鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板

鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板 鼻中隔偏曲诊治要点 鼻中隔偏离中线或不规则的偏曲，并引起鼻堵、鼻出血、头痛等症状，称为鼻中隔偏曲，可分为“C”形、“S”形，若呈尖锥样突起称为骨棘，若呈由前向后的条形山嵴样称为骨嵴，按偏曲方向可分为纵偏和横偏，按偏曲部位可分为前、后、上、下。 1) 诊断要点： 症状：鼻堵、鼻出血、头痛、可能激发喷嚏、流涕等症状。 鼻镜检查：鼻中隔偏离中线，可表现为棘突或嵴突。 影响学检查：CT可提示偏曲情况。 2) 治疗原则 有明显临床症状者可行鼻中隔粘膜下整形手术。 学习难点 1) 准确判断鼻中隔偏曲的类型，特别是暴露较困难的鼻中隔后端偏曲和高位偏曲要引起重视。 2) 如何评估鼻中隔偏曲对邻近器官的影响。 临床操作：鼻内窥镜对鼻中隔偏曲患者的检查

鼻中隔偏曲入院病历范例 入 院 病 历 患者：xxx 男29岁。余略。 主诉：双侧渐进性鼻堵5年 现病史：患者5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，伴白粘涕，晨起较多，未行正规检查及治疗，自服“鼻炎康”，效果欠佳，后鼻堵逐渐加重，患者偶有双侧颞部头痛，偶伴鼻出血及涕中带血。来我院门诊就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，为进一步治疗收入院。患者发病以来睡眠差、饮食好，二便正常。 既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。 个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。生于北京，长期居住在京，无长期外地居住史，无疫区居住史。无烟酒嗜好，无冶游史。 婚育史：未婚。 家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病史。否认有类似疾病的家族史。 体格检查 T：36.5℃ P：75次/分 R：20次/分 BP：110/65mmHg 发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。颈软，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，3次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。 专科检查 耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，双下甲略肥大，对麻黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。副鼻窦区无压痛。 咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口通畅。咽峡无充血，双侧扁桃体 Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少许散在淋巴滤泡。会厌无水肿，双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。 辅助检查：心电图：窦性心率。鼻窦CT：鼻中隔偏曲。 诊断：鼻中隔偏曲 签名：XXX 年月日 时 首次病程记录 *年*月*日 *时 患者×××，男，29岁，以"双侧渐进性鼻堵5年”为主诉收入院。 5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，药物治疗无效，偶有双侧颞部头痛， 偶伴鼻出血及涕中带血。 全身查体：发育尚可，心肺无异常。血压110/65mmHg。 专科检查：双耳外耳道通畅，鼓膜完整，标志正常。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，偏曲部位探针触诊质地较硬，双下甲略肥大，对麻黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。副鼻窦区无压痛。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁少许散在淋巴滤泡。双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。 辅助检查：心电图：窦性心率。鼻窦CT：鼻中隔偏曲。 诊断：鼻中隔偏曲 诊断依据：1）患者以鼻堵为主要症状伴有，偶有双侧颞部头痛及鼻出血；2)查体：鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。3)CT示鼻中隔偏曲。故诊断基本明确。 鉴别诊断：鼻中隔粘膜肥厚：鼻中隔的各偏曲部位探针触诊质地较硬，CT示鼻中隔偏曲，故鼻中隔粘膜肥厚可除外。 病情分析：患者鼻中隔偏曲诊断明确，应通过手术来校正偏曲。但患者偏曲较为复杂，隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，故手术操作有一定难度，分离中隔粘膜时要精细。 诊治计划 ： 1、完善各项化验检查，拍胸片、心电图，行鼻内镜检查，进一步明确病情。 2、请示上级医师，进一步完善诊疗计划。 3、择期鼻内镜下行“鼻中隔偏曲粘膜下矫正术”。 签名：XXX 术前病程记录： 重点记录：1.局麻强化手术前的手术准备情况：血、尿、便常规、肝肾功能、心电图、胸片凝血功能检查（APTT、PT）、抗-HIV 、HbsAg 2.专科检查及特殊检查情况：鼻内镜术前检查情况和鼻窦CT的结果分析，患者偏曲的类型程度，有无鼻甲肥大，各鼻道是否通畅，有无脓液。 3.上级医师的查房意见及执行情况 术前同意书 手术同意书 患者：xxx 性别：x 年龄：x 手术：局麻强化鼻内镜下行鼻中隔偏曲粘膜下矫正术 目的：去除偏曲的骨质，将偏曲的软骨减张成型，恢复鼻腔通气功能 决定医师：xxx 可能出现的并发症及预防对策： 1．术中麻醉意外、呼吸心跳骤停──抢救 2．术中出血──止血，必要时输血,中止手术 3．术中损伤筛板筛顶或前中颅窝底骨板致脑脊液鼻漏,颅内感染重者危及生命 ——手术仔细操作,术中修补,术后抗炎处理 4．术后鼻腔感染——积极抗炎,定期清理 5．术后嗅觉改变——仔细操作,尽量避免 6．术后术腔粘连——定期复查,清理鼻腔 7．术后出血──积极止血 8．鼻中隔血肿、脓肿——对症治疗 9．鼻中隔穿孔——鼻中隔穿孔修补 10．术后鼻梁塌陷——掌握好去除偏曲骨质及软骨的范围，必要时鼻梁整形 11．术后症状不改善——分析原因对症治疗 12．其他罕见并发症——根据病情另行处理 患者和家属签字 关于手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代，患者及家属表示理解、要求手术并在手术协议书上签字。 签字：xxx 签字日期：xxx 手术记录 一般情况：略 术前诊断：鼻中隔偏曲 术后诊断：鼻中隔偏曲 手术名称：鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术 术者 ××× 助手 ××× 护士 ××× 麻醉：局麻+强化 患者平卧位，头略抬高，常规消毒、铺巾。 以2%地卡因棉片（15ml+1‰肾上腺素3ml）鼻腔表面收缩麻醉，1%利多卡因（10ml+1‰肾上腺素3滴）切口处浸润麻醉。常规左侧Killian切口，切开皮肤、皮下、软骨膜及鼻底处骨膜，左侧中隔前下端可见大嵴突，为上颌骨鼻嵴形成，上覆软骨，去除软骨并摩除骨嵴，在软骨膜和骨膜下方分离粘膜至中隔后方，分离方筛连接，游离筛骨垂直板和犁骨，见筛骨垂直板及梨骨均向右侧偏曲，咬除偏曲的部分筛骨垂直板、犁骨，分离并去除方形软骨下缘的一条软骨，对软骨减张成形。对合中隔粘膜检查偏曲已基本校正后，以生理盐水+庆大霉素冲洗术腔，检查无碎骨片残留后闭合中隔粘膜，间断缝合切口。双侧鼻腔以高膨胀止血海绵填塞，每侧各两块。手术顺利，术中出血稍多，历时1小时20分钟,术后安返病房,无不良反应。 签名：XXX 术后病程记录： 重点记录：1.手术后有无并发症 需要观察的症状及体征： 发热及热度（发热前三天在38.5度以内属于正常反应），鼻腔出血液量，有无脑脊液鼻漏，有无感染征象。 2. 抽出鼻腔填塞物后鼻腔局部情况，鼻中隔矫正情况，有无中隔穿孔、中隔血肿、脓肿，术腔水肿情况，有无结痂，术腔清理情况。 3. 患者症状改善情况。 4. 上级医师的查房意见及执行情况。

诊治要点 鼻息肉和慢性鼻窦炎是耳鼻喉可的常见病，鼻息肉一般均伴有慢性鼻窦炎，而且二者的临床表现及治疗方案有很多共同之处，在海口会议上慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期是放在一起的，所以这里我们将慢性鼻窦炎和鼻息肉放在一起讨论。 诊断要点： 1. 临床表现 a) 全身症状：多不明显，常为头昏、头疼、注意力不集中。 b) 局部症状：多脓涕或后鼻孔涕漏，长期反复鼻阻塞。 c) 嗅觉障碍：可为暂时性或永久性嗅觉障碍。 d) 视觉障碍：偶见于后组筛窦炎、蝶窦炎。 2. 鼻镜检查：鼻粘膜慢性充血、肿胀肥厚；中鼻道及嗅裂狭窄、水肿、流脓并可见息肉，若息肉较大可阻塞总鼻道，各鼻道不能视及。 3. 影像学检查：鼻窦CT了解鼻腔、各组鼻窦的情况 治疗方案及原则： 保守治疗：抗生素、抗组胺药和类固醇激素及血管收缩剂的使用。 手术治疗：多在保守治疗无效的时候使用，手术治疗目的：①解除鼻腔和鼻窦口的通气和引流障碍。②清除鼻窦内病变组织、切除鼻窦不可逆病变的粘膜 。③促进粘膜上皮恢复正常功能。 1) 鼻窦穿刺引流手术：每周穿刺1～2次，可在冲洗结束后灌入抗炎药物。 2) 辅助手术：辅助手术包括切除解剖变异的中鼻甲，摘除中鼻道的息肉，咬除膨大的筛泡 ，纠正高位的鼻中隔偏曲等。 3) 鼻窦手术：鼻窦手术又分为经典的鼻窦根治手术和鼻窦内窥镜手术。后者又常分为功能性鼻窦内窥镜手术和内窥镜下鼻窦手术。前者主要是通过小范围的手术，解除鼻窦口的通气可引流障碍，清除窦口复合体周围的病变，依靠鼻窦的粘膜清除系统，达到治疗的目的，如钩突切除、上颌窦自然窦口扩大术 、额窦口开放、蝶窦开放术等。内窥镜下鼻窦手术是在上述手术基础上，在内窥镜下彻底切除鼻窦不可逆病变，手术范围大，鼻窦粘膜被广泛清除，如筛窦切除术，上颌窦内病变清除术。 学习难点： 如何对慢性鼻窦炎、鼻息肉进行的规范性系统治疗 如何掌握鼻窦手术的手术适应症 内镜鼻窦手术的基本术式 海口会议诊断标准 鼻窦CT的影象学特点:病变范围、性质、窦口开放程度，有无解剖变异、鼻中隔偏曲和骨质