养老院入住登记表
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.
入住登记表
姓 名 性别 出生年月 民族
现住址 原住址
证件号码
委托人 和入住人关系 联系电话
家庭住址 单 位
证件号码
社 会 关 系
姓 名 关系 住 址 单位 电话
病史：
入住人（或亲属）签名盖手印
年 月 日
照片
注：凡因对病史有所隐瞒所产生的一切后果，均由家属自行负责。
授权监护人 房 号 管 理 员
备 注
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养老院管理-入院表格
肺气肿
糖尿病
肢体骨折
青光眼 听力受损 （重）
心肌梗 死 老年性 痴呆 慢性消 化系统 皮肤病 骨质疏 松 弱视
失聪
失视
申请入住 原因
申请人 签字
填表说 明：1
年月
北京通州甘棠敬老院
入出院管理
入住申请表
合同附件4
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
身份证号
政治面貌
社保卡号
婚姻状况
已婚
离婚
丧偶
未婚
受教育程度
文盲
略识文字
能读写 最高学历（
）
户口所在地
现居住地址
姓名
联系人 情况
电话 联系地
址 病史介
绍 高
血 帕
金 癫
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
痫 泌
尿 肿
瘤 白
内 听
力 其他疾
病
与老人关 系
邮政编码
脑血管意 外 抑郁倾向
糖尿病
肢体骨折
青光眼 听力受损 （重）
心肌梗 死 老年性 痴呆 慢性消 化系统 皮肤病 骨质疏 松 弱视
失聪
失视
申请入住 原因
申请人 签字
填表说 明：1
年月
北京通州甘棠敬老院
入出院管理
入住申请表
合同附件4
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
身份证号
政治面貌
社保卡号
婚姻状况
已婚
离婚
丧偶
未婚
受教育程度
文盲
略识文字
能读写 最高学历（
）
户口所在地
现居住地址
姓名
联系人 情况
电话 联系地
址 病史介
绍 高
血 帕
金 癫
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
痫 泌
尿 肿
瘤 白
内 听
力 其他疾
病
与老人关 系
邮政编码
脑血管意 外 抑郁倾向
老年人公寓敬老院入院人员信息登记表
老年人公寓敬老院入院人员信息登记表姓名性别出生年月文化程度身份证号码家庭详细地址联系方式入院时间出院时间照片粘贴处要成员本人意见身体检查情况村委ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ社区意见政府办事处意见县民政局意见老年人公寓敬老院入院人员信息登记表
老年人公寓（敬老院）入院人员信息登记表
姓名
性别
出生
年月
文化
程度
身份证号码
家庭详细地址
联系方式
入院时间
出院时间
照片粘贴处
农庭主
要成员
本人意见
身体检
查情况
村委会
（社区意见）
乡（镇）
政府办事
处意见
县民政
局意见
老年人公寓（敬老院）入院人员信息登记表
姓名
性别
出生
年月
文化
程度
身份证号码
家庭详细地址
联系方式
入院时间
出院时间
照片粘贴处
农庭主
要成员
本人意见
身体检
查情况
村委会
（社区意见）
乡（镇）
政府办事
处意见
县民政
局意见
8890虚拟养老院入住申请表【模板】
□90-100岁 □100岁及以上 □其他
*现居住
地址
街道（乡镇）社区（村）小区
幢单位室
*固定电话或手机
家庭主要成员信息
姓 名
与申请人关系
性别
年龄
工作单位或
住址
联系电话
（手机）
代理人基本情况（本人申报可以不填写）
姓 名
与申请人关系
现居住地址
区街道（乡镇）社区（村）小区
幢单位室
住宅
固定电话
手 机
申请人（代理人）
8890虚拟养老院入住申请表
（填报日期：年月日）
*姓 名
*身份证号
□略识字
□能读字，学历
籍 贯
*婚姻状况
□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚
*居住情况
□与子女亲友共住 □独居 □本社区（村）有子女居住
经济条件
□低保 □低保边缘（低保标准1.5倍以内）
*年 龄
□60-69岁 □70-79岁 □80-89岁
签字：
社区（村）核实
（盖章）
民政局部门意见
备注
是否申请“一拨灵”应急援助服务：是□ 否□
备注：1．带*项目内容为必填内容。
2．此表信息填写务必完整、真实、有效。
*现居住
地址
街道（乡镇）社区（村）小区
幢单位室
*固定电话或手机
家庭主要成员信息
姓 名
与申请人关系
性别
年龄
工作单位或
住址
联系电话
（手机）
代理人基本情况（本人申报可以不填写）
姓 名
与申请人关系
现居住地址
区街道（乡镇）社区（村）小区
幢单位室
住宅
固定电话
手 机
申请人（代理人）
8890虚拟养老院入住申请表
（填报日期：年月日）
*姓 名
*身份证号
□略识字
□能读字，学历
籍 贯
*婚姻状况
□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚
*居住情况
□与子女亲友共住 □独居 □本社区（村）有子女居住
经济条件
□低保 □低保边缘（低保标准1.5倍以内）
*年 龄
□60-69岁 □70-79岁 □80-89岁
签字：
社区（村）核实
（盖章）
民政局部门意见
备注
是否申请“一拨灵”应急援助服务：是□ 否□
备注：1．带*项目内容为必填内容。
2．此表信息填写务必完整、真实、有效。
福利院代养登记表(定稿)
江津区社会福利院（寿康养老中心）
代养老人入院登记表（自费收养）
姓名
性别
年龄
出生年月
年月日
别名
籍贯
民族
文化程度
国籍
婚姻状况
身份证号
户口所在地：邮政编码：
出生地：省市县
原职业
现住址：电话：邮政编码：
原工作单位及地址
电话
老人身体状况
邮政编码
住
院
费
用
(由单位负责费用的，在此填写)
单位名称：
联系人：邮政编码：
地址：
电 话：
(由家属负责费用的，在此填写)
家属姓名：电话：
因病转院：
后事处理：老人在老人院养老期间，若老人逝世，将遗体送：殡仪馆，
防腐天，所有费用由负责。
邮政编码：
地 址：
电话：
遗物处理意见
同意由处理。
备 注
代养老人入院登记表（自费收养）
姓名
性别
年龄
出生年月
年月日
别名
籍贯
民族
文化程度
国籍
婚姻状况
身份证号
户口所在地：邮政编码：
出生地：省市县
原职业
现住址：电话：邮政编码：
原工作单位及地址
电话
老人身体状况
邮政编码
住
院
费
用
(由单位负责费用的，在此填写)
单位名称：
联系人：邮政编码：
地址：
电 话：
(由家属负责费用的，在此填写)
家属姓名：电话：
因病转院：
后事处理：老人在老人院养老期间，若老人逝世，将遗体送：殡仪馆，
防腐天，所有费用由负责。
邮政编码：
地 址：
电话：
遗物处理意见
同意由处理。
备 注
养老院管理-新入住老人七日跟进记录
自理
部分 帮助
完全 帮助
排泄 失禁
正常
思维能力
轻度 中度 严重 丧失 障碍 障碍 障碍 功能
正常
语言表达能力 中
轻度 度 严重 障碍 障 障碍
碍
丧失 功能
正常
上肢活动
视力
听力
轻度 中度 障碍 障碍
严重 障碍
正常Biblioteka 近视白内 双目 障 失眠
正常
弱听
失眠
其他
护理员签名：
新入住老人七日跟进 记录表填写内容参考： 清洁习惯、如厕习惯、皮肤护理、晨间护理、饮食习惯、饮食禁忌、饮水习惯、睡眠习惯、更衣习惯、使用药物、社会活动、兴趣爱好、家庭关系、衣物保管、安全需求、心理需要、 医疗需求、康复康乐、人际交往、环境适应、精神状态、家人意见、本人意见、院舍介绍、作息时间、特别饮食和其他方面。
新入住老人七日跟进记录
姓名：
时间 第一天 签字 第二天 签字 第三天 签字 第四天 签字 第五天 签字 第六天 签字 第七天 签字
步行
自行
使用 使用 不能 拐杖 轮椅 行走
白班
性别：
自理
用餐
部分 帮助
完全 帮助
年龄:
夜班
入住日期： 年 月
日 备注
自理
洗澡
部分 帮助
完全 帮助
自理
穿脱衣
部分 帮助
完全 帮助
敬老院老人入住申请暨审批表
第3页
年
月
日
第2页
入住***敬老院老人身体状况登记表
身高
体重
视 力 左方便我们对您的照顾，请在实际情况后打“ √ ”谢谢！
高血压 有（ ） 无（ ）
肝 病 有（ ） 无（ ）
身
心脏病 有（ ） 无（ ）
体
皮肤病 有（ ） 无（ ）
情
妇科病 有（ ） 无（ ）
况
糖尿病 有（ ） 无（ ）
登
冠心病 有（ ） 无（ ）
记
心血管疾病 有（ ） 无（ ）
慢性支气管炎 有（ ） 无（ ）
老年痴呆症 有（ ） 无（ ）
胃病 有（ ） 无（ ）
是否有伤残 有（ ） 无（ ）
是否有传染性病 有（ ） 无（ ）
备注 说明
1、此表一式三份，分别由村委会、乡（镇）、区民政局存档。 2、***敬老院指定医院体检表一份。 3、各省、市、县（区）级社保、医疗、养老原始证明。
***敬老院老人入住申请暨审批表
编 号： 姓名 民族 婚否 家庭住址
姓名
年龄 性别 政治面貌
现工作单位
与本人关 系
申请日期： 联系电话 出生年月 身份证号码
联系电话
详细地址
家 庭 情 况
申请人 理由
第1页
村委会审 核意见
乡镇审核 意见
区级以上 民政局审 批意见
（盖 章）
年
月
日
（盖 章）
年
月
日
（盖 章）