肾脏内科透析疗法诊疗常规

肾脏内科透析疗法诊疗常规

一、血液透析

血液透析(hemodialysis)是根据Gibbs-Donnan原理，利用透析器内半透膜将患者的血液与透析液隔开，半透膜两侧的液体，由于所含的溶质浓度差及不同的渗透浓度而呈反向流动，进行溶质与水分的交换，达到清除体内多余水分和毒素的目的。

【原理】

1.弥散(diffusion) 由半透膜所隔开的两个液相间，溶质由浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，而水却由浓度低的一侧向浓度高的一侧移动，最终达到两侧液相间浓度的平衡，此种现象称为弥散，如尿毒症患者血中的BUN及Scr、钾、磷可由血液向透析液弥散，而HCO3一与钙离子可向血中弥散。

2.对流(convection) 在半透膜两侧压力梯度作用下，水分可从压力高的一侧向压力低的一侧运动，同时可带走一部分溶质和多余的水分，此即为滤过。其中溶质的运动也称为对流。滤过溶质传质的速率与跨膜压和透析器的性能及血细胞比容、血脂的含量有关。

3.弥散和超滤的临床应用

(1)弥散：

1)血流和透析液的方向：在透析器内血液和透析液呈反向流动，能最大限度地提高透析膜两侧的溶质浓度差。

2)清除率：清除率与血流量、溶质分子质量、透析液流速、透析器效率有关。血流量越大、透析液流量越大，清除率越大，但两者不呈线性关系。

(2)超滤：

1)脱水：其大小决定于超滤率(ultrafiltration rate)，超滤率即单位时间内的脱水量，以L／h表示，一般控制在0～1L／h。透析器超滤系数是体外测量值，比临床实际高5％～30％。当患者血蛋白质浓度增高或透析器中出现部分凝血时，超滤系数会明显降低。

2)超滤压力：血液侧为正压，约为6.5～13kPa(50～l00mmHg)。透析液侧为负压，可据要求调整。若TMP ＞65kPa(500mmHg)时易破膜。

4.酸、碱平衡目前基本使碳酸氢盐方法透析，透析液中所含HCO3ˉ的浓度为35～39mmol／L，透析4～5小时后，血HCO3ˉ的浓度可增至25～26mmol ／L。

【血透装置】

包括透析器、透析机、透析用水处理设备及透析

液4部分。

1.透析器

(1)膜材料：

1)纤维素膜：再生纤维膜、铜胺纤维膜、铜仿膜。

2)纤维素替代膜：乙酸纤维膜、血仿膜。

3)合成膜：聚丙烯腈膜(PAN)、聚风膜(PS)及聚甲基丙烯酸甲脂膜(PMMA)。

透析过程中血液与透析膜接触后，可使机体产生释放一些炎性因子(补体激活、白介素-1及白介素-6、肿瘤坏死因子生成释放增加)，从而引起继发性感染、营养不良、生存率下降等。这些炎性因子的产生与膜的生物相容性有关。一般而言，合成膜的生物相容性较优，转运系数、超率系数高。纤维素膜则较差。

(2)透析器的性能：除超滤率、膜性能外，应考虑其面积、对溶质的清除率等。面积应根据患者的情况尽可能地大(1.4～1.7m2)，在清除率上，平均BUN清除率应为150～170ml／min。对中分子物质亦应有一定的清除率。

(3)消毒：

1)初用：用环氧乙烷消毒也可用射线消毒。

2)复用：透析器用复用机冲洗检测后，用消毒液(如2％～4％的甲醛溶液或2％戊二醛)灌洗透析器，

保留2小时以上，并将透析管路冲洗后用0.3％的过氧乙酸灌满，保留2小时以上方可使用，如超过1周未使用应重新消毒。

(4)透析器的复用：经充分消毒及冲洗后透析器可重复使用达5～7次或以上。在美国约有65％的透析中心以及国内许多单位均使用复用透析器。

1)复用的优点：①降低透析费用。②减少透析中症状的发生率，如首次使用综合征。③提高透析器的生物相容性。

2)缺点：①透析器的效率减低，因透析器内残留血量减少有效透析面积所致。②发生感染机会增加。

③透析器的复用耗费时间，且需要一定的设备。

3)透析器废弃标准：①清除率下降不应＞8％。②容量下降＜原容量的80％。③超滤量下降＞25％。④有破膜。

2.透析用水应是反渗水。饮用水→沙滤缸→离子交换树脂→碳罐→反渗机所得的水。透析用水对各种物质的最大准许浓度见下表。

透析用水对各种物质的最大准许浓度(mg／L)

物质浓度物质浓度

钠70 砷、铅、银(各) 0.005

钙 2 镉0.001

镁 4 铬0.0121

氟0.1 硒0.09

铁 2.0 汞0.0002

铝0.01 细菌200个/ml

铜、锌、钡(各) 0.1 全固型成分250以下

氯胺0.1 总硬度10以下

氯气(含氯石灰) 0.5 有机物0.1以下

锰0.05 比电阻1000hm/cm2以上

硝酸盐 2.0 pH 6～8

硫酸盐20.0

3.透析液目前均采用碳酸氢盐透析，碳酸氢盐浓

度为32～38mmol／L。可迅速纠正酸中毒，对心血管

影响小。透析液成分见下表。

标准碳酸氢盐透析

成分碳酸氢盐(mmol/L) 成分碳酸氢盐(mmol/L)

Na+ 135～145 乙酸盐

2～4

K+ 0～4.0 HCO3ˉ

30～38

Ca2+ 1.25～1.75 糖

0～11

Mg2+ 0.25～0.5 PCO2(kPa)

5.33～13.3

氯化物100～124 pH

7.1～7.3

【透析指征和禁忌证】

1.适应证

(1)尿毒症综合征。

(2)容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压。

(3)尿毒症并神经、精神症状。

(4)尿毒症性心包炎。

(5)血尿素氮≥28mmo1／L，血肌酐≥530～840μmo1／L。

(6)Cc r＜l0ml／min。

(7)血钾≥6.5mmol／L。

(8) HCO3ˉ＜6.8mmol／L(15% voI)。

(9)尿毒症性贫血，Hb＜60g／L，HCT＜15％。

(10)可逆性的慢性肾功能衰竭、肾移植前准备、肾移植后急性排斥导致的急性肾功能衰竭，或慢性排斥，移植肾失去功能时。

(11)其他：如部分药物中毒，高钙血症，代谢性碱中毒，溶血时游离血红蛋白＞80mg／L。

2.急症透析指征

(1)高钾血症。

(2)肺水肿。

(3)尿毒症脑病。

(4)尿毒症心包炎。

3.禁忌证血透无绝对禁忌证，只有相对禁忌证。

(1)恶性肿瘤晚期。

(2)非容量依赖性高血压。

(3)严重心肌病变而不能耐受血液透析。

(4)精神病患者和拒绝接受透析治疗者。

(5)颅内出血及其所致的颅内压增高。

(6)严重休克和心肌病变所致的顽固性心力衰竭、低血压。

【血液透析的实施】

1.血液透析中的抗凝为了防止血液透析中凝血阻塞空纤维管道，影响透析的进行和降低透析治疗的效果，需行抗凝措施。常用方法为给予肝素进行治疗。

(1)普通透析：首次肝素剂量为40～50mg(或0.8～1.2mg／kg)于静脉穿刺时注入，以后追加5mg／h，透析前0.5～1小时停止追加肝素。有条件时应监测PT 或APTT，使其保持在基础值的180％较为合适。

(2)无肝素透析：

1)透析性(或血性)心包炎。

2)近期(1周内)手术，如心脏和血管手术，眼部手术及肾移植手术等。

3)颅内出血、消化道出血及其他部位活动性出血。

4)凝血功能障碍。

(3)低分子肝素：目前临床上使用的有那曲肝素钙

(法安明，低分子肝素，速避凝)等，可替代肝素，效果同肝素相仿，但价格较贵。

2.急性血液透析。

(1)血管通路：由颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉等处插管以保证血流量。

(2)抗凝：根据有无出血倾向，可选择肝素、低分子肝素或不用肝素。

(3)透析频度：根据患者原发病及每日治疗用药的情况灵活掌握。

(4)超滤量：急性肾功能衰竭以水潴留为主要表现时，脱水量依不同情况具体决定，一般初次脱水不要超过4.0L。

(5)透析方法：选用普通透析、透析滤过或连续性的肾脏替代治疗。

(6)透析器：选用不易激活补体的膜材料，如聚丙烯腈膜、聚砜膜及乙酸纤维膜等。

3.慢性血液透析即维持性血液透析。

(1)血管通路：动静脉内瘘、永久性深静脉置管或人造血管。

(2)透析时间：每次4.0～4.5小时。

(3)透析频度：可每周两次或3次，或每两周5次，应根据患者的尿量来决定，如每24小时尿量在800ml

以下，每周透析时间应达15小时，即每周3次，若24小时尿量在800ml以上，透析时间应达9.0小时，即每周两次。

(4)透析血流量：为体重的4倍，一般为250～300ml／min。

(5)透析液流量为500ml／min。

4.诱导透析为避免初次透析时透析脑病(失衡综合征)的发生。根据病情诱导透析可进行1～3次。

(1)透析器面积：选用面积＜1.5 m2。

(2)血流量：150ml／min。

(3)超滤量：小于1.5L(若有容量负荷过重可适当放宽)。

(4)时间：小于3.0小时。

(5)Scr或BUN下降幅度：应限制在30％以内。

(6)蛋白制剂的应用：透析中给予新鲜血或20％白蛋白以提高血浆渗透压。

5.肾移植前的透析同慢性血液透析，在移植前酌加透析1次，以减轻患者的容量负荷，为术中输血补液创造条件，增加手术的耐受性。

【透析中的急性并发症】

(一)低血压

1.主要原因

(1)血容量不足：透析中超滤过多、过快，导致血浆容量减少。

(2)使用低钠透析液：血钠降低，血浆渗透浓度下降，进而使血容量减少。

(3)透析间期体重增加明显：超滤量超过透析前体重的5％以上。

(4)自主神经功能失调。

2.治疗

(1)调整干体重。

(2)降低负压以防继续超滤。

(3)补充生理盐水、高渗葡萄糖、无效时可给予白蛋白以及血浆或新鲜全血。

(4)必要时加用升压药。

(5)必要时应停止透析。

(6)透析中经常出现低血压时应：①停用降压药物。②适量提高透析液钠的浓度。③改用血液滤过或腹膜透析。

(二)心血管并发症

1.心力衰竭

(1)主要原因：①体液潴留容量负荷过重。②高血压的发生及加重。③心脏疾病和心包积液。④肺部感染。

(2)治疗：

1)在透析期间严格控制水分和钠盐的摄入，要求每日体重增加＜1kg。

2)控制高血压，防止血压突然升降。

3)防治有关的感染。

4)纠正贫血。

5)治疗心脏疾病，必要时可用强心苷。

2.心律失常

(1)原因：①低钾血症。②代谢性或病毒性心急肌病变。③心肌钙化和洋地黄药物的毒性反应等。④透析中使用低钾透析液。

(2)表现：低钾血症可导致严重的快速性室性心律失常。

(3)治疗：

1)应根据不同的病因和心律失常类型分别处理。

2)对于透析中的低钾血症，可在透析中给予补充钾盐。

3.心肌梗死年龄大，原有冠心病的患者，若透析过程中发生低血压及(或)出血易诱发心绞痛和心肌梗死。

治疗原则基本同其他非透析患者，应中止透析。

4.心脏停搏为少见和严重的并发症。

(1)原因：①严重溶血引起的高钾血症，或低钾透析导致严重的心律失常。②心力衰竭、急性肺水肿。

③出血性心脏压塞。④血压突然下降或休克所致的循环衰竭。⑤空气栓塞。⑥缺钙引起心肌抑制。⑦内出血、颅内出血、脑血管意外等。③严重失衡综合征。

(2)治疗：心脏停搏时按心肺复苏急救处理。

(三)急性溶血

1.诱发原因

(1)透析液温度过高＞45℃。

(2)透析液呈低渗状态(透析液配方或比例泵失误)。

(3)硬水透析。

(4)透析用水被消毒剂(甲醛、含氯石灰)污染。

(5)血泵的机械故障所致的红细胞破坏。

(6)误输异型血。

2.临床表现

(1)面色苍白。

(2)畏寒或体温中度升高。

(3)血样离心后，血浆呈粉红色。

(4)游离血红蛋白含量升高。

(5)严重者有高钾血症。

3.治疗

(1)纠正发生溶血的原因后，继续透析。

(2)地塞米松：5～10mg，静脉注射。

(3)亚甲蓝(methyeneblue)：1～2mg／㎏，静脉滴注。

(4)维生素C：3g，静脉滴注。

(5)输新鲜血必要时进行血浆置换。

(四)出血

透析中可出现上消化道出血、心包腔出血、硬膜下出血、颅内出血等，除治疗出血所致的并发症外，应视情况中止透析。

(五)其他

失衡综合征、气栓因认识的水平的提高，此类并发症现已少见。