危重患者风险评估记录单
危重患者风险评估及护理预防措施记表
□协助患者漱口，每日口腔护理2次
□肺部感染
□协助患者定时翻身、叩背，
护理 □泌尿系感染
□会阴清洁每日1次，导尿患者尿道口护理每日2次
并发 症
□深静脉血栓形成
□协助患者定期肢体被动活动，放置功能位置；鼓励患者床上自行翻身、活动肢 体，病情允许鼓励下床活动。
□压疮 评分： □见预防压疮护理措施落实记录单
□护理记录及时、准确、真实、客观、完整 □常规急救设备备用完好
其他
□常规急救药品备用齐全
□恐惧
□营造安静、舒适的住院环境
□愤怒
心理 因素
□焦躁
□悲伤
□从正面鼓励病人，正确面对疾病，树立治疗疾病的信心 □多与患者沟通，了解心理动态及情绪波动，做好心理护理 □合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情
其他
□口腔感染
□自伤
□告知留陪护，严格交接，密切巡视，必要时给予保护性约束
□误吸
□床头抬高30-45度，头偏向一侧，增加食物粘稠度。
□静脉炎
□加强无菌技术操作，定时更换注射部位，静脉留置针留置时间符合规范
其他
评估时间： 年月 日 责任护士：
沂源县人民医院危重患者风险评估及护理预防措施记录单
科室： 床号： 姓名：
性别： 年龄： 住院号：
诊断：
项目 风险评估
护理防范措施
□猝死
□按照护理级别及时巡视病房，落实各项护理治疗措施
□昏迷
□密切观察病情，发现异常，及时通知医师，及早救治
□出血
□根据患者病情，安排有一定资质、能力的护士负责患者
病措施记录单
□坠床 评分： □见预防跌倒护理措施记录单
□导管滑脱
□床头警示标示，妥善固定,翻身、搬动病人时注意导管位置必要时给予保护性 约束，加强巡视
危重患者病情风险评估单
注：1.风险评估因素填写分值 2. 已执行的护理措施在相应栏内打“√” 3.新增加的护理措施填写在“其它”栏内
危重患者病情风险评估及报告单
科室：患者姓名：性别：年龄：住院号：床号：诊断：
入院/转入日期：报告日期：填报人：护士长：
说明：
1.患者报病危后，由责任护士填写报告单，24h内报告护理部。
2.MEWS评分最高14分，最低0分。
危重病人、总分≥4分或单项分值3分者建该评估表，并进行动态评估。
3.评估记录频次：责任护士评估：分值0-3分，每周评估2-3次；分值4-7分，每天评估；分值≥8分，每班评估。
有病情变化时应随时评
估。
病区护士长每日评估；科护士长每周至少2次。
4.MEWS分值越高，提醒该病人潜在病情越重，需及时给予相应的护理措施。
5.患者转科时将该表带入转入科室；停病危或出院，该表保存在科里。
高危患者风险评估记录单
高危患者风险评估记录单
介绍
本文档是用于记录高危患者风险评估的记录单。
通过对患者的
风险评估，可以及时采取预防措施，降低患者发生意外事件的风险。
患者信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 入院日期：
风险评估内容
1. 身体状况
- 体温：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 疼痛程度：
2. 行为状况
- 意识状态：
- 活动能力：
- 因病情需要特殊监护或限制活动的说明：
3. 是否具有高危因素
- 是否具有跌倒风险：
- 是否具有压疮风险：
- 是否具有误吸风险：
- 是否具有药物过敏风险：
- 是否存在其他高危因素：
4. 预防措施
- 进食、喂饭：
- 长期卧床护理：
- 静脉输液：
- 洗澡及个人清洁：
- 长期使用导尿管：
- 其他预防措施：
风险评估结果
根据以上风险评估内容，患者的风险评估结果为：
- 低风险
- 中风险
- 高风险
风险管理计划
根据患者的风险评估结果制定相应的风险管理计划，包括但不限于：
- 增加监护频率
- 定期更换体位
- 提供安全辅助器具
- 加强口腔护理
- 定期评估和调整药物使用
- 加强预防措施宣教
签名
风险评估人员：
日期：
请注意：
- 本文档仅用于记录高危患者风险评估的信息，请谨慎保存。
- 风险管理计划应根据实际情况进行调整和执行。
- 如有需要，需经过授权的医疗专业人员进行解读和操作。
病房患者手术前风险评估表
病房患者手术前风险评估表
背景
在进行手术前，对患者的身体状况进行评估，可以明确手术风险，并采取相应的预防措施，有利于手术的顺利进行和患者的安全。
目的
本文档旨在提供一份病房患者手术前风险评估表，帮助医护人
员评估患者的手术风险，并制定相应的手术方案。
评估内容
一般情况询问
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 病历号：
- 是否吸烟：
- 是否喝酒：
- 是否有心脏病史：- 是否有高血压病史：- 是否有糖尿病病史：- 是否有肝病病史：- 是否有肾病病史：
体格检查
- 体温：
- 身高：
- 体重：
- 血压：
- 脉率：
- 呼吸频率：
实验室检查
- 血常规：
- 尿常规：
- 血型：
- 凝血酶原时间：
- 丙氨酸氨基转移酶：
- 肌酐：
麻醉评估
- 病情紧急程度：
- 麻醉前讨论：
- 麻醉技术选择：
- 麻醉过程中特别注意事项：
结论
通过上述评估内容，医生可以对病房患者进行手术风险评估，明确手术风险，进而制定合理的手术方案。
同时，也有利于手术后的康复和患者的安全。
危重患者风险评估、安全护理制度
危重患者风险评估、安全护理制度为提升护理人员对危重患者的风险识别能力，确保危重患者的救护工作能安全、有效、有序地顺利开展，达到提高危重病人救治成功率的目的，现特制定危重患者风险评估、安全护理制度及安全防范措施。
1、风险评估制度（1）评估对象①新入院的危急重症患者。
②手术后的危重患者③住院期间突发病情变化的危重患者。
（2）评估要求①责任护士根据病情对危重患者进行及时、动态的风险评估，并及时填写《危重患者风险评估及防范措施表》、《压疮风险评估记录单》、《住院病人跌倒/坠床风险评估记录单》及《防跌倒/坠床告知书》等表单。
②危重患者风险评估包括病情变化、心理因素、护理并发症（口腔感染、压疮）、患者安全（跌倒/坠床、管道脱落、误吸、自伤）及MEwS等方面。
③因危重患者情况特殊责任护士难以评估及处理时，应及时向护士长请示,必要时可申请护理会诊，集体评估。
④评估时以保证患者安全为原则。
对急危重症、有生命危险的患者延时评估，实行先抢救后评估。
⑤所有的评估结果应及时告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托人、家属或其直系亲属。
⑥护理记录单作为具有法律效益的医疗文书，责任护士应及时、准确记录评估结果及所采取的防范措施。
（1）危重病人入院、转科由所在科室的护士先电话通知接收科室并护送病人至病房，接收科室护士接到电话后立即通知医生，准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。
（2）认真落实分级护理制度，做好基础护理，严防护理不当而出现并发症。
对澹妄、躁动和意识障碍的病人合理使用防护用具，防止意外发生；牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器防止舌咬伤，同时暗化病房，避免外界刺激引起抽搐。
（3）护士在工作中严格执行“三查八对”制度及各项规章制度，准确执行医嘱，用药、处置正确无误，确保病人安全，并保持工作连续性，严格交接班，同时做到谁执行、谁签字、谁负责。
（4）危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往，并根据病情携带必要的抢救用物及药品、监护仪等。
危重患者风险评估
4．加强护患沟通，强调服务态度危重患者病情复杂，变化快，抢救多，工作人员紧张忙乱，家属焦虑、担心。合理满足患者及家属感情、心理等多方面的需要，从而减少纠纷发生。
（1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。
（2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。
2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。
（3）专业技术、护理操作不熟练。
二、护理风险的防范措施
1．高度重视，转变观念，加强业务学习护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。做到有预见性，对潜在的不安全因素重点防范，如成立护理风险小组，对与护理相关的各种风险种类进行了分析与评估，确定可能发生的风险种类，制定各种护理紧急风险预案。
危重患者风险评估记录单
病区床号：姓名：性别：年龄：住院号：
项目
时间
深静脉血栓
误吸/窒息
非计划性拔管
泌尿系感染
护士签名
评分
措施
评分
措施
评分
措施
评分
措施
预防效果
发生
未发生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
采取
护理
措施
一、深静脉血栓：1、指导患者早期主动踝泵锻炼，达到背屈0-200、跖屈0-45o至少50组/天；2、抬高患肢； 3、早期被动活动； 4、下床活动；5、使用间歇充气加压装置；6、使用足底泵；7、使用梯度压力弹力袜 ；8、直腿抬高锻炼；9、病情许可前提下，指导患者充足饮水；10、戒烟；11、其他
四、泌尿系感染：1、观察尿液颜色、性质、量；2、留置导尿患者每日会阴擦洗2次；3、留置导尿患者每周更换尿袋1-2次；4、保持尿管通畅；5、病情许可前提下，指导患者充足饮水；6、留置尿管夹闭，定时开放；7、留置尿管病人下床活动时尿袋应低于膀胱水平；8、每日评估拔管可行性，尽早拔管；9、使用防逆流集尿袋； 10、其他
护理部2015年2月制定
注：1、本表单适用于所有住院患者的风险评估。
2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。
3、危重患者评估频次：中危者每周一次，高危和极高危者每周两次；对存在风险患者采取相应护理措施，并在措施栏内填写相应序号。
4、患者评估无风险时在相应表格内填“0”表示。
二、误吸/窒息：1、头偏向一侧 ；2、抬高床头；3、清除口腔内分泌物；4、使用口咽通气道；5、气管切开护理； 6、气管插管护理；7、鼻饲护理； 8、健康宣教 ；9、其他
高危病人风险评估及护理安全
背。
2019年11月18日星期一
24
6、有猝死的危险
• 1.密切观察生命体征，及时发现异常变化， 做好急救物品、药品准备。
• 2.确保输液通畅，严格准确记录出入量，必 要时报告医生。
• 3.保持呼吸道通畅，低盐饮食，避免饱食，
保持大便通畅。
2019年11月18日星期一
每日一次
告知患者及 告知 家属
告知
告知并签名 告知并签名
上报
报护士长，根 报护士长，根 逐级报告至护 逐级报告至护
据病情报护理 据病情报护理部 理部
理部
部
二、有跌倒/坠床危险
• 措施1．全面评估住院患者，坠床高危患者，须 放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施， 做好交接班。
• 2．为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、 烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束部 位皮肤情况，做好记录。
意
识
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护理安全的自我保护
各 遵守:
项 规 不认真交接班,不执行查对制度,而打错
技章 术制
针,发错药,发生压疮、跌倒坠床等
,
操度 作严
这些都是极不应该发生的责任错误。
规格
程执
行
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护理安全的自我保护
不 随着医学科学的发展，护士不仅
护断 理 学 要受过专业正规的学习和训练，还要在
专 业
习 拥
实践中，勤奋学习，不断提高和更新自
知有 识扎
己的专业知识以适应发展中的工作需要
的。
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护理安全的自我保护
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危重患者风险评估记录单
注：1.本表单适用于病危/病重患者的风险评估。
2.危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。
3.危重患者常规每24小时进行风险评估1次。
4.评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“0”。
对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。
评估依据
（1）7项评估总分为7-28分，分值越少，发生压疮的风险越大。
（2）评估总分19-21分提示低度风险；17-18分提示中度风险。
评分＜17分的高度风险患者经专家组评定确认后可上报“难免压疮”。
跌倒/坠床风险评估：
评分总分1-2分提示低度风险；3-5分提示中度风险；＞5分提示高度风险。
评估总分1-2分提示低度风险；3-4分提示中度风险；＞4分提示高度风险。
深静脉血栓风险评估
评分1分提示低度风险；2-3分提示中度风险；4分提示高度风险；≥5分提示超高度风险
泌尿系感染风险评估：风险。