临床诊疗指南-口腔医学分册
中国人民解放军西部战区总医院、何某某医疗损害责任纠纷二审民事判决书
中国人民解放军西部战区总医院、何某某医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】四川省成都市中级人民法院【审理法院】四川省成都市中级人民法院【审结日期】2021.07.13【案件字号】(2021)川01民终7436号【审理程序】二审【审理法官】牛玉洲孙韬陈丽华【审理法官】牛玉洲孙韬陈丽华【文书类型】判决书【当事人】中国人民解放军西部战区总医院;何琼芬;杜文莲;李炫静【当事人】中国人民解放军西部战区总医院何琼芬杜文莲李炫静【当事人-个人】何琼芬杜文莲李炫静【当事人-公司】中国人民解放军西部战区总医院【代理律师/律所】江敏泰和泰律师事务所;钟雨珂泰和泰律师事务所;袁小兵四川怀石律师事务所;王宣淇四川永茂律师事务所【代理律师/律所】江敏泰和泰律师事务所钟雨珂泰和泰律师事务所袁小兵四川怀石律师事务所王宣淇四川永茂律师事务所【代理律师】江敏钟雨珂袁小兵王宣淇【代理律所】泰和泰律师事务所四川怀石律师事务所四川永茂律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】中国人民解放军西部战区总医院【被告】何琼芬;杜文莲;李炫静【本院观点】根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定“民法典实施前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。
【权责关键词】过错鉴定意见证明力新证据客观性质证证明责任（举证责任）罚款拘留诉讼请求变更诉讼请求增加诉讼请求维持原判执行【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】本院二审查明的其他事实与一审认定的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。
【本院认为】本院认为，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定“民法典实施前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。
”因李明兵就诊及损害的法律事实发生于民法典实施前，故本案适用当时的法律、司法解释。
卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于应用《临床诊疗指南》的通知
卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于应用
《临床诊疗指南》的通知
文章属性
•【制定机关】卫生部(已撤销),国家中医药管理局,中国人民解放军总后勤部•【公布日期】2006.04.07
•【文号】卫医发[2006]139号
•【施行日期】2006.04.07
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于应用《临床诊
疗指南》的通知
（卫医发[2006]139号）
各省，自治区，直辖市卫生厅局，中医（药）管理局，新疆生产建设兵团卫生局，各军区，各军兵种联（后）勤部卫生部，总参三部后勤部卫生处，总参管理保障部，总政直工部，总装后勤部卫生局，武警部队后勤部卫生部：
为推动我国医疗工作科学化，规范化建设，规范医疗卫生机构和医务人员执业行为，不断提高医疗质量，保障医疗安全，保护人民群众健康和生命安全，卫生部，国家中医药管理局和总后卫生部共同委托中华医学会组织其专业委员会，中华口腔医学会和中华护理学会专家编写了《临床诊疗指南》。
人民卫生出版社将陆续出版，发行《临床诊疗指南》各专业分册。
各级各类医疗卫生机构和学术团体要组织医务人员认真学习《临床诊疗指南》。
医疗卫生机构及其医务人员要在执业过程中参照执行，并将执行过程中发现的问题及时告中华医
学会，中华口腔医学会和中华护理学会。
《中医，中西医结分临床诊疗指南》另行公布。
卫生部
国家中医药管理局
总后卫生部
二○○六年四月七日。
牙列缺损临床路径标准门诊流程
牙列缺损临床路径标准门诊流程一、临床路径标准门诊流程（一）适用对象。
第一诊断为牙列缺损（ICD-10：Z46.301或K08.102）行牙列缺损种植体支持式固定义齿修复治疗,包括：1.牙列缺损种植体植入术（ICD-9-CM-3：23.5101）；2.牙列缺损种植修复(ICD-9-CM-3：23.41)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.牙列中1个或数个牙缺失，拔牙后愈合3个月以上。
2.年龄18岁以上，颌骨已发育成熟。
3.全身健康状况能满足常规牙槽突外科手术要求。
4.口腔软硬组织健康，剩余牙列情况、缺牙间隙大小、龈?距离、咬合关系、颌骨形态、张口度等均满足种植修复要求。
5.X线片示拟种植区的牙槽骨量满足种植要求。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
1.经临床及影像学检查符合上述诊断依据。
2.患者本人要求并自愿接受种植修复治疗。
3.种植修复以单冠修复方式。
4.无手术禁忌证。
（四）临床路径标准治疗次数为≤9次。
1.术前准备2次。
2.种植体植入手术1次,二期手术1次,术后复查2次。
3.种植修复治疗3次。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Z46.301或K08.102牙列缺损疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备。
必需的检查项目：1.血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查;2.全口牙周健康状况检查及基础治疗;3.X线片（曲面断层片、牙片、CT）;4.双侧颞下颌关节及咬合关系；5.取研究模型，行模型分析。
（七）抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
2.建议使用一代头孢菌素，可加用甲硝唑。
口腔医学口腔科口腔正畸诊疗指南
口腔医学口腔科口腔正畸诊疗指南第一节牙列拥挤【概述】牙列拥挤是最为常见的一种错颌畸形，儿乎各种类型的错貂畸形中均会有不同程度的牙列拥挤存在。
造成牙列拥挤的原因主要是牙量骨量不调，机制为牙量较大而骨量缺乏，表现为牙齿因间隙缺乏而排列错乱。
【临床表现】1.多发于前牙部位，但也见于后牙部位。
2.表现为唇舌向、近远中向、上下位等各个方面的错位，后牙部位拥挤可造成后牙反颌、锁貂。
3.牙列拥挤破坏了牙弓的正常形态，导致上下牙列咬合紊乱而影响正常口腔功能；阻碍局部牙齿的清洁，好发解齿、牙周病；严重者由于不良彩关系的长期存在，可能引起颛下颌关节紊乱病。
【诊断要点】1 .牙列拥挤的分度牙列拥挤根据其严重程度分为三度。
轻度拥挤（I度拥挤）一一牙弓中4mm 以内的拥挤；中度拥挤（D度拥挤）一一牙弓拥挤在4-8mm之间；重度拥挤（HI度拥挤）牙弓拥挤超过8mmo2.牙列拥挤度确实定通过模型测量可以确定牙列的拥挤程度。
需要测量两项指标：牙弓的必需间隙和可用间隙。
（1）必需间隙的测量：恒牙列如需作全牙弓间隙分析，可将牙弓分为三段。
前牙区域为牙弓前段；前磨牙和第一恒磨牙为牙弓中段；第二和第三恒磨牙为牙弓后段。
用分规或游标卡尺测量牙弓内每个牙冠近远中宽度，其总和是牙弓的必需间隙。
假设测量时牙弓后段牙齿未萌出或萌出缺乏，那么可通过牙齿根尖片来间接测量牙冠的近远中宽度，此时应考虑X线片的放大率。
但是如果此时牙齿的位置旋转（如第三磨牙横向阻生），此预测就不准确。
如为替牙列，也可用根尖片来间接测量未萌出牙齿牙冠的近远中宽度或者采用Moyers预测法求得恒尖牙与前磨牙的近远中宽度。
（2）可用间隙的测量：应用铜丝法可以测量从一侧第一恒磨牙远中接触点沿前磨牙颊尖、尖牙牙尖以及经过正常排列的切牙切缘到对侧第一恒磨牙远中接触点的牙弓弧度（也称为牙弓周长和牙弓长度）。
此为前段和中段牙弓可用间隙。
如需作全牙弓长度测量，应测至第三恒磨牙的远中面，假设测量时后段牙弓内的牙齿没有萌出或萌出缺乏，那么应在X线头颅定位侧位片上进行测量，方法为：沿颌平面测量下颌第一恒磨牙远中至升支前缘的距离，为后段牙弓可用间隙。
舌下腺囊肿和腮腺多形性腺瘤临床路径
住院第 3 天（手术日） （术前）
□ 检查备皮情况 □ 术前 30 分钟静滴抗菌药物
（必要时） □ 嘱患者术前 6 小时禁食、禁
水 □ 必要时准备术中冰冻活检
长期医嘱
长期医嘱
□ 三级护理/二级护理
□ 三级护理/二级护理
□ 普通饮食
□ 普通饮食
临时医嘱
临时医嘱
□ 血常规、血凝、血型、尿 □ 明日全身或局部麻醉下行腮
舌下腺囊肿临床路径
一、舌下腺囊肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为舌下腺囊肿（ICD-10：K11.604） 行舌下腺摘除术（ICD-9-CM-3:26.2） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华口腔医学会 编著，人民卫生出版社） 1.单纯型舌下腺囊肿位于下颌舌骨肌以上的舌下区，囊 肿呈浅蓝色，扪之柔软有波动感。 2.口外型舌下腺囊肿表现为下颌下区囊性肿物，口底囊 肿不明显，触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩。 3.哑铃型舌下腺囊肿在口内舌下区及口外下颌下区均 可见囊性肿物。 4.穿刺检查有蛋清样清亮粘液。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断符合 ICD-10：K11.604 舌下腺囊肿疾病编码。 2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特 殊处理，不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。
殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。
（六）术前准备（术前评估）2 天 1.必须检查的项目 （1）血常规、尿常规、便常规、血型。 （2）凝血功能。 （3）血生化。 （4）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、 梅毒等）。 （5）胸片。 （6）心电图。 （7）腮腺超声。 2.选择性检查的项目
主
□ 向患者家属交待手术情况 □ 交待勿进食刺激性食物
口腔科临床路径6个
牙列缺损临床路径（2010年版）一、临床路径标准门诊流程（一）适用对象。
第一诊断为牙列缺损（ICD-10：Z46.301或K08.102）行牙列缺损种植体支持式固定义齿修复治疗,包括：1.牙列缺损种植体植入术（ICD-9-CM-3：23.5101）；2.牙列缺损种植修复(ICD-9-CM-3：23.41)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.牙列中1个或数个牙缺失，拔牙后愈合3个月以上。
2.年龄18岁以上，颌骨已发育成熟。
3.全身健康状况能满足常规牙槽突外科手术要求。
4.口腔软硬组织健康，剩余牙列情况、缺牙间隙大小、龈距离、咬合关系、颌骨形态、张口度等均满足种植修复要求。
5.X线片示拟种植区的牙槽骨量满足种植要求。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
1.经临床及影像学检查符合上述诊断依据。
2.患者本人要求并自愿接受种植修复治疗。
3.种植修复以单冠修复方式。
4.无手术禁忌证。
（四）临床路径标准治疗次数为≤9次。
1.术前准备2次。
2.种植体植入手术1次,二期手术1次,术后复查2次。
3.种植修复治疗3次。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Z46.301或K08.102牙列缺损疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备。
必需的检查项目：1.血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查;2.全口牙周健康状况检查及基础治疗;3.X线片（曲面断层片、牙片、CT）;4.双侧颞下颌关节及咬合关系；5.取研究模型，行模型分析。
（七）抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
2.建议使用一代头孢菌素，可加用甲硝唑。
口腔科诊疗指南及技术操作规范最新版
最新版本的口腔和Maxillofacial诊断和治疗准则及技术操作标准为牙科专业人员提供了大量有用的信息，用于诊断和治疗口腔和Maxillofacial疾病。
新版包括最新的研究和最佳做法，以帮助临床医生为病人提供顶尖护理。
通过坚持这些准则和标准，保健提供者可以
确保病人得到最好的治疗，并改善全面的口腔保健。
准则就像牙医的宝藏图，引导他们穿过野生的和美妙的口腔健康世界。
从对抗恐怖的牙病到驯服难以捉摸的长时期性疾病，这些指导方针使
牙科战士掌握了征服口腔疾病所需的知识和技术。
但这并不是全部，
他们也探索了牙齿的细节，从大胆的牙齿提取，英雄的根部运河治
疗和未来的牙科植入。
正当你觉得这不能再令人兴奋的时候，指南
揭示了口腔保健方面的最新技术和材料，保证了牙医胆小鬼在不断进
化的牙医界总是领先一步。
马鞍起来，牙友爱好者们，并准备好野
车通过令人兴奋的世界口腔保健！
除了临床专业知识之外，本文件还包含了在口腔保健领域控制感染、
患者接触和道德考虑的微妙艺术。
这些内衣元素对于保障患者的福利，维护牙科专业的贵族和诚意至关重要。
通过坚持准则最新版本中阐述
的神圣原则，牙科医生可以提高口腔和最大胸腔的护理标准，从而给
病人和更广泛的免疫带来不可估量的好处。
牙列缺损临床路径
1 牙列缺损临床路径 （2010年版）
一、临床路径标准门诊流程 （一）适用对象。 第一诊断为牙列缺损（ICD-10：Z46.301或K08.102） 行牙列缺损种植体支持式固定义齿修复治疗,包括： 1.牙列缺损种植体植入术（ICD-9-CM-3：23.5101）； 2.牙列缺损种植修复(ICD-9-CM-3：23.41)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.牙列中1个或数个牙缺失，拔牙后愈合3个月以上。 2.年龄18岁以上，颌骨已发育成熟。 3.全身健康状况能满足常规牙槽突外科手术要求。 4.口腔软硬组织健康，剩余牙列情况、缺牙间隙大小、龈距离、咬合关系、颌骨形态、张口度等均满足种植修复要求。 5.X线片示拟种植区的牙槽骨量满足种植要求。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 2
1.经临床及影像学检查符合上述诊断依据。 2.患者本人要求并自愿接受种植修复治疗。 3.种植修复以单冠修复方式。 4.无手术禁忌证。 （四）临床路径标准治疗次数为≤9次。 1.术前准备2次。 2.种植体植入手术1次,二期手术1次,术后复查2次。 3.种植修复治疗3次。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Z46.301或K08.102牙列缺损疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备。 必需的检查项目： 1.血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查; 2.全口牙周健康状况检查及基础治疗; 3.X线片（曲面断层片、牙片、CT）; 4.双侧颞下颌关节及咬合关系； 5.取研究模型，行模型分析。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 3
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 2.建议使用一代头孢菌素，可加用甲硝唑。使用口腔抗菌含漱液，预防性用药时间为术前30 分钟。 （八）手术日为第3次门诊日。 1.麻醉方式：局部麻醉，必要时加镇痛镇静治疗。 2.术中用药：局麻药物。 3.输血：无。 （九）术后复查。 1.必须复查的项目： （1）曲面断层片、牙片或CT； （2）术区愈合情况。 2.根据患者当时病情决定其他检查项目。 （十）术后恢复。 1.术后用药： （1）一代头孢菌素，可加用甲硝唑； （2）使用口腔抗菌含漱液。 2.二期手术1次。 3.术后种植修复治疗3次。 （十一）种植修复治愈标准。 1.X线片显示种植体位置、轴向良好，周围无透射区。 4
(完整版)口腔科-舌下腺囊肿.doc
舌下腺囊肿临床路径标准住院流程一、适用对象：1、第一诊断为舌下腺囊肿(ICD-10:K11.6)；2、拟行：舌下腺囊肿及舌下腺切除术（手术码：26.32 26.29）。
二、诊断依据：根据《临床诊疗指南－口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2005 年 12 月第一版）1、病史 :口底舌下区肿物，不伴疼痛、麻木等不适，破裂后，流出黏稠而略带黄色或蛋清样液体，肿物暂时消失；数天后创口愈合，囊肿长大如前；2、检查 :口内型：囊肿位于舌下区，呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动感，常位于口底一侧，较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”；口外型：又称潜突型，主要表现为下颌下区肿物，而口底囊肿表现不明显，触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩；哑铃型：为上述两型的混合，即在口内舌下区及口外下颌区均可见囊性肿物；3、影像学检查：若行CT或者 MR，可示口底区囊性肿物。
三、选择治疗方案的依据：根据《临床技术操作规范－口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2004 年 1 月第一版）1、肿物的大小，位置；2、肿物与周围组织结构的关系；3、病人的全身情况；4、征得患者及家属同意。
四、临床路径标准住院日为5-7天五、进入临床路径标准：1、第一诊断必须符合舌下腺囊肿（ICD-10 ： K11.6 ）疾病编码；2、无急性感染的舌下腺囊肿；3、无严重合并症：高血压，心脏病，糖尿病，肝肾疾病等；4、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六、术前准备1- 2 天，术前所必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血 4 项、尿液分析 +尿沉渣、大便常规+OB；2、住院生化、免疫 4 项、血型鉴定；3、心电图、胸部正侧位片；七、预防性抗菌药物选择与使用时机：1、原则上头孢一代，首选头孢唑啉半衰期 1.5 ～ 2h, 其次头孢拉定选半衰期0.8 ～ 1h，2、术前 0.5 ～ 2 小时内或麻醉开始时使用一个剂量，手术时间超过 3 小时（使用头孢唑啉的手术时间超过 6 小时才追加），或失血量大（>1500ml），可手术中给予第 2 剂；3、对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南。
(完整版)口腔科-舌下腺囊肿
舌下腺囊肿临床路径标准住院流程一、适用对象：1、第一诊断为舌下腺囊肿 (ICD-10:K11.6)；2、拟行：舌下腺囊肿及舌下腺切除术（手术码：26.32 26.29）。
二、诊断依据：根据《临床诊疗指南－口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2005年12月第一版）1、病史: 口底舌下区肿物，不伴疼痛、麻木等不适，破裂后，流出黏稠而略带黄色或蛋清样液体，肿物暂时消失；数天后创口愈合，囊肿长大如前；2、检查: 口内型：囊肿位于舌下区，呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动感，常位于口底一侧，较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”；口外型：又称潜突型，主要表现为下颌下区肿物，而口底囊肿表现不明显，触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩；哑铃型：为上述两型的混合，即在口内舌下区及口外下颌区均可见囊性肿物；3、影像学检查：若行CT或者MR，可示口底区囊性肿物。
三、选择治疗方案的依据：根据《临床技术操作规范－口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2004年1月第一版）1、肿物的大小，位置；2、肿物与周围组织结构的关系；3、病人的全身情况；4、征得患者及家属同意。
四、临床路径标准住院日为 5-7天五、进入临床路径标准：1、第一诊断必须符合舌下腺囊肿（ICD-10：K11.6）疾病编码；2、无急性感染的舌下腺囊肿；3、无严重合并症：高血压，心脏病，糖尿病，肝肾疾病等；4、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六、术前准备1-2 天，术前所必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣、大便常规+OB；2、住院生化、免疫4项、血型鉴定；3、心电图、胸部正侧位片；4、CT或MR（必要时）。
七、预防性抗菌药物选择与使用时机：1、原则上头孢一代，首选头孢唑啉半衰期1.5～2h,其次头孢拉定选半衰期0.8～1h，2、术前0.5～2小时内或麻醉开始时使用一个剂量，手术时间超过3小时（使用头孢唑啉的手术时间超过6小时才追加），或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂；3、对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南。