眩晕诊治新进展(二)
眩晕诊治的专家共识
发作期的治疗
前庭抑制剂：
1
（1）抗组胺剂(异丙嗪、苯海拉明等) （2）抗胆碱能剂(东莨菪碱等)
（3）苯二氮卓类
内科 治疗
2 止吐剂：胃复安和氯丙嗪等
3
心理治疗： 帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物
4
微循环改善药物： 倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等
发作期的治疗
多卡因等。
中枢性眩晕-少见类型
偏头痛性 眩晕
癫痫性 眩晕
颈性 眩晕
外伤后 眩晕
少见的中枢性眩晕
周围性眩晕-分类
• 无听力障碍的周围性眩晕 ➢ 良性发作性位置性眩晕(BPPV) ➢ 前庭神经元炎(vestibular neuronitis，VN)
• 有听力障碍的周围性眩晕 ➢梅尼埃病（Ménières disease） ➢迷路炎(labyrinthitis)
周围性眩晕-梅尼埃病
• 病因未完全明确，病理机制多与内淋巴积水有关。无性别差 异，多发于20岁至70岁者。
• 诊断标准：
①发作性眩晕2次或2次以上，持续20min至数小时。常伴自主 神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失。
②波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力 损失逐渐加重，至少1次纯音测听为感音神经性听力损失，可 出现重振现象。
(1)单次或首次：前庭神经炎、脑干或小脑 卒中或脱髓鞘、首次发作的MV、首次发作 的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。
(2)复发性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、 前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痈性眩晕、自
体免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、
常见眩晕发作时的症候学特点
发作持 续时间
伴随 症状
(1)数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、变压性 眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。
头晕病例的精准诊治
病例五
2019/9/4
病例五
2019/9/4
病例五
2019/9/4
病例五
2019/9/4
病例五
前庭性偏头痛
佳，母亲有偏头痛史
2019/9/4
前庭性偏头痛(Vestibular migraine)
曾用过的概念：
偏头痛相关性眩晕/头晕(Migraine-associated vertigo/dizziness) 偏头痛相关性前庭病(migraine-related vestibulopathy) 偏头痛性眩晕(migrainous vertigo) 偏头痛等位征 基底型偏头痛
2019/9/4
海军总医院神经内科
后循环缺血PCI
病例四、男85y.眩晕,胡言乱语伴发热1天就诊于某院
饮水呛咳、加重伴行走不稳
1a ～ 1c: 发病后33h T1、T2、DWI均未见脑干异常信号； 2a ～ 2c: 发病后第5d ,T2、DWI均可见右侧桥脑有片状高信号。
王志伟, 邱峰, …戚晓昆.起病时头颅磁共振成像阴性的恶性眩晕患者三例并文献复习.中华内科杂志, 2014, 54(04):334-335.
[辅诊]
温度试验：半规管功能低下
听力曲线：听力下降
2019/9/4
史：女性，24岁。1月前有面神经炎史，逐渐 恢复。2天来突发眩晕、呕吐。行走不稳。
查体:直立行走时易向左侧倾倒，指鼻时左侧偏指 ，Romberg征睁闭眼均向左倒，余正常.
良性发作位置性眩晕-BPPV[耳石症]
试验结束时 58.74±9.83 50.62±6.64
75.82
80
72.63
63.78 57.82
良性阵发性位置性眩晕的诊断与治疗【PPT课件】
(一) 保守治疗
BPPV 虽属自愈类疾病，
但病程长短不一 ； 部分可持续数月或数年，重者可长期丧
失工作及生活自理能力； 早期治疗和干预有助于早日康复。
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（二）保守治疗
药物治疗
有学者提出，BPPV治疗时药物治疗不应作为首选方式， 但酌情选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性,从 而达到尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自主神经的 症状。
和最重要的检查
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Dix – Hallpike 变位性眼震试验
A：患者坐于检查床 上，检查者位于病人 身旁，双手把持其头 部向右转45°
B：保持上述头位不 变，同时将体位迅速 改变为仰卧位，头向 后悬垂于床外，与水 平面呈30°
➢注意观察眼震和眩 晕情况。
15
位置诱发试验
2.滚转试验(roll maneuver )
80年Brandt and Daroff根据壶腹脊顶结石提 出单次手法复位法
92年Epley 根据管结石症理论提出手法复位法 1994年Vannucchi提出HC-BPPV的复位手法
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治疗
随着BPPV的病因和病理生理机制 的逐步明确，相关的治疗亦有了长 足的进步，治疗方法日趋简便
BPPV首选复位治疗，辅以药物治 疗，久治无效者可考虑手术治疗。
可引起眩晕的疾病
眩晕病因复杂，涉及临床多科， 属边缘学科。
多数为外周性眩晕，少数为中枢 性眩晕。
1
前庭系统的特点
前庭系统包括外 周和中枢二部分
外周前庭系统包 括前庭感受器和 初级神经元（前 庭神经节）
中枢前庭系统为 前庭核群及核上 各级中枢
2
位置性眩晕分类
良性阵发性位置性眩晕 中枢性位置性眩晕 其他疾病引起的位置性眩晕
儿童血管迷走性晕厥的诊治进展2024(全文)
儿童血管迷走性晕厥的诊治进展2024(全文)摘要血管迷走性晕厥(vasovagal syncope，VVS)是儿童不明原因晕厥中最常见的类型，是一种功能性心血管疾病，很少威胁生命，但反复晕厥发作严重影响儿童的学习以及日常生活，部分患儿甚至出现躯体意外伤害，逐渐成为国内外学者研究的热点。
根据患儿在直立倾斜试验中的阳性反应类型VVS可进一步分为血管抑制型、心脏抑制型以及混合型，其中以混合型和血管抑制型为主。
该文主要针对近年来国内外关于儿童VVS诊断和治疗进展作一综述，以期能够为临床诊治提供参考。
晕厥在儿科急诊就诊量中占1%~2%，是儿童时期常见急症之一，国内报道在5~18岁儿童和青少年中有20%~30%至少经历过1次晕厥，反复晕厥发作严重影响儿童的身体、心理健康，也会降低其学习生活质量[1]。
儿童晕厥常见的病因有自主神经介导性晕厥(neurally mediated syncope，NMS)、心源性晕厥、不明原因晕厥等，其中NMS最常见，占70%~80%[2]。
血管迷走性晕厥(vasovagal syncope，VVS)在NMS中最为常见。
VVS 是由于在一定诱因刺激下出现周围血管扩张，导致一过性脑缺血，发生一过性意识丧失和肌张力不能维持随即晕倒。
根据患儿在直立倾斜试验(head-up tilt test，HUTT)中的阳性反应类型VVS可进一步分为3种类型：(1)血管抑制型(vasoinhibitory type，VI)；(2)心脏抑制型(cardioinhibitory type，CI)；(3)混合型(mixed type，M)[3,4]。
对VVS 及时诊断及精准的治疗尤其重要，现就国内外对VVS患儿的诊治进展进行综述。
1 儿童VVS的诊断1.1 儿童晕厥的诊断流程根据《儿童晕厥诊断指南(2016年修订版)》[5]，儿童晕厥的诊断流程如下：首先详细询问病史、仔细体格检查，其次行卧立位血压及心电图监测，行血常规、心肌酶谱、电解质、血糖等血化验检查，行24 h动态心电图、超声心动图、视频脑电图或头颅MRI等检查排除心源性、神经源性等原因导致的晕厥，最后经HUTT进一步诊断分型。
8.眩晕(后循环缺血)中医诊疗方案
涞源县中医院内科眩晕中医诊疗方案（2019年版）一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准参照国家中医药管理局医政司颁布的《22个专业95个病种中医诊疗方案合订本-眩晕诊疗方案》[1]。
（1）主症：眩晕或头晕，闭目即止，甚如坐舟船；也可仅表现为头昏、伴或不伴头痛、睡眠差等。
（2）伴随症：可伴有短暂意识丧失、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣、心悸、面色晄白等；可同时伴视物重影、面舌麻木、肢体麻木、肢体无力等症状。
（3）发作持续时间与体位：发作持续时间在数秒、数分钟、数天到数月长短不等；可反复发作；眩晕可与体位有关或无关。
（4）病程：发病在8小时以内为超急性期；发病8小时至2周为急性期；2周至6个月为恢复期；6个月后为后遗症期；把部分病情缓慢的急性期患者称为发作后期。
本治疗方案选择发作后期及恢复期患者。
2.西医诊断标准参照中国后循环缺血的专家共识[2]及《眩晕》[3]。
（1）常见症状：头晕、眩晕、肢体麻木、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、血压增高、平衡障碍,站立不稳和双下肢无力等。
（2）常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner征等。
出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现。
（3）常见综合征：后循环TIA、小脑梗死、延脑背外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中）。
（4）伴随症状：可伴有小脑前下动脉缺血、或迷路动脉(也称内听动脉)缺血、或小脑后下动脉闭塞、或小脑上动脉闭塞、或脑桥支动脉缺血、或基底动脉主干闭塞、或大脑后动脉闭塞的症状。
（5）检测指标：双臂血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图、心功能超声检查、经颅多普勒超声(TCD)、颈椎X线摄片、电测听、脑干诱发电位等有助明确诊断。
有条件做CT、MRI（+DWI）、CTA、DSA等检查。
头晕的鉴别诊断及治疗
诊断思路
? 有无旋转：头晕还是眩晕 ? 眩晕：有无神经体征：中枢性还是周围性 ? 中枢性：主要两个病，一过性中风（TIA）
小脑脑干中风（持续） ? 周围性：有无听力损害
无：BPPV，前庭神经元炎 有：梅尼埃病、迷路炎
15
辅助检查 眩晕者常规做 Dix-Hallpike 检查 神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低
（1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性 （CT 对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨 质增生）
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头晕的主要病因
眩晕
头晕
约占半数
非眩晕
前庭周围性为主，其中 BPPV （约占1/2）、 前庭神经元炎（占约 1/4）及梅尼埃病是最主 要病因，可能占了绝大部分。
11
问诊要点
? 患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的 有眩晕
? 发病形式 ? 病程 ? 伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、
麻木、吞咽困难等） ? 促发、加重、缓解因素 ? 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先
兆、严重程度等 ? 个人史（疾病、药物、外伤）
12
头晕的诊断
体检要点 生命体征、脑神经、听力、共济运动
3
4
国内医生在诊治中存在的问题
? 主要问题是理论知识不足 ? 日常诊疗中常常被拘泥于几个本来认识就模糊的
疾病 ? 针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待
提高 ? 在治疗方面不足，如不了解前庭康复的重要性，
长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复； 采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率 过低等。
5
什么是头晕？
头晕
头昏
眩晕
平衡不稳 晕厥前状态
头晕眩晕的诊治ppt课件
(23.47%) (22.81%) (19.83%) (19.83%) (4.79%)
邱峰,戚晓昆.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析. 中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182.
1. 头位变化诱发眩晕：Dix-Hallpike试验 2. 发作时间短: 数秒-20s,多在10s以内 3. 位置变化到眩晕及眼震有1-2s潜伏期 4. 可有眼震、恶心、呕吐 5. 眩晕的易疲劳，可自行缓解、可复发 6. 无听力障碍、耳鸣及不稳感； 7. 无视物成双、面部麻木、共济失调等
四、临床特点-梅尼埃病(Ménière)
1. 病因膜迷路积水，分隔内、外淋巴膜周期性破裂 内外淋巴混合。
2. 反复发作眩晕，每次数小时； 3. 发作时听力减退 逐渐耳聋 4. 耳鸣 5. 耳闷 6. 温度试验：半规管功能低下
四、临床特点-脑干或小脑梗塞或出血
1. 眩晕、复视、眼震、眼运动障碍 2. 构音障碍、吞咽障碍 3. 口周麻木、面部麻木、交叉感觉障碍 4. 头晕不稳感、共济失调、跌倒发作 5. 下肢(四肢)无力、肢体麻木 6. 听力下降、耳鸣 7. 神志模糊 8. 枕部头痛
持续(天):中枢梗塞,脱髓鞘
Dix-Hallpike征 BPPV
小脑三联查体
无
听力减退
无
有
耳鸣
无
有
有
近期上感，中
耳炎,耳内闷胀
无
前庭神经元炎
听神经瘤
美尼尔病
迷路炎
头晕诊断流程建议专家组，《中华内科杂志》， 2009，第5期
六、举例-1
女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐 3年，近半月来发作频繁”而就诊。
既往：3年前无明显原因出现发作性眩晕、恶 心，伴呕吐，发作时畏光、畏声，喜静。发 作不伴有头痛，眩晕与头位置变化关系不大 ，每次发作2-3小时，休息后可缓解。
良性阵发性位置性眩晕的临床诊治分析
高广 大临床 医生对 眩 晕患者 的诊 治。方
法： 将３ ０例 眩 晕 患 者 详 细 询 问病 史和 位
置诊断试验检 查 ， 诊 断 良性 阵发 性位置性 眩 晕， 并予手 法复位 。结果 ： ３ ０例 患者眩
眩晕 和眼震发 作 即为 阳性 。两侧 分别 进
行 以判断 患侧 。眼震垂 直 向上 为后 半 规 管 Ｂ Ｐ Ｐ Ｖ， 垂直 方 向 向下 为前 半规 管 Ｂ Ｐ — Ｐ ｖ。水平半规 管 Ｂ Ｐ Ｐ Ｖ的诱发 试 验是 平 卧侧头诱发试 验。如经过短暂潜伏期 ， 患 者 出现 眩晕和 眼震 发作 即为 阳性 。如 平 卧头 向右 侧转 ９ Ｏ 。 时出 现明显 眩晕 和眼 震， 则为右侧水 平半 规管 受 累， 反 之 为左 侧水平半规管 受累。 检查方法 ： 所有患者住 院时均行 头颅 Ｃ Ｔ或 ＭＲ Ｉ 、 颈椎 ｘ线 、 心 电图检查 ， 颈动 脉彩超检 查未 发现 明显异 常 。位 置诊 断
ＣＨｌ ＮＥ ｓＥ ｃ０ Ｍ 嗽 ＵＮ｜ ＴＹ ００Ｃ Ｔ ＯＲＳ ，
著 临床沦坛
良性 阵发 性位置性眩 晕的临床诊 治分析
綦 雪 梅
身时 出现 眩晕 ， 混合性 Ｂ Ｐ Ｐ Ｖ在 上述体 位
变动均 出现眩 晕。表现 为强烈 的视 物 旋 转感 ， 症 状持续时 间一般不超过 ６ ０秒 ， 之
关键词 良性 阵发性 位置性 眩晕 后 循 环缺血 （ 椎基底动脉供血 不足 ）颈性 眩晕
美尼 埃 病 手 法 复 位
明显病 因 ； ３ ０ ％ 一５ ０ ％ 属于 继发性 ， 常继 发或并发于迷路炎 ， 前庭 神经炎 ， 头外 伤 ， 偏头痛 ， 梅 尼埃 病发作期 ， 突发性耳聋 ， 耳 及耳神 经 外 科等 病 理 条件 下 。Ｂ Ｐ Ｐ Ｖ 的 发病机理 ， 现广泛 医 院及 社 区 医生
眩晕的诊断与治疗
熟悉和掌握以上有关前庭系统
的解剖、生理和血供的主要特 征有助于对眩晕进行诊断、鉴 别和病因寻找及病机的探讨
眩晕的定位诊断
耳源性眩晕：系有内耳迷路半规管病变所致 前庭神经性眩晕：系有脑底前庭神经病变所致 脑干性眩晕：系有脑干前庭神经核病变及 脑干内前庭的传入、传出径路病变所致
眩晕的定位诊断
大脑性眩晕：是由大脑颞上回前庭 皮质病变所致 小脑性眩晕：是由小脑绒球、小结叶 病变所致 颈性眩晕： 是由颈椎增生和/或椎 动脉病变所致
平 衡 传 导 路
颞上回 前部
Ⅲ
前庭反射
听区前方的 22区
丘脑 腹后核
上 传 不 途 明 径
眼球震颤
内侧纵束
前庭核
前 庭 脊 髓 束
小 脑
1. 眼肌前庭反射 头眼协调反射
内侧纵束
Ⅱ
前庭 神经核
Ⅰ Ⅷ
脊髓 躯干四肢 姿势反射 平衡调节
转眼转头 2. 迷路反应
内侧纵束 网状结构，疑核 迷走神经背核
前庭神经节 感 受 器
后循环缺血
实质上是后循环血管动脉粥样硬化,梗塞或 TIA的临床表现
后循环缺血
病理基础
椎动脉较易发生动脉粥样硬化，随年 龄渐大，动脉管腔逐渐变窄，血流量 渐减 50岁以后颈椎易发生退行性变和骨赘 形成，当颈部急剧活动时易压迫椎动 脉（颈椎病血管型），如果血压低更 易促发椎动脉供血不足,但此原因较少 儿.
前庭神经元炎
本病极易与Meniere’s相混淆，鉴别点
极少有耳蜗症状
眩晕持续时间较长，无反复发作特点，
病愈后很少 复发 多有病毒感染前驱症状
脑血管疾病性眩晕
临床常见，尤以椎基底动脉系统疾病引起者多见 病因： 常见：动脉粥样硬化、高血压、低血压； 其它：动脉痉挛、血栓、血管畸形和心血管疾病 类型：可分为以下几种类型
耳源性眩晕诊治ppt课件【61页】
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9
耳性眩晕临床特点
• 眩晕：突发性，性质剧烈；
• 每次发作持续时间短，历时数十分钟、数小时、 数日而渐渐消退，少数可呈慢性经过；
• 性质为旋转性，感觉外物或自身旋转，或上下左 右摇晃感；头部或体位的改变可以使眩晕加剧。
• 病因多见于中耳感染、迷路炎、内耳眩晕症、前 庭神经元炎和急性前庭损伤等；
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发病
2 双侧前庭功能不对称
由于某些疾病导致内耳血循环障碍，致一侧 前庭功能减退，故向中枢发出的神经冲动不对称， 从而导致位置性眩晕。
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临床表现
1、发病突然，典型的病例，激发头位（患耳向 下）时出现眩晕症状，眼震发生于头位变化后310秒 后（潜伏期），持续数秒，一般为30秒内， 眩晕则常持续于60秒 之内，可伴恶心及呕吐。
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2听
• 单侧耳聋 • 单侧耳鸣 • 单侧头晕 • 单侧其他神经受压症状：三叉，面，外展，后颅
组神经。 • 影像检查
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3 前庭神经元炎
• 多发于中青年；病前多有病毒感染史。 • 通常刚苏醒时发病，表现为突发眩晕，头部转动
时眩晕加剧，眩晕于数小时或数日内达高峰，病 初有明显的眼震。 • 无耳聋、耳鸣； • 严重者伴有倾倒、恶心、呕吐、面色苍白； • 病程持续数天、数周至一个月，然后逐渐恢复。 • 前庭功能检查显示单侧或双侧功能低下。
巴渗透压，以减轻膜迷路积水
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• 2. 间歇期的治疗
(1) 防止眩晕急性发作 减少精神、情绪刺激，低盐饮 食，建议患者避免CATS（咖啡、酒、烟和紧张） (2) 常服用血管扩张剂，改善内耳微循环，也可加服利 尿剂及类固醇