护理文书书写规范要求
护理文书书写规范及要求(最新版)
手术 天数
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（一）体温
生命体征绘制栏：
包括体温、脉搏、
呼吸记录区。
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体温单为表格式，以护士填写为主，内
容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院、
2、如每日记录2次以上，应在相应栏内上 下交 错记录，第一次记录因写在上方。
3、使用呼吸机的患者以“R”表示，在体温单相
应时间内顶格用黑笔画“R”。
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特殊项目栏
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体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。
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空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如血
糖记录（并要写明单位）。
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体温单中常见的问题
降温体温：
的线上。
5、擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人， 要补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线。 自外出之日起，每天在36度以下顶格填写外出。
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6、体温不升时，可将不升二字写在35℃线以下
（顶35℃线写）。
某种患者安全管理的护理行为。
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护理文书书写规范
相关护理评估指导工具
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 儿科入院护理评估参考内容 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 一、一般资料 家庭地址： 联系人： 与患者关系： 联系电话： 入院时间：____年 月 日__ 时__ 分 入科时间: ____年 月 日__ 时__ 分 通知医师时间：____年 月 日__ 时__ 分 入院方式：□步行 □扶助 □轮椅 □平车 □背送 □抱送 □其他 入院陪送：□家人 □朋友 □其他 体重： kg 入院诊断： 二、健康评估 既往病史：□无 □住院 □手术 □所患疾病名称 过敏史: □无 □有 过敏药物： 过敏食物： 其他： 饮食：□母乳喂养 □人工喂养 □混合喂养 □普食 □其他 睡眠：□正常 □易醒 □盗汗 大便：□正常 □失禁 □便秘 □腹泻 □便血 □陶土便 □造瘘 □其他 小便：□正常 □失禁 □尿潴留 □血尿 □蛋白尿 □外引流 □其他 语言能力：□正常 □沟通障碍 □发育未成熟 □失语 囟门：□已闭 □未闭 □平坦 □凹陷 □隆起 口唇：□正常 □破损 □其他 口腔黏膜：□完整 □鹅口疮 □溃疡 □疱疹 □其他 皮肤：□完整 □黄染 □糜烂 □皮疹 □干皱 □脱皮 □水肿 □皮损 □其他 肢体活动：□自如 □障碍 □瘫痪 生命体征：体温 ℃ 脉搏____ 次/分 呼吸 次/分 血压_____ mmHg 意识状态：□清醒 □激惹 □嗜睡 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 情绪状态：□稳定 □紧张 □恐惧 □抑郁 □烦躁 □哭闹 □其他 家属态度：□关心 □不关心 □过于关心 □配合 □不配合 压疮评估：□无危险 □低度危险 □中度危险 □高度危险 □极度危险 跌倒/坠床评估：□低度危险 □中度危险 □高度危险 疼痛评估: □无痛 □轻度疼痛 □中度疼痛 □重度疼痛 三、专科评估： 。 评估护士： 评估时间：____ 年 月 日_ _时
护理文书书写基本规范
护理文书书写基本规范
一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、护理风险评估单等。
二、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
三、护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,使用医学术语。
四、护理文件应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，未取得护士职业执照的护士、实习护生和进修护士书写的护理文件，应当由带教老师负责审阅修改并签名。
签名应清楚可辨认，不得故意潦草或仿照他人签名。
五、护理文书书写过程中出现错字时，应当使用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、高年资护士有审阅修改低年资护士书写的护理文书的责任。
修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,保持原有记录清晰可辨。
七、抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成，具体到分钟,由当班护士据实补记,并加以注明。
八、手术护理记录单应当在手术结束后及时完成,按规范要求填写,并放入病历中。
九、护理文书应当在患者出院时归入医疗病历中,交病案室保存。
十、制定并落实护理文书检查考核标准及奖惩细则。
十一、护理文书质控组每月对各病区的护理文书进行抽查,并根据分数与绩效考评挂钩。
护理文书书写规范
护理文书书写规范要求一、体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑（用钢笔）、碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
（用钢笔）5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔（用钢笔）写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。
㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1.体温的记录⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。
护理文书书写规范及要求 (第五次修订)
（3）疼痛强度 ①疼痛强度依据“面部表情量表”和“数字等级评定量表”进行评估，1-3 分为轻度疼痛；4-6 分中度疼痛；7-10 分为重度疼痛。 ②疼痛符号以绿点“●”表示，每小格为 2 分，相邻的疼痛分值以绿直线相 连。 ③疼痛强度的评估及绘制：≤3 分者每日评估、绘制一次；4-6 分者每日评估、 绘制两次；≥7 分者每日评估、绘制四次。也可遵医嘱执行。 （4）呼吸
肝硬化腹水等危重患者。 2.记录内容和要求 （1）用蓝色笔填写楣兰各项，包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住
院病历号、入院日期、诊断。 （2）每日 19:00 小结一次；小结书写方法，在 19:00 下画一直线，下面写小
结：入量 XXml，出量 XXml；次晨 7:00 总结一次，在 7:00 下画一直线， 下面写总结：入量 XXml，出量 XXml。将总结的入量、出量记录在体温 单上日总入量和日总出量栏目；不满 24h 不在体温单上记录。 （3）每日摄入量，单位为毫升（ml）：包括静脉输注的各种药液、口服的各种
以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用蓝色笔在相应栏目内上下交错记录。 4.特殊项目栏包括：血压、入量、出量、尿量、大便、小便、引流量、呕吐量、
其他排出量、药物过敏、体重、身高等需观察和记录的内容。 （1）血压
①单位: 毫米汞柱（mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 ③记录频次：新入院患者入院时测量血压并记录；每天监测血压 1 次或 2 次 者直接将监测血压记录在体温单上；若测量 2 次以上者，除了在护理记录单上记 录外，需将每日 7:00 血压记录在体温单上。 （2）入量 ①单位：毫升（ml）。 ②记录频次：将 24 小时总入量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。 不足 24 小时者不记录。 （3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将 24 小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时 填写 1 次。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管尿量记录：量/ C， 如：2800/ C。 （4）大便
护理文书书写制度
护理文书书写制度护理文书书写制度是指医疗机构为规范护理文书书写而制定的一系列规定和程序。
它对护士在护理文书书写过程中的内容、格式、规范、要求等进行了明确的规定，以确保护理文书的准确性、规范性和可读性。
一、护理文书书写的内容应包括：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等；2. 护理诊断：根据病情及护理需求确定的护理问题；3. 目标和计划：根据护理诊断确定的护理目标和制定的护理计划；4. 护理措施：实施护理计划时采取的具体措施；5. 护理观察及记录：对患者病情的观察、护理措施的效果评价和护理记录；6. 护理评价：对患者病情变化及护理措施效果的评价；7. 护理总结：对患者护理过程的总结及护理工作的改进意见；8. 报告交接：对交接班时需要告知的重要信息进行书面记录。
二、护理文书书写的格式要求：1. 护理记录单的填写要规范、清晰、准确，字迹工整；2. 使用规范的词汇、术语，并且按照标准的写法进行书写；3. 每天填写一个护理记录单，并在每次护理措施后进行及时记录；4. 所有空格都要填写完整，不得有空白处；5. 在填写护理记录单的页脚标明日期、时间、签名，并注明交接班人员；6. 对于异常情况和重要信息，要及时进行标注和说明。
三、护理文书书写的规范要求：1. 书写要规范、整齐，不得有涂改、划线、乱涂等现象；2. 使用黑色或蓝色钢笔进行书写，不得使用铅笔、彩色笔等；3. 护理记录单必须按照病人的实际情况进行书写，不得删除或隐瞒重要信息；4. 所有护理操作都必须明确记录，不得模糊不清或敷衍了事；5. 在进行交接班时，要将相关重要信息进行书面记录。
四、护理文书书写的要求：1. 熟悉和掌握相关的护理知识和护理程序；2. 严格遵守医疗机构的相关规定和要求；3. 勤奋认真，细心负责，在书写过程中做到思路清晰、条理分明；4. 不得随意更改、删减、涂抹或篡改他人的护理记录。
护理文书书写制度的建立和执行，有助于提高护理质量，确保护理工作的准确性和安全性。
护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写基本规范及要求一、基本要求1。
根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发［2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范.6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺，标点正确。
7。
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任.8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1。
体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2。
各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位.4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期,均使用正楷字体书写.2。
一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月—日（如：2010－07－29).每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08—01），其余只填写日期。
（2)住院天数：自入院当日开始计数,直至出院.（3）手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。
护理文书书写规范一
护理文书书写规范一、三测单的书写要求1、三测单的内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号，日期、住院日数、术后天数、T、P、R、BP、大便次数、小便次数或量、出入水量、体重、页码等。
2、40℃—42℃体温栏的内容记录：①一律用红笔记录：纵向顶格填写新“入院、分娩、手术、出院、转科、死亡、转院”等，除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间并具体到分钟。
②死亡时间以“死亡于X时X分”的方式表述。
3、高热病人物理降温处理后：①物理或药物降温处理后，体温下降者，以红虚线、红圆圈表示下降后的体温，记录②在三测单上。
③物理或药物降温处理后，体温上升者，不需要在三测单上体现，只需要在护理记录单上记录即可。
④体温不升者，用蓝笔在35℃处顶格用“”表示，“”占2-3小格。
⑤物理降温后30分钟有体温复测记录、药物降温后1小时有复测体温记录。
T38.5℃以上患者应每4h有体温记录。
⑥病人外出或拒测三测者，三测单上不绘制，相邻两次三测记录不连线。
自外出之日起，每日下午15：00栏内填写外出。
患者因故外出，回病房后补测体温应记录于相应时间栏内。
如15：00体温未测，17：00补测，记录于15：00的相应栏内，护理记录单上说明15：00病人不在，17：00补测。
⑦测肛温记肛温，测腋温记腋温。
4、清洁灌肠的病人，用E表示。
未排大便用“0”表示。
①0/E表示清洁灌肠后无大便。
②1/E表示灌肠后大便1次。
③1,2/E表示清洁灌肠前一次大便，清洁灌肠后2次大便。
④*/E表示清洁灌肠后大便多次。
5、有药物过敏者：①过往有一种药物过敏，用红笔将过敏药名记在入院当天三测单上，过往有几种药过敏者，用红笔在三测单的每一日记录一种过敏药物。
②入院后过敏的或做过敏试验阳性的药物在三测单的相应日期栏内填写药名。
③一次开两种及以上的药物过敏试验，不能同时做，只能一种过敏试验结果出来以后，再做另外一种。
6、自主呼吸记次数，呼吸机呼吸记录用“R”外加一个圆圈表示。
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护理文书书写规范要求
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护理文书是病历资料的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾;书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范;根据两个通知要求,护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、患者护理记录;
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号或病案号、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高;要求如下：
1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高这点现在新的护理系统不需要记录,只要在入院评估单上填写好,系统自动更新在体温单上;
2、入院前三天要测两次体温：06:00和14:00;
3、高热、术前一天要测四次体温,发热病人体温要测至正常三天后方可一日一次,发热体温界限为T≥℃包括小儿;
4、术后3天二级的患者每天都应测四次体温,危重及一级的患者一天六次;
5、有监测血压BID的都应记录在体温单的血压栏内;
6、有引流管的患者都要记录引流液的量,都记在前一天;引流管的种类应规范书写;
7、皮试结果也要记录,药物剂量可不记,如遇到皮试同种药物两种剂量时要记录剂量;
8、术后当天及转入应在床头事件里选择录入;术前送手术时及接手术时的生命体征要录入体温单内;
9、每日大便应是记录昨天14:00到今天14:00之间;洗肠的话应记录为1/E；如果一天有两次洗肠在14:00以前应记录为2/2E;如果是晚上洗肠应记录在第二天内;
10、出院时体温单上要填写床头事件出院并录入体温、脉搏、呼吸;
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号或病案号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码;其中,由医师填写开始日
期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间;护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历;要求如下：
1、长期医嘱单核对无误后应当签名,如果医嘱很长需要中间用顿号代替的话需书写到位;
2、签字时应跟随医生,医生签多少也需跟着签多少,不能因麻烦用顿号代替;
3、核对医嘱时有疑问都应跟医生再次确认,不能盲目执行;
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号或病案号、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码;其中,由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名;要求如下：
1、临时医嘱的有效时间在24小时内;
2、临时医嘱如需停止时需用红笔注明DC,要用红笔签名,如护士未在执行栏内签名,那也不必再签红色签名,不然两项都得签名,医生为分子,护士为分母;
3、有新增医嘱单时要及时把页眉的各项内容及页码填写完整;夜查有查这项,注意
手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号或病案号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等;手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签名;
临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录;内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等;记录时间应具体到分钟;护理记录应当具体动态和连续反映病情的特点;应当根据相应专科的护理特点书写;语言精练、概括、避免重复书写;
一入院评估单
入院要填写入院评估单,要求每项都评估到位,每项都要真实记录,如果是因疼痛入院的患者要具体记录疼痛的程度、部位;
二自理能力评估表
入院或转入要填写自理能力表,术后一级病人都要再评一次自理,改为二级护理后自理能力要再评估,出院当天自理能力也要评估;
三防坠床、防意外表
入院或转入要填写防坠床、防意外表,若有符合其中一项,要告知患者各种注意事项,若符合其中两项,要床头挂牌并告知,后面措施要认真勾选,符合三项或以上者,告知、挂牌并每周再评价;护理系统也会自动提醒哪些病人需要再评价的;
四压疮风险因素评估表
1、患者入院或转入需进行压疮风险评估,评估分值≤18分时,需在护理记录单上记录评估分值和采取的护理措施,同时在健康教育中勾选预防压疮选项;之后每周评估一次,分数有高于18分以上,可不再评估,若分数低于12分,则要天天评估,同时记录护理记录单;
2、发生压疮后,须在护理记录单上记录“压疮部位、分期、面积、有无告知患者或家属及采取的护理措施;
五护理记录单
1、入院患者若是一级护理需在护理记录单上记录入院时间、入院诊断、入院方式及按医嘱予以如何处理;
2、病情不稳定、病重、病危、特级、术后一级护理、心电监护的患者每班都要观察病情变化,包括引流量;心电监护的记录中,心率如有出现变化要有体现,比如：窦缓、窦速等,心电监护栏要打钩;
3、除以上外病情有变化要记录,没变化可不记,手术患者每班观察切口情况及术后第二天肛门排气情况至排气;尿管拔除后首次要评估有无自解小便,其他引流管拔除无出现阳性体征可不评估;
4、需要记录24小时出入量的患者护理记录单要记录,出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等,并将颜色、性质记录与病情栏内;入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等;出入量统计均截止至每日晨间7时,由N班护士负责统计并记录;统计时间不足24小时的,按实际时间数记录,如“10小时总入量”;患者同时有两路及两路以上输液的,应标明1、2、3路;患者晨间7时输液仍在进行的,计算入量时应减去未输入的部分;遇到交接班时间记录引流液量,交班者应及时清空引流袋,以免造成统计量的误差;
5、术前一天要记录“按医嘱予以术前准备”;并在健康宣教内按医嘱在术前指导内点选打钩;
6、手术当日送手术时要记录生命体征体温、脉搏、血压、呼吸,术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等,如果心电监护、氧气要点选,全麻患者要评估有无恶心、呕吐;大手术患者要评估自理能力、防坠床、防意外及压疮评分;
7、病情变化要及时书写,如医嘱中有用药,护理记录单中可记录为“按医嘱给予处理“,药名可不必写,特殊用药后要效果评价,所有血制品均要记录输注过程及有无不良反应;
8、因抢救急危患者未能及时书写护理记录时,护士应在抢救结束后6小时内据实补记,于护理记录单的病情与措施栏内第一行定格写“抢救补记：;;;”记录时间写补记的实际时间具体到分钟;
9、患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录;
10、患者为自动出院或转科、转院护理记录里要体现;
六健康教育
1、入院或转入时要根据医嘱在健康教育内打钩,同一种辅助检查项目反复检查时,要反复的给予指导并在健康教育中打钩体现;
2、术前在健康宣教内按医嘱在术前指导内点选打钩,有特殊术前准备要具体打钩,比如肠道准备; 术后健康宣教内禁食禁饮要打钩,防坠床、防压疮、呕吐都要打钩,第10项无特殊处理时不能打钩;
3、出院时要根据医嘱有出院带药或带管出院的都要勾选;
注：出院患者如是大手术,病例质控时应将危险因素评估表压疮危险、跌倒坠床打印出来放在“各种评估表”的盒子里的“已出院病人的评估表”里;。