血小板与ACS的研究进展
血小板参数与急性冠脉综合征的临床分型和病变程度的相关性研究
㊃论著㊃通信作者:秦勤,E m a i l :q i n qi n 6351@163.c o m 血小板参数与急性冠脉综合征的临床分型和病变程度的相关性研究滕 欣1,秦 勤2,路雅茹2,杨 宁2(1.天津医科大学研究生院,天津300070;2.天津市胸科医院心内二科,天津300051) 摘 要:目的 探讨血小板参数与急性冠脉综合征(A C S)患者临床分型和冠状动脉病变严重程度的相关性㊂方法 入选A C S 患者262例,其中急性S T 段抬高型心肌梗死(S T E M I )组167例,急性非S T 段抬高型心肌梗死(N S T E M I )组30例,不稳定型心绞痛(U A P )组65例㊂采用G e n s i n i 评分定量评估冠状动脉病变严重程度㊂比较3组临床资料,分析G e n s i n i 评分与各临床指标的相关性㊂结果 S T E M I 组和N S T E M I 组的年龄㊁平均血小板体积(M P V )㊁血小板分布宽度(P DW )和高敏C 反应蛋白(h s -C R P )水平明显高于U A P 组(P <0.05);S T E M I 组M P V 和P DW 水平明显高于N S T E M I 组(P <0.05);A C S 患者M P V ㊁P DW 和h s -C R P 水平与冠状动脉病变支数和G e n s i n i 评分呈正相关㊂结论 M P V 和P DW 水平与A C S 患者冠状动脉病变严重程度呈正相关,故可以作为A C S 患者冠状动脉病变严重程度的预测因素㊂关键词:急性冠状动脉综合征;血小板;G e n s i n i 评分中图分类号:R 542.2 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)06-0487-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.06.009R e l a t i o nb e t w e e n p l a t e l e t p a r a m e t e r s a n d c l i n i c a l c l a s s i f i c a t i o na n ds e v e r i t y o f a c u t e c o r o n a r y s yn d r o m e T e n g X i n 1,Q i nQ i n 2,L uY a r u 2,Y a n g N i n g21.P o s t g r a d u a t eS c h o o l ,T i a n j i n M e d i c a lU n i v e r s i t y ,T i a n j i n 300070,C h i n a ;2.S e c o n dD e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,T i a n j i nC h e s tH o s p i t a l ,T i a n ji n 300051,C h i n a ;C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Q i nQ i n ,E m a i l :q i n qi n 6351@163.c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h ea s s o c i a t i o nb e t w e e n p l a t e l e t p a r a m e t e r sa n dt h ec l i n i c a l c l a s s if i c a t i o n a n d t h e s e v e r i t y o f c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e i n p a t i e n t sw i t ha c u t e c o r o n a r y s yn d r o m e (A C S ).M e t h o d s At o t a l o f 262p a t i e n t sw i t hA C Sw e r e d i v i d e d i n t oS T E M I g r o u p (n =167),N S T E M I g r o u p (n =30)a n dU A P g r o u p (n =65).T h e s e v e r i t y o fc o r o n a r y s t e n o s i s w a s q u a n t i t a t e db y G e n s i n i s c o r es y s t e m.T h ec l i n i c a ld a t ao f t h r e e g r o u ps w e r e c o m p a r e d ,t h e c o r r e l a t i o nb e t w e e nG e n s i n i s c o r e a n d c l i n i c a l i n d e x e sw e r e a n a l y z e d .R e s u l t s T h e r ew e r e s i g n i f i c a n t l yh i g h e r l e v e l s o f a g e ,h s C R P ,m e a n p l a t e l e t v o l u m e a n d p l a t e l e t d i s t r i b u t i o nw i d t h i nS T E M I g r o u p a n dN S T E M I g r o u pt h a n i nU A P g r o u p (P <0.05),M P Va n dP DWi nS T E M I g r o u p w e r es i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a nt h o s eo fN S T E M I g r o u p (P <0.05).C o r r e l a t i o na n dr e g r e s s i o na n a l y s i ss h o w e dt h e r e w e r es i gn i f i c a n t p o s i t i v ec o r r e l a t i o n sb e t w e e n M P V ,P DWa n dh s C R P l e v e l s a n d c o r o n a r y l e s i o n s a n dG e n s i n i s c o r e i n a l l p a t i e n t sw i t hA C S .C o n c l u s i o n M P Va n d P DWl e v e l sw e r e s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t i n p a t i e n t sw i t hd i f f e r e n tA C St y pe s ,a n dt h e l e v e l sof M P Va n dP DW w e r e p o s i t i v e l y c o r r e l a t e d w i t ht h es e v e r i t y o fc o r o n a r y a r t e r y le s i o n si n p a t i e n t s w i t h A C S ,w h i c hc o u l d b eu s e da s p r e d i c t o r s of t h e s e v e r i t y o f c o r o n a r y a r t e r yl e s i o n s i n p a t i e n t sw i t hA C S .K E Y W O R D S :a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e s ;b l o o d p l a t e l e t s ;ge n s i n i s c o r e 急性冠脉综合征(a c u t ec o r o n a r y s yn d r o m e ,A C S )是一类发病率和病死率较高的心血管疾病,血小板活化在A C S 的发生㊁发展过程中发挥重要作用[1],近年来关于血小板活化的参数,包括平均血小板体积(m e a n p l a t e l e tv o l u m e ,M P V )㊁血小板分布宽度(p l a t e l e t d i s t r i b u t i o nw i d t h ,P DW )和血小板计数(p l a t e l e t c o u n t ,P L T )等与冠心病关系的研究较多[2-5]㊂随着血小板的激活,A C S 患者M P V 和P DW水平升高[6-8]㊂但M P V 和P DW 水平与A C S 患者冠状动脉病变严重程度的关系鲜有报道㊂本研究通过比较不同临床类型的A C S 患者M P V 和P DW 水平,了解M P V 和P DW 水平对A C S 患者冠状动脉病变严重程度的影响,以期为A C S 的预测和治疗提供临床依据㊂1 资料与方法1.1 病例选择 2015年4-10月于天津市胸科医院住院的A C S 患者262例,男195例,女67例,平均年龄(60.93ʃ10.46)岁,其中急性S T 段抬高型心肌㊃784㊃‘临床荟萃“ 2017年6月5日第32卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2017,V o l 32,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.梗死(S T E M I)组167例,急性非S T段抬高型心肌梗死(N S T E M I)组30例,不稳定型心绞痛(U A P)组65例㊂1.2入选及排除标准入选标准:根据中华医学会心血管病学分会2016‘急性冠状动脉综合症急诊快速诊疗指南“㊂①S T E M I㊂肌钙蛋白(c T n)>99t h正常参考值上限(U L N)或肌酸激酶同工酶(C K-M B) >99t h U L N,心电图表现为S T段弓背向上抬高,伴有下列情况之一或以上者:持续缺血性胸痛;超声心动图显示节段性室壁活动异常;冠状动脉造影异常㊂②N S T E M I㊂c T n>99t h U L N或C K-M B>99t h U L N,并同时伴有下列情况之一或以上者:持续缺血性胸痛;心电图表现为新发的S T段压低或T波低平㊁倒置;超声心动图显示节段性室壁活动异常;冠状动脉造影异常㊂③U A P㊂c T n阴性,缺血性胸痛,心电图表现为一过性S T段压低或T波低平㊁倒置,少见S T段抬高(变异性心绞痛)㊂排除标准:①既往使用阿司匹林㊁氯吡格雷㊁替格瑞洛㊁低分子肝素㊁华法林等抗血小板㊁抗凝药物㊂②入院时合并有肝肾功能衰竭,甲状腺功能疾病,各种急慢性传染性疾病,严重创伤,恶性肿瘤,风湿性关节炎,类风湿性关节炎等各种免疫性疾病,各种恶性心律失常,先天性心脏病,心脏瓣膜病,既往有经皮冠状动脉介入治疗(P C I),冠状动脉旁路移植术(C A B G)史,各种外周血管疾病,各种血液系统疾病,精神系统疾病以及正在服用各类激素者㊂1.3方法所有患者入院即刻抽取静脉血检测h s-C R P㊁P L T㊁M P V和P DW水平,次日晨抽取禁食水12小时后静脉空腹血,检测总胆固醇(T C)㊁甘油三酯(T G)㊁高密度脂蛋白胆固醇(H D L-C)㊁低密度脂蛋白胆固醇(L D L-C)㊁极低密度脂蛋白胆固醇(V L D L-C)水平㊂根据冠状动脉造影结果判定标准,冠状动脉直径狭窄ȡ50%病变累及主要冠状动脉支数为病变支数,累及左主干时按同时累及前降支和回旋支计算㊂根据美国心脏病协会标准,冠状动脉狭窄程度为狭窄部位与临近正常管径比较减少的百分比,采用G e n s i n i评分法对各支冠状动脉狭窄病变进行定量评定:ɤ25%为1分,26%~50%为2分, 51%~75%为4分,76%~90%为8分,91%~99%为16分,100%为32分,再乘以病变所在血管段不同系数,总积分为各段积分之和㊂1.4统计学方法应用S P S S20.0软件进行分析,计量资料均符合正态分布,以均数ʃ标准差(x-ʃs)表示,组间比较采用单因素方差分析检验;两两比较采用S N K-q检验,计数资料以率表示,组间比较采用卡方检验;影响A C S患者冠状动脉病变严重程度的相关因素采用P e a r s o n相关性分析及多元线性回归分析,以双侧P<0.05为差异具有统计学意义㊂2结果2.1基线资料与U A P组比较,S T E M I组和N S T E M I组年龄更大㊁h s-C R P水平更高(P< 0.05);3组性别㊁高血压史㊁糖尿病史㊁家族史㊁血脂水平(T C㊁T G㊁H D L-C㊁L D L-C㊁V L D L-C)方面差异无统计学意义(P>0.05),见表1㊂表13组基线资料比较组别例数性别(例)男女年龄(岁)高血压史[例(%)]糖尿病史[例(%)]家族史[例(%)]T C(mm o l/L)T G(mm o l/L)H D L-C(mm o l/L)L D L-C(mm o l/L)V L D L-C(mm o l/L)h s-C R P(m g/L)U A P组65471857.77ʃ8.4034(52.31)15(23.08)24(36.92)4.85ʃ1.171.64ʃ0.811.04ʃ0.313.01ʃ0.820.59ʃ0.252.53ʃ4.11 N S T E M I组3062459.57ʃ8.85*16(53.33)8(26.67)11(36.67)4.79ʃ1.072.09ʃ2.081.15ʃ0.273.00ʃ0.760.67ʃ0.5514.12ʃ21.03* S T E M I组1671244362.40ʃ11.17*101(60.48)39(23.35)38(22.75)4.73ʃ0.871.64ʃ1.061.09ʃ0.283.20ʃ0.990.62ʃ0.3216.83ʃ29.94*统计值χ2=0.646F=5.021χ2=1.536χ2=0.171χ2=5.98F=0.321F=1.966F=1.607F=1.353F=0.493F=7.644 P值0.7240.0070.4640.9180.0510.7250.1420.2030.2600.6120.001注:与U A P组比较,*P<0.052.2血小板参数 S T E M I组和N S T E M I组M P V 和P DW水平明显增高于U A P组(P<0.05), S T E M I组M P V和P DW水平明显高于N S T E M I组(P<0.05)㊂但3组P L T水平比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2㊂2.3相关性M P V㊁P DW和h s-C R P水平与冠状动脉病变支数和G e n s i n i评分均呈正相关(P< 0.05)㊂见表3㊂表23组血小板参数比较(x-ʃs))组别例数M P V(f l)P DW(f l)P L T(ˑ109/L) U A P组658.02ʃ1.6113.95ʃ2.52232.60ʃ50.67 N S T E M I组308.85ʃ1.44*15.35ʃ2.81*224.83ʃ63.18 S T E M I组1679.75ʃ1.57*#17.03ʃ2.61*#228.30ʃ62.10 F值29.50733.6920.203P值0.0000.0000.816注:与U A P组比较,*P<0.05;与N S T E M I组比较,#P<0.05㊃884㊃‘临床荟萃“2017年6月5日第32卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2017,V o l32,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.表3M P V㊁P D W㊁h s-C R P与G e n s i n i评分㊁病变支数的相关性变量G e n s i n i评分r值P值病变支数r值P值M P V0.317<0.010.302<0.01P DW0.375<0.010.256<0.01h s-C R P0.435<0.010.261<0.012.4多元线性回归以G e n s i n i评分为因变量,年龄㊁M P V㊁P DW和h s-C R P为自变量进行多元线性回归分析,显示在其他变量不变的情况下,M P V㊁P DW和h s-C R P是G e n s i n i评分的独立影响因素,见表4㊂表4多元线性回归分析变量回归系数标准回归系数回归系数标准误t值P值M P V4.6230.2001.2443.716<0.01 P DW3.6160.2650.7344.924<0.01 h s-C R P0.4900.3160.0855.744<0.01 3讨论动脉粥样硬化斑块破裂,血小板活化血栓形成是A C S发生㊁发展的重要机制[9]㊂活化的血小板体积增大,致密小体含量增多,酶活性增强,黏附聚集能力更强,更利于血栓形成㊂激活的血小板释放血栓烷A2㊁血小板因子4㊁P选择素㊁血小板衍生生长因子等凝血物质,这些因子促进血栓形成,加重心肌缺血甚至血管闭塞,导致急性心肌梗死的发生㊁发展[10]㊂M P V和P DW是血小板活化的标志,并与循环中血小板的超微结构㊁酶活性及功能状态密切相关[11]㊂一项研究发现A C S患者M P V水平明显高于稳定性心绞痛患者和正常对照组[9]㊂另一项研究得出相似结论,A C S患者M P V水平㊁P DW水平㊁大血小板比率明显高于稳定性心绞痛患者和对照组[12]㊂高M P V和P DW水平可能是冠心病㊁溶栓失败和围手术期心肌梗死的危险因素[11,13-14]㊂另外,M P V和P DW水平与A C S患者预后有明显相关性,M P V水平升高是A C S患者6个月内死亡和非致死性心肌梗死发生的独立预测因素[15]㊂接受P C I治疗的急性心肌梗死患者中高M P V和P DW水平组心源性死亡和复合终点事件发生率明显高于低M P V和P DW 水平组,入院时M P V和P DW水平是P C I治疗急性心肌梗死预后的独立预测因素[16]㊂M P V和P DW 水平与S T E M I患者P C I治疗后冠状动脉无复流及住院期间主要心血管不良事件的发生有关[17]㊂A C S 患者M P V和P DW水平明显高于正常人[18]㊂国外有研究通过比较不同临床类型A C S患者的P DW水平发现S T E M I和N S T E M I患者P DW水平明显高于U A P患者[1]㊂本研究显示,S T E M I组和N S T E M I组M P V和P DW水平明显高于U A P组㊂随着A C S患者动脉粥样硬化进展和血栓形成,血小板激活,M P V和P DW水平升高[19-20]㊂急性心肌梗死发作时冠状动脉内大量血栓形成,造成大量血小板消耗,进一步刺激血小板激活,标志血小板活化的M P V和P DW水平明显升高㊂Y i l i r a y等[21]证实M P V水平与冠心病患者冠状动脉病变严重及复杂程度呈正相关,在急性S T段抬高型心肌梗死合并糖尿病组更加明显㊂M u r a t等[22]发现高M P V水平是A C S患者冠状动脉严重程度的预测因素㊂B e k l e r等[1]研究发现P DW水平与A C S 患者冠状动脉病变严重程度呈正相关㊂本研究显示随着M P V和P DW水平升高,冠状动脉病变支数越多,G e n s i n i评分越高,M P V和P DW水平与A C S患者冠状动脉病变严重程度呈正相关㊂推测其可能与冠状动脉血管内血小板与白细胞,血小板与血小板之间聚集增加导致微血管损伤有关㊂激活的血小板释放趋化因子,促有丝分裂因子和C D40配体等与炎症反应和动脉粥样硬化病变进展有关的介质也可能与A C S患者冠状动脉病变严重程度有关,其具体作用机制有待进一步研究㊂本研究发现不同A C S分型的患者,M P V和P DW水平明显不同,M P V和P DW水平与A C S患者冠状动脉病变严重程度呈正相关,故其可作为A C S患者冠状动脉病变严重程度的预测指标㊂因此,临床上对于M P V和P DW水平升高的患者应予以强化抗血小板㊁抗凝治疗,并在治疗过程中监测其水平变化㊂参考文献:[1] B e k l e rA,O z k a nM T,T e n e k e c i o g l uE,e t a l.I n c r e a s e d p l a t e l e td i s t r i b u t i o nw i d t h i s a s s o c i a te dw i t h s e v e r i t y of c o r o n a r y a r t e r yd i se a s ei n p a t i e n t s w i t h a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e[J].A n g i o l o g y,2015,66(7):638-643.[2] E g e M R,G u r a y U,G u r a y Y,e ta l.P l a t e l e td i s t r i b u t i o nw i d t ha n ds a p h e n o u sv e i n d i s e a s ei n p a t i e n t sa f t e r C A B G.A s s o c i a t i o nw i t h g r a f t o c c l u s i o n[J].H e r z,2013,38(2):197-201.[3] V a t a n k u l u MA,S o n m e zO,E r t a sG,e t a l.An e w p a r a m e t e rp r e d i c t i n g c h r o n i c t o t a l o c c l u s i o no f c o r o n a r y a r t e r i e s:p l a t e l e td i s t r i b u t i o nw i d t h[J].A n g i o l o g y,2014,65(1):60-64.[4] E g eM R,A c i k g o zS,Z o r l u A,e ta l.M e a n p l a t e l e tv o l u m e:a n i m p o r t a n t p r e d i c t o r o f c o r o n a r y c o l l a t e r a l d e v e l o p m e n t[J].㊃984㊃‘临床荟萃“2017年6月5日第32卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2017,V o l32,N o.6Copyright©博看网. 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ACS抗血小板与抗凝治疗新进展
ACS 抗血小板与抗凝治疗新进展急性冠脉综合征抗血小板与抗凝治疗新进展急性冠脉综合征(ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和/或远端血栓栓塞，造成完全或不完全心肌缺血为特性的一组疾病。
根据心电图体现， ACS 分为 STE-ACS 和 NSTE-ACS。
STE-ACS 反映了冠状动脉急性完全闭塞，血栓成分以纤维蛋白和红细胞为主，即红血栓。
NSTE-ACS 反映了冠状动脉非完全闭塞，血栓成分以血小板为主，即白血栓。
无论STE-ACS 还是NSTE-ACS，血栓形成和/或血栓栓塞都是最重要的病理生理机制，因此，抗栓在 ACS 的治疗中占据极为重要的地位。
血小板活化与凝血系统激活是血栓形成和/或血栓栓塞过程中含有决定性作用的两个核心环节，两者在体内紧密联系，凝血系统激活后产生的凝血酶，是一种强有力的血小板活化因子，血小板活化后又将增进凝血过程。
抗栓治疗应针对凝血系统和血小板两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。
全球每年有 1700 万人死于心血管疾病， ACS 患者住院期间及远期死亡率分别为 6%和 12%。
大量的研究证明，抗凝和抗血小板药品的联合使用首先能够减少 ACS 患者血栓事件的发生率，改善预后；但另首先，多个出血并发症的发生率增加同样威胁患者的生命。
因此，平衡血栓与出血风险是 ACS 患者抗血小板与抗凝治疗的重点及难点，特别在高危患者和某些特殊人群如高龄、肾功效不全等。
一、抗血小板治疗首先，无论 STE-ACS 还是 NSTE-ACS，急性期双联（甚至多联）抗血小板治疗是必须的。
抗血小板药品重要有阿司匹林、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa（GPⅡ b/Ⅲa）受体拮抗剂和西洛他唑等。
阿司匹林是现在应用最广泛的抗血小板药品，是冠心病抗血小板治疗的基石。
大量临床实验和荟萃分析已经证明了它可减少冠心病患者的缺血事件。
现在，多数指南推荐ACS 患者起始负荷剂量为160~325 mg （非肠溶制剂），急性期剂量应在 150~300 mg/d 之间，3 天后可改为小剂量即 75~100 mg/d 维持治疗。
抗血小板药物的研究进展
抗血小板药物研究进展在我国，随着人民生活水平的提高，伴随饮食结构不合理、生活节奏加快以及不良生活习惯等，血栓栓塞性疾病的发病率也在逐年上升。
据国内统计，自2001年来，脑梗死、冠心病、心肌梗死一直在疾病死亡排位中位居前 4 位，以心血管疾病为例，我国冠心病发病率高达77人/10万，急性心肌梗死发病率为42人/10万，大城市脑梗死发病率也接近发达国家水平，而且以每年5%的速度递增。
一、血小板在血栓形成中的作用血小板参与血栓形成过程的许多环节，在血栓形成过程中具有极其重要的作用。
正常循环血液中，血小板处于静息状态。
当血管破损或血液中出现血小板活化因子时，血小板即由静息状态转为功能状态，称血小板活化。
血小板在破溃部位黏附、聚集形成白色血栓，黏附聚集的血小板活化释放多种物质，同时为凝血因子活化提供平台，凝血因子瀑布式活化使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，网罗红细胞等形成红色血栓。
可见血小板在血栓的形成过程中具有重要作用，如果能有效地抑制血小板的活化，即可阻止或延缓血栓的形成。
二、抗血小板药物的分类1.血栓素A2（TXA2）抑制剂阿司匹林是最早被应用于抗栓治疗的抗血小板药物，也是联合用药治疗动脉血栓的基本药物。
阿司匹林是血栓素A2（TXA2）生物合成的抑制剂，能促进环氧化酶(COX)活性部位第529 位丝氨酸乙酰化，不可逆抑制COX 的活性，进而导致TXA2生成减少，从而阻止血小板的聚集和释放反应。
此外，阿司匹林还能减少凝血酶的生成，加强纤维蛋白凝块的通透性与溶解，促进血小板内NO 的生成。
阿司匹林的主要缺点在于对环氧化酶的特异性，这意味着其在抑制血栓素形成的同时并不影响血小板的分泌和粘附，因而既不缓解动脉硬化的进程也不抑制血管平滑肌细胞的分裂。
另外，阿司匹林对ADP等其他刺激产生的血小板激活也没有明显的抑制作用。
同时，阿司匹林会引起严重的胃肠道反应, 较大剂量可引起胃溃疡,无痛性胃出血。
2.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂的代表药物主要有双嘧达莫(Dipyridamole)和西洛他唑(Cilostazol)。
抗血小板药物临床应用进展
TRITON
年龄≥75或体 重<60kg
16% 4%
既往卒中 /TIA
80%
GRACE
36% 64%
年龄≥75或体 重<60kg或 既往卒中
/TIA
TRITON-TIMI 38研究将许多出血风险较高的患者排除在外， 因此在真实世界，上述高危患者的出血风险要远远大于该研 究所观察到的出血风险
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既往卒中/TIA的患者服用Prasugrel的临床净结果有害*， 而年龄≥75岁和体重< 60 kg的患者无临床净获益*
有卒中/TIA病史 是 否
Pint = 0.006
危险 (%)
+ 54
-16
年龄
≥75岁 ＜75岁
体重 ＜60 kg ≥60 kg
合计
0.5 Prasugrel更优
*全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点
高负荷剂量氯吡格雷（600mg）可更迅速 抑制血小板聚集
103 名 NSTE ACS患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗
50
5 mol/L ADP
40
30
20
* *
*
*
*
*
900 mg 600 mg
300 mg
血小板聚集抑制率 (%)
10
0 0
*p<0.05 vs 300 mg
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗策略(全文)
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗策略（全文）抗血小板治疗作为急性冠脉综合征（ACS）治疗的基石，在降低ACS 患者心血管主要不良事件的同时,也增加了其出血风险，一些血栓和（或）出血高风险的特殊患者(如高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞、脑血管疾病等)在接受抗血小板治疗期间发生血栓/出血风险较大。
现就ACS 特殊人群抗血小板治疗的研究进展及专家意见予以概括。
高龄患者：对于年龄＞75岁的ACS患者，在阿司匹林基础上选择氯吡格雷（75 mg 1次/d）作为首选的P2Y12抑制剂，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。
建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。
溶栓治疗患者：1.STEMI溶栓患者尽早给予DAPT：阿司匹林负荷量200～300 mg(嚼服)，随后100 mg/d；≤75岁者给予氯吡格雷300 mg 负荷剂量(＞75岁者不予负荷剂量)，随后75 mg/d，持续治疗至少12个月。
合用口服抗凝药患者：1.低出血风险(HAS—BLED评分≤2分)的ACS 合并房颤患者，起始NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷治疗至12个月；2.高出血风险(HAS—BLED评分≥3分的ACS合并房颤患者，应根据缺血风险给予起始NOAC/华法林+氯吡格雷双联治疗，或NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷双联抗栓至12个月。
肺栓塞(或静脉血栓栓塞症)患者：1.ACS合并急性肺血栓栓塞症(PTE)：药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林+氯吡格雷+NOAC/华法林三联抗栓治疗至少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林；2.ACS 拟行支架置人术合并急性PTE：除非紧急支架置人，否则均应优先按指南处理急性PTE，并联用阿司匹林，尽可能在完成PTE的抗栓治疗3个月后，再行支架置入。
ACS抗血小板治疗
新型ADP受体拮抗剂
如cangrelor，可在手术过程中快速逆转抗血 小板作用，降低围手术期血栓风险。
抗血小板治疗的个体化方案研究
根据患者的基因型、危险因素和临床 特征制定个体化的抗血小板治疗方案 ，以提高治疗效果并降低不良反应。
研究不同患者对不同抗血小板药物的 反应差异，为临床提供更精确的治疗 选择。
防止血栓形成
血小板在血栓形成过程中起关键作用，通过抗血小板治疗 可有效抑制血小板聚集，预防血栓形成，从而降低心肌梗 死、中风等严重心血管事件的发生率。
改善患者预后
及时、规范的抗血小板治疗有助于改善ACS患者的临床预 后，提高患者的生活质量和生存率。
临床实践中的注意事项与挑战
01 02
出血风险
抗血小板治疗会增加出血风险，特别是消化道出血、脑出血等严重出血 事件。医生需根据患者情况谨慎评估抗血小板治疗的利弊，选择合适的 药物和剂量。
01
02
03
抑制血小板活化
抗血小板药物通过抑制血 小板表面的受体或酶，阻 止血小板活化，从而降低 血栓形成的风险。
抑制血小板聚集
抗血小板药物可以抑制血 小板之间的聚集反应，防 止血栓形成和血管阻塞。
增加血小板溶解
某些抗血小板药物可以促 进血小板溶解，从而降低 血小板数量和活性，减少 血栓形成的风险。
ACS的分类与临床表现
NSTEMI/UA
非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛的病理生理机制相似，冠状动脉存在 不稳定的粥样斑块，但没有完全闭塞，心电图表现为非ST段抬高。临床表现为 阵发性胸痛、呼吸困难、心悸等。
STEMI
ST段抬高型心肌梗死是由于冠状动脉完全闭塞导致心肌缺血坏死，心电图表现 为ST段抬高。临床表现为持续剧烈胸痛、心力衰竭、心律失常甚至心脏骤停。
急性冠状动脉综合征抗血小板药物抵抗的研究进展及联合用药的安全性探讨
急 性冠 状 动 脉综 合 征 （ Ａｃ ｕ ｔ ｅ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｓ ｙ ｎ —
ｄ ｒ ｏ ｍｅ ， ＡＣ Ｓ）是 由 于 动 脉 粥 样 硬 化 的不 稳 定 斑 块 破 裂 ， 血小 板在 破裂 的斑 块 表 面 黏 附 、 激活、 释 放 相关
择性 的环 氧化酶 抑制剂 ， 体 内存在 两种类 型 ， 即环氧
王歆 月
河北省衡水市哈励逊 国际和平医院心内科 ０ ５ ３ ０ ０ ０
关键词 急性冠状动脉综合征
抗血小板 药物抵抗
研究进 展 联合用药
安全性
中 图分 类 号 ： Ｒ５ ４ １ ． ４ 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ： １ ０ ０ １ — ７ ５ ８ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ２ ０ — ２ ６ ８ ６ — ０ ３
等 。 阿 司 匹 林 抗 血 小 板 作 用 机 制 主 要 是 使 ＣＯｘ－ １
丝 氨 酸－ ５ ３ ０不 可 逆 的 乙 酰 化 ， 从 而使 该 酶 失 活 ， 阻 断 了 ＴＸＡ２ 的 形 成 ， 所 以 Ｃｏｘ＿ １基 因 多 态 性 可 能 影 响 阿 司 匹 林 对 ＣＯ １ 的 作 用 ， 进 而 导 致 部 分 ＡＩ 患 者 对 阿 司 匹 林 抵 抗 。有 研 究 发 现 ［ ， 阿 司 匹 林 抵抗 与 Ｐ Ｉ Ａｌ ／ Ａ２基 因 型 相 关 ， 血小 板基 因多态性 Ｐ Ｉ Ａ１ ／ Ａ２和 性 别 是 阿 司 匹 林 抵 抗 的 独 立 预 测 因 子 ， Ｐ Ｉ Ａ１ ／ Ａ２患 者 中 发 生 阿 司 匹 林 抵 抗 女 性 比 男 性 高 ３ ． ８倍 ， 但 仍 需 大 规模 、 随机 、 多 中心 基 础 和 临床 研
化酉 １ （ Ｃｏ １ ） 和环 氧 化 酶一 ２ （ ＣＯｘ＿ ２ ） 。两 者 均 可 以被 阿司 匹林 不 可 逆 地 抑 制 ， 从 而 抑 制 血 栓 素 Ａ２ （ ＴＸＡ２ ） 的合 成 ， 达 到 抑 制 血 小 板 聚 集 的 作 用 。 阿 司匹林抵 抗 的发生 机制 很复 杂 ， 可 能与遗 传 、 药 理 和
ACS抗血小板治疗新进展
Days from admission 住院后的时间（天） 住院后1年
*Event occurrence based on Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) data.2 1. Fox KAA, et al. Nature Clin Pract Cardiol. 2008;5:580-589. 2. Tang EW, et al. Am Heart J. 2007;153:29-35.
美国、欧洲和日本的ACS预计发病率
预计ACS的发病率将持续增长至2015年
1500 1200
US
600
EU*
300 0
Japan
2005 2007 2009 2011 2013 2015
2005 2007 2009 2011 2013 2015
[Datamonitor 2008:A]
7
死亡率 (%)
Overall mortality at 1 year2
第1年 全因死 亡率2
1 year from admission
中国急性心肌梗死的死亡率逐年上升
•2002-2009年城乡地区急性心肌梗死粗率变化趋势比较
中国心血管病报告2011
对于ACS患者，需要提高其更长期的预后
Key issues in the treatment of ACS Goals for improving treatments for patients with ACS ACS 管理的关键 Goals for improving treatments for patients with ACS Need for greater reduction in 需要进一步降低ＣＶ的 the risk of CV mortality and 1,2 1,2 morbidity 发病和死亡风险 Need for significant early and long需要显著降低早期和长期的Ｃ term CV risk reduction without an increased risk of major and/or /或 Ｖ风险，但不增加主要和 fatal/life-threatening bleeding1,2 致命性/危及生命的出血风险