输血科医疗质量考核标准
输血质量管理标准体系
对建立健全输血科全方面质量管理体系思索输血学是一门年轻学科, 输血科也是一个新兴科室。
实践证实, 输血是临床抢救和诊疗疾病无法替换一个关键诊疗手段, 是医院医疗工作一个关键组成部分。
伴随临床输血技术发展, 医院输血科越来越关键, 不过因为其成立时间短、底子薄, 或由过去血库改建而成, 其远远不能适应该代临床医疗需要, 尤其是三级医院, 医院规模全部较大, 临床用血量也大, 对输血科要求也越来越高。
而在输血科建设中, 质量管理体系建设尤为关键。
现有输血质量管理体系关键是针对血站, 包含到医院输血科极少, 即使有也只是片面不成系统, 或各自为政〔1〕。
依据输血科及临床输血发展情况, 必需建立健全输血科全方面质量管理体系。
全方面管理体系建立不仅是血液质量确保, 也是临床输血安全确保；不仅是提升临床输血水平关键, 也是输血科管理需要, 更是实际工作和输血科发展壮大需要。
输血科全方面质量管理体系建立必将对患者救治效果、医院医疗质量、提升输血工作者本身医疗水平、避免医疗事故及降低医疗纠纷等全部相关键作用。
所以, 建立健全输血科全方面质量管理体系乃当务之急。
1输血科全方面质量管理体系概念对于输血科而言, 其关键任务是为临床提供合格、安全血液及血液制品, 和为临床诊疗、诊疗提供正确试验数据（血型、交叉配血等）, 以满足临床需要, 其最终结果关键表现在发出检测汇报和血液制品上。
能否向临床提供高质量（正确、可靠、立即）化验汇报, 和安全可靠血液制品, 得到患者和临床信赖和认可, 是输血科建设关键问题。
为确保血液安全, 医院输血科应建立全方面质量管理体系, 对输血科内部及临床输血各个步骤进行质量控制。
为了确保整个步骤质量要求, 仅仅靠对标本、试验试剂和血液及制品本身质量控制是不够。
因为影响最终安全输血原因很多, 诸如医护人员对项目标了解、标本采取过程各步骤控制、仪器设备和仪器设施是否符合试验要求、量质溯源、样品管理、检验方法、人员素质、科室环境、试剂和血液质量等等多个原因, 为了确保血液及其制品和试验汇报质量, 必需对影响原因进行全方面控制[2].控制范围应包含标本、标本检验和血液及其制品全过程, 也就是以体系概念去分析、研究上述质量形成中各项要素（包含直接和间接原因）相互联络和相互制约关系, 以整体优化要求处理好各项质量活动协调和配合。
临床输血评估及输血效果评价制度
临床输血评估及输血效果评价制度一、 输血前评估：1．医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须结合患者病情和实验室检查结果进行输血前评估。
2．评估内容：病情摘要；输血前相关检查（如：WBC、RBC、PLT、HGB 、HCT、APTT、PT、血型、肝功能、病毒筛查结果）、有无输血史、是否需要输血（需要输血说明输血目的）、输血的方式，输血品种和用量、什么时间输、是否签订《输血治疗同意书》（患者不同意输血要注明拒输血原因）等内容。
3．输血前评估必须按照《临床输血技术规范》和我院《临床用血指南》要求严格掌握输血适应症，不符合适应症要求的不予输血。
4．评估内容详细并及时记录于“病程记录”。
5．医师应将评估内容详细并及时记录于“病程记录”，由经治医师签名。
麻醉医师记录于麻醉记录单中并签名。
二、输血后评价：1．每份输血病例（自评价）由经治医师进行输血后评价，并在“病程记录”填写评价结果和签名。
输血后评价内容：实际用血量（时间、品种、用量）；输血后相关检查结果（如：WBC、PLT 、HGB、HCT、APTT、PT）；有无输血反应；输血效果（满意 / 欠佳）。
2．各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例临床用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料，作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，以供进行“临床科室用血情况考核”。
3．各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施。
以确保临床用血质量不断提高。
4．医务部和输血科每个月抽查部分输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医疗质量通报的一部份内容。
并针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。
对出现较突出质量问题的相关医务人员处罚并进行输血技术规范的学习、培训。
输血标本采集、送检管理规范一、输血标本采集与送检要求：1.标本不能溶血，因溶血会掩盖配血不合的异常反应。
输血科科室质量控制目标及评价
小节，年终写出书面总结。
输血科业务技术人员
质量控制目标和标准
输血科业务技术人员质控； 依据总体管理标准分为五个部份，即：医德医风和政治思想、工作态度及服务质量、业务水平、工作成绩、劳动纪律等方面进行质量控制及考核评价。
一、 政治思想：
1、政治学习：输血科业务技术人员，必须积极地参加医院和科室安排的各项政治学习及政治活动。结合医院《创佳评差竞赛活动》，紧跟当前的形势,不断地用新时期的思想充实自己， 以《医务人员医德规范》严格地约束、控制自己的医疗行为。因此，除特殊情况以外，政治活动、政治学习不得请假，不得缺席。
4、开展新技术新项目：必须勇于进取、勇于开辟 ,努力钻研新业务，积极开展新技术新项目，充实输血科业务技术范畴。
5、业务学习：严谨求实、奋发进取、钻研医术、精益求精 ,
不断地更新知识， 提高业务技术水平.要求每一个职工能积极参加业务学习，加强业务知识自学，科室组织与自修学习相结合；进修提高或者参加学习班，学习结束必须有学习总结材料。
输血科科室质量控制目标及评价
输血科科室质量控制的内容有：科室总体医德医风、医疗安全、职工的培训及再教育，医院以及科室规章制度贯彻落实情况和科室业务管理水平、科室总体业务素质等：
一、以“医务人员医德规范”为准则 ,加强职工的道德品 质教育,规范职工在医疗活动中的道德行为，促进科室医疗作风的转变，以此提高科室政治思想管理水平。
五、依据卫生部《临床输血规范》及专业的各项标准操作规程,严格的规范管理科室各项业务， 促使科室的业务技术操作标准化、规范化.
六、通过质量管理，促进职工自学的自觉性，提高科室职工业务基础知识和基础操作的整体水平，发挥技术人材的主观能动性，为科室的人材培养奠定良好的基础。
临床输血管理实施细则及考核办法
临床输血管理实施细则及考核办法一、引言临床输血是医疗救治中的重要环节，对于挽救患者生命、促进康复具有关键作用。
为了确保临床输血的安全、有效、合理，特制定本实施细则及考核办法。
二、临床输血管理实施细则（一）输血申请1、临床医师应严格掌握输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，评估输血的必要性和合理性。
2、输血申请应由具有相应资质的医师填写《输血申请单》，详细注明患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、输血目的、输血品种及血量等信息。
3、同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发；申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发；申请备血量达到或超过 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
（二）输血前检查1、输血前必须对患者进行血型、血常规、凝血功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）等检查。
2、对于有输血史、妊娠史或短期内需要多次输血的患者，还应进行不规则抗体筛查。
（三）血液标本采集与送检1、由医护人员持《输血申请单》和贴有标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等信息无误后，采集患者血样。
2、血样采集后，应及时将标本送至输血科，并与输血科工作人员当面交接，双方核对无误后在《血样交接登记本》上签字。
（四）交叉配血1、输血科收到血样后，应及时进行血型鉴定和交叉配血试验。
2、交叉配血必须采用能检测出不完全抗体的实验方法，确保输血安全。
3、对有输血史、妊娠史或不规则抗体筛查阳性的患者，应进行抗体鉴定和特殊配血。
（五）血液发放与领取1、输血科根据临床用血申请和交叉配血结果，准确发放血液制品。
2、取血人员必须携带专用取血箱和《取血凭证》，与输血科工作人员共同核对患者姓名、住院号、血型、血袋编号、血液品种、血量、有效期、交叉配血结果等信息无误后，方可取血。
输血科三甲标准要求内容
第 3 页
具备为临床 提供 24小时 供血服务的 能力，满足 临床工作需 根据临床用血需求指定合理的用血计划和安全储蓄量，有特殊 用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。 要。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 能与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临 床用血，临床对输血管理工作满意。 4．19．3严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制订合理的用血计划和 安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临 床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床 应用，促进临床安全、合理、科学用血。 4．19．3．1 【Ｃ】 1．为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次 。 2．临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用 开展对临床 血权限的认定管理。 医师输血知 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 识的教育与 培训，开展 1．各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。 临床用血评 2．临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用 价，促进临 血权限的认定管理。 床合理用血 3．输血科每月对医师合理用血情况进行评价。 。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价， 并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。 4．19．3．2 【Ｃ】 1．按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝 功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）的相关检测。 2．有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用 血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法， 并记录在病历中。 （1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意 书”。 （2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。 （3）同意书中可明确同意输血次数。 （4）《输血治疗知情同意书》入病历保存。 （5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得 患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责 人批准后实施。 3．医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
2023年输血科三级综合医院评审标准
(2)同意书中须明确其他输血方式旳选择权。
(3)同意书中可明确同意输血次数。
(4)《输血治疗知情同意书》入病历保留。
(5)因急救生命垂危旳患者等特殊状况需紧急输血，不能获得患者或者其近亲属意见旳，经医疗机构负责人或者授权旳负责人同意后实行。
2．输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富旳输血有关专业知识及管理能力。
3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责疾病或者功能障碍。
4．输血科旳房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学规定，污染区与非污染辨别开，至少应设置血液入库前旳血处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测试验室，值班室和资料保留室。
7．指导临床合理用血。
1．查看输血科设置状况。
2．查看输血科工作制度、岗位职责及有关技术规范与操作规程。
3．查看科室质量与安全管理小组人员构成状况。
4．查看输血科质量管理体系。
5．查看科室质量与安全管理计划、目旳及实行状况。
6．查看参与疑难输血病例旳诊断、会诊与治疗旳记录；查看配合临床用血事件及输血不良反应调查旳记录。
抽查3-5名医务人员对上述规定旳知晓状况。
【A】符合“B”，并 1.输血前检测率100％。
2.输血治疗知情同意书签订率100％。
抽查20份输血病历，查看输血前检测和签订输血治疗知情同意书能否到达100％。
7
临床用血前评估和用血后效果评价
4．19．3．3
【C】
1.医院有根据患者病情和试验室检测指标进行输血指征综合评估旳指标。
2.查储血数量、种类，问询平均每日用血量。 3．查储血按血型、品种、规格、日期依次排列寄存。储血与否缺型。
临床输血管理实施细则及考核办法
临床输血管理实施细则及考核办法一、引言临床输血是医疗救治中的重要手段之一，但同时也存在一定的风险。
为了确保临床输血的安全、有效和合理，特制定本实施细则及考核办法。
二、实施细则（一）输血前评估1、医生在决定输血前，应仔细评估患者的病情，包括血红蛋白水平、临床症状、失血速度等，严格掌握输血适应证。
2、对于可输可不输的患者，应尽量避免输血，优先考虑其他治疗方法。
（二）输血申请1、医生应按照规定格式填写输血申请单，内容包括患者基本信息、诊断、输血目的、血型、血液成分及输注量等。
2、输血申请单需经上级医生审核签字。
（三）输血标本采集与送检1、护士应严格按照操作规程采集输血标本，确保标本的准确性和可靠性。
2、采集后的标本应及时送检，避免长时间放置影响检测结果。
（四）交叉配血1、输血科收到标本后，应及时进行交叉配血试验，确保血液相容性。
2、对于特殊血型或疑难配血，应采取相应的措施，确保输血安全。
（五）血液发放与领取1、输血科应根据临床需求，合理发放血液。
2、临床科室应由经过培训的专人领取血液，并核对相关信息。
（六）输血过程1、输血前，护士应再次核对患者信息、血液信息及输血医嘱，确保无误。
2、输血过程中应密切观察患者的反应，如出现异常应立即停止输血，并采取相应的处理措施。
3、控制输血速度，根据患者的病情和血液成分调整。
（七）输血后评估1、输血结束后，医生应评估输血效果，如血红蛋白水平的变化、症状的改善等。
2、对输血不良反应应及时记录、报告，并进行调查分析。
三、考核办法（一）考核组织成立临床输血管理考核小组，由医务科、输血科等相关部门人员组成。
（二）考核内容1、输血申请单的填写是否规范、完整。
2、输血前评估是否到位。
3、输血标本采集、送检是否符合要求。
4、交叉配血及血液发放、领取流程是否合规。
5、输血过程中的操作是否规范，观察是否及时。
6、输血后评估是否落实。
（三）考核方式1、定期检查：每月对临床科室进行一次输血管理检查。
医疗机构临床输血质量评估细则(试行)
4．年供血量300U以下专职人员兼管
1
根据年供血量查看排班表人数,每次不合格扣1分。
1．具有国家认定资格的卫生技术人员并经输血相关专业知识培训。
2．技术人员每年体检一次，不得患经血传播疾病
2
查工作人员任职证书及培训记录，工作人员健康档案，每项扣1分.（体检包括乙肝两对半、抗-HCV抗—HIV抗体和梅毒血清学试验等检测)
红细胞指症：Hb〈70g/l、压积〈30%。
全血指症：失血〉35％且伴有进行性出血。
血浆指症:烧伤、凝血因子缺乏、PT或APTT>正常1.5倍。输血指征适应率97%
8
抽查10份输血病历，每项不合格扣1分，扣完为止。
1、受血者输血前经血传播病原体检查率100％
2、使用ELISA法检测抗-HIV、抗—HCV、乙肝两对半项目
2
查看输血申请单，无申请单不得分，申请单填写（输血科会诊，医务科批准。（急诊补办手续)
2
随机抽查上年有关情况，应报批未执行扣2分。
输血治疗同意书签署率100%(每次输血均需填写）
2
抽查10份输血病历、填写不完整，每项扣1分,未100％签订此项不得分.
4．储血室卫生学合格率100％。
5．血库环境温度和消毒记录齐全
3
不符合卫生流程和卫生要求扣2分。
消毒设施不符合要求扣1分,无记录扣1分。
1．有试剂、标本保存冰箱
2．每批血型试剂进货检验，血型定型试剂质检率100%
2
现场查看,无冰箱扣2分，试剂不符合要求扣1分。
1、有专用贮血冰箱（2—6℃)(有温度显示,报警系统）
上饶市临床输血管理检查细则
（依据《江西省医院输血科(血库）基本标准（暂行）》制订)
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建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行24小时供血服务；
1.查看文件资料，每缺一项制度或1项规范或1项职责扣5分；
2.检查相关工作记录本和现场观摩操作，发现有操作不规范现象扣5分；
3.查值班、交接班记录本，输血科24小时内存在脱岗现象扣20分；
合理用血
建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意（输血治疗同意率达100%）制度；全血和成份输注适应症-≥90%、成份输血率≥90%；保证库存血量（周用血量50%），满足临床需要；开展自身贮血、自体输血，有质量和安全保障条件和措施；输血科发血和输注时执行双核对、双签字；
年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%
科室医院感染管理小组职责
1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
1.现场查阅，无质控小组扣5分；未正常开展质评活动扣10分；无室内质控和未参加室间质评各扣20分；
2.查看出入库记录、储血冰箱温度监控等相关资料和记录，并现场查看出入库、储存保管、报废是否规范，缺一项记录扣10分；1项记录不规范扣5分；
预防感染
制定并实施预防输血感染方案；规范开展输血前检验项目：血型（包括RH（D）、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物，必要时检查不规则抗体；开展输血不良反应检测、登记、报告和调查处理。
6.严格执行输血袋回收制度。
输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。
7.成份输血率≥90%。
每下降1%扣10分；
8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。
输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，发现1例未调查处理扣20分；
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理
科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。
年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%
相关指标
患者、医师与护理人员对输血科服务满意度≥90％。
每月对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分
二、临床用血
质量考核内容及标准
少开展一次扣分；
2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。
未及时报告和处理扣分；
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。
未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；
科室质量管理小组职责
1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。
2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。
3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。
科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。
3.从抽查的病历中，计算输血适应症和成份输血率，每下降1%扣责任科室10分；
4.现场查看库存量，库存量达不到要求扣10分；
5.现场查看临床输血：输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分，科室输血前未进行两人核对扣20分；
6.现场检查，发现自身贮血、输血有不规范现象扣1分；
质量控制
建立质量管理小组并开展监控活动；开展常规项目的室内质控和室间质评；血液出入库、储存保管、报废规范；出入库的核对记录、有储血冰箱温度监控；血液交接过程中，严格履行交接手续。
4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。
输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进行双人核对，每违规一次扣20分；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5分。
5.输血记录准确及时。
输血记录不规范每次扣5分；
评分方法
1.严格掌握输血指征；
无输血指征者，每次扣20分；
2.签订输血治疗同意书100%；
每次输血未签订知情同意书，每次扣20分，填写不规范扣5分。
3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）手续。
无故未行输血前检查者，每次扣20分；未规范填写输血申请单，未履行审批手续，每缺一项扣10分。
输血科医疗质量考核标准
输血科医疗质量考核标准
一、法规制度职责
项 目
质量考核内容及标准
Байду номын сангаас评分方法
组织管理
临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血知识培训；输血科独立设置。定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报；
1.查会议记录，缺一次扣5分；
2.培训缺1次扣10分；
3.查看资料，未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣10分；
1.查看资料未制订预防方案扣5分；
2.现场查看有无开展输血前检验项目的能力；
3.抽查输血病历，发现1例患者无故未进行输血前检验扣20分；
4.输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，输血科未开展输血不良反应检测扣5分；发现1例未调查处理扣20分；
医疗服务安全和指令性任务
1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。
1.抽查输血病历，看输血申请、审核（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核），未规范填写输血申请或未履行审核手续每次扣10分；
2.无输血指征每次扣20分；每次输血未签订输血治疗同意书扣20分，填写不规范每次扣5分；输血记录不规范每次扣5分；输血完毕未将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每次扣5分；输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。