睾丸精原细胞瘤的诊治进展
睾丸精原细胞瘤的诊治进展陈坤１ꎬ钱晶２ꎬ张卓３(１大连医科大学研究生院ꎬ辽宁大连１１６０４４ꎻ２蚌埠医学院第一附属医院ꎻ３大连医科大学附属第二医院)㊀㊀摘要:睾丸精原细胞瘤是青壮年男性的常见恶性肿瘤之一ꎬ近年其发病率逐年上升ꎮ睾丸精原细胞瘤可依据病史㊁体检㊁阴囊超声及腹盆部ＣＴ等影像学检查ꎬ以及血清肿瘤标志物的检查作出初步诊断ꎬ根据病理学结果明确诊断ꎮ睾丸精原细胞瘤一经确诊ꎬ需接受以手术切除为主的多模式治疗ꎬⅠ期患者术后可选择密切随访㊁化疗或放射治疗ꎻⅡＡ/ⅡＢ期患者(腹膜后淋巴结ɤ５ｃｍ)术后首选放疗ꎻⅡＡ期患者行腹主动脉旁及同侧髂淋巴结区域照射ꎬ剂量３０Ｇｙ/１５次ꎬ３周ꎻⅡＢ期患者照射范围包括腹主动脉旁㊁同侧髂淋巴结区域及转移淋巴结周围１.５~２.０ｃｍꎬ剂量３６Ｇｙ/１８次ꎬ３.６周ꎻⅡＡ/ⅡＢ期(腹膜后淋巴结ȡ５ｃｍ)㊁ⅡＣ/Ⅲ期患者可行３周期ＢＥＰ方案化疗或４周期ＥＰ方案化疗ꎮ㊀㊀关键词:睾丸精原细胞瘤ꎻ阴囊超声ꎻ腹盆部ＣＴꎻ化学治疗ꎻ放射治疗㊀㊀ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００２￣２６６Ｘ.２０１９.１５.０３１㊀㊀中图分类号:Ｒ７３７.２１㊀㊀文献标志码:Ａ㊀㊀文章编号:１００２￣２６６Ｘ(２０１９)１５￣０１１１￣０４通信作者:张卓(Ｅ￣ｍａｉｌ:７９９８３２５８２＠ｑｑ.ｃｏｍ)㊀㊀睾丸恶性肿瘤是全球范围内１４~４４岁男性最常见的恶性肿瘤之一ꎬ其发病率占男性肿瘤的１％~２％[１]ꎮ睾丸生殖细胞瘤约占睾丸恶性肿瘤的９５％ꎬ包括精原细胞瘤㊁胚胎瘤㊁畸胎瘤和绒毛膜细胞癌ꎬ其中约５５％为睾丸精原细胞瘤[２]ꎮ相比非精原细胞瘤ꎬ睾丸精原细胞瘤的发病时间更晚[３]ꎮ虽然睾丸精原细胞瘤是一种罕见的疾病ꎬ但发病率却稳步上升ꎬ从１９９２年的５.７/１０万增加到２００９年的６.８/１０万[１]ꎮ睾丸精原细胞瘤患者病变局限㊁区域转移及远处转移的５年生存率分别为９９.２％㊁９６.０％㊁７３.１％ꎬ突出了病变晚期的可治愈性ꎮ不同种族之间睾丸精原细胞瘤的发病率有显著差距ꎬ其中白种人发病率最高ꎬ黑人和亚洲人最低ꎮ睾丸精原细胞瘤的发病率在不同地理位置也有着很大的差异ꎬ其中北欧国家和德国的发病率最高ꎬ为２/１０万~６３/１０万男性ꎬ亚洲和非洲的发病率最低ꎬ为１/１０万男性ꎮ睾丸精原细胞瘤的发病原因尚不十分清楚ꎬ最常见的因素包括隐睾症㊁低出生体质量儿㊁早产儿及双胞胎等[４]ꎬ其他因素还包括２１￣三体综合症㊁家族遗传因素㊁Ｋｌｉｎｅｆｅｌｔｅｒ综合征㊁睾丸发育不全综合征及睾丸微石症等ꎮ目前ꎬ睾丸精原细胞瘤的初步诊断主要依靠临床表现㊁阴囊超声和腹盆部ＣＴ等影像学检查以及血清肿瘤标志物的检查ꎬ诊断的金标准仍是病理学结果ꎮ患者一旦确诊需接受以手术为基础的综合治疗ꎬ术后治疗方案包括密切随访㊁放疗及化疗ꎬ这取决于患者的术后分期ꎮ现将睾丸精原细胞瘤的诊断和治疗进展情况综述如下ꎮ１ 睾丸精原细胞瘤的诊断１.１㊀临床表现㊀睾丸精原细胞瘤的高发年龄为２０~４０岁ꎬ常见表现是无痛性睾丸肿块ꎬ约２０％患者可伴随肿瘤出血或梗塞引起的睾丸疼痛ꎮ部分患者可能会表现为睾丸水肿ꎬ肿块被包含在水肿区域内ꎬ这使得肿块的诊断变得更具有挑战性ꎮ还有一部分患者可能被误诊为附睾炎㊁睾丸炎㊁腹股沟疝ꎬ甚至睾丸扭转ꎮ当疾病进展到晚期时ꎬ患者可能表现为体质量减轻㊁腹部或颈部出现肿块㊁腰背部疼痛以及消化道出血等ꎬ发生脑转移时可能出现相应的神经症状ꎮ１.２㊀影像学检查㊀超声检查是睾丸肿块的首选检查方法ꎬ对于睾丸精原细胞瘤的检测ꎬ超声的敏感度和特异度分别为９２％~９８％和９５％~９９％[５]ꎮ肿瘤通常表现为均匀低回声灶ꎬ随着质量的增加ꎬ由于出血和坏死ꎬ它可能变得不均匀ꎮ胸部ＣＴ作为最基础的影像学检查ꎬ对于发现肺部及纵膈淋巴结转移有着重要价值ꎮ腹部和盆腔ＣＴ能够检测到<２ｃｍ的淋巴结ꎬ是确认腹膜后淋巴结转移的最佳检查方法ꎮＭＲＩ在区分精原细胞瘤和非精原细胞瘤上有一定的诊断价值ꎬ精原细胞瘤在Ｔ２加权成像呈低信号ꎬ但强化后肿瘤组织信号低于周围隔膜ꎬ然而睾丸非精原细胞瘤在强化前后都呈现为混杂信号[６]ꎬ但目前仍存在争议ꎮ如果原发性肿瘤有绒毛膜肿瘤的成分ꎬ或有症状提示脑转移ꎬ则应行脑部影像学检查ꎮ此外ꎬ颈部及锁骨上区超声可检查有无１１１肿大淋巴结ꎬ骨扫描有助于发现骨转移情况ꎮ１.３㊀血清肿瘤标志物检测㊀血清肿瘤标志物对于睾丸精原细胞瘤的诊断㊁术后监测及判断预后都有着重要价值ꎬ主要标志物包括甲胎蛋白(ＡＦＰ)㊁β￣人绒毛膜促性腺激素(β￣ｈＣＧ)㊁乳酸脱氢酶(ＬＤＨ)㊁胎盘碱性磷酸酶(ＰＬＡＰ)及γ￣谷氨酸转肽酶(ＧＧＴＰ)等ꎮ不同亚型睾丸精原细胞瘤检测出的血清肿瘤标志物结果也不同ꎬ经典型及精母细胞型的ＡＦＰ㊁β￣ｈＣＧ均处于正常水平范围ꎬ而间变型睾丸精原细胞瘤则通常会升高ꎮＰＬＡＰ和ＧＧＴＰ升高也有一定价值ꎬ若同时测ＰＬＡＰ及ＧＧＴＰꎬ约８０％患者至少有其中一种肿瘤标志物升高[７]ꎮ综上ꎬ血清肿瘤标志物的升高有着重要的临床诊断价值ꎬ但肿瘤标志物处于正常范围内也并不能完全排除肿瘤的可能性ꎮ１.４㊀病理学检查㊀所有睾丸精原细胞瘤都应行经腹股沟睾丸高位切除术ꎬ这是取得组织病理学的关键ꎬ可明确患者病理分型ꎮ睾丸精原细胞瘤根据组织病理学特征可分为以下三类:①经典型精原细胞瘤(８０％~９０％):瘤细胞较一致ꎬ弥漫分布ꎬ被含淋巴细胞的纤维血管间隔ꎻ②精母细胞型精原细胞瘤(１０％~２０％):瘤细胞大小不等ꎬ间质少ꎬ很少或无淋巴细胞浸润ꎻ③间变型精原细胞瘤(５％~１５％):瘤细胞较大ꎬ细胞异性明显ꎬ核分裂像增多ꎬ间质淋巴细胞少ꎮ２ 睾丸精原细胞瘤的治疗㊀㊀绝大多数睾丸精原细胞瘤的患者是可以被治愈的ꎬ其５年生存率超过９７.６％ꎮ一旦确诊ꎬ睾丸精原细胞瘤患者需经腹股沟切口行根治性睾丸切除术ꎬ同时行精索高位结扎ꎮ根治性睾丸切除术可提供所需的组织学诊断信息ꎬ是目前睾丸精原细胞瘤患者的初步治疗方法ꎮ针对双侧睾丸精原细胞瘤㊁异时对侧睾丸精原细胞瘤及孤立睾丸精原细胞瘤患者ꎬ如果睾酮处于正常范围内而且肿瘤体积不超过睾丸体积的３０％ꎬ也可以考虑保留睾丸ꎬ但术后需行辅助性放疗ꎮ术后治疗方案的选择ꎬ包括密切随访㊁化疗或放射治疗ꎬ这取决于患者术后分期ꎮ２.１㊀原位癌(ＣＩＳ)的治疗㊀当肿瘤标志物如β￣ｈＣＧ和ＡＦＰ的水平不高时ꎬ则无需进一步治疗ꎻ如果血清肿瘤标志物很高ꎬ则被视为Ⅰ期患者ꎬ需进一步行腹部及盆腔ＣＴ评估病情ꎬ决定下一步治疗方案ꎮ２.２㊀Ⅰ期睾丸精原细胞瘤(Ｔ１￣Ｔ４Ｎ０Ｍ０Ｓｘ)的治疗㊀Ⅰ期睾丸精原细胞瘤分期指肿瘤局限在睾丸ꎬ占７５％~８０％ꎮ对于Ⅰ期患者ꎬ单纯的根治性睾丸切除术治愈率很高ꎮ但该分期患者有１４％~２０％可能有腹膜后亚临床转移灶ꎬ所以行根治性睾丸切除术后仍有一定的几率复发ꎮⅠ期患者术后如不进行干预ꎬ大约会有３０％的患者复发ꎮ通过一定方式干预后Ⅰ期精原细胞瘤患者的治愈率几乎为１００％ꎮ主要有以下三种干预手段:密切随访㊁辅助放疗及卡铂单药化疗ꎮ２.２.１㊀密切随访㊀在过去的几十年中ꎬ放疗一直作为Ⅰ期精原细胞瘤术后的标准治疗ꎬ但近年人们逐渐认识到放疗可能会带来一些后期毒性反应ꎬ例如诱发继发性肿瘤ꎬ增加心血管疾病发生的几率及男性不育症的发生[８]ꎮ考虑到放化疗的毒副反应ꎬ密切随访已成为Ⅰ期患者的标准治疗方法之一ꎮ术后密切随访的患者中大约有２０％出现复发ꎬ主要复发部位在腹膜后淋巴结ꎮ在随访过程中出现复发的患者ꎬ则需要行ＢＥＰ方案化疗或者放疗[９]ꎮ与术后复发有关的高危因素有睾丸直径>４ｃｍ㊁年龄>３０岁㊁组织学呈间变型以及血管㊁附睾和睾丸网受浸润等[１０]ꎮＭａｒｔｉｎ等[１１]建议ꎬ高危因素ɤ１个的Ⅰ期术后患者可选择密切随访ꎬ若高危因素ȡ２个的Ⅰ期术后患者ꎬ可选择术后辅助性放疗或化疗ꎮ睾丸精原细胞瘤的复发通常发生在术后２ａ以内ꎬ因此建议Ⅰ期术后患者在前２ａ内每３~６个月行１次ＣＴ检查(主要包括腹部及盆腔ＣＴ)ꎮ２.２.２㊀放疗㊀睾丸精原细胞瘤对放疗呈高度敏感性ꎬⅠ期术后患者若高危因素ȡ２个应行辅助性放疗ꎮ放疗时机在术后约１个月ꎬ目前推荐的放疗剂量及分割方式为２０Ｇｙ/１０次ꎬ２周ꎮ放疗后复发率为３％~５％且复发主要发生在照射野区域之外ꎬ如纵膈㊁肺以及左侧锁骨上窝等[１２]ꎮ一旦这些区域发生复发ꎬ则首选化疗ꎬ化疗后治愈率也接近１００％ꎬ因此不推荐做纵膈预防性放疗ꎮⅠ期术后患者最经典的照射范围为腹主动脉旁加上同侧髂淋巴结区ꎬ即 狗腿野 ꎮ但在随访过程中发现ꎬ８５％~９５％的Ⅰ期术后患者复发都出现在腹主动脉旁ꎬ只有约１０％的患者同时出现盆腔髂血管旁淋巴结的复发ꎮ为减少放疗的毒副反应ꎬⅠ期术后能够规律监测且既往未行盆腔手术的患者ꎬ可行单纯的腹主动脉旁照射[１３]ꎮ在之前诸多研究中ꎬ都将放射野的上界定在第１１胸椎上缘ꎬ但为了减少肾脏㊁胃等周围正常组织的受量ꎬ可将上界降至第１２胸椎上缘ꎬ且通过７ａ的随访并未发现减少放射范围后会导致复发的增加[１４]ꎮ有报道显示ꎬ超过９９％的腹膜后淋巴结转移在Ｔ１２/Ｌ１水平以下[１５]ꎮ腹主动脉旁放射野的下界定于第５腰椎的下缘ꎻ若为 狗腿野 ꎬ为减少照射范围ꎬ下界可从闭孔升至髋臼的上缘ꎮ２.２.３㊀化疗㊀睾丸精原细胞瘤对化疗也高度敏感ꎬ术后行１~２周期卡铂单药化疗的复发率为４％~２１１５％ꎮＢｅｙｅｒ等[１６]提出经过１~２周期卡铂单药化疗后复发率仅为１.８％~８.６％ꎮ英国的一项研究指出ꎬ术后辅助放疗及单疗程卡铂化疗的５ａ复发率分别为４.０％㊁５.３％[１７]ꎮ辅助化疗后复发部位通常在腹膜后淋巴结ꎬ患者需长期行腹部影像学检查ꎮ化疗的近期毒性反应主要包括骨髓抑制ꎬ不育症以及免疫力下降ꎬ远期毒性反应暂时还未明确ꎮ此外ꎬ对于ⅠＳ期(血清肿瘤标志物升高)的患者ꎬ临床上更倾向于选择全身化疗(４周期ＥＰ方案或３周期ＢＥＰ方案)ꎬ这种方案的治愈率超过９５％[９]ꎮ㊀㊀综上ꎬ由于Ⅰ期睾丸精原细胞瘤术后的患者预后很好ꎬ对于能够坚持定期复查的患者ꎬ可将密切随访作为首选方案ꎮ然而ꎬＮＣＣＮ指南推荐该分期的患者术后行单药卡铂化疗或放疗ꎬ是因为有８％~１９％的患者会在５ａ之内出现复发ꎬ此时便需要进一步行化疗或放疗[１８]ꎮ绝大多数睾丸精原细胞瘤的患者复发时间在２ａ以内ꎬ我们将完成治疗后的患者复发时间超过２ａ的定义为晚期复发ꎮ晚期复发的患者大约占所有患者的３％ꎮ相比于化疗ꎬ复发患者首选治疗方案为外科手术治疗ꎬ尤其是在此前已经接受过化疗的患者ꎮ另一个可供选择的方法就是在临床试验中已经显示出相对有效的化疗方案:吉西他滨与紫杉醇ꎮ但晚期复发的患者对于这些治疗方案都不太敏感ꎬ且预后不佳ꎮ因此ꎬ晚期复发的患者可以考虑临床试验ꎮ２.３㊀ⅡＡ/ⅡＢ期睾丸精原细胞瘤(Ｔ１￣４Ｎ１Ｍ０Ｓ０￣１ꎻＴ１￣４Ｎ２Ｍ０Ｓ０￣１)的治疗㊀ⅡＡ/ⅡＢ期指肿瘤已经发生了区域淋巴结转移ꎬ占全部睾丸精原细胞瘤１５％~２０％[１９]ꎮ目前对于ⅡＡ/ⅡＢ期患者首选放疗还是化疗仍存在一定的争议ꎮ腹膜后淋巴结的大小是决定术后治疗方案选择的关键因素ꎮ在一个包括了１３项研究的系统回顾性分析中ꎬ总共６０７例接受放疗或化疗的患者ꎬ其报道的两种治疗方案的总生存期及复发率相似[２０]ꎮＳｔｅｉｎ等[２１]报道ꎬ对于ⅡＡ期术后患者(腹膜后淋巴结ɤ５ｃｍ)单纯放疗后无疾病生存率可达９０％~９５％ꎬ即使少数患者复发后也能通过化疗达到很高的治愈率ꎮＨａｌｌｅｍｅｉｅｒ等[２２]指出ꎬ由于放疗持续时间长且可能会有更高诱发第二肿瘤的风险ꎬ越来越多机构偏向于选择化疗作为首选方案ꎮ但在一个有２７０７例睾丸肿瘤患者的研究中发现ꎬ放疗和化疗后发生第二肿瘤或心血管疾病的相对危险度相似ꎬ分别为１.８和１.９[２３]ꎮ瑞典 挪威睾丸肿瘤研究中心的一项分析指出ꎬ１０２例ⅡＡ/ⅡＢ期接受放疗的患者５ａ生存率达到１００％ꎬ复发率约为１０％[２４]ꎮ因此ꎬ目前临床仍将放疗作为ⅡＡ/ⅡＢ期睾丸精原细胞瘤术后患者(腹膜后淋巴结ɤ５ｃｍ)的首选治疗ꎮⅡＡ期患者(腹膜后淋巴结ɤ５ｃｍ)推荐放疗剂量及分割方式为３０Ｇｙ/１５次ꎬ３周ꎬ射野范围包括腹主动脉旁及同侧髂淋巴结区域ꎮⅡＢ期患者(腹膜后淋巴结ɤ５ｃｍ)的推荐放疗剂量及分割方式为:３６Ｇｙ/１８次ꎬ３.６周ꎬ照射野范围除了腹主动脉旁及同侧髂淋巴结区域外ꎬ还应包含转移淋巴结周围１.５~２.０ｃｍ边界ꎮ但目前ⅡＡ/ⅡＢ期术后患者(腹膜后淋巴结ȡ５ｃｍ)的首选治疗方案为３个周期的ＢＥＰ方案化疗(博来霉素３０ｍｇꎬ第２㊁９㊁１６天肌肉注射ꎻ依托泊苷１００ｍｇ/ｍ２ꎬ第１~５天静滴ꎻ顺铂２０ｍｇ/ｍ２ꎬ第１~５ｄ静滴ꎻ每３周１次)或４个周期的ＥＰ方案化疗(依托泊苷１００ｍｇ/ｍ２ꎬ第１~５天静滴ꎻ顺铂２０ｍｇ/ｍ２ꎬ第１~５天静滴ꎻ每３周１次)ꎮ此外ꎬ卡铂单药联合放疗也可作为ⅡＡ/ⅡＢ期患者的一种治疗方式[２５]ꎬ但目前应用较少ꎮ据报道ꎬ接受以顺铂为基础化疗方案的患者ꎬ２０％~４０％的患者会出现听力下降ꎮ接受一线化疗方案的患者有２０％~２５％的患者性功能及生育功能受到不同程度的影响ꎮ另外ꎬ接受放疗的患者会增加胃肠道疾病及心血管疾病的病死率ꎬ接受化疗的患者会使心血管疾病及肺部疾病的病死率增加ꎮ目前ꎬ对于引起心血管损害的机制尚不明确ꎬ但有些报道认为这与治疗引起的血管病变及代谢综合症有关ꎮ考虑到睾丸精原细胞瘤的患者相对年轻ꎬ因此在制定治疗方案之前ꎬ尽量降低这些治疗相关后遗症的发生率显得非常重要ꎮ２.４㊀ⅡＣ/Ⅲ期睾丸精原细胞瘤(Ｔ１￣４Ｎ３Ｍ０Ｓ０￣１ꎻＴ１￣４Ｎ０￣３Ｍ１￣２Ｓ０￣３)的治疗㊀尽管放疗能降低ⅡＣ/Ⅲ期睾丸精原细胞瘤分期患者的复发率(１０％~２０％)ꎬ但考虑到放疗的毒性反应及化疗的高效性ꎬ放疗不再是该分期的标准治疗方式[２６]ꎮ对于ⅡＣ/Ⅲ期患者来说ꎬ化疗作为首选方案几乎没有争议ꎮ对于无肺外器官转移者ꎬ可行３个周期的ＢＥＰ方案化疗或４个周期的ＥＰ方案化疗ꎮ对于有肺外器官转移者ꎬ无论其血清肿瘤标志物水平如何ꎬ其标准治疗方式为４个周期的ＢＥＰ方案化疗ꎮ化疗结束后至少５ａ内ꎬ患者需要定期行体检ꎬ定期行腹盆部及胸部影像学检查ꎬ以及血清肿瘤标志物的检查ꎮ无肺外器官转移(Ｍ０或Ｍ１ａ)及有肺外器官转移(Ｍ１ｂ)的患者５ａ生存率分别为９０％及８０％[２７]ꎮ对于化疗后仍有残余肿块患者ꎬ目前的指南推荐针对<３ｃｍ的肿块密切随访ꎻ针对>３ｃｍ的肿块则需要在化疗结束６周后行ＰＥＴＣＴ检查[２８]ꎬ若检查结果为阳性或肿块持续增大ꎬ此时可考虑外科治疗㊁局部放疗或更换方案３１１行二线化疗ꎮ㊀㊀综上所述ꎬ睾丸精原细胞瘤的发病率相对较低ꎬ但具有很高的治愈率ꎮ目前ꎬ睾丸精原细胞瘤从诊断到治疗已经有了基本标准ꎮ如今医学已经迈向了精准医疗时代ꎬ如何通过选择特异性高㊁敏感性高的方法达到早期诊断㊁早期治疗ꎬ如何针对不同患者制定个体化治疗方案ꎬ以及如何在疾病治愈率和治疗所带来的不良反应中寻找一个平衡点将是未来研究的重点ꎮ参考文献:[１]ＮｉｇａｍＭꎬＡｓｃｈｅｂｒｏｏｋ￣ＫｉｌｆｏｙＢꎬＳｈｉｋａｎｏｖＳꎬｅｔａｌ.Ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｉｎ￣ｃｉｄｅｎｃｅｏｆｔｅｓｔｉｃｕｌａｒｃａｎｃｅｒｉｎｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓａｎｄＥｕｒｏｐｅｂｅ￣ｔｗｅｅｎ１９９２ａｎｄ２００９[Ｊ].ＷｏｒｌｄＪＵｒｏｌꎬ２０１５ꎬ３３(５):６２３￣６３１. 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[６]ＴｓｉｌｉＡＣꎬＴｓａｍｐｏｕｌａｓＣꎬＧｉａｎｎａｋｏｐｏｕｌｏｓＸꎬｅｔａｌ.ＭＲＩｉｎｔｈｅｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎｏｆｔｅｓｔｉｃｕｌａｒｎｅｏｐｌａｓｍｓ[Ｊ].ＡＪＲＡｍＪＲｏｅｎｔｇｅｎｏｌꎬ２００７ꎬ１８９(６):３３１￣３３７.[７]ＪａｖａｄｐｏｕｒＮ.Ｍｕｌｔｉｐｌｅｂｉｏｃｈｅｍｉｃａｌｔｕｍｏｒｍａｒｋｅｒｓｉｎｓｅｍｉｎｏｍａ[Ｊ].Ｃａｎｃｅｒꎬ１９８３ꎬ５２(５):８８７￣８８９.[８]ＨａｕｇｎｅｓＨＳꎬＷｅｔｈａｌＴꎬＡａｓｓＮꎬｅｔａｌ.Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｍｏｒｂｉｄｉｔｙｉｎｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖｏｒｓｏｆｔｅｓｔｉｃｕｌａｒｃａｎｃｅｒ:ａ２０￣ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐｓｔｕｄｙ[Ｊ].ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌꎬ２０１０ꎬ２８(３０):４６４９￣４６５７. [９]ＣｈｏｖａｎｅｃＭꎬＨａｎｎａＮꎬＣａｒｙＫＣꎬｅｔａｌ.ＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｓｔａｇｅⅠｔｅｓｔｉｃｕｌａｒｇｅｒｍｃｅｌｌｔｕｍｏｕｒｓ[Ｊ].ＮａｔＲｅｖＵｒｏｌꎬ２０１６ꎬ１３(１１):６６３￣６７３.[１０]ＣｈｕｎｇＰꎬＤａｕｇａａｒｄＧꎬＴｙｌｄｅｓｌｅｙＳꎬｅｔａｌ.Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆａｐｒｏｇ￣ｎｏｓｔｉｃｍｏｄｅｌｆｏｒｒｉｓｋｏｆｒｅｌａｐｓｅｉｎｓｔａｇｅⅠｓｅｍｉｎｏｍａｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ[Ｊ].ＣａｎｃｅｒＭｅｄꎬ２０１５ꎬ４(１):１５５￣１６０.[１１]ＭａｒｔｉｎＪＭꎬＰａｎｚａｒｅｌｌａＴꎬＺｗａｈｌｅｎＤＲꎬｅｔａｌ.Ｅｖｉｄｅｎｃｅ￣ｂａｓｅｄｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｆｏｌｌｏｗｉｎｇｓｔａｇｅⅠｓｅｍｉｎｏｍａ[Ｊ].Ｃａｎｃｅｒꎬ２００７ꎬ１０９(１１):２２４８￣２２５６.[１２]ＫｏｌｌｍａｎｎｓｂｅｒｇｅｒＣꎬＴａｎｄｓｔａｄＴꎬＢｅｄａｒｄＰＬꎬｅｔａｌ.Ｐａｔｔｅｒｎｓｏｆｒｅ￣ｌａｐｓｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｌｉｎｉｃａｌｓｔａｇｅＩｔｅｓｔｉｃｕｌａｒｃａｎｃｅｒｍａｎａｇｅｄｗｉｔｈａｃｔｉｖｅｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ[Ｊ].ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌꎬ２０１５ꎬ３３(１):５１￣５７. [１３]ＦｏｓｓＳＤꎬＨｏｒｗｉｃｈＡꎬＲｕｓｓｅｌｌＪＭꎬｅｔａｌ.ＯｐｔｉｍａｌｐｌａｎｎｉｎｇｔａｒｇｅｔｖｏｌｕｍｅｆｏｒｓｔａｇｅⅠｔｅｓｔｉｃｕｌａｒｓｅｍｉｎｏｍａ:ＡＭｅｄｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＣｏｕｎｃｉｌｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌ.ＭｅｄｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＣｏｕｎｃｉｌＴｅｓｔｉｃｕｌａｒＴｕｍｏｒＷｏｒｋｉｎｇＧｒｏｕｐ[Ｊ].ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌꎬ１９９９ꎬ１７(４):１１４６￣１１５４.[１４]ＢｒｕｎｓＦꎬＢｒｅｍｅｒＭꎬＭｅｙｅｒＡꎬｅｔａｌ.ＡｄｊｕｖａｎｔｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｓｔａｇｅⅠｓｅｍｉｎｏｍａ:ｉｓｔｈｅｒｅａｒｏｌｅｆｏｒｆｕｒｔｈｅｒｒｅｄｕｃｔｉｏｎｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｖｏｌｕｍｅ[Ｊ].ＡｃｔａＯｎｃｏｌꎬ２００５ꎬ４４(２):１４２￣１４８.[１５]ＰａｌｙＪＪꎬＥｆｓｔａｔｈｉｏｕＪＡꎬＨｅｄｇｉｒｅＳＳꎬｅｔａｌ.Ｍａｐｐｉｎｇｐａｔｔｅｒｎｓｏｆｎｏｄａｌｍｅｔａｓｔａｓｅｓｉｎｓｅｍｉｎｏｍａ:ｒｅｔｈｉｎｋｉｎｇｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｆｉｅｌｄｓ[Ｊ].ＲａｄｉｏｔｈｅｒＯｎｃｏｌꎬ２０１３ꎬ１０６(１):６４￣６８.[１６]ＢｅｙｅｒＪꎬＡｌｂｅｒｓＰꎬＡｌｔｅｎａＲꎬｅｔａｌ.Ｍａｉｎｔａｉｎｉｎｇｓｕｃｃｅｓｓꎬｒｅｄｕｃｉｎｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｂｕｒｄｅｎꎬｆｏｃｕｓｉｎｇｏｎｓｕｒｖｉｖｏｒｓｈｉｐ:ｈｉｇｈｌｉｇｈｔｓｆｒｏｍｔｈｅｔｈｉｒｄＥｕｒｏｐｅａｎｃｏｎｓｅｎｓｕｓｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅｏｎｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇｅｒｍ￣ｃｅｌｌｃａｎｃｅｒ[Ｊ].ＡｎｎＯｎｃｏｌꎬ２０１３ꎬ２４(４):８７８￣８８８. [１７]ＯｌｉｖｅｒＲＴꎬＭｅａｄＧＭꎬＲｕｓｔｉｎＧＪꎬｅｔａｌ.Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｏｆｃａｒ￣ｂｏｐｌａｔｉｎｖｅｒｓｕｓｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｓｔａｇｅⅠｓｅｍｉｎｏｍａ:ｍａｔｕｒｅｒｅｓｕｌｔｓｏｎｒｅｌａｐｓｅａｎｄｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌｔｅｓｔｉｓｃａｎｃｅｒｒａｔｅｓｉｎＭＲＣＴＥ１９/ＥＯＲＴＣ３０９８２ｓｔｕｄｙ(ＩＳＲＣＴＮ２７１６３２１４)[Ｊ].ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌꎬ２０１１ꎬ２９(８):９５７￣９６２.[１８]ＴａｎｄｓｔａｄＴꎬＳｔｈｌＯꎬＤａｈｌＯꎬｅｔａｌ.ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｔａｇｅⅠｓｅｍｉｎｏ￣ｍａꎬｗｉｔｈｏｎｅｃｏｕｒｓｅｏｆａｄｊｕｖａｎｔｃａｒｂｏｐｌａｔｉｎｏｒｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅꎬｒｉｓｋ￣ａ￣ｄａｐｔｅｄｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｉｍｐｌｅｍｅｎｔｉｎｇｐａｔｉｅｎｔａｕｔｏｎｏｍｙ:ａｒｅｐｏｒｔｆｒｏｍｔｈｅＳｗｅｄｉｓｈａｎｄＮｏｒｗｅｇｉａｎＴｅｓｔｉｃｕｌａｒＣａｎｃｅｒＧｒｏｕｐ[Ｊ].ＡｎｎＯｎｃｏｌꎬ２０１６ꎬ２７(７):１２９９￣１３０４.[１９]ＤｏｍｏｎｔＪꎬＭａｓｓａｒｄＣꎬＰａｔｒｉｋｉｄｏｕＡꎬｅｔａｌ.Ａｒｉｓｋ￣ａｄａｐｔｅｄｓｔｒａｔｅｇｙｏｆｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｏｒｃｉｓｐｌａｔｉｎ￣ｂａｓｅｄｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｓｔａｇｅⅡｓｅｍｉｎｏ￣ｍａ[Ｊ].ＵｒｏｌＯｎｃｏｌꎬ２０１３ꎬ３１(５):６９７￣７０５.[２０]ＧｉａｎｎａｔｅｍｐｏＰꎬＧｒｅｃｏＴꎬＭａｒｉａｎｉＬꎬｅｔａｌ.Ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｏｒｃｈｅｍ￣ｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｃｌｉｎｉｃａｌｓｔａｇｅⅡＡａｎｄⅡＢｓｅｍｉｎｏｍａ:ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅ￣ｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅｓ[Ｊ].ＡｎｎＯｎｃｏｌꎬ２０１５ꎬ２６(４):６５７￣６６８.[２１]ＳｔｅｉｎＭＥꎬＺｉｄａｎＪꎬＣｈａｒａｓＴꎬｅｔａｌ.ＲａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｓｔａｇｅⅡＡｓｅｍｉｎｏｍａ:ｔｈｅｎｏｒｔｈｅｒｎＩｓｒａｅｌｏｎｃｏｌｏｇｙｃｅｎｔｅｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅꎬ１９７１￣２０１０[Ｊ].ＲｅｐＰｒａｃｔＯｎｃｏｌＲａｄｉｏｔｈｅｒꎬ２０１４ꎬ１９(５):２８１￣２８６. [２２]ＨａｌｌｅｍｅｉｅｒＣＬꎬＤａｖｉｓＢＪꎬＰｉｓａｎｓｋｙＴＭꎬｅｔａｌ.Ｌａｔｅｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉ￣ｎａｌｍｏｒｂｉｄｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｔａｇｅⅠ￣Ⅱｔｅｓｔｉｃｕｌａｒｓｅｍｉｎｏｍａｔｒｅａ￣ｔｅｄｗｉｔｈｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ[Ｊ].ＵｒｏｌＯｎｃｏｌꎬ２０１４ꎬ３２(４):４９６￣５００. [２３]ｖａｎｄｅｎＢｅｌｔ￣ＤｕｓｅｂｏｕｔＡＷꎬｄｅＷｉｔＲꎬＧｉｅｔｅｍａＪＡꎬｅｔａｌ.Ｔｒｅａｔ￣ｍｅｎｔ￣ｓｐｅｃｉｆｉｃｒｉｓｋｓｏｆｓｅｃｏｎｄｗａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓａｎｄｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓ￣ｅａｓｅｉｎ５￣ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖｏｒｓｏｆｔｅｓｔｉｃｕｌａｒｃａｎｃｅｒ[Ｊ].ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌꎬ２００７ꎬ２５(２８):４３７０￣４３７８.[２４]ＴａｎｄｓｔａｄＴꎬＳｍａａｌａｎｄＲꎬＳｏｌｂｅｒｇＡꎬｅｔａｌ.Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｓｅｍｉ￣ｎｏｍａｔｏｕｓｔｅｓｔｉｃｕｌａｒｃａｎｃｅｒ:ａｂｉｎａｔｉｏｎａｌｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ￣ｂａｓｅｄｓｔｕｄｙｆｒｏｍｔｈｅＳｗｅｄｉｓｈＮｏｒｗｅｇｉａｎＴｅｓｔｉｃｕｌａｒＣａｎｃｅｒＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ[Ｊ].ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌꎬ２０１１ꎬ２９(６):７１９￣７２５.[２５]ＨｏｒｗｉｃｈＡꎬＤｅａｒｎａｌｅｙＤＰꎬＳｏｈａｉｂＡꎬｅｔａｌ.Ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｃａｒｂｏｐｌ￣ａｔｉｎｂｅｆｏｒｅｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｓｔａｇｅⅡＡａｎｄⅡＢｓｅｍｉｎｏｍａ[Ｊ].ＡｎｎＯｎｃｏｌꎬ２０１３ꎬ２４(８):２１０４￣２１０７.[２６]ＨａｌｌｅｍｅｉｅｒＣＬꎬＰｉｓａｎｓｋｙＴＭꎬＤａｖｉｓＢＪꎬｅｔａｌ.Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｏｕｔ￣ｃｏｍｅｓｏｆｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｓｔａｇｅⅡｔｅｓｔｉｃｕｌａｒｓｅｍｉｎｏｍａ￣￣ｔｈｅＭａｙｏＣｌｉｎｉｃｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ[Ｊ].ＵｒｏｌＯｎｃｏｌꎬ２０１３ꎬ３１(８):１８３２￣１８３８. [２７]ＡｌｂｅｒｓＰꎬＡｌｂｒｅｃｈｔＷꎬＡｌｇａｂａＦꎬｅｔａｌ.Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｅｓｔｉｃｕｌａｒｃａｎｃｅｒ:２０１５ｕｐｄａｔｅ[Ｊ].ＥｕｒＵｒｏｌꎬ２０１５ꎬ６８(６):１０５４￣１０６８. [２８]ＢａｎｔｉｓＡꎬＳｏｕｎｔｏｕｌｉｄｅｓＰꎬＭｅｔａｘａＬꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｙｉｅｌｄｏｆｆｌｕｏｒｉｎｅ￣１８ｆｌｕｏｒｏｄｅｏｘｙｇｌｕｃｏｓｅｐｏｓｉｔｒｏｎｅｍｉｓｓｉｏｎｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ￣ｃｏｍ￣ｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｉｎｒｅｃｕｒｒｅｎｔｔｅｓｔｉｃｕｌａｒｓｅｍｉｎｏｍａ[Ｊ].ＵｒｏｌＡｎｎꎬ２０１６ꎬ８(４):４９６￣４９９.(收稿日期:２０１８￣１２￣１９)４１１。
睾丸肿瘤诊治指南
（二）影像学检查
B超首选
胸部X线是最基本检查 腹部及盆腔CT
17
（三）血清肿瘤标志物
AFP、HCG、LDH（主要用于转移性睾丸肿
瘤患者的检查） PALP(胎盘碱性磷酸酶)对精原细胞瘤的分期 也有一定参考价值。
18
（四）根治性睾丸切除术
如怀疑睾丸肿瘤均应进行经腹股沟探查
14
三
睾丸肿瘤的诊断
（一）症状和体征
（二）影像学检查 （三）血清肿瘤标志物
（四）根治性睾丸切除术
15
（一）症状和体征
局部体征：患侧阴囊内无痛性肿块、阴囊钝
痛或下腹坠胀不适 浸润体征; 阴囊肿大粘连，单侧或双侧下肢 水肿 转移体征：颈部肿块、咳嗽或呼吸困难、 食欲减退、恶心 呕吐和消化道出血、腰背部疼痛和骨痛，外 周神经系统异常。
5
其他非特异性间质肿瘤
卵巢上皮类型肿瘤
集合管和睾丸网肿瘤 非特异间质肿瘤（良性和恶性）
6
二：睾丸肿瘤的分期
推荐国际抗癌联盟（UICC）2002年公布的分期标准
原发肿瘤（T）：
临床区域淋巴结（N） 病理区域淋巴结（pN）
远处转移（M）
血清肿瘤标志物（S）
7
原发肿瘤（T）：
4
性索/性腺间质肿瘤
间质细胞瘤 恶性间质细胞瘤 支持细胞瘤 ——富含脂质型 ——硬化型 ——大细胞钙化型 恶性支持细胞肿瘤 颗粒细胞瘤 ——成人型 ——幼年型 泡膜细胞瘤/纤维细胞瘤 其他性索/性腺间质细胞瘤 ——未完全分化型 ——混合型 包含生殖细胞和性索/性腺间质的肿瘤（性腺母细胞瘤）
生殖细胞肿瘤 性索/性腺间质肿瘤 其他非特异性间质肿瘤
睾丸精原细胞瘤的CT诊断
隐睾合 并 精 原 细胞 瘤 侵 犯 同侧 输 尿 管 而 显 示 边 缘 不 清 、
模糊 。
２２ 术前 Ｃ ． Ｔ诊 断 及 临 床 病 程 最 短 ２个 月 （ 患 者 发 现 起 从
（ 隐睾 ） 精原 细胞瘤 ８例 ： ５例单侧睾 丸肿块 （ 右侧 ３例 ， 侧 左 ２ ） ３例隐睾合并精原细胞瘤 。年龄最 小的 ２ 例 ， ４岁 ， 大的 最
ｒｔｏｐ ｃｉｅｙ ｓ ｄｅ ． ｓ ｌ ５ ｅ ｓ ｓｏ ｅ８ ｐ ｔ ｎ ｓＩｃａｔ ｍｏｏ ｓ ｅ ｒ ｓ ｒｃ ｓｉ ｃ ａ ｇ ｓｗ ｒ ｕ ｄ ３ ｃ ・ ｅ ｓ ｅ ｔ ｌ ｔ ｉｄ Ｒｅｕ ｔ ｒ ｖ ｕ ｓ ａ ｅ ｆ ａ ｅ ｔ ｎ — ｈ ｔ ｉ ｕ ｒｕ ｃｏ ｉ ｏ ｙ ｔ ｈ ｎ ｅ ｅ ｅｆ ｎ ． ａ ｎ ｓ ｃ ｏ
【 ｅ ｏｄ 】 Ｔｓｃｌ ｍｎｍ Ｃｙｔｅｉ ｓ ； ｅ ｉ ｍ ；Ｓｍｎ ａＴｍ ｇ ｐｙ ｔｕ ｒ ｅ ｏ ｐ ｒ ｄｍ ｏ ｒ
有关睾丸精原细胞 瘤 的 Ｃ Ｔ表现 国内报道 相对 较少 ， 本
丸精 原细胞瘤瘤见散在 的斑 点状 钙化 ， 增强病 例均为不 ２例 均匀 中等程度增强 ， Ｔ值上 升约 ２ Ｃ ２～４ ０Ｈｕ左右 。８例 中 ７
中 国现 代 药 物 府 用 ２ ０ ０ ８年 １ １月 第 ２卷第 ２ 期 １
Ｃ ｉ ｏ ｒｇＡｐｌＮ ｖ２ ｏ Ｖｏ． ， ｏ２ ｈｎＪＭ ｄＤｕ ｐ， ｏ ０ ８， １２ Ｎ ． １
－
ｌ ・ ９
睾 丸精 原 细胞 瘤 的 Ｃ Ｔ诊 断
裴俊 龙 付 引弟 严伟 耀
【 摘要】 目的 探讨睾丸精 原细胞瘤 的 Ｃ Ｔ特点 ， 以期 提高对本 病 的认 识。方法 总结 分析经手
睾丸癌的治疗进展-精选文档
病理检查
1、区别精原细胞瘤或非精原细胞瘤，了解各 种成份比例 2、睾丸鞘膜、精索有无侵犯 3、有无血管、淋巴管侵犯
I 期非精原细胞睾丸癌术后处理
可有不同选择 1）观察。仅在发现转移后再治疗 2）2疗程BEP或BVP辅助化疗 3）腹膜后LN清扫（us） 无国际统一标准方案
术后处理：观察
仅适合无血管侵犯病例 术后可能30％复发，其中无血管侵犯者可 能仅10－15％复发 需BEP×4治疗 使70％患者避免了不必要的清扫手术或化 疗 发现复发后再化疗仍有良好治愈率（97－ 99％）
术后处理：化疗
术后BEP×2可使复发率从50％降至 预防腹膜后及其他部位复发 化疗潜在长期不良作用：肾毒、神经毒、
< 5％
心血管作用、白血病危险、生殖毒性 一疗程BEP已足？（ASCO 2000,Abst 340）
腹膜后LN清扫
依据： ① CT腹膜后LN（－）者清扫中约30％为LN（＋） （Donohue JP等,B J Urol.1993） ② 使远期复发从2－5％降至0.6％ ③ 问题：手术合并症：射精障碍（Nerve Sparing手术可以避免） ④ 术后约15％可发生肺转移，不如化疗？ ⑤ 现状：美国多采用 ⑥ 英国：非标准治疗
不良
90％ 80％
10％ 72％ 根据660例资料统计JCO 2019
国际生殖细胞瘤研究协作组 非精原细胞瘤预后分级指标
指标 aFP HCG LDH 原发灶 转移灶 ％病人 良好 <1000 <5000 1.5×ULH 睾丸/腹膜后
无肺外转移灶
中等 1000－10000 5000－50000 1.5-10×ULH 睾丸/腹膜后
I 期精原细胞瘤：术后化疗
睾丸肿瘤诊疗指南
睾丸肿瘤诊疗指南目录1.背景1.1.方法1.2.出版史1.3.热点问题的潜在争议2.病理学分类3.诊断3.1 临床体检3.2 睾丸影像学检查3.3 血清肿瘤诊断标记物3.4 腹股沟探查和睾丸切除3.5 保留脏器手术3.6 睾丸病理检查3.7 睾丸上皮瘤的诊断与治疗3.8 肿瘤筛查4．肿瘤分期4.1 诊断工具4.2 血清肿瘤标记物：睾丸切除术后半衰期动力学4.3 腹膜后、纵膈及锁骨上淋巴结和内脏4.4 分期和预后分类4.5 预后危险因素4.6 对生育能力及生育相关问题的影响5. 睾丸肿瘤诊断和分期指南6. 治疗：原发生殖细胞肿瘤6.1 原发精原细胞瘤6.1.1 监控6.1.2 辅助化疗6.1.3 辅助放疗6.1.4 腹膜后淋巴清扫（RPLND）6.1.5 治疗相关风险6.2 原发性精原细胞瘤治疗原则6.3 原发性非精原细胞瘤的生殖细胞肿瘤（NSGCT）6.3.1 监控6.3.2 基本化疗6.3.3 治疗相关风险6.3.4 腹膜后淋巴清扫（RPLND）6.4 持续增高的血清肿瘤标记物6.5 原发性非精原细胞瘤的生殖细胞肿瘤治疗原则7 治疗：转移性生殖细胞肿瘤7.1 低危的转移性疾病（IIA/B期）7.1.1 IIA/B期精原细胞瘤7.1.2 IIA/B期非精原细胞瘤7.2 晚期转移疾病7.2.1 主要化疗7.3 二次分期和治疗7.3.1 二次分期7.3.2 残留肿瘤切除7.3.3. 手术质量7.3.4 二次手术后辅助化疗7.4 复发性或难治疗疾病的系统性补救治疗7.4.1 迟发型复发(一线之后2年以上)7.5 补救手术7.6 脑转移的治疗7.7 转移性生殖细胞肿瘤治疗原则8 . 根治性治疗后肿瘤随访8.1一般原则8.2随访：I期非精原细胞瘤8.2.1随访期间监测8.2.2 保留神经的RPLND术后随访8.2.3辅助化疗后随访8.3 后续：Ⅰ期精原细胞瘤8.3.1 放疗后随访8.3.2随访期间监测8.3.3辅助化疗后随访8.4 随访：第二期和晚期（转移性）肿瘤9. 睾丸间质肿瘤299.1背景299.2方法299.3分类299.4睾丸间质细胞瘤299.4.1流行病学299.4.2睾丸间质细胞瘤病理学309.4.3诊断309.4.4治疗309.4.5随访309.5睾丸支持细胞瘤309.5.1流行病学309.5.2睾丸支持细胞瘤病理学319.5.2.1分类319.5.3诊断319.5.4治疗319.5.5随访329.6颗粒细胞瘤329.7卵泡膜细胞肿瘤/纤维瘤组9.8其他性索/性腺间质瘤329.9肿瘤生殖细胞和性索/性腺间质（性腺）32 9.10其他睾丸肿瘤329.10.1卵巢上皮类型治疗329.10.2集合管和睾丸肿瘤329.10.3非特异性间质肿瘤（良性和恶性）10. 参考文献10.1 生殖细胞肿瘤10.2 非生殖细胞肿瘤11. 文中的缩略词背景睾丸癌占男性肿瘤的1％-1.5％，占泌尿系肿瘤的5％。
精原细胞瘤化疗方案
精原细胞瘤化疗方案精原细胞瘤是一种男性生殖系统常见的恶性肿瘤，对于患者来说是一种很大的威胁。
化疗是治疗精原细胞瘤的一种重要方式，本文将就精原细胞瘤的化疗方案作一详细阐述。
一、化疗治疗精原细胞瘤的原理精原细胞瘤是一种高度化疗敏感的恶性肿瘤，针对其生长状态和病理特征，化疗药物可以破坏其生长周期，对肿瘤施加作用，防止其分裂和生长，引起其死亡。
二、精原细胞瘤的化疗药物精原细胞瘤的治疗采用多药联合方案。
常用的药物包括白蛋白紫杉醇、多柿联合方案、顺铂联合方案、蓝染铂联合方案、香豆素联合方案等。
这些药物都是在临床实践中得到验证过的治疗精原细胞瘤的有效药物。
其中，白蛋白紫杉醇是一种新型疗法，与顺铂联合使用，可以有效地杀死精原细胞瘤细胞。
多柿联合方案也已证明能够有效地提高化疗的效果。
三、化疗方案以及临床应用化疗方案主要分为两种：标准治疗方案和高强度化疗方案。
标准治疗方案适用于早期患者和轻度患者，治疗周期一般为三至四个疗程，药物的选择包括多柿联合方案、顺铂联合方案等。
对于中期和晚期患者，或者复发的患者则需要采用高强度化疗方案，以确保良好的治疗效果。
化疗过程中，要注意患者的饮食和营养状况，以避免化疗的产生不必要的副作用，同时要监测患者的心脏、肝脏等器官功能，以确保化疗的治疗效果和患者的身体健康。
在一些特殊的情况下，如患者的病情比较严重，或者出现化疗不良反应时，还需要采取相应的护理措施。
四、总结精原细胞瘤是一种具有高度化疗敏感性的恶性肿瘤，化疗是治疗精原细胞瘤的有效方式之一。
药物的选择以及治疗方案的应用，都需要结合患者的病情和身体状况来进行制定。
同时，化疗的治疗过程中，还需要注意患者的饮食和营养状况等方面，以确保化疗的治疗效果和患者的身体健康。
睾丸精原细胞瘤的ct诊断
医药卫生《西藏科技》2019年12期(总第321期)睾丸精原细胞瘤的CT诊断陈雨琪|罗春兰|尼玛”(1•西藏大学医学院;2.西藏自治区人民医院放射科，西藏拉萨850000)摘要：目的探讨睾丸精原细胞瘤的CT影像表现，以提高对该病的诊断水平。
方法对西藏自治区人民医院从2013.06至2019.06收治的经手术病理证实的31例精原细胞瘤患者的临床及影像资料进行回顾性分析，患者均行CT增强检查，其中30例行全腹部增强CT检查，1例行泌尿系造影检查。
结果本组病例中有7例肿块位于左侧阴囊，16例位于右侧阴囊，2例累及双侧阴囊,2例位于腹膜后，4例位于下腹部；精原细胞瘤主要表现为类圆形、多发结节状或分叶状软组织密度肿块影，边界较清，密度多不均匀，可伴囊变、坏死、钙化及出血，增强后轻度不均匀性强化，内可见多发血管影穿行，其中4例出现分隔样强化；有隐睾病史者10例；14例出现腹膜后淋巴结转移，3例肺转移,1例肝转移,1例右侧腹股沟区淋巴结转移。
结论精原细胞瘤的CT表现具有一定的特征性,尤其CT增强检查显示肿块由睾丸动脉供血时，可对病变进行初步定性诊断，结合病理可最终证实。
关键词:精原细胞瘤CT增强影像鉴别诊断近些年来,全球范围内睾丸肿瘤呈现出一种逐年上升的趋势，全世界每年新发病例中约有男性患者3-6/10万，我国每年发病率为1/10万左右，约占男性肿瘤的1%~1.5%,占泌尿系肿瘤的3%~9%⑴。
由于精原细胞瘤起病隐匿，再加之西藏地区患者健康意识及受教育程度有限,肿块发生时通常已属晚期。
本文通过对31例经病理证实的精原细胞瘤患者临床及CT 影像资料进行回顾性分析，以加强对该病的认识并提高影像诊断水平。
1资料与方法1.1一般资料收集2013年6月至2019年6月西藏自治区人民医院经病理证实的具有完整临床及影像学资料的精原细胞瘤患者，年龄26-76岁，中位年龄36岁,主要以腹痛及发现阴囊无痛性肿块就诊，病程2个月至3年，2例AFP升高，13例B-HCG升高，其中10例患者有隐睾史(32.26%)，患者于就诊前均未发现隐睾症状。
精原细胞瘤介绍
精原细胞瘤精原细胞瘤（seminoma）起源于睾丸原始生殖细胞，为睾丸最常见的肿瘤，多发生于中年以后，常为单侧性，右侧略多于左侧。
发生于隐睾的机率较正常位睾丸高几十倍。
该瘤为低度恶性。
肉眼观，睾丸肿大，有时可达正常体积的10倍，少数病例睾丸大小正常。
肿瘤体积大小不一，小者仅数毫米，大者可达十余厘米，通常直径为3～5cm。
（一）非精原细胞瘤在分期基础上进行的治疗包括观察、化疗和保留神经的腹膜后淋巴结清扫（RPLND）。
I期：IA期病人睾丸切除术后有两种选择：观察或RPLND。
治愈率均超过95%。
单纯观察的病人必须坚持密切随访才能获得如此高的治愈率，其中20-30%复发的病人可通过化疗治愈。
约20%I期非精原细胞瘤病人行RPLND时发现淋巴结转移。
行RPLND的病人双侧清扫最大的并发症是射精障碍而致不育。
肺癌的早期症状保留神经的技术可使90%病例保留射精功能。
如果清扫的淋巴结未发现转移，则术后不用行辅助化疗。
如果淋巴结有受侵，是否化疗取决于淋巴结受侵的程度以及病人对长期随访的依从性。
IB期病人术后有三种选择：观察、化疗和RPLND。
推荐行RPLND。
如没有条件行RPLND则行2周期BEP方案化疗。
如果病人为T2，且有血管受侵则不推荐单纯观察。
IS期病人血清标记物持续升高，提示可能存在肿瘤远处播散，则按预后好的GCT 给予化疗。
II期：IIA病人睾丸切除术后的治疗主要根据血清标记物水平。
如升高，则给予化疗，如阴性，则考虑RPLND或化疗。
行RPLND的病人如为PN2则术后行2周期BEP化疗，PN1的则观察。
IIB病人的治疗依据血清标记物和影像学检查。
病变范围大的先化疗再考虑RPLND及术后化疗。
IIC和III期：按病人不同预后分级给予化疗。
化疗后CR的病人以及有肿瘤残存的病人可根据情况分别给予观察随访、手术切除或解救化疗。
（二）精原细胞瘤：I期：睾丸切除术后应常规行膈以下包括主动脉旁淋巴结区放射治疗（20-30Gy）。
中国医学科学院肿瘤医院放疗科
中国医学科学院肿瘤医院放疗科临床疑为睾丸恶性⽣殖细胞肿瘤时，应当检测⾎清AFP、β-HCG、和LDH⽔平，然后经腹股沟睾丸⾼位切除，确诊后辅助治疗。
放射治疗在睾丸肿瘤治疗中的应⽤较⼴，是根治性治疗⼿段之⼀，也是术后辅助治疗和姑息减症治疗的重要⼿段。
纯精原细胞瘤的放疗I期精原细胞瘤过去I期精原细胞瘤睾丸切除术后都接受术后腹膜后及同侧盆腔淋巴结的辅助放疗，5年⽆复发⽣存率约为97%，疾病相关⽣存率近100%，尽管这⼀⽅案很有效，但治疗相关的长期毒副作⽤不容忽视（尤其是第⼆原发肿瘤和不育），并且只有15%-20%存在亚临床淋巴结转移的病例才受益。
为了减低放疗相关的毒副作⽤，术后密切随诊观察、缩⼩放疗射野的放疗、或辅助化疗逐渐成为这⼀期病例的替代治疗。
1．术后密切随诊观察：I期精原细胞瘤睾丸切除术后只有15%-20%的病例存在复发风险，即便复发后绝⼤部分病例都能通过化疗或放疗成功挽救，因此并不会影响总⽣存率，故术后随诊观察可作为I期精原细胞瘤睾丸切除术后的治疗选择，但随诊观察的花费要较辅助放疗的花费⾼。
随诊观察只适⽤于依从性较好，随诊⽅便的病⼈，并且必须随诊10年以上。
2．缩⼩照射野的辅助放疗I期睾丸精原细胞瘤术后盆腔复发的风险在2%左右，⽬前有⾜够的证据表明I期睾丸精原细胞瘤术后，接受包含腹盆腔淋巴引流区的“狗腿”野照射或仅⾏腹主动脉旁淋巴引流区照射，长期的⽆复发⽣存率和总⽣存率是完全相当的。
省略盆腔的放疗可以减少急性毒性反应（恶性、呕吐、和⾻髓抑制），精⼦数恢复时间短，因此许多肿瘤学家认为I期精原细胞瘤术后只照射腹主动脉旁，不照射盆腔淋巴引流区是合理的。
3．辅助化疗单药卡铂对精原细胞瘤有效且治疗毒性较放疗低，适⽤于I期精原细胞瘤的治疗选择。
II期精原细胞瘤推荐的治疗⽅案依据腹膜后淋巴结⼤⼩的不同⽽不同。
IIA、IIB期的精原细胞瘤（淋巴结最⼤直径≤5 cm），建议给予25-35Gy的放疗。
放疗范围应当包括腹主动脉旁和同侧盆腔淋巴引流区。
原发性睾丸肿瘤的诊治
分
期
治 疗
睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期， 睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期， 治疗可分为手术 放疗和化疗。 手术、 治疗可分为手术、放疗和化疗。怀疑睾丸 肿瘤均应首先做经腹股沟的根治性睾丸切 肿瘤均应首先做经腹股沟的根治性睾丸切 除术。 除术。再根据其病理结果及临床分期采取 进一步治疗。 进一步治疗。
治 疗
治疗原则 精原细胞瘤的治疗
（1）临床Ⅰ期睾丸精原细胞瘤的治疗 ）临床Ⅰ 术后应对同侧髂淋巴结和腹膜后淋巴结进行预防性照射， 术后应对同侧髂淋巴结和腹膜后淋巴结进行预防性照射， 不采用预防性纵隔照射。 不采用预防性纵隔照射。 （2）临床Ⅱ期睾丸精原细胞瘤的治疗 ）临床Ⅱ Ⅱa期，腹膜后转移淋巴结较小，照射野同临床Ⅰ期。 期 腹膜后转移淋巴结较小，照射野同临床Ⅰ 期转移淋巴结较大， Ⅱb－Ⅱc期转移淋巴结较大，应根据转移灶大小设计照 － 期转移淋巴结较大 射野至充分包括淋巴结，腹腔广泛转移者， 射野至充分包括淋巴结，腹腔广泛转移者，应进行全腹照 期需同时进行化疗。 射。 Ⅱb－Ⅱc期需同时进行化疗。 － 期需同时进行化疗 期放射治疗剂量分割同临床Ⅰ Ⅱ期放射治疗剂量分割同临床Ⅰ期。是否需要进行纵隔和 左锁骨上区预防放射，目前仍有争议。 左锁骨上区预防放射，目前仍有争议。
病理分类
睾丸恶性肿瘤分两大类 生殖细胞肿瘤 精原细胞瘤 非精原细胞瘤可分以下几种类型 (1)胚胎癌 胚胎癌 (2)畸胎瘤 畸胎瘤 (3)绒毛膜上皮癌 绒毛膜上皮癌 (4)内胚窦癌 内胚窦癌 (5)混合型生殖细胞瘤 混合型生殖细胞瘤 非生殖细胞肿瘤 性腺基质肿瘤、生殖细胞和基质瘤、 性腺基质肿瘤、生殖细胞和基质瘤、附件和睾丸 旁肿瘤及其他类癌等
诊断与鉴别诊断
鉴别诊断 睾丸炎 附睾炎 睾丸及附睾结核 外伤后阴囊积血 鞘膜积液、 鞘膜积液、精液囊肿 精索静脉曲张 表皮样囊肿
睾丸肿瘤诊治指南PPT课件
04
预后与随访
预后因素
肿瘤分期
肿瘤的分期是影响预后 的最主要因素，早期发 现和治疗有助于提高治
愈率。
病理类型
不同病理类型的睾丸肿 瘤预后不同，恶性程度
越高，预后越差。
年龄因素
年龄越小，预后相对较 好，因为儿童和青少年
对治疗的反应较好。
治疗方法
选择合适的治疗方法对 预后也有重要影响，综 合治疗的效果通常优于
05
预防与控制
预防措施
定期体检
成年男性应定期进行体检， 特别是睾丸和泌尿系统的 检查，以便早期发现肿瘤。
健康生活方式
保持健康的生活方式，包 括均衡饮食、适量运动、 戒烟限酒等，有助于降低 肿瘤发生的风险。
遗传咨询
对于有家族遗传史的男性， 应进行遗传咨询，了解自 己的遗传风险，以便采取 针对性的预防措施。
精索静脉曲张
精索静脉曲张表现为阴囊坠胀 不适，体检时可触及曲张的精 索静脉，超声检查可见静脉扩
张。
03
治疗方案
手术方案
睾丸切除术
切除发生肿瘤的睾丸，是治疗睾丸肿 瘤的常用手术方法。适用于大多数类 型的睾丸肿瘤，包括良性肿瘤和恶性 肿瘤。
腹膜后淋巴结清扫术
睾丸部分切除术
仅切除肿瘤部分，保留正常睾丸组织， 适用于早期、低度恶性潜能的睾丸肿 瘤。
通过细针穿刺活检或手术切除标本进行病 理学检查，可明确诊断并确定肿瘤的良恶 性。
鉴别诊断
睾丸炎
睾丸炎常伴有发热、畏寒等全 身症状，体检时睾丸局部疼痛 明显，超声检查可见睾丸血流
增多。
附睾炎
附睾炎常表现为附睾肿胀、疼 痛，体检时可触及附睾增粗、 变硬，超声检查可见附睾血流 增多。
鞘膜积液