住院病历质量评定标准(总分100分)
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准一、病案首页：10分基本要求：▪准确填写首页各项，不能空项缺陷内容：▪（1）、首页医疗信息未填写，即为乙级病历。
病历书写不使用蓝黑墨水，碳素墨水书写，即为乙级病历。
▪（2）、传染病漏报，即为乙级病历。
▪（3）、缺科主任或副主任医师以上人员签名，扣3分▪（4）、缺主治医师签名，扣2分▪（5）、缺住院医师签名，扣2分▪（6）、门（急）诊诊断未填写，扣1分▪（7）、门（急）诊填写有缺陷，扣0.5分▪（8）、入院诊断未填写，扣2分▪（9）、入院诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（10）、出院诊断未填写，扣2分▪（11）、出院诊断填写有缺陷（每项），扣0.5分▪（12）、出院情况栏未填写或填写缺陷，扣0.5分/项▪（13）、院内感染栏未填写，扣2分▪（14）、手术操作名称栏未填写，扣2分▪（15）、手术操作名称填写有缺陷，扣0.5分/项▪（16）、有病理报告，病理诊断未填写，扣1分▪（17）、病理诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（18）、药物过敏栏空白或填写错误，扣2分▪（19）、除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷，扣0.2分/项二、入院记录：20分基本要求：▪1、要求入院24小时内完成，由住院医师完成入院记录▪2、一般项目填写齐全▪3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断▪4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。
诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。
有鉴别诊断资料▪5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全▪6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录▪7、有专科或重点检查缺陷内容：▪（1）、缺入院记录（实习医师代写视为缺住院记录），为丙级病历。
▪（2）、未在患者入院24小时内完成入院记录，扣5分▪（3）、未按规定书写再次或多次入院记录，扣1分▪（4）、患者一般项目填写不全，0.2/项▪（5）、缺主诉，扣3分▪（6）、主诉描述有缺陷，扣1分▪（7）、缺现病史，扣5分▪（8）、主诉与现病史不符合，扣2分▪（9）、现病史发病诱因描述不清，扣1分▪（10）、现病史主要疾病发展变化过程描述不清，扣2分▪（11）、缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录，扣2分▪（12）、发病后诊治情况记述不清楚，扣1分▪（13）、症状描述不全（如疼痛五要素），扣1分▪（14）、缺既往史，扣2分▪（15）、既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（16）、缺个人史，扣2分▪（17）个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（18）、缺月经婚育史，扣1分▪（19）、缺家族史，扣2分▪（20）、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（21）、缺体格检查，扣5分▪（22）、体格检查遗漏主要阳性体征，扣3分▪（23）、体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征，扣1分▪（24）、体格检查顺序颠倒，扣1分▪（25）、体格检查记录有缺陷，扣1分▪（26）、表格病历体格检查记录有漏项，0.2/项▪（27）、需写专科情况的病历缺专科情况，扣3分▪（28）、专科情况记录有缺陷0.5/项▪（29）、辅助检查缺项（无标题或内容），扣2分▪（30）、辅助检查抄写有缺陷，0.5/处▪（31）、缺初步诊断，扣3分▪（32）、初步诊断书写有缺陷，扣1分▪（33）、缺住院医师签名，扣3分▪病程记录专项检查标准病程记录：40分基本要求：1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病历特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分2、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录一次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
山东省住院病历质量评价标准
山东省住院病历质量评价标准山东省住院病历质量评价标准（总分100分,）一、书写基本要求: 5分二、入院记录：20 分书写项目入院记录1.一般项目2、主诉扣分标准未在24 小时内完成或非执业医师入院记录(或再入院记录或者24 小时内入院出院记录或者24 小时内入书写院死亡记录由执业医师在患者入院后24 小时内完成。
书写形式符合要求。
书写形式不符合要求填写齐全、准确缺项或错误或不规范(1)不超过20 个字，能导出第一诊断。
超过20 个字、未导出第一诊断主诉不规范或用诊断代替而在现(2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替病史中发现有症状(1)、与主诉相符与主诉不相关、不相符(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容扣(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
检查要求分值扣分分值单项否决1 0.5/项1 1 2 1/项1 23、现病史4、既往史个人史婚育史月经史(5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号( )以示区别。
“” 每项内容记录不符合要求(6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
(7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
1、记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、缺内容输血史、食物或药物过敏史等记录有缺陷缺个人史或遗漏与诊治相关的个2、记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职人史业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录有缺陷 3 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
住院病历评分标准
医疗机构病历质量检查标准
定西市安定区第二人民医院
二〇一〇年九月
价。
76-89
25分，余13项扣10分。
6．每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
7．对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
8．考核评分最后报送财务科纳入工资核算，分值兑换金钱为每1分值=10元人民币，丙级病历每份直接扣主管医师250元人民币。
二、病历内容所占分值（共100分）。
住院病历质量评价标准（总分100分）一、书写基本要求（5分）
三、病程记录（50分）
四、知情同意书（10分）
五、医嘱、辅助检查报告单及体温单（10分）。
医院住院病历质量评分标准
医院住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准项分基本要求扣分标准扣分分值目值1、基本项目填写1、首页空白。
单项否决(丙级病完整准确。
历)2、门(急)诊诊2、门(急)诊诊断填写错误或漏填 5分断、出院诊断、医院感3、入院诊断填写错误或漏填 5分染名称、病理诊断、损4、出院诊断填写错误、漏项单项否决(乙级病伤、中毒的外部原因、历) 手术、操作名称等需写5、主次诊断选择错误 3分全称，英文诊断要有中6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项英文对照。
7、出院诊断名称填写不全 2分/项 3、出院诊断确切、8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)2分/项依据充分，主次排列有进行正确分类序。
9、诊断符合情况未按实际情况填4、按照国际疾病1分/项写分类标准进行正确分10、入出院情况填写错误或遗类。
2分/项漏 5、入院时情况、病11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填出院情况按要求填写。
2分写不全 6、药物过敏、血10 案12、药物过敏空白或填写有错误 2分型，HbsAg、HCV-Ab、13、Hbs-Ag填写错误或漏填 2分 HIV-Ab、输血反应、分首14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分输血品种逐项认真填15、HIV-Ab填写错误或漏填 5分写。
页 16、血型填写错误单项否决(乙级病7、麻醉方式、切历) 口愈合等级按实际情况填写。
17、血型漏填 2分8、诊断符合情况、18、输血品种或输血量填写错误或漏2分抢救次数、成功次数、填随诊、随诊期限、按实19、输血反应填写错误或漏填 2分际情况填写。
20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况1分 9、医师签名体现填写三级医师负责制，应由21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分各级医师亲自签名。
22、麻醉方式错填或漏填 2分10、按照各省级卫23、切口愈合错填或漏填 1分/项生行政部门增加的首24、手术操作名称错填 5分/项页项目要求认真填写。
25、手术操作名称漏填 2分/项26、手术时间错填或漏填 1分/项27、基本项目空白或填写不全 3分/项28、医院感染错填或未填 5分29、损伤和中毒的外部原因错填或未填 2分30、首页无主治医师签名 2分31、首页无科主任、主(副主)任医师签名 2分/项32、传染病漏报单项否决(乙级病历)1、主诉要突出病单项否决(丙级病1、无入院记录(入院24小时以上)人主要症状，部位，历)时间，概括准确、描述2、入院记录、再入院记录、多次入院记录单项否决(乙级病清楚。
住院病历检查评分标准
住院病历检查评分标准（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。
（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）单项否决项共计39项。
病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。
（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别：评分：复核得分：病历等级：甲○、乙○、丙○病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断12．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果(其中也包括就诊前和目前正在应用的处方药物记录完整)疾病发展情况或人院前诊治经过未描述（也包括无处方药物记录）1.5/项5．一般情况(饮食、睡眠、二便等)缺一般情况描述0.5/项6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确2既往史31．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3．药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史11．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项患方签字*病史有患方签字确认*无患方签字确认单项否决*签字确认者非病史陈述者或被授权委托者单项否决体格检查5体格检查51．项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；1/项2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3．专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写22．有医师签名缺医师签名23．*入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成*无人院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录51．*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成*首次病程记录未在患者人院后8小时内完成或缺首次病程记录单项否决2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够44．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，并体现所有医嘱药物应用的依据，及护理级别和饮食诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次查房记录51．*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成(主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师<副主任医师>应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
医院住院病历质量评分标准
1、基本项目填写完整准确。
2、门(急)诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。
3、出院诊断切当、依据充分，主次罗列有序。
4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。
5 、入院时情况、出院情况按要求填写。
6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。
7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。
8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。
9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。
10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。
2、门(急)诊诊断填写错误或者漏填3、入院诊断填写错误或者漏填5、主次诊断选择错误6、出院次要诊断中有重要遗漏7、出院诊断名称填写不全8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)进行正确分类9、诊断符合情况未按实际情况填写10、入出院情况填写错误或者遗漏11、有病理报告，主要病理诊断未填写或者填写不全12、药物过敏空白或者填写有错误13 、Hbs-Ag 填写错误或者漏填14 、HCV-Ab 填写错误或者漏填15 、HIV-Ab 填写错误或者漏填17、血型漏填18、输血品种或者输血量填写错误或者漏填19、输血反应填写错误或者漏填20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写21、随诊、随诊期限未按实际情况填写22、麻醉方式错填或者漏填23、切口愈合错填或者漏填24、手术操作名称错填25、手术操作名称漏填26、手术时间错填或者漏填27、基本项目空白或者填写不全5 分5 分3 分2 分/项2 分/项2 分/项1 分/项2 分/项2 分2 分2 分2 分5 分2 分2 分2 分1 分0.5 分2 分1 分/项5 分/项2 分/项1 分/项3 分/项1、主诉要突出病人主要症状＋部位＋时间，概括准确、描述清晰。
2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病(1)起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。
住院病历检查评分标准 2021住院病历评分标准 doc
住院病历检查评分标准 2021住院病历评分标准 doc住院病历检查评分标准一、住院病历质量评分标准使用说明（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。
（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。
（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）单项否决项共计39项。
病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。
（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别：评分：复核得分：病历等级：甲○ 、乙○ 、丙○病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5/项一般项目1般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范 0.5/项主诉2 1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断12．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1现病史8 1．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果(其中也包括就诊前和目前正在应用的处方药物记录完整) 疾病发展情况或人院前诊治经过未描述（也包括无处方药物记录） 1.5/项5．一般情况(饮食、睡眠、二便等) 缺一般情况描述 0.5/项6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确 2既往史3 1．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史 1/项3．药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1个人史1 1．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏 0.52．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5/项家族史1 1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.52．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5/项患方签字_病史有患方签字确认 _无患方签字确认单项否决_签字确认者非病史陈述者或被授权委托者单项否决体格检查5体格检查5 1．项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；1/项2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项3．专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 2/项辅助检查1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1诊断3 1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写 22．有医师签名____缺医师签名____23．_入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成 _无人院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录51．_首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成_首次病程记录未在患者人院后8小时内完成或缺首次病程记录单项否决2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼 23．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析^p 思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析^p 讨论无分析^p 讨论、无鉴别诊断、分析^p 讨论不够 44．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，并体现所有医嘱药物应用的依据，及护理级别和饮食诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次查房记录5 1．_上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成(主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
四川省住院病历质量评审标准
4、其他诊断填写完整正确率： 定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同
期出院病案总数的比例。 意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体
现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相 关分组（DRGs）客观准确的重要数据。其他 诊断填写完整正确率能够更客观地医疗机构及 其医师的临床能力及诊治水平。
扣分标准15（44）条，重点扣分3 （20 ）条，
其中：丙级单否1（3）条，乙级单否0（3）条，扣
分值5分以上2（ 14）条。
首页空白
丙级单否1条：首页空白
2012版 出院诊断错误 手术操作名称错填
出院诊断错误
扣分5分 手术操作名称错填
病案首页管理相关要求
国家卫生计生委于2016年6月31日下发 了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 和住院病案首页数据质量管理与控制指标 （2016版）》的通知，旨在加强住院病案首 页质量管理与控制，提高住院病案首页填写 质量。 付：1、住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
2012版第六项为“上级医师查房记录”，2016版 将
“上级医师查房”记录考核内容并入病程记录中，单 列
了“知情同意书”。
一、2016版与2012版评分标准 变化说明
（四）项目扣分条目分配：
2
48条
住院病历检查评分标准
住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。
（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。
（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）单项否决项共计39项。
病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。
（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
附：住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：评分：复核得分：病历等级：甲。
、乙。
、
丙。
病案号：上级医师：主治。
、副高。
、正高。
住院医师：.
评价结果说明
签名与日期。
中医院住院病历质量管理目标
中医院住院质量评价标准
一、住院病历质量评价标准的使用说明
1、本标准适用于医疗机构的终末病例和运行病例质量评价。
2、首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病例不再进行病历质量评分。
经筛选合
格病例按照评分标准进行质量评分。
3、终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76~90分，丙级病历≤75分。
4、运行病历总分85分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
5、表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。
6、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不
计入内）
7、对病历中严重不符合规范而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值
共100分，见下表。
250
一、书写基本要求: 5分
251
252
253
254
255
256
257
259
260。
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项目 要求 标准分 扣分标准
首页及 眉栏 首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成（要求注明几时几分） 6 漏填一项扣0.2分 漏填一项扣0.2分
超过24小时完成扣4分，未注明几时几
分扣1分
主 诉 简洁明了，不超过20字 完整：症状+（部位）+时间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分
不完整，缺一部分扣4分
不能产生第一诊断扣4分
以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）
病 史 应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变化过程 简要记述入院前的诊疗过程 重点突出、层次清楚、概念明确 过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史
15
与主诉不紧密结合扣3分
没有必要的鉴别诊断资料扣2分
不能反映主要病症及其发展变化过程扣
5分
现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣
3分
病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分
缺一项扣2分，记录过简每项扣1分
体 检 生命体征四项齐全 一般情况检查齐全 各系统检查齐全 有专科或重点检查 10 缺一项扣0.5分 缺一项扣0.1分
遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征
扣1分
遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的
阳性体征扣3分
续表
项目 要求 标准 分
扣分标准
病
程
录
首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划 能反映“三级查房”的情况 疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见 病危病人随时记，重病人每天记，一般病人1～3天记一次，慢性病人最长5天记录一次；手术病人有术后记录，术后连续记3天 住院1～2个月有病情阶段小结 能反映治疗方案的变更及疗效的确定 15 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2
分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症
状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初
步诊疗计划各扣2分
不能反映“三级查房”的情况扣4分
疑难危重病例无讨论记录或上级医师查
房分析意见扣4分
不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手
术病人无术后记录扣3分，术后未连续记
3天每次扣1分（扣至10分为止）无病
情阶段小结扣2分
治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣
3分
诊 确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范 诊断不确切、依据不充分或不合理扣5
分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规
断 应有的检验及特殊检查齐全 10 范扣1分 非技术条件原因延误诊断扣5分
治 疗 合理、正确、及时 10 治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5
分
其 他 记 录 在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全： ①轮转交、接班记录 ②转科、接收记录 ③会诊记录 ④特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等）记录 ⑤出院录 ⑥死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或尸检的，2周内讨论） ⑦特殊手术的术前讨论记录 ⑧术前小结 8 无门诊病历扣3分
无交、接班记录各扣3分
无转科、接收记录各扣3分
无会诊记录扣3分
无特殊治疗记录扣3分
出院病员无出院录扣5分
无死亡病倒讨论记录扣5分 ，未按时完
成扣3分
无术前讨论记录扣5分 无术前小结扣5
分
其
他
要
求
书写整洁、语句通顺、语法正确，简化字以《简化字总表》为准 度量衡单位采用法定计量单位 上级医师修改病历用红笔 书写各种记录均应签全名 各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁 病历按规定顺序排列 8 字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣
3分，语句不通每处扣1 分、关键字错误
（如左右相错）每处扣2分
未采用法定计量单位，每处扣0.2分
应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2
分
书写各种记录未签名或无法辨认每处扣
1分
粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，
漏贴重要报告扣2分
发现颠倒一处扣0.5分
护 理 文 件 眉栏有项必填 按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整齐 药物过敏试验有记录，有转录 及时整理医嘱（只允许续一页） 应有护理常规、护理等级和治疗饮食 临床护理记录单应记录完整、及时，并能反映病情变化及治疗效果，有签名 10 漏填一项扣0.2分 不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写
或绘制扣1分，点线不整齐每处扣0.1分
无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页
扣0.2分
未及时整理医嘱，多续一页扣0.5分
无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1
分
记录不完整、不及时各扣1分，不能反映
病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处
扣0.5分.