eGFR）的降低，SGLT-2对血糖的影响作用也会变小，间接也会影响列净类药物的作用。针对2型糖尿病患者开展的大型随机对照研究表明，列净类降糖药物在影响血糖的同时，可