急性巨大硬膜外血肿术后继发大面积脑梗塞
急性巨大硬膜外血肿术后继发大面积脑梗塞
[摘要]目的：减少急性巨大硬膜外血肿术后继发大面积脑梗塞的发生。方法：1994年4月至2010年4月收治的急性硬膜外血肿，血肿量在50~120ml的病例，进行了分析、探讨。结果：预后良好6例，中残2例，重残2例，死亡8例。结论：各种类型的脑外伤，均可引起脑血管微循环障碍，脑血管痉挛，受压闭塞，直至脑梗塞的发生。而大量硬膜外血肿在脑疝前手术，可减少脑梗塞的发生。一旦发生，则其病死率及致残率较高。
[关键词]巨大硬膜外血肿；脑梗塞
急性硬膜外血肿术后继发大面积脑梗塞少见。我院自1999年4月至2010年4月共收治18例，占我院同期手术治疗急性硬膜外血肿的4.9%。现将其临床特点及治疗结果报告如下。
1资料
1.1一般资料
本组男13例，女5例，年龄3~8岁11例，18~40岁7例。受伤至入院时间2h~10h，入院时均行ct检查。18例均发生幕上急性硬膜外血肿，5例合并有蛛网膜下腔出血，2例有局灶性脑挫裂伤。血肿量50ml~120ml，平均80ml。血肿位于额部3例，额颞顶部8例，颞部3例，颞顶枕部4例。术前gcs评分均为4分~8分，一侧瞳孔散大者15例，两侧瞳孔散大者3例。入院后1h内全部行硬膜外血肿清除术，术后散大瞳孔全部回缩，14例意识转清醒，另4例意识明显好转。
1.2继发脑梗塞情况
本组均在术后4h~8h突然或较迅速出现意识障碍，癫痫发作，回缩瞳孔再放大及手术对侧肢体偏瘫等症状，经对症处理后立即复查头颅ct，无一例继发颅内出血，原受压脑已复原，5例见有不规则稍低密度水肿区，其余无异常，考虑脑梗塞。经6h~12h后再作ct，18例均于血肿侧脑叶内见大片三角形或楔形低密度区域。符合早期脑梗塞表现，结合临床症状，确定脑梗塞均发生在手术之后。在ct断面上，梗塞灶直径都在4cm以上。并有11例伴有1侧或两侧基底节区腔隙性脑梗塞。
1.3血肿与脑梗塞部位关系
额部血肿3例，继发额叶梗塞2例，1例鞍上池出血者继发额顶两叶脑梗塞及两侧基底节区腔隙性脑梗塞。额颞顶部血肿8例，继发额颞叶梗塞1例，顶叶梗塞2例，1例伴鞍上池出血者继发额顶两页梗死及对侧基底节区腔隙性梗塞，枕叶梗塞3例，其中1例伴环池出血。颞部血肿3例，继发颞、顶、枕叶梗塞各1例。颞顶枕部血肿4例，继发枕叶梗塞3例，1例伴鞍上池出血者继发顶叶及两侧基底节区腔隙性脑梗塞。术前受血肿挤压而未发生梗塞区域，在ct上呈不规则稍低密度，邻近脑池消失，脑室受压变形，中线向对侧移位。
2治疗
术后即应用钙通道拮抗剂，神经营养药物，结合小剂量甘露醇、地塞米松、维生素c、低分子右旋糖酐及复方丹参注射液等，并积
极行高压氧治疗，稳定血压。
3结果
预后良好6例，中残2例，重残2例，死亡8例。8例死亡者均因持续深昏迷，脑梗塞面积亦相对偏大，于1周内死于呼吸循环衰竭。其中儿童、承认各1例死前伴有严重高钠血症。
4讨论
各种类型脑外伤，不论是局灶性还是广泛受损伤，均可引起脑微循环障碍，从而导致伤后继发脑缺血改变[1~4]。且脑血管反应性变化与脑外伤严重程度几乎成正相关关系[5]。
脑梗塞继发于脑挫裂伤、水肿，是由于相应的血管受这些病变压迫所致。因此硬膜外血肿，尤其是已发现脑疝者，术后脑血管反应性变化及相应部位水肿对血管的压迫作用，均可导致脑梗塞的发生。这是由于大量血肿占位引起容积效应，颅内压过高，脑血管受压损伤，形成血栓以及脑组织长期压迫后缺血，减压后再灌注损伤有关。加上脑外伤血小板粘附性，聚集性增强，血粘滞度增加[6]，以及术后抗纤溶药物的使用等。更增加了大面积脑梗塞的发生机会。本组大部分梗塞灶之供血动脉均位于血肿压迫及脑水肿反应最明显之处，亦表明两者之间有着密切关系。
脑血管痉挛是引起继发性脑外伤后脑梗塞的另一个主要原因[7]。而外伤性蛛网膜下腔出血是造成脑血管痉挛的主要原因[8]。脑动脉在蛛网膜下腔走行部位的血液积聚到一定程度即可诱发脑血管痉挛。本组5例合并蛛网膜下腔出血者，2例发生远隔部位脑
梗塞，2例出现两个脑叶梗塞，5例均发生一侧或两侧基底节区腔隙性脑梗塞，而其梗塞区域之供血动脉均走行于血液积聚之蛛网膜下腔，亦说明两者之间有着必然的联系。
枕叶的梗塞还与下行性小脑幕裂孔疝有关[9]。小脑幕裂孔疝形成时，大脑后动脉最易受累，一方面受到小脑幕游离缘直接压迫，另一方面因脑干上部移位，使小脑后动脉扭曲、拉长，造成血管的狭窄、闭塞。本组病例术前均发生下行性小脑幕裂孔疝，术后以枕叶梗塞最多，亦可说明此观点。
硬膜外血肿术后继发大面积脑梗塞的治疗与缺血性脑血管疾病的治疗原则基本相同，但疗效较差，病死率与致残率较高。对硬膜外血肿采取积极有效的治疗至关重要，尤其要在发生脑疝前清除血肿，可减少大面积脑梗塞的发生。硬脑膜外血肿术后，特别是对合并有蛛网膜下腔出血者，早期应用钙通道拮抗剂，解除血管痉挛，纠正低血容量，维持正常颅内压和降低血粘度，不使用抗纤溶药物等，可预防大面积脑梗塞的发生。
参考文献：
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亚低温治疗大面积脑梗死28例的疗效观察
广西医学 ２０１０年Ｉ１月第３２卷第１ ｌ期 在临床治疗过程中，我们认为有以下几种情况宜 手术治疗：（１）患者ＧＣＳ评分高，颅内血肿较大，有明 显的占位效应，脑挫裂伤相对较轻者；（２）单侧大脑 半球肿胀，或合并有硬脑膜外或硬脑膜下血肿，对侧 受伤相对轻；（３）双侧有血肿，中线有轻度移位，瞳孔 尚未散大，ＧＣＳ评分５～８分。有下列情况以非手术 治疗为主：（１）患者年龄偏大，身体条件差，有并发症 不能耐受手术者；（２）深昏迷，需要呼吸机辅助呼吸， 双侧病理征阳性；（３）血肿或肿胀压迫造成双侧瞳孔 散大，脑疝已近晚期；（４）脑挫裂伤严重或脑弥漫性 轴索损伤，无血肿或有小的出血灶，ＣＴ显示中线无移 位，ＧＣＳ评分＜５分；（５）ＣＴ示弥漫性脑肿胀，无明显 出血及挫裂伤部位不明确的，中线无移位者。但我们 要根据病情随时复查头颅ＣＴ，如出现继发血肿，中线 有移位，则考虑手术。 根据患者病情，选择合适的术式，本组有１７例采 用单纯硬膜外或硬膜下血肿清除术，由于血肿压迫或 覆盖大脑半球，大脑半球多条浅静脉受压，导致脑淤 血肿胀 Ｊ。术后复查ＣＴ脑肿胀均明显改善，避免二 期颅骨修补的痛苦。２８例保守治疗病情无改善后延 期手术，全部采用标准脑外伤大骨瓣开颅手术，清除 血肿，去除破碎脑组织，去骨瓣减压，甚至切除部分 额、颞极，降低颅内压，切开硬膜后可根据脑肿胀程度 取颞肌筋膜或帽状腱膜减张缝合，相应扩大硬膜腔达 ｌ３７７ 到充分外减压效果，有效减少减压窗脑组织的嵌顿。 双侧脑肿胀合并血肿的行双侧额颞顶骨瓣开颅外减 压术。 总之，中线结构移位不明显的重型颅脑损伤的病 死率与致残率均较高。在临床工作中，应不断总结经 验和教训，针对不同病例的临床表现和ＣＴ征象，决 定手术与否，准确把握手术时机及手术方式，并密切 观察病情变化，随时调整治疗方案，强化有针对性的 治疗措施，以期取得更好的临床效果。 参考文献 ［１］ 裘五四，姜启周，章志量，等．外伤大骨瓣开颅术治疗外 伤后急性脑肿胀的临床研究［Ｊ］．中国医师进修杂志， ２００６，２９（２）：１８—２０，２５． ［２］ 陈惠兰．颅脑损伤病人的院前急救体会［Ｊ］．广西医学， ２００５，２７（６）：９２５—９２６． ［３］ 江基尧，李维平，徐蔚，等．标准外伤大骨瓣与常规骨 瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究［Ｊ］． 中华神经外科杂志，２００４，２０（１）：３７—４Ｏ． ［４］ Ｗａｒｄｌａｗ ＪＭ，Ｅａｓｔｏｎ ＶＪ，Ｓｔａｔｈａｍ Ｐ．Ｗｈｉｃｈ ＣＴ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｈｅｌｐ ｐｒｅｄｉｃｔ ｏｕｔｃｏｍｅ ａｆｔｅｒ ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２００２，７２（２）：１８８—１９２． ［５］ 梁子聪，曾松，庞永通．夕 伤后急性半球脑肿胀的发病 机制探讨［Ｊ］．中国医师进修杂志，２０１０，３３（５）：６９． （收稿日期：２０１０—０７—１４修回日期：２０１０—０８—１５） 亚低温治疗大面积脑梗死２８例的疗效观察 周坤黄智武 （广西合浦县人民医院神经内科，合浦县５３６０００） 【摘要】 目的观察亚低温辅助治疗早期大面积脑梗死的效果。方法将５２例患者随机分为两组，常 规组２４例给予常规药物保守治疗；亚低温组２８例，在常规药物保守治疗的基础上配合亚低温疗法。观察两组 临床疗效。结果亚低温组有效率７８．６％，常规组为５０．Ｏ％，亚低温组疗效好于常规组，两组比较差异有统计 学意义（Ｐ＜０．０５）；治疗后１个月亚低温组神经功能缺损程度评分明显低于常规组（Ｐ＜０．０５）。结论亚低温 能保护早期大面积脑梗死患者的脑功能，明显改善患者预后，可作为治疗大面积脑梗死的方法之一。 【关键词】 脑梗死；亚低温疗法；神经功能缺损程度评分 【中图分类号】 Ｒ ７４３．３３ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】０２５３－４３０４（２０１０）１１—１３７７－０３ 大面积脑梗死多由脑动脉主干闭塞造成，临床上 常伴有明显的颅内压增高和脑水肿，是一种发病率、 致残率和病死率均较高的急性缺血性脑血管疾病。 一旦发病应及时采取积极措施，对患者进行有效的脑 保护，以降低病死率及改善预后。我科采用冰毯、电 子冰帽对大面积脑梗死患者２８例进行亚低温治疗， 效果满意，现报告如下。 １资料与方法 １．１ 临床资料选择２００４年１月至２００９年３月我院 收治的大面积脑梗死患者５２例，男３１例，女２１例，年 龄３２～６５（５１．６ ４－５．８）岁。梗死灶面积＞１２２（３ｍ２，均符 合全国第四届脑血管病学术会议“各类脑血管疾病诊 断标准”ｌ１ Ｊ，并经头颅ｃＴ确诊。所有患者均为首次发 作，发病时间均在２４ ｈ以内，瘫痪肢体肌力Ⅲ级以下。
急性颅脑损伤并发脑梗死临床分析(附25例报告)
——６２０—— Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，Ｏｃｔ ２００７，Ｖｏｌ １２，Ｎｏ １０
．经验介绍．
急性颅脑损伤并发脑梗死临床分析
（附２５例报告）
赵卫忠朱明霞周祺许辉邹松年姚澄
【摘要】目的探讨急性颅脑损伤合并脑梗死的发病机制和疗效。方法回顾性分析２５例急性颅脑损伤并发脑梗死患者的临
床资料。结果本组急性颅脑损伤并发脑梗死患者２５例，其中人院时ＧＣＳ评分≥１３分５例，９～１２分５例．≤８分ｌ５例：按ＧＯＳ 评分，疗效良好４例，中残５例，重残２例，死亡１４例；死亡率５６、０％。结论急性颅脑损伤并发脑梗死多发生于重型颅脑损伤后．
人院时伤情越重，发生一个或数个脑叶梗死的可能性越大，且病情凶险，预后差；及时诊断与治疗将有助于改善患者预后。 【关键词】颅脑损伤；手术；脑梗死
【文章编号】１００９—１５３Ｘ（２００７）１０—０６２０—０２ 【文献标识码】Ｂ 【中图分类号】Ｒ ７４３．３３；Ｒ ６５１、１＋５
我院自２００１年１月至２００５年８月收治颅脑损
伤１ ７０６例，其中并发脑梗死２５例（１４例急性颅脑
损伤术后合并脑梗死，另１ｌ例出现在术前）。现结合 文献对其临床资料进行回顾性分析。
１临床资料
１．１一般资料本组男１８例，女７例，男：女＝２．６：１；
年龄４～７９岁，平均４１．９岁；车祸伤１７例，跌伤４
例，高空坠落伤４例。急性硬膜外血肿７例，急性硬 膜下血肿１Ｏ例，急性脑内血肿３例，蛛网膜下腔出
血４例，首次ＣＴ检查未见异常１例。
入选标准：伤后首次头颅ＣＴ检查仅有外伤性改 变．１２ ｈ～７ ｄ内复查ＣＴ在外伤性变化的基础上出现
脑梗死改变。大面积脑梗死是指梗死灶范围≥５ ｃｍ， 或一个或多个脑叶发生全部梗死；局限性脑梗死指
梗死灶位于基底节区或位于脑叶内，范围＜５ ｃｍ。 １．２临床表现入院时ＧＣＳ≥１３分５例，９～１２分５ 例，≤８分１５例；单侧瞳孔散大７例，双侧瞳孔散大
小儿外伤性颅内血肿的手术治疗
・９０・
・诊治分析・ 浙江创伤外科２０１３年２月第１８卷第１期ＺＨ Ｊ Ｊ Ｔｒａｕｍ￣ｉｃ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１３，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．１
小儿外伤性颅内血肿的手术治疗
徐黎明 李 宾揭波盛
【摘要】 目的 阐述ｄ，ＪＬ＃Ｆ伤性颅内血肿的』临床特点及手术治疗。 结果采用ＧＯＳ评分，治愈３６例，轻残７例，重残２例，死亡１例。 结论 质量的关键。 【关键词】ｄ，ＪＬ；颅内血肿；手术治疗 方法对经治的小儿急性外伤性颅内血肿４６例作回顾性分析。 ｄ，ＪＬ＃ｂ伤性颅内血肿早期诊断和及时治疗是提高治愈率和生存
【中图分类号】Ｒ６５１．１ 【文献标识码】Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９０．ｉｓｓｎ．１００９—７１４７．２０１３．０１．０５２
４，ＪＬ颅脑损伤是常见的急症。也是
小儿创伤的首要死因。ｄ￣ＪＬ＃Ｆ伤性颅内
血肿，临床表现多不典型，容易延误诊
治，产生严重的后果，甚至重残或死亡。
改善４，ＪＬ＃Ｆ伤性颅内血肿预后的关键是
及时恰当的诊治。本院自２００２年５月至
２０１２年５月．手术治疗１４岁以下ｄ，ＪＬ
外伤性颅内血肿４６例，占同期住院ｄ，ＪＬ
颅脑损伤６５４例的７．０３％。现总结如下。
１资料与方法
１．１一般资料：本组病例男２８例：女１８
例；年龄均小于１４周岁，２岁以下３例，
其中最小者仅６月．３￣６岁１２例，７～１４
岁３１例，平均年龄８．４９岁。未合并重要
脏器损伤，坠落和跌伤１９例，车祸伤２２
例，其它原因致伤（如殴打等）５例。
ｌ－２伤情分类与临床表现：人院时意识
状态按Ｇｌａｓｇｏｗ评分（４岁以下采用ＧＣＳ
改良法），３～５分３例，６～８分１０例，９—１２
分１５例，１３～１５分１８例。入院时单侧瞳
孔散大１５例，双侧瞳孔散大２例，伴呕
吐３１例，有癫痫发作１１例。
１．３血肿部位：本组病例均经头颅ＣＴ
证实。单纯硬膜下血肿２６例（１例系慢
性硬膜下血肿），单纯硬膜外血肿ｌ６例，
创伤性急性硬膜下血肿术中、术后并发对侧硬膜外血肿诊治(附32例治疗报告)
塑堕 伤 科２０１２年２月第ｌ７卷第１期ＺＨ ２０１２。Ｖ０】．１７．Ｎｏ．１ ・６９・ ・诊治分析・
创伤性急性硬膜下血肿术中、术后并发对侧硬膜外 血肿诊治（附３２例治疗报告）
董继斌 邬锡真 杜昊蓝 高武飞 任国辉 陈开国
【摘要】 目的 探讨创伤性急性硬膜下血肿术中术后并发对侧硬膜外血肿的发病机制和治疗方法。 方法对３２例创伤性急性硬膜下 血肿术中术后并发对侧硬膜外血肿患者进行回顾性分析。 结果出院时参照ＧＯＳ标准评分对预后进行评价，恢复良好及轻残者１４例，重 残８例，植物生存４例，死亡６例。 结论对创伤性急性硬膜下血肿术中术后并发对侧硬膜外血肿患者及早做出诊断，了解发病机理和进行 有效的治疗是提高抢救成功的关键 【关键词】创伤性；急性硬膜下血肿：对侧硬膜外血肿 【中图分类号】Ｒ６５１．１＋５ 【文献标识码】Ａ
创伤性急性硬膜下血肿行开颅血肿 清除术，术中、术后并发对侧硬膜外血 肿，这类病人病情危重且来势凶险．病人 预后差，如抢救不及时将延误治疗．甚至 引起生命危险。因此对创伤性急性硬膜
作者单位：３１５６００宁海，浙江省宁海县 第一医院 下血肿术中术后再出血的原因进行分 析，有助于提高临床医生对本病的早期 认识从而减少本病的发生，提高治愈率。 本院２００５年１月至２０１１年６月期间共 收治此类患者３２例，约占同期１３５６例 颅脑外伤手术病例的２．３６％，现将治疗 经验总结如下。 １资料与方法 １．１一般资料：本组３２例，男２２例，女 ｌ０例；年龄２０～７２岁。车祸撞击伤２３ 例，坠落伤６例，打击伤３例。均急诊开 颅手术，术中脑膨出行头颅ＣＴ检查发现 对侧硬膜外血肿２３例，术后病情变化行 头颅ＣＴ检查发现对侧硬膜外血肿９例。 １．２主要临床表现及ＣＴ检查：人院时
能减退，机体应激能力降低，因此，伤后 容易引起伤前疾病的加重和伤后并发症 的发生，如心肌梗死、消化道大出血、肺 部感染、顽固性低钠血症、转氨酶升高、 高血糖症等。这些并发症是颅脑损伤患 者死亡的主要原因之一［３１。⑤病死率随 年龄增加而增高［４１。本组中６０～６９岁年 龄组死亡率１０％，ｉ＞７０岁年龄组死亡率 ３Ｏ％。年龄在７５岁以上，如果ＣＣＳ评分 较低、瞳孔异常并伴有神经损害症状难 以从手术中获益。 ３．２治疗中应注意如下事项：①由于老 年人生理状态差，病情变化快，可突然致 死，手术指征应较其他年龄段稍严，有手 术指征者．在向家属充分告知后积极手 术。手术适应征 ５＿：硬膜外血肿量超过 ３０ｍｌ；硬膜下血肿厚度超过１０ｒａｍ或中 线结构移位超过５ｒａｍ；创伤性脑实质损 伤体积大于５０ｍｌ者，ＧＣＳ ６～８分的颞叶 或额叶血肿量超过２０ｍｌ，或中线结构移 位超过５ｒａｍ；后颅窝血肿导致明显占位 效应并出现与占位效应有关的神经功能 异常；受伤后ＧＣＳ评分下降２分以上，或 有进行性的神经功能损害。（ 由于脑血管 脆性增加，术中止血困难，操作应尽量轻 柔。硬膜与颅骨粘连极紧密，开颅易造成 硬膜撕裂，术后应修补缝合硬膜。③由于 机体代偿能力差，脑受损或受压后造成 的功能损害不易恢复．意识恢复慢，咳嗽 反射减弱，应放宽气管切开指征。以保持 呼吸道通畅。④尽早使用尼莫地平注射 剂，以减少脑梗死发生率。⑤电解质异 常、酸碱平衡失调等内环境紊乱均可加 重意识障碍，故需严密监测血气、电解 质、肝肾功能、血糖等，记录出入量。⑥监 测颅内压，指导脱水剂的使用，以免盲目 使用导致急性肾功能衰竭等不良后果。 ⑦注意合并伤的早期诊断和处理。⑧注 意对原发慢性疾病的处理，将ＭＳＯＦ控 制在早期。⑨避免药物导致脑、心、肝、肾 等重要器官功能受损。 因此，在老年人的颅脑损伤处理上， 既要积极治疗原发病．也要重视伤前疾 病的发现和伤后并发症的防治．以期改 善预后、提高生存率。 参考文献 １ 王忠诚．神经外科学［Ｍ】．武汉：湖北科学 技术出版社，１９９８，２７０． ２赵雅度．神经病学第１１卷神经系统外伤 【Ｍ】．北京：人民军医出版社，２００１，１２５． ３赵洪洋，李美华．颅脑损伤死亡原因探讨 ［Ｊ］．中华创伤杂志，１９９８，１４（３）：１８０． ４刘明铎．实用颅脑损伤学ｆＭ］．北京：人民 军医出版社，２ｏ０３，２９６． ５刘佰运，江基尧，张赛．急性颅脑创伤手术 指南［Ｍ］．北京：北京科学技术出版社， ２００７，５—１ １７． ［收稿日期：２０１１－１１－０９］ （编辑：徐锦芳）
去骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞、脑疝15例分析
第２５卷第５期 ２００ ８年１０月 河北职工医学院学报 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅｂｅｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｆｏｒ Ｃｏｎｔｉｎｕｉｎｇ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ Ｖ０１．２５ Ｎｏ．５ ０ｃｔ．２００８
去骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞、脑疝１ ５例分析 田春辉 。崔彩虹 ，方川 ，邸辉 ，史彦芳 ，崔增学 （１．河北大学附属医院神经外科，河北保定０７１０００；２．河北大学附属医院康复理疗科，河北保定０７１０００） 关键词：大面积脑梗塞；脑疝；去骨瓣减压术 中图分类号：Ｒ７４３．３ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００８—６６９２（２００８）一０５—００３０—０２ 大面积脑梗塞是神经科常见的急危重症，是指 由于一侧颈内动脉或大脑中动脉的栓塞或急性梗塞 所导致的相应供血区域脑组织的大面积缺血、坏死。 本病继发严重脑水肿造成颅内压急剧增高和中线结 构移位，形成颞叶钩回疝。此类患者内科治疗效果 差，死亡率极高，但经手术去骨瓣减压（ｄｅｃｏｍｐｒｅｓ— ｓｉｖｅ ｈｅｍｉｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ，ＤＣＨ）治疗后可明显提高患者 生存率。本科自２００１年１月至２００８年１月共收治 此类患者ｌ５例，取得良好效果。现结合文献资料总 结如下。 １临床资料 １．１ 一般资料本组ｌ５例中男性９例，女性６例； 年龄３５～７０岁，平均年龄５５岁。人院时主要表现为 不同程度意识障碍６例，不同程度肢体活动障碍１３ 例，失语５例，头痛、头昏９例。１５例患者菌在本院 神经内科保守治疗后病隋加重，出现瞳孔散大而转入 我科。其中一侧瞳孔散大ｌ３例，两侧瞳孔散大２例。 １．２辅助检查１５例患者均行头颅ＣＴ扫描，发病 后１２ｈ内行ＣＴ扫描的患者中，仅２例发现明确脑 梗死灶，ｌ５例均于发病２４ ４８ ｈ后复查ＣＴ提示“一 侧大面积脑梗死”。１５例中有１３例行头颅ＭＲ扫描 检查，检查时间为发病后９ ２４ ｈ，平均为１４．７ ｈ。均提 示“大面积脑梗死”。１５例中左侧大脑半球梗死５ 例，右侧大脑半球梗死１０例。１５例患者术前均行心 电图检查，有房颤者６例，房扑２例，左室肥大９例， ＳＴ—Ｔ改变１１例，ｌ例为正常心电图。 ｌ－３手术方法本组所有病例均行去骨瓣减压术， 切口根据梗塞部位采取颞顶瓣或额颞顶瓣，去除骨 瓣，骨瓣最大面积１５ ｃｍｘｌ２ ｃｍ，最小者１０ ｃｍｘ８ ｃｍ， 放射状剪开硬脑膜，骨窗缘悬吊硬脑膜一周防止术 后形成硬膜外血肿。对于术中脑压极高甚至脑膨出 收稿日期：２００８—０３—１２ 作者简介：田春辉（１９７３一），男，河北保定人，主治医师。 一３０一 明显关颅困难者可切除患者额极或颞极作内减压。 术中严格止血后，将颞肌与硬脑膜减张缝合。 ２结果 本组１５例，术后死亡１例。１４例术后存活的患 者，术后意识逐渐恢复，恢复至神志清楚时间为术后 第１０～１４天。术前一侧瞳孑Ｌ散大的ｌ３例患者中１０ 例患者瞳孔于术后７ ｄ内恢复等大、等圆，另３例于 术后１４ ｄ恢复等大等圆。术前１例双侧瞳孑Ｌ散大患 者，术后瞳孔及自主呼吸一直未能恢复，于术后第 ２５天死亡。术后有ｌ３例患者肢体功能障碍有不同 程度恢复。１４例术后存活的患者中，１Ｏ例患者通过 门诊随访，随访时间为３～２５个月，平均８．５个月，术 后３个月，治疗结果按ＧＯＳ评分【”，恢复良好３例， 中度残疾５例，重度残疾２例。 ３讨论 大面积脑梗塞由于伴发严重脑水肿，常导致颅 内压急剧增高而形成脑疝，其死亡率和致残率较高， 死亡率高达８０％『２１，故有人称其为“恶性脑梗塞”［３１。 传统的内科治疗对于继发的脑水肿和颅内压持续增 高效果欠佳，而外科去骨瓣减压术（ＤＣＨ）不但能减 轻由于脑水肿而导致的颅内压增高，还可通过降低 颅内压导致侧枝循环形成的再灌注，恢复梗塞周围 半暗区脑组织的功能；另外去除骨瓣后颞肌贴附于 脑组织表面，可使颅内外血管间接吻合改善缺血区 脑组织的血供，从而恢复其功能。本组１５例患者中 死亡１例，在随访的１０例患者中，８例恢复较满意 （恢复良好和中度残疾）。 目前，对于ＤＣＨ治疗大面积脑梗塞的手术指征 尚不十分明确，但下列指征已被大多数学者所采 纳［４１：（１）ＣＴ发现大面积（＞５Ｏ％）大脑中动脉供血区 低密度影，伴或不伴同侧大脑前动脉或大脑后动脉 供血区低密度影；（２）经积极内科治疗，
重型颅脑损伤开颅术后并发脑梗死24例分析
中外医学研究 ２０１２年１月 第１０卷第１期ＣＨＩＮＥＳＥ ＡＮＤ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＲＥＳＥＡＲＣＨ ０ ｌｌｌ０∞。蛰 。Ｉｌｌ 磐ｌ ｌ 。 ｌｌ＿ ｌ ＿Ｉｌｌｌｌｌ薯ｌｌ１ ｜＿ 。 誊∥ ｌｌ誊≯ ｉ＿ ｆ ＿ｌ 一．≯。ＡｌＩ ｌｌ尊
处理后，手术时间在出血后８—２４ ｈ ５３例，２４ ｈ以上１５例。其中
行单侧侧脑室额角穿刺３５例，双侧脑室额角穿刺３３例。一般穿
刺后引流量为总出血量的１／３～１／２左右，且所有病例均在穿刺 ２４ ｈ后给予引流管内注入尿激酶２万ｕ＋生理盐水２—５ ｍｌ。注
入后夹管１—２ ｈ后松管引流，每日注入１～２次。术后根据引流 管内引流液的变化情况来复查头部ＣＴ，一般引流３～５ ｄ后脑室
内的血凝块大部分液化，脑室系统基本上畅通，在第三脑室，第四
脑室内的积血消失，颅内压明显降低，可以逐渐减少尿激酶的用 药次数和用量。一般术后５—６ ｄ左右拔除引流管，改行腰穿脑
脊液置换或腰大池引流，必要时要使用脱水药降颅内压以免发生 枕骨大孔疝。
２结果 ２．１ 临床疗效全组治愈３６例，轻残１５例，重残８例，植物生
存５例，死亡４例。治愈５２．９％，死亡５．９％。４例死亡患者年龄
均大于７０岁，ＧＣＳ记分为４—６分，且人院及手术时间均在发病 ２４ ｈ以后，其中３例死于重症肺部感染，１例死于肾功能衰竭。
２．２随访所有病例除死亡４例外均随访３月～２年，都给予复 查头部ＣＴ或查头部ＭＲＩ，其中４２例脑室大小正常，２２例出现脑
积水，有８例给予脑室一腹腔分流术治疗。
３讨论
脑室内出血分为原发性脑室内出血和继发性脑室内出血；原
发性脑室内出血是因外力作用撕破室管膜血管或室管膜血管本 身破裂引起出血而致；继发性脑室出血均为脑实质内出血，形成 血肿破入脑室而致…；出血原因又分为外伤性颅脑出血，高血压
脑出血，脑肿瘤破裂出血，动脉瘤出血，动静脉畸形及烟雾病等
等。均是危及生命的临床急诊之一。其住院治疗时间长，治疗效 果差，病残率较高。脑室内出血后血块堵塞脑室系统引发颅内压
78例重型颅脑损伤术后大面积脑梗死的观察与护理
医学信息２０１３年１月第２６卷第１期（上半月１ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｊａｎ．２０１３．Ｖｏ１．２６．Ｎｏ．１
７８例重型颅脑损伤术后大面积脑梗死的观察与护理
刘秀芳
ｆ湖南邵阳城步县人民医院神经骨外科，湖南城步４２２５００）
摘要：目的探讨重型颅脑损伤术后继发大面积脑梗死的临床护理方法及效果 方法对照组患者均采用传统护理办法，即临床观察患者的不
良反应或体征再进行对应护理；研究组患者均采用循证护理办法，包括提出问题、文献总结、护理计划、护理实施。结果研究组患者痊愈率
１２．５％明显高于对照纽２．６３％，死亡率１５％明显低于对照纽３４．２１％，数据经统计学比较具有显著差异（Ｐ＜０．０５） 研究纽患者满意度９２．３１％明显 高于对照组７０ ５９％，数据经统计学比较具有显著差异（Ｐ＜Ｏ．０５）。结论预防性护理方法可提高重型颅脑损伤术后大面积脑梗死患者的治愈率， 降低死亡率，提高临床满意度，、
关键词：重型颅脑损伤：大面积脑梗死：临床观察与护理
重型颅脑损伤主要表现为广泛性的、粉碎性质的重度脑挫裂伤 以及颅底骨折伤，患者病情复杂、进展迅速、并发症多，临床表现为
急性颅内血肿、脑疝、脑干损伤等直接威胁患者生命的各类不良症
状，需要及时的手术抢救治疗。然而诸多研究结果表明，重型颅脑损 伤术后易继发大面种脑梗死，患者病情变化快、病死率高、救治困
难、预后也较差，因而受到广泛重视ＩＩ Ｊ。随着护理医学的不断深入研 究，目前已被公认的是，有效的护理手段可增强临床治疗的有效性
和安全性、减少并发症发生率、提高患者生活质量 。为探讨重型颅
脑损伤术后继发大面积脑梗死的临床护理方法及效果，笔者选取我 院２０１０年５月～２０１２年５月间临床患者７８例行临床观察，效果满
意，现报道如下。 １资料与方法 １．１一般资料７８例患者男性４２例，女性３６例；年龄最低２ｌ岁，最
高７２岁，平均（４４．３±８．２）岁。致伤原因包括车祸５２例，跌落伤１８
90例老年人硬膜下血肿的CT与临床特征
・５８・ 诊断治疗 版权所有侵权必究举报有奖文责自负医用放射技术杂志２００７年第５期总２６１期 ３ 讨论 通过本组病例分析，我们体会到： 肺炎支原体肺炎，ｘ线肺部表现可呈多样变化［２１。本组病 例有大片状影、小片状影、肺门影增宽、纵膈影增宽，肺的多处 病变、胸膜腔积液、胸膜反应等多种表现。上纵膈影增宽应与 胸膜疾病、上纵膈肿瘤等鉴别。肺门影增宽要注意排除肺们结 核，肺多处炎症浸润需与金葡菌肺炎鉴别。总之，鉴于肺部ｘ 线表现呈多种改变，需注意与多种有关疾病仔细鉴别，排除相 应疾病，并结合临床及冷凝集试验，考虑支原体肺炎的可能。 肺炎支原体肺炎的另一个特点是肺部体征与肺部ｘ线表现可 不同步。肺部体征出现较ｘ线改变晚，有９例病人人院时听诊 肺部无罗音及叩浊等体征，但肺部ｘ线已有改变，人院后第 ３—７天，肺部才出现叩浊，听诊有罗音等体征。 学龄儿童患肺炎，往往以大叶性肺炎多见，但本组支原体 肺炎，学龄儿童不仅可以有大叶性肺炎的ｘ线表现，而且尚可 见支气管肺炎的ｘ线表现。本组有３例，８～９岁儿童为支气管 肺炎的ｘ线表现。故在较大儿童有支气管肺炎表现时，需结合 临床，应想到支原体肺炎的可能，必要是做冷凝集试验。 据我们的资料分析，肺部ｘ线检查，炎症在一周内稍有吸 收２例，２周明显吸收ｌ９例、胸膜反应消失２例，３周明显吸收 ６例，胸水完全吸收１例，４周完全吸收９例。因此本病预后较 好。本组未发现肺部有纤维化等改变，但肺部炎症通常需２—４ 周，才明显吸收以至消散。 【参考文献】 【１】 俞善昌．有关支原体感染的几个问题，实用儿科杂志， １９９３；８：２０９ 【２１ 张正霞。小儿支原体感染的Ｘ线特征，实用儿科杂志， １９９３：８：２３８ （收稿：２００７—０２—０１） ９Ｏ例老年人硬膜下血 肿的 ＣＴ与临床特征 范先毅夏禹杨伟 贵州遵义医院影像科（５６３００２） 老年人硬膜下血肿（ＳＤＨ）系指６０岁以上高龄的ＳＤＨ而 言，由于近年来各国人口老年化率上升，老年人颅脑损伤的比 例也随着增高，老年ＳＤＨ也相应增多…。有关老年ＳＤＨ的ＣＴ 与临床特征，国内尚缺专题资料报告 本文根据我院多年来ＣＴ 发现的病例，对老年ＳＤＨ的ＣＴ与临床特征问题，进行分析讨 论。 资料与方法 从２００１年至２００５年，ＣＴ发现ＳＤＨ２３２例，其中老年患者 ９０例，占３９％。此９０例中经手术证实７７例，其余病例均具有 典型ＣＴ表现；男性５６例，女性３４例，年龄在６０—９２岁之间， 平均７６岁；４０例无明确外伤史，３９例仅跌伤，碰伤等日常生 活中轻度损伤，其它１Ｉ例为颅脑严重损伤（车祸等）所致，病 程３小时至６个月不等。３天以内（急性期）２７例（３０％），４～ １４天（亚急性期）４５例（５０％），２周以上１８例（２９％）。临床表 现单或双侧肢体无力、发麻及／或活动障碍２６例，昏迷１０例， 头痛２５例，呕吐１３例，大小便失禁６例，失语并偏瘫５例，抽 搐３例，谵妄加幻想、头面或外耳道流血各１例。病例诊断脑 梗塞１９例，脑血栓、脑血管意外各８例，头痛原因１２例，继发 癫痫５例，脑病及慢性酒精中毒各３例，其余３２例诊断为颅脑 损伤。无一例临床诊断为ＳＤＨ，全部由ＣＴ确诊。 ＣＴ扫描采用全身双螺旋扫描机西门子Ｅｍｏｔｉｏｎ—ｄｕｏ，电 压１２０ＫＶ，毫安秒在１４０－－３２０ｍＡＳ之间，层厚为８ｍｍ，层距为 ８ｍｍ，部份加以薄层、重叠扫描，５例做过增强扫描，８４例作过 两次以上ＣＴ动态观察。 ＣＴ表现 ９０例均具有ＳＤＨ典型ＣＴ表现，分为： １．血肿本身：（上）部位：左侧１３例，右侧３５例，双侧 ４２例。额颞顶部最多：共６７例，占７４％，额颞部１０，额颞顶部 各５例，颞枕、额顶及额颞顶枕部各１例。（２）大小：最大宽径 在０．３—２．５ｃｍ之间，６１例（６８％）≥１．０ｅｍ，前后径（长径）在 ２．７—１８ｃｍ之间，６７例（７５％）≥１０ｃｍ．上下径约３—８ｃｍ。 （３）形态：新月形５３例，过渡型（血肿内缘部分凹陷，部分突 出）３７例；（４）密度：高密度４２例，等密度１３例，低密度５例， 混杂密度３０例，其中６例有液一液平面，４例血肿内分隔形 成。 ２．占位表现：２７例一侧脑室明显受压变窄，前角后移，后 角前移，中线呈弧形状向对侧移位，大脑镰下疝１８例：对侧侧 脑室受压移位，对侧侧脑室特别是后角扩大１９例，另３３例双 侧侧脑室受压缩小；１６例基底池模糊、变窄或消失，天幕疝８ 例；７０例脑灰白质界面内移，全部病例均有局部脑沟模糊或消 失．脑回变平。 ３．合并其他颅脑损伤７例，包括蛛网膜下腔出血３例，脑 内血肿１例，脑挫裂伤５例，硬膜外血肿１例，颅骨骨折３例， 头皮血肿６例。同时合并２种以上损伤者４例。 ４．术后合并大面积脑梗塞ｌ２例，血肿内继发出血６例， 继发硬膜下积液３例，蛛网膜下腔出血２例，气颅４３例，死亡 ６例。 讨论 从临床ＣＴ诊断角度看，老年ＳＤＨ有几点特征值得重视： １．老年ＳＤＨ发病率较其他年龄组偏高。据统计…，老年 颅脑损伤占各年龄组总数的８—１５％，老年颅内创伤性血肿的 发生率为１４—２５％，为青壮年的６倍，主要因为老年人多患有 骨质疏松，加上反应较慢，运动协调性较差，易于受到伤害，因 此，对老年决不能掉以轻心，而应给予高度重视。 ２．老年ＳＤＨ患者无外伤史或轻伤居多。由于老年人多 伴有脑萎缩，轻微振动易使脑组织在颅腔内移动，加上脑血 管脆性增加，桥静脉、皮质血管和脑底血管易损伤出血，即使 生活事故所致颅脑损伤如跌伤、碰伤等，亦易使上述血管破 裂而发生ＳＤＨＩ ，本组占８８％而文献报导 ｌ一般ＳＤＨ无明 显外伤占１３—１４．６％，可能由于轻微外伤，有的病人完全遗 忘．致在病史中无法问清。对无明显诱因的ＳＤＨ，很难解释那 些因素在其发生、发展过程中是重要的，高血压、糖尿病、血 小板异常、脑表面血管畸形、头颅手术后以及某种可能性使 脑脊液形成障碍导致颅压降低的因素，均有可能促使颅内出 血。
外伤性大面积脑梗死的手术治疗
外伤性大面积脑梗死的手术治疗
吴明灿 ，陈世洁 ，罗国才 ，闵杰 ，赵光锐 ，朱占胜 ，王鹏
（１长江大学临床医学院，湖北荆州４３４０００；２长江大学附属第一医院） 山东医药２０１０年第５Ｏ卷第４期
摘要：目的探讨外伤性大面积脑梗死的发病机制及急性期诊断治疗方法。方法 回顾性分析手术治疗的２４
例重型颅脑损伤并大面积脑梗死患者资料，总结其手术方式、手术时机、疗效及预后。结果伤后６个月按ＧＯＳ评
分，恢复良好３例（１２．５％）、中残６例（２５．０％）、重残５例（２０．８％）、植物生存２例（８．３％）、死亡８例（３３．３％）。
结论重度颅脑损伤并大面积脑梗死的病死率高，主要确诊手段是术后及时ＣＴ复查，治疗的关键在于及早手术治
疗，应用标准大骨瓣开颅可以有效降低致残率及病死率，改善预后。
关键词：颅脑损伤；脑梗塞；大骨瓣开颅术
中图分类号：Ｒ７４３．３３；Ｒ６５１．１ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１０）０４－－００５６－０２
外伤性大面积脑梗死是颅脑损伤后较严重的并
发症之一，临床少见，占重型颅脑损伤的２．８％，有
较高的致残率和死亡率¨Ｊ。我院于２００３年１月一
２００８年１月共收治２４例外伤性大面积脑梗死患
者，现就其发生机理、诊断和治疗体会报告如下。
１资料与方法
１．１ 临床资料本组２４例，其中男１５例、女９例，
年龄４—６８岁、平均３４．５岁。车祸伤１８例，坠落伤
４例，打击伤２例。２例有高血压病史，所有患者既
往无脑梗死病史。
１．２临床表现伤后均有不同程度的意识障碍，伴
有颅内压增高及失语、烦躁、精神症状，２例有癫痫
发作。伤后０．５—５ ｈ急症人院，人院时ＧＣＳ １３一ｌ４
分２例，９—１２分３例，６～８分９例，３—５分１０例。
单侧瞳孔散大６例，双侧瞳孔散大３例。合并全身
多发伤４例，失血性休克５例。
１．３影像学检查患者入院时均行头颅ＣＴ扫描，
示脑挫裂伤４例，脑内血肿３例，硬膜外血肿２例，
重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死临床分析
重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死临床分析
【摘要】 目的：分析重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死的临床表现及诊断与治疗情况。方法：采取回顾性的方法，分析笔者所在医院2009年1月-2010年2月收治的18例重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死患者的临床资料和影像学资料。结果：根据调查分析，所有患者均伴有头痛、恶心、呕吐以及颅内压升高等症状。12例患者采取手术治疗， 3例死亡（25.0%），6例患者采取保守治疗，3例死亡（50.0%）。结论：由于重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死病情严重，尽早的诊断和治疗对于该病具有较大的帮助。
【关键词】 重型颅脑外伤； 侧裂区损伤； 脑梗死
中图分类号 r651.1 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）5-0126-01
对于侧裂区损伤是神经外科中比较常见的疾病，一般病情的发展很容易出现脑组织的供血不足和缺氧等情况发生，严重影响患者的生活质量。一旦患者病情恶化很容易造成脑梗死的情况发生，并且这种疾病具有较高的死亡率，已经受到临床上医师们的高度关注。了解患者的临床症状以及发病的机制与治疗方法，对该病的治疗具有较大的帮助[1]。因此，本文对笔者所在医院2009年1月-2010年2月收治的18例重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死的患者临床资料和影像学的检查情况进行综合分析，旨在找出患者
的临床症状和诊断方式，并提高治疗效果。具体分析情况如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究资料选取笔者所在医院2009年1月-2010年2月收治的18例重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死患者，其中，男10例，女8例，年龄13～79岁，平均（35.5±4.8）岁。其中，患者的病因主要有车祸伤和打架伤以及坠落伤等情况。本次研究的所有患者均无脑梗死的病史。