急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识(2017)
急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识
(2017)
国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会
中华医学会神经外科学分会神经介入学组中华医学会放射
学分会介入学组中国医师协会介入医师分会神经介入专业
委员会中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员
会中国卒中学会神经介入分会
卒中是导致人类致死、致残的主要疾病之一。流行病学调查显示，2013年我国卒中年标准化患病率、发病率及病死率
分别为1114.8/10万、246.8/10万及114.8/10万;在欧美国家卒中发病率和病死率逐渐下降的情况下，我国国人的发病率却以每年8.7%的速度递增，显著高于世界卒中总体年发
病率。目前，卒中已成为我国国民的第一位死亡原因。在新发患者中，缺血性卒中占总体的70%，急性缺血性卒中(AIS)的救治水平关系到我国居民的健康。虽然静脉溶栓(IVT)是治疗AIS的有效方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性卒中(AIS-LVO)，IVT的血管再通率较低，疗效欠佳。因此，自
20世纪80年代起就有学者开始探索经动脉内采用药物溶栓、机械碎栓、支架置入和机械取栓(MT)等方法开通闭塞血管。直到2015年后，6项关于MT治疗AIS-LV0的临床随机对
照试验(RCT)结果陆续发表，其中包括:荷兰血管内治疗急性
缺血性卒中的多中心随机临床试验（MRCLEAN)、延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验（EXTEND-IA)、前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化
CT至再通时间临床试验(ESCAPE)、血管内机械取栓治疗急性缺血性卒中试验（SWIFTPRIME)、西班牙支架取栓与内
科治疗8h内前循环大血管闭塞随机对照试验(REVASCAT)、机械取栓联合溶栓治疗急性卒中的随机对照试验(THRACE),证实了对于前循环AIS-LV0患者，IVT联合MT组即刻血管再通率、术后90d良好临床预后率均优于单纯IVT组。
然而，目前我国各地区医疗条件和水平差异较大,AIS-LV0的血管内治疗开展情况参差不齐，治疗效果同质性差，为进一步规范血管内治疗的操作流程，撰写组总结了国内外近年的研究结果，围绕影响临床预后的4个主要方面(快速诊治流程、适宜患者的选择、成功血管再通、规范术后管理），结合我
囯实际情况制定了本专家共识。优化救治流程1加强公众教育
AIS的救治具有很强的时间依赖性，我国37个城市62家医院调查显示，卒中院前延误的中位时间达15h。而减少院前延误,提高救治效率的第一步是加强公众教育。目前，国内外的公众教育普及均不理想，国外调查发现，只有一半的公众能识别卒中。考虑到AIS-LV0的严重危害和血管内治疗的时间依赖性，在进行卒中宣教时，应着重针对AIS-LV0高危人
群（如房颤、心脏瓣膜病、颈动脉狭窄等患者)及其家人开展，并强调通过120急救系统呼救的重要性，尽快将患者就近转运至有能力救治的医疗机构。
推荐意见:提髙公众识别卒中的能力，加强AIS-LV0高危患者及其家人的科普教育，了解急性卒中早期溶栓、取栓的重要性，发现疑似症状及时拨打120，有助于缩短发病至呼救的时间。2院前急救1.现场评估院前急救人员在急救现场快速准确识别潜在的AIS-LV0患者，是进行合理转运的前提。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)虽然能够比较准确地筛选AIS-LV0患者，但操作复杂且需专业培训，不适用于院前急救。因此，国际上报道了多种院前筛查AIS-LVO的量表，包括洛杉矶移动卒中量表(LAMS)、大血管闭塞快速评估量表(RACE)、卒中分级转运现场评估量表（FAST-ED)等。等，但均未获得国际公认。
2.转运对可疑AIS-LVO患者的转运不应单纯地遵循就近原则。美国118家机构的报告显示，直接将患者转运至高级卒中中心较经过初级卒中中心转运至高级卒中中心患者的病
死率和死亡指数低，且转运距离越远，死亡风险越高。然而在临床实践中，大量AIS-LVO患者并未在具备血管内治疗条件的医疗机构就诊。有研究结果显示，“溶栓后转诊”的模式同样可以使AIS-LVO患者获益。因此，建立完善高效的院间转诊制度能帮助更多患者从血管内治疗中获益。
3.预警转运前对转送医院进行预警，有助于院前、院内有效衔接，提前启动院内卒中救治绿色通道，缩短入院至影像学检查时间、入院至IVT时间，提高接受IVT治疗的患者比例。推荐意见:院前急救人员采用适当的AIS-LVO评估量表进行现场评估，将可疑的AIS-LVO患者直接转运至有血管内治疗能力的高级卒中中心并实施预警，有助于缩短发病至启动血管内治疗的时间。
3院内急救
院内救治常需急诊科，神经内、外科，影像、检验、放射及康复科等多学科的参与。因此，以疾病为中心，整合医疗机构内各种相关资源可以为卒中的诊疗带来极大便利。为推动我国多学科联合的卒中诊疗管理模式，国家卫生计生委颁布了《医院卒中中心建设与管理指导原则(试行)》，其针对不同级别医院卒中中心建设的基本条件、组织管理、资源及人力配置、诊疗模式提出了指导性意见。对于医疗机构，尽可能缩短院内延误是保证AIS-LVO患者从血管再通治疗中获益的有效措施。结合我国国情，先诊疗后付费、医生陪同检査等具体方法可能有助于减少院内延误。美国卒中联盟推荐将综合卒中中心AIS血管内治疗患者的入院至血管内治疗开始时间(取栓装置的首次到位）目标设定为2h;而2016年欧洲和美国发布的血管内治疗共识均推荐患者入院至股动脉穿刺时间应
≤90min。我国卒中中心建设起步较晚，且二、三级医疗机构诊疗负荷较重，目前多数中心尚难以达到此目标。推荐意见:各级卒中中心应按照国家卫生计生委颁布的《中国卒中中心建设标准》进行优化改进，并加强院内急救流程建设,使接受血管内治疗的患者的入院至股动脉穿刺时间≤90min。病例筛选1临床评估
1.年龄到目前为止，上述6项RCT研究设置的取栓年龄下限为多18岁，其中SWIFTPRIME、THRACE及REVASCAT 研究分别设置了上限≤80岁和≤85岁；MRCLEAN、ESCAPE 研究的亚组分析均显示，不同年龄层疗效没有明显的差别。HERMES荟萃分析显示，18~49岁患者获益不显著，这可能与该年龄段入组病例数较少（158/1287)有关;50?59岁（OR=
2.85)、60?69岁（OR=2.58)及70?79岁（OR=2.41)年龄段的患者，取栓治疗可以显著改善预后，尤其是>80岁的患者，获益最明显(OR=
3.68);但值得注意的是，随着年龄的增加，总体预后呈变差的趋势。
推荐意见:对于≥18岁的AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，对
2.时间窗6项RCT研究纳入的时间窗(发病到股动脉穿刺时间）分别是5h、6h、8h、12h。其中THRACE研究中规定，血管内治疗必须在症状出现5h内开始，在6h内完成，该研究未纳入发病时间未知的患者。HERMES研究显示，时间
窗超过7.3h,取栓获益消失。目前，有多项关于多模态影像指导下的超时间窗取栓的RCT研究正在进行中
（NCT02142283，NCT02142283)。对于后循环取栓的时间窗尚无高级别的循证医学证据，在一系列的病例报道中，血管开通的中位时间为6?12h，考虑到后循环闭塞疾病的严重程度，多数研究认为其取栓的时间窗在12h之内是合理的。推荐意见:前循环AIS-LVO患者行血管内治疗的时间窗（发病至股动脉穿刺）为6h，超时间窗的血管内治疗应行更全面的影像学评估。
3.症状评价AIS症状严重程度的国际通用标准为NIHSS评分。前述6项RCT研究中，5项设定了纳入患者的NIHSS 标准（>2分[5],>5分，8~29分，10~25，≥6分[9]),1项未设定。这6项研究中，纳入的NIHSS评分20分是血管内治疗预后不良的关键因素。
推荐意见:对于NIHSS评分≥6分的前循环AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，
4.其他AIS患者的术前血压管理存在争议，早期曾建议对其24h内不降压，除非血压>220/120mmHg。随着卒中治疗安全管理研究（SITS)、遵循指南（GWTG)结果的公布，发现血压越高，IVT的出血风险越高。因此，目前IVT的血压控制标准为185/110mmHg。考虑到取栓术后患者存在再灌注出血的风险，MRCLEAN、EXTEND-IA及REVASCAT研究
均参照IVT的标准，将血压>185/110mmHg作为取栓的排除标准。由于既往的多项AIS溶栓研究表明，发病前改良Rankin量表评分(mRS)≥2分，患者溶栓后病死率显著增高、住院时间显著延长，因此，除MRCLEAN研究和THRACE 研究外，其他4项研究均要求对患者卒中前神经功能缺损进行评价，EXTEND-IA、REVASCAT和SWIFTPRIME均采用卒中前mRS评分0?1分为入组条件。
预期寿命短不是取栓手术的绝对禁忌证，由于上述6项研究的主要研究终点设为术后90d的临床预后，因此SWIFTPRIME研究将预期寿命1年。推荐意见:对于拟行血管内治疗的AIS-LVO患者，术前需将血压控制在
185/110mmHg之内;对于发病前mRS≥2分和预期寿命
2实验室检查
由低血糖导致的假性卒中发作约占卒中的1%，此类患者补充葡萄糖后症状常有明显改善。MRCLEAN、EXTEND-IA 和REVASCAT研究均参考溶栓相关研究,将血糖
血小板计数≥40x109/L,INR≤3.0。推荐意见:拟行血管内治疗的AIS-LVO患者，须排除严重低血糖(血糖109/L)和过度抗凝（INR>3.0)可能带来的出血风险。
3影像学评估
1.脑组织影像脑组织的评价主要包括对核心梗死区和缺血半暗区的评价。对于筛选血管内治疗的适应证，首要的是利用
核心梗死区的范围来评估血管内治疗的风险，其次是通过缺血半暗带的范围来预测患者的获益。评估前循环大血管闭塞后核心梗死区范围最常用的标准是基于CT的Alberta卒中
计划早期CT评分（ASPECTS评分）。MRCLEAN、EXTEND-IA研究未对术前的ASPECTS评分做要求，ESCAPE和SWIFTPRIME的入选标准均为多6分，REVASCAT研究为>7分。针对MRCLEAN研究后期进行的亚组分析发现，ASPECTS评分5?7分与8?10分疗效相当,且能够获益;而0?4分患者获益不明确，仍有待进一步评价。推荐意见:对于ASPECTS≥6分的前循环AIS-LVO患者血管内治疗获益明确，
2.脑血管影像6项RCT研究中，在随机分组前均采用CT血管成像（CTA)或MR血管成像（MRA)筛选AIS-LVO患者。所有RCT研究均纳入了近端大脑中动脉(MCA)(Ml段,827例,66%)和颈内动脉（ICA)颅内段闭塞（328例,26%)的患者。HERMES研究显示，取栓治疗能够使ICA和MCAM1段急性闭塞患者获益,而对于M2段或前循环其他血管闭塞的患者，因纳入患者数量太少，未能证实其临床价值。关于后循环闭塞血管的再通依然缺乏循证医学证据。2009年发表的关于
基底动脉闭塞治疗的前瞻性多中心研究虽然没有证实经动
脉干预的疗效，但所入组的患者中46.5%(288/619)采用了经动脉治疗，提示临床上对于基底动脉闭塞者更多倾向于血管
内治疗。2016年发表的一项系统综述，汇总了采用第二代支架型取栓装置治疗基底动脉闭塞的16项研究，共334例患者，平均再通时间为8h、TCIC 2b以上再通占81%、症状性颅内出血率为4%、90d随访mRS≤2分者占42%。推荐意见:ICA和MCAM1段的急性闭塞患者采用血管内治疗获益明确，其他大血管闭塞行血管内治疗可能获益。
3.侧支循环既往研究表明，良好的侧支循环能显著提高脑组织的再灌注率,同时可以降低术后出血转化的风险，从而决定了患者的临床预后。目前，对于侧支循环的评价方法多样，但缺乏统一、公认的标准。6项研究中，只有ESCAPE研究要求术前采用多时相CTA评价对侧支循环。临床上侧支循环的评价可采用CTA原片、多时相CTA、CT灌注、MRI
灌注及数字减影血管造影（DSA)等方法。多模态CT是最常用的方法，但评价方法众多（Tan评分、Miteff评分、Maa 评分、rLMC评分等），尚未达成共识；MRI检查由于急诊普及率低、极易受患者头位变化的影响，临床应用较少;CT和MRI评估后距离动脉干预尚需一定的时间间隔，并不能准确反应血管内治疗时的侧支循环状况。基于DSA的美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会侧支循环评估分级（ACG)相对简便、快捷。有文献报道,ACG分级与临床结局呈线性关系，ACG
推荐意见:侧支循环代偿的评价有助于对AIS-LVO患者血管
内治疗预后的判断。
4快速筛选工具
综上所述，AIS-LVO患者行血管内治疗的术前评估极其复杂，若临床具体操作中评估过度繁琐、不全甚至有误，不但会造成救治的延误，还会影响患者临床预后。为提高患者的筛选效率和准确性，有学者将上述病例筛选标准进行总结并提出“LAST2CH2ANCE”的快速筛选工具，其中L:大血管闭塞（largevesselocclusion)，颈内动脉或MCA近端闭塞；A:
年龄（age),≥18岁；S:症状(symptom)，NIHSS评分≥6分;T:时间（time)，发病到股动脉穿刺时间T2血小板计数(thrombocytopenia)，血小板计数≥40X109/L;C:残疾（crippled/disabled)，mRSH:低血糖(hypoglycemia)，血糖≥2.7mmol/L;H2:高血压(hypertension);血压
≤185/110mmHg;A:抗凝(Anticoagulation)，INRN:不可挽救
脑组织(nonsalvageablebraintissue)，ASPECTS评分≥6分；C:侧支循环(collateral),ACG评分>1级;E:预期寿命（expectancyoflife)，≥1年。
推荐意见:应用“LAST2CH2ANCE”有助于临床医生迅速掌握血管内治疗的具体标准，进行快速的病例筛选。
再通策略1溶栓决策
上述6项RCT研究证实，前循环AIS-LV0患者采用MT治疗可显著改善临床预后，其中85%以上的患者均接受IVT联
合MT的桥接治疗。采用桥接治疗可能减少血栓负荷，显著减少取栓次数，并可能溶解远端末梢血管的细小栓子，增加良好临床预后的比例。然而，汇总分析表明，桥接治疗与单纯MT治疗相比，临床预后差异无统计学意义。这可能与接受桥接治疗的患者从IVT中获益(早期血管再通比例)较低、出血并发症增高及时间的延误相关。
推荐意见:IVT时间窗内且治疗无禁忌的AIS-LV0患者应采用桥接取栓的治疗方式，直接行血管内治疗尚缺乏循证医学证据。
2麻醉
主要包括气管插管全身麻醉和局部麻醉（神经镇静）。IMS-3亚组研究表明,在全身麻醉下行动脉内介入治疗,患者临床预后较差;同时北美Solitaire支架取栓治疗急性卒中（NASA)登记研究的回顾性分析及MRCLEAN研究的亚组分析均表明，局部麻醉组3个月临床预后良好率髙于全身麻醉组。然而，近期的2项单中心RCT研究结果均显示，局部麻醉组与全身麻醉组在术后24h神经功能改善和3个月的预后良好率(mRS≤2分)差异均无统计学意义。
推荐意见:AIS-LV0患者行血管内治疗时，采用全身麻醉和神经镇静均是合理的，麻醉方式的选择要参照患者的具体情况尽快实施;对于存在意识障碍、气道保护反射消失、呼吸道受损和呕吐的患者，推荐使用全身麻醉。
3通路建立
取栓通路选择的关键在于是否使用球囊导引导管以及中间/抽吸导管。NASA登记研究共纳入24个中心的138例使用球囊导引导管的患者，与未使用球囊导引导管者相比，使用者血管再通率较高，远端栓塞率和异位栓塞率无差别,3个月临床预后良好比率高;多因素回归分析表明，应用球囊导引导管是临床预后良好的独立影响因素。使用中间导管辅助的Solumbra技术能够明显提高MCA闭塞机械取栓的成功率，降低远端栓塞率和异位栓塞率。体外实验进一步证实，支架取栓联合中间/抽吸导管抽吸可以降低硬且脆的血栓栓塞远端血管事件，联合球囊导引导管可显著降低新鲜红血栓的远端栓塞事件，故取栓术中联合使用球囊导引导管和中间/抽吸导管可能具有临床意义。
推荐意见:AIS-LVO患者行血管内治疗，使用球囊导引导管和中间/抽吸导管有助于提高血管再通的效率和成功率。
4取栓技术
支架取栓技术已被6个RCT试验所证实，其可以显著改善AIS-LVO患者的临床预后，已成为一线的血管内治疗措施。Turk率先提出的抽吸取栓技术可使78%的患者成功再通，辅以支架取栓后成功再通率可达到95%，穿刺到有效再通的平均时间为37min,显示抽吸取栓技术具有较高的再通率和
较短的开通时间。然而，最新公布的直接抽吸与支架取栓治
疗急性缺血性卒中研究(ASTER)结果表明，对于前循环
AIS-LVO患者，使用导管抽吸或支架取栓2种技术血管再通率差异无统计学意义，在安全终点方面两组类似。
推荐意见:AIS-LV0患者行血管内治疗首选支架型取栓装置，血栓抽吸技术可能是合理的。
5复杂病变的处理
1.串联病变串联病变主要指同一血管近端存在狭窄或夹层等病变基础上合并远端血管的栓塞，前后循环均可发生。串联病变总体血管再通成功率约为81%，良好临床结局为44%，病死率为13%，症状性出血率约为7%。由于远端栓塞和近端病变同时存在，故需要考虑治疗的先后顺序。一项系统综述汇总11项关于串联病变的研究，其中5项先处理近端后处理远端，5项先处理远端后处理近端，1项2种方法均有采用，提示临床上治疗顺序存在争议。一项针对治疗顺序的研究表明,采用先远端取栓再近端支架成形的治疗策略，可以显著缩短手术时间，临床预后也略优于先近端后远端组。先处理近端有利于为远端提供更好的通路，而先处理远端更有利于尽快开通症状相关的靶血管，因此，在条件允许的情况下先行远端取栓可能更有利于改善临床预后。关于近端病变的处理，采用一期支架置入可能是合理的。研究显示，与常规机械取栓相比,支架置入后服用抗血小板聚集药物总体症状性出血率并没有明显增加。
推荐意见:对于串联病变，同时行机械取栓和血管成形术可能是合理的，治疗顺序应个体化。
2.颅内动脉粥样硬化(ICAD)相关AIS-LVOICAD相关
AIS-LVO常由于原位血栓形成出现闭塞，在IVT再通后容易出现再次闭塞。采用支架取栓可以尽快建立前向血流，识别狭窄的部位和长度，有利于制定后续措施，但取栓后再次闭塞的风险可达65%，使用替罗非班可能可以提高血管再通率,如替罗非班仍无法维持前向血流则有必要进一步行血管成
形术。Yoon等报道40例存在ICAD相关闭塞的患者，发现其临床结局和再通率优于非ICAD组，症状性出血率和病死率差异无统计学意义。由于这些研究均为回顾性小样本研究，因此尚需大样本的研究进一步评估对ICAD相关AIS-LVO患者行球囊成形和支架置入术的风险和获益。
推荐意见:对ICAD相关AIS-LVO行血管内治疗是可行的，
术中是否应用抗血小板聚集药物及同时行血管成形术尚需
进一步研究。
6术中用药
术中药物包括肝素、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（如替罗非班)以及重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)等抗栓药物。既往有研究
表明，在IVT后第1个24h内使用肝素可能增加脑实质内出血的风险。一项纳入33项对957例缺血性卒中患者行血管内治疗的系统研究表明，大剂量肝素组（>2500U/h)较低剂
量肝素组（推荐意见:对于已行IVT的AIS-LVO患者，不推荐术中肝素化;术中可结合病变性质、闭塞部位和血栓倾向应用抗栓药物。
术后管理规范1药物管理
1.抗凝药物一项Meta分析表明，在心源性卒中后48h内给予抗凝治疗不仅不能降低早期再发卒中的风险，而且可增加颅内出血的风险。心源性卒中发生后，何时重启抗凝治疗仍存在争议，结合目前美国卒中指南及欧洲房颤指南推荐，房颤患者卒中后急性期不推荐抗凝治疗，卒中发生后2周左右启动抗凝治疗可能是合理的;对存在机械瓣膜、心房内血栓等心源性栓塞高风险患者，要充分评估再发卒中的风险及出血风险，个体化早期启动抗凝治疗，具体何时启动抗凝治疗仍不清楚。抗凝药物的选择参照相关心脏疾病治疗指南。
推荐意见:心源性栓塞导致的AIS-LVO取栓术后，不推荐紧急抗凝治疗，何时启动需权衡卒中再发和出血转化的风险。
2.抗血小板聚集药物目前，尚无AIS-LVO患者取栓术后抗血小板聚集治疗方案的直接证据，故参考一般AIS的治疗原则实施。多项RCT研究证实，AIS早期给予双联合抗血小板聚集药物优于单用阿司匹林，且不增加出血风险。心源性卒中后早期给予抗凝治疗，与使用阿司匹林抗血小板聚集相比，其预防卒中再发作用相同，且增加症状性颅内出血风险。有研究表明，静脉使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗AIS是安全的，
溶栓后静脉使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可能获益且不增加出血风险。
推荐意见:各种原因导致的AIS-LVO取栓术后建议采用抗血小板聚集治疗，启动时机根据是否溶栓和有无出血决定。
3.他汀类药物他汀类药物可改善血脂水平和内皮功能。一项Meta分析表明，低密度脂蛋白胆固醇水平每降低1mmol/L,卒中再发风险下降21.1%，他汀类药物使得卒中总体复发率下降12%?16%。而且，近来有研究表明，他汀类药物还具有脑保护作用，长期服用他汀类药物可以改善侧支循环，入院即应用他汀类药物可以降低患者出院时神经功能缺损评分。
推荐意见:对于各种原因导致的AIS-LVO患者，术后推荐常规应用他汀类药物。
2血压监测与控制
目前，仍缺乏AIS-LVO患者血管内治疗围术期血压控制方案的高级别研究证据。围手术期血压过髙可能导致过度灌注及心脏并发症等不良事件，而低血压可能导致低灌注，增加梗死风险。因此，必须平衡两者的获益及风险，特别是血管再通后仍存在颅内大血管狭窄的患者，在制定血压控制方案时更要慎重。理想的血压目标值尚无定论，应根据患者的卒中分型及具体情况遵循个体化治疗原则。华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄（WASID)研究的血压分层结果显示，
收缩压控制在
推荐意见:取栓术后血压控制目标值需根据血管再通程度、再灌注损伤及低灌注缺血风险综合评价，对血管再通良好的患者控制收缩压
3血糖监测与控制
研究表明，伴有高血糖（>7.8mmol/L或140mg/dl)者IVT后缺血坏死脑组织的范围明显高于不伴高血糖者。高血糖会导致脑组织代谢、脑需氧量及耗氧量增加，导致细胞内酸中毒、血-脑屏障破坏、脑水肿形成及纤溶抑制，尤其是合并有大动脉闭塞且血管未再通的患者。对SWIFT研究进一步分析发现，MT后伴有高血糖的患者3个月的良好预后率显著降低;尤其是对于血管再通程度较差的患者，高血糖是不良预后(mRS≥3分)的独立危险因素，血糖每增加10mg/dl，3个月时良好预后率下降42%。
推荐意见:AIS-LVO患者血管内治疗术后，积极控制血糖疗效评估1影像复查
AIS-LVO血管内治疗术后早期影像复查有助于评估术后有
无出血、梗死部位和范围及占位性水肿等，尤其是对术后仍处于镇静状态或存在意识障碍的患者，可以早期发现出血转化、大面积脑水肿等需要外科手术干预的并发症。而且对于MCA闭塞导致的大面积脑梗死患者，若存在外科手术指征，48h内行减压手术能明显降低残疾率和病死率。
推荐意见:AIS-LVO患者血管内治疗术后须尽快行头颅CT检查，并根据情况动态复查（
2神经功能缺损评估
NIHSS评分是公认的且被广泛接受的用于评价卒中患者的神经功能缺损的量表。5项RCT研究均在术后早期行NIHSS 评分（20分的患者仅为1.4%?3.6%。由于影像学改变晚于临床症状出现，因此积极地行神经功能检查可以早期发现病情变化，指导影像学检查和临床治疗。
推荐意见:AIS-LVO患者血管内治疗术后24h行神经功能评价（NIHSS评分)有助于预测术后90d的临床预后。
并发症及处理血管内治疗能明显改善AIS-LVO患者的临床预后，但血管内治疗术后患者的残死率仍高达29%?58%，常见的并发症包括:颅内出血(症状性、非症状颅内出血,SAH 等）、无效再灌注及再灌注损伤(进展性卒中、大面积脑水肿、出血转化等）、异位栓塞、血管再闭塞、动脉夹层、术中血管破裂及对比剂相关并发症(如肾功能衰竭等)等。早期识别和发现术中及术后并发症，并采取相应的治疗措施，可以降低患者的残死率。鉴于48h内行去骨瓣减压能明显改善大面积脑梗死患者的预后，对于各种并发症导致的严重颅高压可早期行去骨瓣减压，尤其对于非优势半球病变;而对于异位栓塞及血管再闭塞，可根据血管闭塞的部位、所支配区功能重要性等考虑再次行支架取栓、球囊扩张支架成形术等。
推荐意见:AIS-LVO患者血管内治疗术后并发症多种多样，应综合评价获益与风险，针对性给予去骨瓣减压、再次取栓等治疗。声明:AIS-LVO的血管内治疗非常复杂，且新材料、新技术及新理念不断涌现。因此，本共识是对该领域的阶段性认识，仅代表参与编写及讨论专家的观点，不具备法律效力。解释权归本共识编写委员会。
共同执笔杨鹏飞、张永巍
共识专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）曹毅(昆明医学院第二附属医院）、柴尔青（甘肃省人民医院）、陈鑫璞(郑州大学第一附属医院）、戴琳孙(福建医科大学第一附属医院）、范一木（天津环湖医院）、冯大勤（广西医科大学第一附属医院）、冯文峰(南方医科大学南方医院）、高国栋(第四军医大学唐都医院）、何伟文（广州医科大学附属第二医院）、洪波(第二军医大学附属长海医院）、侯凯(河北医科大学第一附属医院）、黄清海（第二军医大学附属长海医院）、姬云翔（新疆石河子大学医学院第一附属医院）、姜卫剑(火箭军总医院）、冷冰（复旦大学附属华山医院）、李宝民（解放军总医院）、李秋平（复旦大学附属中山医院）、李侠（第四军医大学西京医院）、李佑祥(首都医科大学附属北京天坛医院）、李宗正(宁夏医科大学总医院）、梁传声（中国医科大学第一附属医院）、梁国标(沈阳军区总医院）、刘建民(第二军医大学附属长海医院）、刘健（海南省人民医院）、罗祺(吉林大学第一附属医院）、
缪中荣（首都医科大学附属北京天坛医院）、任少华（山西省人民医院）、史怀璋（哈尔滨医科大学第一附属医院）、万杰清(上海交通大学医学院附属仁济医院）、汪阳（南昌大学第一附属医院）、王大明（卫生计生委北京医院）、王陇德（国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会）、王志刚（山东大学齐鲁医院青岛院区）、吴红星（新疆自治区人民医院）、吴科学（西藏自治区人民医院）、肖福顺(天津医科大学总医院）、谢晓东（四川大学华西医院）、许璟（浙江大学医学院附属第二医院）、许奕（第二军医大学附属长海医院）、杨华（贵阳医科大学附属医院）、杨铭（广州军区武汉总医院）、杨鹏飞(第二军医大学附属长海医院）、张鸿祺(首都医科大学宣武医院）、张扬(安徽省立医院）、张永巍(第二军医大学附属长海医院）、张占普（内蒙古医科大学附属医院）、赵振伟（第四军医大学唐都医院）、朱刚(第三军医大学西南医院）、朱卿（苏州大学附属第二医院）参考文献：略。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南(最全版)
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版） 关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。 二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。 2.治疗措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个随机对照试验( RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ；B级：至少1个较高质量的RCT；C级:未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研；;D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 3.诊断措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量); 1B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) ；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D：:无同期对照的系列病例分析或专家意见。
血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识 (第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第 1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉瘘 (arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。 在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身瘘成熟的直径，国外有 6mm 直径的建议标准，我们国的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于 5mm 的自身成熟瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体 AVF。当自体AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但 CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物瘘 (AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例
缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018
阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： ●多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 ●FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24小时内小卒中或TIA患者的疗效，结果显 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 ●MATCH：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 可使主要终点时间绝对值下降1%，而同时严重出血绝对风险增加1.3%。 ●SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近2倍。 ●COMPRESS：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d内的卒中复发风险，反 而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 ●CHANCE：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40岁及以上非心源性高危TIA或小卒中患者 发病24h内 方案： ①阿司匹林75mg/d×90d ②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d 结果：双抗治疗组90d的卒中复发相对风险降低32%。两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 ●具有高卒中复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中
（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 ●发病在24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中 患者（NIHSS≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d（Ⅰ，A），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 ●对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分≤3 分），在发病24 h 内应尽早启动 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ，A)。 ●应用（未接受静脉溶栓者） ?发病24h内尽早双抗（无证据表明发病24h后双抗能获益） ?氯吡格雷300mg负荷剂量，继75mg/d（如果75mg/d起始，需5-7d才能逐渐达到稳态）?阿司匹林肠溶片300mg首负，继100mg/d（解读意见） ?应用时间21d（考虑到多数卒中复发在发病后21d内，而长期双抗可能增加出血风险）?随机化时间NIHSS≤3，随机化时间ABCD2≥4（无证据表明NIHSS>3和低危TIA双抗获益） ●单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症） ?发病后尽早阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ，A），急性期过后改为预防剂量50-300mg/d（阿司匹林单药抗血小板聚集最佳剂量是75-150mg/d）。
中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范(最全版)
中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范（最全版） 在循证医学指导原则下，参考国际规范并结合我国国情，依据2011年中国缺血性脑卒中诊治指南使用经验和新的研究证据编写了该指导规范。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准。 前言 随着人口老龄化的进程，急性缺血性卒中已经成为我国国民的第一死因，存活患者75％遗留不同程度的残疾。2012年，卫生部调査结果显承，我国40岁以上的脑卒中人口超过1000万，并呈现年轻化趋势，其中缺血性卒中占80％，构成了沉重的社会和经济负担。 目前，静脉使用r-tPA是治疗急性缺血性卒中的有效方法，但治疗时间窗窄，仅为4.5小时。致使超过时间窗的病人不能得到及时救治。另外，对于大血管闭塞及心源性栓塞所致卒中，静脉溶栓的血管再通率较低，治疗效果欠佳。如颈内动脉闭塞的再通率小于10％，大脑中动脉M1段的再通率也不超过30％。 近年来随着介入材料和技术的发展，血管内治疗显著提髙了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的应用前景。血管内治疗包括：动脉溶栓、机械取栓和急诊血管成形术。动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度，减少药物用量，降低颅内及全身出血风险，但该方法耗费时向长，有些栓子药物难以溶解。
机械取栓和急诊血管成形技术出现相对较晚，其优点包括：避免或减少溶栓药物的使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，成为急性缺血性卒中的重要的治疗手段。 适应证与禁忌证 我国急性缺血性卒中血管内治疗尚未广泛用于临床，仅限于一些设备和技术人员比较完备的医院或医疗中心，因此缺乏统一的适应证和禁忌证。 目前认为，除治疗时间窗适度放宽外，其病例选择应基本遵循美国神经疾病与卒中研究所 （National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator，tPA）静脉溶栓治疗试验的纳入和排除标准，同时参考由美国介入与治疗神经放射学会和美国介入放射学会技术评价委员会共同制定的动脉内溶栓治疗急 性缺血性卒中的研究标准。综合上述两个标准，结合我国国情，现制定如下适应证和禁忌证。 适应证： （1）年龄在18-85岁； （2）前循环：动脉溶栓在发病6小时内，机械取栓及血管成形术在发病8小时内，后循环：可延长至发病24小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间；
中国急性缺血性卒中血管内治疗指南
中国急性缺血性卒中血管内治疗指南 卒中是导致人类致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（AIS）治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。 中国卒中学会组织国内本领域专家在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》的基础上经过反复讨论形成《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》。建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS患者采取有针对性的个体化治疗。 指南主要推荐意见 血管内治疗方案推荐 （1）发病6 h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1段闭塞引起；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分（Ⅰ类推荐，A级证据）。 （2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA 溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
（3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。 （4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE 3研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。 （5）距患者最后看起来正常时间在16～2 4 h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。 （6）进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 m i n 以内，到院至血管再通的时间在120 min以内（Ⅱa类推荐，B级证据）。 （7）推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）；也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（Ⅱb类推荐，B级证据）。 （8）机械取栓后，再通血管存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄>70%或狭窄影响远端血流（mTICI<2b级）或导致反复再闭塞时，可以考虑血管成形术[球囊扩张和（或）支架置入]（Ⅱb类推荐，B级证据）。
中国急性缺血性脑卒中指南
2018中国急性缺血性脑卒中指南：6小时内可溶栓，介入治疗地位提升 原创：岱西中国循环杂志 近日，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南。 指南结合国内外最新进展，对指南进行了更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，展现了急性缺血性脑卒中的最新诊治规范。 相较于2014年旧版指南，2018年新指南主要更新之处体现在以下几个方面： 1.对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整，比如新指南对2014版指南中发病3~4.5 h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整，取消了“年龄大于80岁”这一条目。 此外，《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。 3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<3h； （3）年龄≥18岁； （4）患者或家属签署知情同意书。 在相对禁忌证中列入了：未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm)；少量脑内微出血(1～10个)；类卒中。 3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）缺血性卒中导致的神经功能缺损； （2）症状持续3-4.5 h； （3）年龄≥18岁； （3）患者或家属签署知情同意书； 在3 h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证基础上增加了：使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s；严重卒中（NIHSS评分>25分）。 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证
（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<6 h； （3）年龄18～80岁； （4）意识清楚或嗜睡； （5）脑CT无明显早期脑梗死低密度改变； （6）患者或家属签署知情同意书； 2.血管内取栓治疗推荐级别提升为（I A）。 （1）患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，优选静脉溶栓治疗（IA）； （2）对发病后不同时间窗内的患者、距最后正常时间6~16 h(IA)及距最后正常时间16～24 h者(ⅡB)，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗； （3）紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(ⅢC)。 3. 新增了对缺血性卒中的诊治进行系统管理的推荐意见： 新指南纳入了缺血性卒中二级预防的抗血小板治疗措施，推荐对发病24h内的轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者给予双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d）(IA)。 还增加了如对卒中后焦虑抑郁状态的评估与干预、加强医患沟通等推荐意见。 来源： [1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018, 51: 666-682. [2] 彭斌, 刘鸣, 崔丽英. 与时俱进的新指南——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读. 中华神经科杂志, 2018, 51: 657-659.
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018 基于最新研究证据，结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015 》，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，制定了关于血管内治疗的2018 版指南，旨在总结目前有关AIS 血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS 患者采取有针对性的个体化治疗。 本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会2017 指南制定指导手册中的推荐意见分类和证据等级： 推荐分类和证据级别
血管内治疗方案推荐 1）发病6h 内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起；年龄≥18 岁；NIHSS 评分≥ 6 分；ASPECTS 评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。 2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA 溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。 3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（I 类推荐， A 级证据）。 4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 或DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。 5）距患者最后看起来正常时间在16 ～24h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa 类推荐， B 级证据）。 6）进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min 以内，到院至血管再通的时间在120 min 以内（IIa 类推荐，B级证据）。 7）推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（I 类推荐， A 级证据），也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIb 类推荐， B 级证据）。 8）机械取栓后，再通血管存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄＞70% 或狭窄影响远端血流（mTICI＜2b 级）或导致反复再闭塞时，可以考虑血管成形术（球囊扩张和/或支架置入）（IIb 类推荐， B 级证据）。
2015版美国急性缺血性卒中血管内治疗指南推荐意见(中文版)
2015版美国急性缺血性卒中血管内治疗指南推荐意见 （中文版） 来源：医脉通 2015-06-30 作者：医脉通心内科编译 2013年美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）发布了新版“急性缺血性卒中早期管理指南”。2015年6月29日，AHA和ASA更新了对血管内治疗（stent-retrieval device）的推荐意见，发表于《Stroke》杂志。本次指南更新获得了美国神经外科医师协会（AANS）、神经外科医师大会（CNS）、AANS/CNS脑血管部以及美国神经放射学会的支持，并将作为美国神经病学学会（AAN）的教育工具。 指南推荐，对于适宜的患者可在发病6小时内进行支架-取栓（血栓摘取支架，stent retrievers）。指南编写委员会主席William J. Powers（北卡罗莱纳大学）指出，在过去8个月中发表了6项相关的临床试验，我们从中获取的信息是溶栓治疗后大血管阻塞给予支架-机械取栓治疗可使部分患者获益。指南中引用的证据包括：SYNTHESIS Expansion、IMS III、MR RESCUE、MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA和REVASCAT试验。其中前三项是关于动脉内溶栓和第一代血栓清除装置的，显示该治疗无优势；后五项采用了最新一代支架-取栓装置，结果显示与其他试验相比这些试验中干预组相对于对照组的疗效优势更加显著。 满足以下条件的患者可以接受血管内治疗（stent retrievers）：（1）卒中前mRS评分为0分或1分；（2）急性缺血性卒中；（3）发病4.5小时内接受rtPA溶栓；（4）梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；（5）年龄≥18岁；（6）NIHSS评分≥6分；（7）Alberta卒中项目早期CT（ASPECTS）评分≥6分；（8）发病6小时内开始治疗。 指南中指出，缩短从出现症状到血管内治疗再灌注的时间能够获得更好的预后。为了确保获益，应尽早治疗，在发病6小时达到再灌注（溶栓）血流2b/3级。而发病6小时以后血管内治疗的有效性还不确定。
《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识》要点
《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识》 要点 卒中是导致人类致死、致残的主要疾病之一。流行病学调查显示，2013年我国卒中年标准化患病率、发病率及病死率分别为1 114.8/10万、246.8/10万及114.8/10万；在欧美国家卒中发病率和病死率逐渐下降的情况下，我国国人的发病率却以每年8.7％的速度递增，显著高于世界卒中总体年发病率。目前，卒巾已成为我国国民的第一位死亡原因。在新发患者中，缺血性卒中占总体的70％，急性缺血性卒中(AIS)的救治水平关系到我国居民的健康。 虽然静脉溶栓(IVT)是治疗AIS的有效方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性卒中(AIS-LVO)，IVT的血管再通率较低，疗效欠佳。因此，自20世纪80年代起就有学者开始探索经动脉内采用药物溶栓、机械碎栓、支架置入和机械取栓(MT)等方法开通闭塞血管。直到2015年后，6项关于MT治疗AIS-LVO的临床随机对照试验(RCT)结果陆续发表，其中包括：荷兰血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验(MRCLEAN)、延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时AIS-LVO患者，IVT联合MT组即刻血管再通率、术后90d良好临床预后率均优于单纯IVT组。 优化救治流程 一、加强公众教育
推荐意见：提高公众识别卒中的能力，加强AISLVO高危患者及其家人的科普教育，了解急性卒中早期溶栓、取栓的重要性，发现疑似症状及时拨打120，有助于缩短发病至呼救的时问。 二、院前急救 1.现场评估： 2.转运： 3.预警： 推荐意见：院前急救人员采用适当的AIS-LVO评估量表进行现场评估，将可疑的AIS—LVO患者直接转运至有血管内治疗能力的高级卒中中心并实施预警，有助于缩短发病至启动血管内治疗的时间。 三、院内急救 院内救治常需急诊科，神经内、外科，影像、检验、放射及康复科等多学科的参与。 推荐意见：各级卒中中心应按照国家卫生计生委颁布的《中国卒中中心建设标准》进行优化改进，并加强院内急救流程建设，使接受血管内治疗
血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉瘘(arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身瘘成熟的直径，国外有6mm 直径的建议标准，我们国的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm 的自身成熟瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体AVF。当自体AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物瘘(AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例 自体动静脉瘘>80%；移植物AVF>10%; 带隧道带涤纶套导管<10%。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南
基于最新研究证据，结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，制定了关于血管内治疗的2018版指南，旨在总结目前有关AIS血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS患者采取有针对性的个体化治疗。 本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会2017指南制定指导手册中的推荐意见分类和证据等级： 推荐分类和证据级别 血管内治疗方案推荐 1) 发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起；年龄≥ 18 岁；NIHSS评分≥ 6 分；ASPECTS评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。 2) 有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。 3) 静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（I类推荐，A级证据）。 4) 距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 或 DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。
5) 距患者最后看起来正常时间在16～24h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa类推荐，B级证据）。 6) 进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min以内，到院至血管再通的时间在120 min以内（IIa类推荐，B级证据）。 7) 推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（I类推荐，A级证据），也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIb类推荐，B级证据）。 8) 机械取栓后，再通血管存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄>70%或狭窄影响远端血流(mTICI<2b级)或导致反复再闭塞时，可以考虑血管成形术（球囊扩张和/或支架置入）（IIb类推荐，B级证据）。 9) 大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓治疗（IIb类推荐，B级证据）。 10) 大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者，可以考虑在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓（IIb类推荐，C级证据）。 11) 发病在6-24h的急性基底动脉闭塞患者，可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓；或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗随机对照试验进行（IIb类推荐，B级证据）。 12) 发病24h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不明确（IIb类推荐，C级证据）。 13) 卒中前 mRS评分＞1分，ASPECTS 评分<6分或NIHSS评分<6分的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的患者，可以考虑在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓，需要进一步随机试验证据证实（IIb类推荐，B级证据）。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018版
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018版 基于最新研究证据，结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，制定了关于血管内治疗的2018版指南，旨在总结目前有关AIS血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS患者采取有针对性的个体化治疗。 本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会2017指南制定指导手册中的推荐意见分类和证据等级：
推荐分类和证据级别 血管内治疗方案推荐 1) 发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起；年龄≥ 18 岁；NIHSS评分≥ 6 分；ASPECTS评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。 2) 有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。
3) 静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（I类推荐，A级证据）。 4) 距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 或DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I类推荐，A 级证据）。 5) 距患者最后看起来正常时间在16～24h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa类推荐，B级证据）。 6) 进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min以内，到院至血管再通的时间在120 min以内（IIa类推荐，B级证据）。 7) 推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（I类推荐，A级证据），也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIb类推荐，B级证据）。 8) 机械取栓后，再通血管存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄>70%或狭窄影响远端血流(mTICI<2b级)或导致反复再闭塞时，可以考虑血管成形术（球囊扩张和/或支架置入）（IIb类推荐，B级证据）。 9) 大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓治疗（IIb类推荐，B级证据）。 10) 大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者，可以考虑在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓（IIb类推荐，C级证据）。 11) 发病在6-24h的急性基底动脉闭塞患者，可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓；或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗随机对照试验进行（IIb类推荐，B级证据）。
中国血液透析用血管通路专家共识二
中国血液透析用血管通路专家共识（二） 2017-05-04血液净化通路学组肾内时间 上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章和第2章的内容。今天我们继续为大家介绍第3章：动静脉内瘘。 1. 动静脉内瘘建立前准备 1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机 1.1.1 GFR 小于30mL/(min?1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。 1.1.2 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖尿病患者GFR 小于25mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘AVF。若患者需建立移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG) 则推迟到需要接受透析治疗前3～6 周。 1.1.3 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。 1.2 上肢血管保护
CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入 CVC等。 1.3 患者评估 1.3.1 病史 1.3.2 物理检查包括动脉系统和静脉系统。 1.3.3 辅助检查包括彩色多普勒超声和血管造影。 1.4 心脏系统 通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术 2. 动静脉内瘘的选择和建立 2.1 AVF 类型和位置的选择 首选AVF，其次AVG。原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。 2.2 上肢动静脉内瘘优先次序 2.2.1 AVF 通常顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。 2.2.2 AVG 前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。 2.2.3 当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG 或上臂任意类型的血管通路。 2.2.4 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF 或AVG。 2.3 血管吻合方式 AVF 推荐静、动脉端侧吻合。 2.4 术后注意事项
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类 型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新， 突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉 溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。关于 急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南 主要有以下推荐。 推荐意见： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。 推荐意见： 对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 推荐意见：
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 推荐意见： 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。 急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。 诊断流程： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。 第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。 第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。 第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。 推荐意见：
急性缺血性脑卒中血管内治疗
急性缺血性脑卒中血管内治疗流程 一、手术材料准备 由于血管情况、病变性质等，有很多是未知的，因此，应尽可能配齐所有颅内外缺血介入所需的材料。 1、常规脑血管造影器材 2、6F、8F动脉鞘、长鞘和导引导管、球囊导管 3、长、短微导丝、1.5F或1.7F微导管、Rebar18/27或Trevo?导管 4、各种型号扩张球囊 5、各型号颅内外支架 6、取栓支架Solitaire?FR、Trevo?等 7、中间导管Neuron灌注导管、Navien导管（更适合血栓负荷量大时） 二、脑血管造影 原则：尽可能快的了解责任血管病变情况，制定手术方案 1、动脉鞘：8F、必要时6F—7F长鞘，避免术中材料不匹配 2、造影直奔责任血管 指南推荐： 术前影像已明确病变血管情况时，治疗是直接针对病变血管进行造影和治疗，血管开通后再行其它脑血管的造影，以减少延误。 三、血管内治疗 （一）麻醉方式 没有RCT证据。 推荐：镇静麻醉。 全身麻醉增加住院死亡率和肺炎风险。 美国神经介入外科学会和神经重症监护学会的一项专家共识建议对严重躁动，意识水平较低[格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）<8分]，丧失气道保护性反射，呼吸困难以及出现这些特征的选定的后循环卒中患者进行全身麻醉。 个体化实施麻醉方案建议： ① 全麻：剧烈烦躁病人，影响操作，应立即全麻，但应预防血压过低。 ② 混合麻醉：早期局麻下造影，取栓支架到位后，实施全麻，术后观察时宜使用较浅的镇静麻醉。
（二）导引装置 1、导引导管尽可能靠近病变。 2、中间导管Neuron灌注导管、Navien 导管适合于大负荷血栓病例，发挥支撑、保护和抽吸作用。 3、颅外近端、颅内远端的串联病变时，先处理近端病变（球囊扩张或支架），导引导管应越过近端病变。 （三）血管内治疗方法选择 1、动脉溶栓：适合远端小的分支血管。 病例： 微导管溶栓：rt-PA 5mg 5min，造影见闭塞血管再通。 指南推荐： ① 可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（Ⅱa；B）。 ② 发病6 h内的大脑中动脉（MCA）供血区的急性缺血性卒中（AIS），当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（Ⅰ；B）。 ③ 急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24 h（Ⅱb；C）。 单纯动脉溶栓：建议选择rt-PA和尿激酶。 rt-PA ：1mg/min，总剂量不超过40mg。 尿激酶:1万～3万U/min，总剂量不超过100万U；最佳剂量和灌注速率尚不确定；造影显示血管再通或者造 影剂外渗时，应立即停止溶栓。 2、非支架机械取栓 支架取栓失败时可考虑使用Navien导管、Penumbra?辅助抽吸血栓。 指南推荐： 由于支架取栓试验获得血管内治疗有利数据，不再进行非支架取栓相关临床实验。 3、支架机械取栓 Solitaire?FR 、Trevo?。 指南推荐： ① 优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ；A）； ② 可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（Ⅱb；B）。 操作步骤以取栓支架Solitaire?FR 为例： 1 微导丝带微导管（一般使用微导丝0.014，微导管1.7F），通过病变，确定病变长度，更换Rebar 导管（18或27）到达病变处。 注意： ① 根据病变血管直径，选择Rebar导管。 ② 一般2~3mm血管使用4mm支架和Rebar18导管；3~5.5mm血管使用6mm支架和Rebar27导管。 确定血管病变长度，选择长度合适的支架。 支架长度应覆盖闭塞病变两端：4×15/20mm；6×20/30。 3 Rebar导管接冲洗。 4