剖宫产瘢痕妊娠诊疗规范
剖宫产瘢痕部位妊娠护理常规
剖宫产瘢痕部位妊娠护理常规
剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）指有剖宫产史的孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。
近年来此病发生率呈上升趋势。
【临床表现】
既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后不规则阴道出血。
超声检查可见妊娠囊位于子宫峡部前壁。
【治疗原则】
一旦确诊必须立即住院治疗，治疗方案依据个性化的原则。
对于早期妊娠患者，无腹痛阴道出血不多，妊娠包块未破裂者可先选择MTX 治疗，可局部用药或全身用药。
或行子宫动脉栓塞，待血HCG 明显下降及妊娠包块周围血供明显减少后在B 超引导下行清宫术。
亦可行剖宫取胎术并局部病灶切除，危急情况下为抢救患者生命可行子宫切除术。
【护理措施】
1、卧床休息，避免腹部压力增大动作。
2、注意生命体征变化，观察腹痛、阴道出血及排出物情况。
3、行子宫动脉栓塞术时，按子宫动脉栓塞术护理常规；
术前会阴部备皮，做好碘试验，做好心理护理。
术后卧床24 小时，栓塞侧下肢制动12 小时，穿刺处压沙袋8-10 小时，观察栓塞侧下肢足背动脉搏动及皮温情况。
4、大出血时，建立有效静脉通路，监测生命体征，做好清宫及手术准备。
5、做好心理护理，消除病人紧张心理，使其配合治疗。
6、不良反应的观察和护理：米非司酮的胃肠道反应，如恶心、呕吐等，MTX 可能引起肝肾功能的损害，做好口腔护理，监测肝肾功能。
7、饮食护理：给予普食，高蛋白、高营养、高维生素、少刺激易消化饮食，多饮水，保持大便通畅。
剖宫产术后瘢痕部位妊娠的诊断与治疗
剖宫产术后瘢痕部位妊娠的诊断与治疗剖宮产术后瘢痕子宫切口处妊娠(CSP)是一种极罕见且病情凶险的特殊妇科异位妊娠疾病，如果诊断不及时和处理不当可危及患者生命，可引起难以控制的大出血，甚至切除子宫，患者丧失生育能力。
现对7例剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠患者的诊断，进行综合性分析，为下一步提高该疾病的早期诊断和治疗。
资料与方法一般资料：2008年2月～2011年收治剖宫手术切口部位妊娠7例，年龄23～37岁，7例均有剖宫产史，孕次1～3次，6例均有停经史，下腹痛伴有不规则阴道少量出血，1例有停经史，误诊行清宫术，大量阴道出血致休克。
临床诊断：患者血HCG均升高，行阴道彩色B超检查，6例B超均提示子宫下段有混合包块，1例提示子宫下段肌层有包块凸向膀胱子宫下段肌层变薄。
治疗方法：4例患者应用甲氨蝶呤(MTX)50mg/m2+口服中药汤剂3天，复查血HCG下降，在超声引导下行清宫术。
统计学处理：计数资料采用X2检验，P＜005表示差异有统计学意义。
结果4例中血HCG和B超诊断CSP采用MTX+中药治疗后超声指引下，刮宫术、治疗成功保留子宫，为患者保留生育能力。
3例因失血性休克，手术行子宫切除术，以上可见明确诊断，治疗效果明显优于未明确诊断(P＜005)。
讨论尽管该病发病率低，但近几年该病发病率稍有上升趋势，是剖宫产远期并发症最严重的一种疾病，发病时间与年限无关。
目前，形成机制尚不明确，有可能是手术时子宫内膜基底层损伤，修复不全，血供不良，内膜和肌层内膜及肌层缺损有关［1］。
促进孕囊渗入在子宫基层生长，其次孕次较多，宫腔手术操作史，引起炎症和萎缩性病变，致使子宫蜕膜生长缺陷，因妊娠早期就出现发生出血。
诊断易被误诊早孕、流产、宫颈妊娠，本病有以下特点：①有剖宫产史；②停经后有不规则阴道出血［2］；③血HCG升高；④超声诊断：宫内未见孕囊，子宫峡部可见团块向膀胱凸出，肌壁处菲薄，阴道B超诊断CSP敏感率84.6%，可排除宫颈妊娠，输卵管妊娠。
剖宫产瘢痕妊娠诊治共识
--诊断与治疗共识
1
剖宫产瘢痕妊娠
(cesarean scar pregnancy，CSP)
l定义：受精卵着床于剖宫产瘢痕处的异位妊娠 l1978年La．rsen和Solomon首次报道了CSP lCSP占前次剖宫产史妇女中异位妊娠的6.1％ l受精卵着床的部位是在没有收缩功能的纤维结缔
l监测手段：超声（宫腔镜或腹腔镜）监视下清宫， 提高安全性，大出血时易于紧急处理
l术前准备及处理： 1. 知情选择！！术前备足血源 2. 填塞纱条或球囊（Foley）压迫止血的准备 3. 子官动脉栓塞术（可选择）：化疗+栓塞
药物治疗
l 适应症：药物保守治疗适用于 1. 孕周小于8周，血B-HCG<5000U/L时效果好 2. B超：胚囊与膀胱壁间子宫肌层厚度＞2mm 3. 无腹痛，生命体征平稳，无子宫破裂征象者
2. 高龄、有心管搏动、血HCG值>2万U/L、孕周≥8 周，CSP保守治疗失败不确定因素(P>0.05)
l结论：包块型CSP显著增加保守治疗失败
CSP的临床处理原则
l CSP治疗目标： ① 终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全 ② 保留患者生育功能
l 治疗原则：孕早期明确诊断后及时终止妊娠，减 少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫
② 药物保守治疗 ③ 病灶切除术(腹腔镜、宫腔镜）
− 开腹手术 − 腔镜下手术(宫腔镜、腹腔镜） ④ 全子宫切除术(腹腔镜、开腹）
清宫术
l注意：单纯盲目清宫功率低，大出血风险高，尤 其Ⅱ型与Ⅲ型CSP患者
l适应症：Ⅰ型CSP,孕周≤7周（孕囊≤20mm、与膀 胱壁间子宫肌层厚度≥3.5 mm、种植部位无或仅 见少量血流信号（学仔细观察可见着床 部位在切口以外的宫腔内，且着床部位可探及滋 养动脉频谱，瘢痕部位无明显血流信号
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断及治疗方法
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断及治疗方法摘要：目的：本文主要分析剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床诊断及治疗方法。
根据30例患者的临床资料进行回顾性分析。
结果：分析表明有29例是通过超声确诊的，诊断率为 96.67％；7例通过药物流产完成，21例通过药物结合清宫完成。
1例通过经腹行子宫瘢痕切术，清除绒毛，修复子宫，保留生育功能。
1例行子宫次全切。
结论：只有通过超声才是发现剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的首先诊断的方法，通过药物结合清宫来完成的是治疗的主要途径。
如果有需要或者必要时采取子宫瘢痕病灶切除加子宫修补术，为挽救生命必要时行子宫切除术。
关键词：剖宫产；术后子宫瘢痕妊娠；诊断；治疗方法剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy CSP)是指受精卵，孕卵或胚胎着床于上次剖宫产切口瘢痕处，属于异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一，因其发病隐匿，早孕期易误诊，行人工流产时常发生致命性大出血，严重威胁育龄妇女的生命健康与安全。
如果在生育的时候，采取的是剖宫产分娩，子宫壁上就会留下切口瘢痕。
有些人出现瘢痕子宫，是因为做过妇科手术，导致子宫壁上也出现了瘢痕。
按照不同的原因分类可以将瘢痕子宫产生的原因归结为切口缝合错位及感染，术后愈合不良，瘢痕宽大等可形成缝隙，或人流后损伤，切口疤痕裂开等原因，此外，瘢痕子宫还会引起女性不孕、增加孕期风险等[1]。
因此，针对瘢痕妊娠，患者需要引起重视。
当前临床中针对瘢痕子宫患者瘢痕妊娠的处理的方式选择已经成为临床关注的重点内容，同时也是临床研究的热点话题。
基于此，为更好地分析剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断及治疗方法，本文结合我院收治的瘢痕妊娠患者为研究对象，现报道如下。
1资料与方法1-1一般资料选择我院妇产科2021年1月-2022年12月收治的符合CSP诊断标准的30例为研究组对象，年龄23-35岁，平均年龄30岁，既往妊娠次数2-10次，平均4次，流产次数0-4次，平均2次，剖宫产次数1-2次，两次剖宫产10例，均为子宫下段横切口，距前次剖宫产时间1-6年，平均3年，均有停经史，停经天数39-77天，平均56天。
2023剖宫产瘢痕部位妊娠(全文)
2023剖宫产瘢痕部位妊娠（全文）剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）。
近年来，随着剖宫产率的增加及我国政策的放开等，其发病率逐渐升高。
一、临床表现CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等。
二、诊断CSP的诊断方法首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。
典型的超声表现为：①宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；②妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；③子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；③彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。
当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查。
MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。
但因为费用较昂贵，所以，MRI检查不作为首选的诊断方法。
血清人绒毛膜促性腺激素（β- human chorionic gonadotrophin，β-hCG）对于CSP的诊断并无特异性，有胎心的CSP 血清β-hCG水平可以高过100000 U/L。
对于异常升高的β-hCG 也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。
β-hCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。
三、分型根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型。
此分型方法有利于临床的实际操作。
Ⅰ型：①妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；②妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；③妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3 mm；④CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗与分析
剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗与分析
剖宫产术后瘢痕妊娠是指孕妇在剖宫产手术后，在宫颈下段或瘢痕部位植入胚胎形成妊娠的一种并发症。
临床上很少见，但危害极大，容易导致瘢痕破裂、大量出血和孕妇死亡。
因此，治疗和预防极为重要。
瘢痕妊娠的诊断主要依靠彩超检查和临床表现。
彩超检查是最常用的诊断方法，可以确定胚胎植入的位置和妊娠形态。
同时，还可以评估瘢痕的情况，是否存在瘢痕厚度不足和瘢痕异位等情况。
临床上，妊娠早期常伴有腹痛和阴道出血，需高度警惕。
对于瘢痕妊娠的治疗，目前主要有手术治疗和保守治疗两种方法。
手术治疗主要包括切除瘢痕、切除子宫或取出妊娠组织等。
虽然手术治疗可以迅速解决问题，但由于手术难度大、出血风险高、瘢痕裂开的风险等，对于瘢痕妊娠早期发现的病例，通常不是首选治疗方法。
保守治疗主要是通过化学流产、注射甲氨蝶呤或甲泼尼龙、放置小球囊等措施，使妊娠停止发育，并被吸收。
通常需要在医院进行密切观察，密切监测出血量和病情变化。
另外，为了减少瘢痕妊娠的发生，应当注意以下几点：
1. 孕前定期检查，评估瘢痕情况。
2. 避免过度刮宫，如有必要，应尽量采用保守治疗。
3. 避免多次剖宫产，尽量选择顺产。
4. 提前引产，避免过期妊娠。
总之，剖宫产术后瘢痕妊娠是一种严重并发症，需高度重视。
对于早期发现的病例，保守治疗是首选治疗方法，手术治疗应当谨慎选择。
同时，在日常临床工作中，应当注意防范措施，减少瘢痕妊娠的发生率。
剖宫产瘢痕妊娠的治疗
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生活常识分享剖宫产瘢痕妊娠的治疗
导语：剖宫产是比较常见的生育手术，但是对于瘢痕体质的朋友来说是比较危险的，剖宫产瘢痕妊娠是受精卵在以前剖宫产瘢痕处的妊娠，是一种比较罕见
剖宫产是比较常见的生育手术，但是对于瘢痕体质的朋友来说是比较危险的，剖宫产瘢痕妊娠是受精卵在以前剖宫产瘢痕处的妊娠，是一种比较罕见的现象，所以治疗方法并没有统一规范，下面就来看看剖宫产瘢痕妊娠的治疗方法。
由于CSP较少见，而且临床表现与类型多样，目前尚无规范化统一治疗方案出台，推荐早期明确诊断后及时终止妊娠，可以选择药物保守治疗、保留生育功能的保守性手术治疗甚至全子宫切除术等。
药物保守治疗：适用于孕周＜8周，无腹痛，生命体征平稳，结合影像学检查无子宫破裂征象的CSP患者，主要包括全身用药、局部囊内注射、局部与全身联合用药三种方案。
MTX全身用药多采用两种方案：①单剂量（50mg/m2
）②多剂量（1mg/kg）+四氢叶酸解救，肌肉注射。
治疗前应常规行血常规及肝肾功能检查。
由于MTX全身用药HCG下降缓慢，妊娠包块吸收平均需要数月时间。
一些临床医生倾向于采用MTX囊内注射，以提高局部药物浓度，迅速阻断妊娠发展。
但MTX药物代谢动力学研究表明局部较全身用药在提高血药浓度及减轻全身药物毒副作用方面并无优势。
局部与全身联合用药的具体方案多种多样，如MTX囊内注射+MTS（口服、肌肉注射或静脉注射）、高渗葡萄粮囊内注射+MTX口服、宫颈注射天花粉晶体+米非司酮口服+MTX肌注等。
总之，当血β-HCG＜5000mIU/ml时，MTX药物治疗成功率较高；若血β-HCG＞5000mIU/ml而且CSP胎心持续存在、妊娠包块增大时则药物治疗失败。
妇科剖宫产切口妊娠操作规范
妇科剖宫产切口妊娠操作规范曾有剖宫产史，本次妊娠门诊B超提示胚囊种植剖宫产切口处者，诊为剖宫产切口妊娠。
一．一旦疑有剖宫产切口妊娠者，应做彩色超声或MRI检查明确诊断，并注意胚囊种植部位的血供情况。
二．一经明确诊断应收院治疗。
三．入院后术前准备全套、定血型、血β－HCG、尿HCG＋半定量、办理用血申请单、家属谈话（交待病情及处理经过，有可能发生的危险）。
四．完善检查后制定治疗方案。
五．治疗原则：①一经诊断尽早治疗。
②杀胚取胎和保留生育功能。
③根据不同的情况做个体化治疗。
六．注意事项：1. 住院治疗期间注意腹痛及阴道流血情况。
2. 出血时间长者要注意防止感染。
3. 用药治疗期间如有副反应，一般应于对症处理。
4. 观察期间若出血多时应保持静脉通路、备血，以防出血。
手术中如出血多，立即停止手术，必需时用纱条填塞止血或采取进一步措施。
- 1 -- 2 -介入栓塞+灌注腹腔镜手术或开腹取胚手术开腹取胚或全子宫切除B 超下人流术备气囊导尿管（压迫止血）24～48小时制动严重出血、子宫破裂等随访B 超、血HCGB 超提示切口处残留，血HCG 仍较高 用药B 超无残留，血HCG 、月经恢复随访B 超血HCG米非司酮治疗胚囊种植部位侵犯子宫浆膜面或孕月>2月以上血流丰富,肌层厚度<3mm ，胚囊平均直径>25mm ，孕月<2月血供虽丰富但胚囊平均直径≤25mm 、肌层厚度≥3mm 药物治疗+ 吸引术 彩色多普勒(胚囊周围滋养细胞的血流)、三维超声（胚囊与膀胱之间的肌层厚薄）、胚囊大小宫内妊娠 切口妊娠宫腔内见胚囊 异位妊娠核磁共振胚囊种植于剖宫产切口部位B 超（阴道）（宫腔内、宫颈管内未见胚囊，附件区未见肿块，子宫前壁峡部见胚囊，膀胱及胚囊之间子宫肌层薄弱或肌层缺乏。
）尿HCG(+)尿HCG(-)病史月经史，剖宫产史 停经时间，腹痛，阴道流血计划生育科产后出血抢救预案及流程- 3 -- 4 -- 5 -人流或药流残留的处理流程病史（近期人工流产吸宫或刮宫史，药流史） 临床表现（异常阴道流血或多或少，小腹胀痛或腰酸）妇科检查（宫体软或稍大，复旧不良）随访尿HCG ，血β—HCG ，B 超治疗成功血β—HCG 恢复正常 B 超宫腔内无异常回声 阴道流血逐渐停止治疗失败清宫术或米非司酮药物治疗（药物治疗失败则清宫）撤药性出血人流或药流后≤1月尿HCG ±或阴性，血β—HCG 升高B 超宫腔内少量中低回声的组织人流或药流后>1月尿HCG 阳性，血β—HCG 明显升高 B 超宫腔内中或中强回声的组织人流后宫颈或宫腔粘连处理流程病史（近期人工流产吸宫或刮宫史）临床表现：闭经/月经过少，腰腹坠胀痛或周期性腹痛，继发不孕或反复流产三个月经周期后可取环若有避孕需要可继续放置。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床规范治疗探讨
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床规范治疗探讨目的研究分析剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的治疗方案。
方法选取2010～2012年，在我院接受治疗的40例已确诊为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的患者，按照治疗方案的不同分为观察组和对照组，每组20例患者。
观察组采用甲氨蝶呤肌肉注射和宫腔注射治疗，对照组采用子宫动脉灌注化疗栓塞加超声引导吸宫治疗。
比较两组患者的β-HCG恢复正常的时间、肿块消失的时间、阴道的流血时间、住院时间、住院总费用等。
结果观察组患者的β-HCG恢复正常的时间、肿块消失的时间、阴道的流血时间、住院时间、住院总费用均优于对照组患者（P ＜0.05）；比较观察组的治愈率95%与对照组的治愈率90%无显著差异（P>0.05）。
结论两组患者采用不同的治疗方案，但是都取得了较高的治愈效果，但是采甲氨蝶呤肌肉注射和宫腔注射治疗，更为简便，而且治疗费用较少，推荐临床应用。
标签：剖宫产术；子宫瘢痕妊娠；甲氨蝶呤剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是临床较为罕见，而且极难治愈的异位妊娠[1]。
本次研究选取2010～2012年，在我院接受治疗的40例已确诊为CSP的患者，分别采用不同的治疗方案，观察分析最理想的治疗方案，现报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料选取2010～2012年在我院接受治疗的40例已确诊为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的患者，按照治疗方案的不同分为观察组和对照组，每组20例患者。
其中有6例是由于人工流产造成大出血而入院急诊。
观察组20例患者采用甲氨蝶呤肌肉注射和宫腔注射治疗，对照组20例患者采用子宫动脉灌注化疗栓塞加超声引导吸宫治疗。
由表1可见，两组患者的年龄、人工流产次数、妊娠囊直径等一般资料无明显差异（P>0.05），具有可比性（见表1）。
1.2方法1.2.1诊断方法诊断主要依据患者的临床表现和相关的检查：①患者的临床表现为有过刨宫产史；自然情况下的阴道出血或人工流产情况下的大量出血；轻微的腹痛。
剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗与分析
剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗与分析剖宫产术后瘢痕妊娠是指胚胎在子宫瘢痕处着床生长的一种妊娠并发症。
由于剖宫产手术中切除部分子宫组织，导致子宫壁变薄或有不规则凹陷，胚胎着床时容易发生在瘢痕处，一旦瘢痕妊娠发生，可能会导致严重的出血及其他并发症，甚至危及母婴的生命。
剖宫产术后瘢痕妊娠的发生率相对较低，但其危害性较大。
一旦发生瘢痕妊娠，常常需要手术干预来解决。
对于未破裂的瘢痕妊娠，可以选择保留宫腔内的胚胎，采取药物治疗来促进瘢痕妊娠的吸收，例如使用甲氨蝶呤（MTX）来抑制胚胎细胞的增殖，不断监测妊娠指标和子宫状况。
如果胚胎吸收的效果不好，或者出现症状加重的情况，那么可能需要进行手术切除宫腔内的胚胎。
对于发生破裂的瘢痕妊娠，需要立即进行手术干预。
手术的方式包括瘢痕切除术和子宫切除术。
瘢痕切除术是将子宫瘢痕处切除，并修补子宫壁，保留子宫。
这种手术的优点是能够保留子宫，但由于瘢痕出血的风险较高，需要细心操作，患者需要密切观察术后出血情况。
子宫切除术是将子宫完全切除，这种手术的优点是可以彻底解决瘢痕妊娠的问题，但同时也意味着患者将失去生育能力。
对于剖宫产术后瘢痕妊娠的分析，早期诊断和早期治疗是关键。
对于有剖宫产病史的孕妇，在孕早期应进行详细的妊娠检查，包括超声检查和相关血液检查，以排除瘢痕妊娠的可能。
一旦发现瘢痕妊娠，要及时采取治疗措施，以避免并发症的发生。
对于未来的孕妇，特别是有多次剖宫产史的孕妇，可以考虑采取预防措施，如选择其他分娩方式，如剖宫助产术或自然分娩。
剖宫产术后瘢痕妊娠是一种并发症，发生率较低但危害性较大。
对于未破裂的瘢痕妊娠，可以尝试药物治疗，但手术切除是主要的治疗方式。
对于已破裂的瘢痕妊娠，应立即进行手术干预。
早期诊断和治疗是关键，未来需注意预防措施，降低瘢痕妊娠的发生。
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1/ 7 剖宫产瘢痕妊娠诊疗规范 剖宫产瘢痕妊娠（CSP是指孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处得妊娠。是一 种特殊的异位妊娠。近10余年，随着剖宫产率的逐渐增加，CSP发型呈上升趋 势。若CSP患者未能得到及早诊断和恰当处理，则可能发生严重出血，甚至可 能切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害。如果 CSPB续妊 娠至中晚期，则发生胎盘植入、腹腔妊娠、子宫破裂及出血的风险大大增加， 因此为了更好的诊治CSP降低其对妇女生殖健康的危害，制定了《剖宫产瘢痕 妊娠诊断与治疗规范》，并且在实践中不断积累经验，逐步完善。
一、 CSP临床分型 CSP有两种不同形式，一种是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体 朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出 血等并发症。另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，孕 早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。
二、 CSP的病理过程 1. 胚胎早期停止发育，胚囊剥离： （ 1）子宫出血： 胚囊剥离可引出子宫出血，因着床处肌层薄弱且为瘢痕组织，肌壁收缩不 良，断裂的血管不易闭合，出血淋漓或持续，时多时少，或突然大量出血，甚 至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。
（ 2）出血局部淤积： 出血与停止发育的胚囊混合形成包块，包块随出血增加而增大，最终导致 子宫破裂，腹腔内出血。
（ 3）出血流入宫腔： 出血向宫腔扩展可导致宫腔积血，容易误诊为胚胎停育、难免流产、不全 流产及葡萄胎等。 2/ 7
（4）出血淤积颈管： 出血未及时流出而淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免 流产等。 2. 胚胎继续发育： （ 1）早期 xx 破裂： 孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔扩张，突破菲薄的肌层，甚至浆 膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。
（ 2）中、晚期出血： 若胚囊继续发育并向峡部及宫腔生长，将会发生胎盘前置、胎盘植入及一 系列与之相关的妊娠中晚期和分娩期并发症，如晚期流产、子宫破裂、分娩后 胎盘不剥离或剥离面大出血等。
三、诊断要点 剖宫产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况而不同，无明 显特异性。超声检查是主要诊断依据。
1.病史： 有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限及患者 年龄无关。 2.症状： （ 1）早孕反应： 与宫内妊娠早孕反应相同。 （2） 阴道出血： 约一半患者以阴道出血就诊，阴道出血表现为以下几种不同形式： ① 停经后阴道出血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可 能一开始即为突然大量出血，伴大血块，血压下降，甚至休克。 ② 人工流产术 中或术后： 3/ 7
表现为手术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间内出现血压下 降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。 ③ 药物流产后：
用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排出。药流后阴道出血持续 不净或突然增加，行清宫手术时发生大出血。
( 3)伴随症状： 大多数患者无腹痛，少数为轻微腹痛。 如短时间出血较多，可出现失血性休克症状。 3.体征： 大多数无特殊体征，个别病例妇科检查时发现子 宫峡部膨大。 4. 影响学及实验室检查： (1) B超显像： B 超检查时确诊 CSP的简便、可靠的手段，经阴道超声更利于观察胚囊大小，与剖宫产瘢痕 的位置关系以及胚囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度以指导治疗； 两种超声联合检查可以更全面了解病情。超声显像特点主要有以下几方面：
① 子宫腔与颈管内未见胚囊，可见内膜线。 ② 子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊 附着或不均质团块。
③ 瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。 ④ 彩色多普勒血 流显像( CDF)I 显示胚囊或不均质团块周围可见高低速阻血流信号，阻力指数 (RI) —般 <
0.4- 0.5。CDF与 B超显像配合有助于明确诊断并指导治疗。 (2)血伕人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定： 临床上血 怜hCG测定有助于妊娠的诊断，但无助于 CSP的诊断，主要用于 指导治疗方法的选择和监测治疗效果。 4/ 7
( 3)其他检查： 如 “三维超声、 MRI 与腹腔镜，一般不作为常规检查方法，仅在特殊疑难病 例，诊断困难时应用。
四、鉴别诊断 1. xx 峡部妊娠： 泛指所有孕卵着床于 xx 峡部包括侧壁 或后壁的妊娠，因此可以没有剖宫产史。胚囊向宫腔生长，峡部肌层连续 性多无中断，子宫形态基本正常。
2. 宫颈妊娠： 临床表现与CSP相似，易混淆，主要依靠B 超检查鉴别。宫颈妊娠时，宫颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的葫芦 状，病变局限于宫颈，不超过内口，宫颈内口闭合，峡部无膨大。宫颈管内可 见胚囊样回声，较少见胚芽、胎心，胚胎多停止发育。有出血者可为不均质 中、低回声团。
宫腔内膜线清晰而无胚囊。子宫峡部肌层连续、结构正常。早期妊娠鉴别 诊断较容易，随着妊娠月份的增大，宫颈妊娠、 CSP或种植在子宫下段的峡部妊 娠之间的鉴别诊断有一定困难。
3. xx 妊娠的难免流产： 难免流产时阴道出血常伴有阵 发性腹痛，并逐渐加重，较少有严重大量出血。 B 超显像有助于鉴别，胚囊 一般在宫腔内，也可移至宫腔下部甚至颈管内，但与宫腔内组织相连。宫腔可 有积血，宫颈内口多开大，但峡部无明显膨大，子宫峡部前壁肌层连续。胚囊 排出后出血明显减少，腹痛消失， B 超随访子宫很快恢复正常形态。
4. xx 妊娠的不全流产： 阴道流血伴有组织物排出，此 5/ 7
后持续出血，可有轻微腹痛。 B 超显像示子宫大小小于停经周数，宫腔内有 不均质回声，也可伴有液性暗区，峡部无膨大，局部血流不丰富，前壁峡部肌 层连续。
血怜hCG下降比较明显。 5. 滋养细胞疾病： CSP有出血淤积宫内时，有可能与葡萄 胎混淆。葡萄胎时子宫可明显增大，软。 B超显像宫腔内多呈蜂窝状或落雪 状、不均质回声，部分性葡萄胎时尚可见胚囊样结构，无峡部扩张和膨大，子 宫前壁峡部肌层连续。对于胚胎停育、子宫出血，胚囊已不可见的 CSP病例有 可能误诊为绒癌肌层浸润。绒癌较易远处转移，血 怜hCG水平一般较高，且有 上升的趋势。必要时定期随访 B超和怜hCG测定，结合病史以及检查排出的组 织协助诊断。
五、治疗 治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治疗原则为尽早发 现、尽早治疗，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫。
根据患者年龄、病情、超声显像、血 怜hCG水平以及对生育的要求等，提 供下列治疗方案。治疗前必须与患者充分沟通、充分告知疾病和各种治疗的风 险并签署知情同意书。
1.xx 动脉栓塞后清宫术： 经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血。明胶海绵颗粒为 最常用的可吸收栓塞剂。子宫动脉栓塞可以与甲氨蝶呤或注入栓塞剂前用适量 甲氨蝶呤注入双侧子宫动脉内，以加强治疗效果。子宫动脉栓塞后需要在 B 超 监视下行清宫手术，最好在术后 3d 内进行，刮宫前再次超声检查了解胚囊着床 处血流情况，术中尽量清楚胚囊绒毛，加快病变的吸收。此时术中大出血的风 险大大降低，但仍应做好抢救准备，尤其是局部血流仍较丰富者。
超声监视下可减少xx穿孔的危险。 ① B超监视下清宫术： 6/ 7
CSP患者行清宫手术可能导致严重 的难以控制的子宫出血，因此，不可轻易做清宫手术。对于胚囊较小、绒 毛种植较浅、局部血流不丰富，血 &hCG水平不高或向宫腔内生长的 CSP可以 在 B 超监视下行清宫术。手术应在具有输血和急诊开腹手术条件的医院进行， 术前应备有急救方案，如备血，局部压迫止血预案如宫腔纱布填塞、 Foley 氏尿 管（18F）子宫插入局部压迫（注入 30-90ml生理盐水，保留12-24h）及子宫动 脉栓塞等。
② 甲氨蝶呤治疗后清宫术： 甲氨蝶呤适合一般情况良好， 孕龄<8周，B超提示胚囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度 <2mm,血清怜 hCG<5000iu/l患者。经甲氨蝶呤保守治疗后，在血 伕hCG下降至正常后在B超 监护下行清宫术,以缩短治疗时间,减少大出血的风险。
（ 1）甲氨蝶呤给药方式： ① 全身给药： 剂量按体重 1mg/kg 计算，或按体表面积如 50mg/m2 ，单次或多次肌肉注 射。每周重复1次，血怜hCG下降＞50%,停药观察。②局部应用：
齐I」量为5-50mg不等，以16-20号穿刺针行囊内或包块内注射。 （ 2）甲氨蝶呤治疗的注意事项： 甲氨蝶呤治疗有效,但疗程长,并且有治疗失败的可能。治疗期间随时可 能发生严重子宫出血,必须在有条件进一步处理的医院进行；在药物治疗中必 须采用阴道彩色多普勒超声监测胚囊或包块周围血流信号的变化,定期测定血 怜hCG水平，以了解治疗效果。如治疗效果。如治疗效果满意，则包块明显缩 小，血流明显减少甚至消失。血 [3-hCG下降不满意或咼速低阻血流信号持续存 在,提示患者对治疗反应差,应增加药物治疗次数或齐量,或改变治疗方法, 同时；应注意随时有大出血的可能；甲氨蝶呤有致畸作用,治疗后需数月后方 可再次妊娠。
腹腔镜或开腹 xx 局部切开取囊及缝合术：