优秀科技辅导员申报表
单位领导签字：单位盖章
年月日
县（市）级组织
机构审查
及推荐意见
我们已对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第三十二届凉山州青少年科技创新大赛优秀科技辅导员评选。
县(市）级组织机构负责人签名：县(市)级组织机构盖章
年月日
第三十二届凉山州青少年科技创新大赛
“十佳”优秀科技辅导员申报表
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
学历
职全名
联系电话
单位地址
邮编
电子信箱
目前辅导青少年年龄段
□幼儿园□小学□初中□高中
从教简历
开展过哪些科技活动和教研活动；获得过
哪些奖励
你指导的学生曾经参加过那些全国或省、州青少年科技竞赛？什么时间？获奖情况如何？
青少年科技创新大赛(2018年优秀科技辅导员申报表)
多年以来根据上级相关部门的要求，结合我校的实际情况，带领学生进行着丰富多彩的青少年科技教育活动。囿于条件的限制，最初只能因地制宜地选择了科技发明作为主要活动项目，学生都感到高深莫测，难以与其建立关系，但随着我的慢慢引导，学生们逐渐觉得发明没有那么难，并且与我们的生活息息相关。在课内课外，我积极通过授课、各种科谱书籍，相关视频等诸多手段，谱及传播有关科技的最新成果和最新理念。
我特别珍惜学生的创造发明成果，每学期都举办一次科技作品大赛，在大赛中进行作品展览、观摩、评选等活动。起初，学生的科技创新成果整体水平并不高，但这一举措极大地调动了广大学生参加创造发明活动的兴趣。随着调动一切积极因素，协调各方面力量，积极组织学生开展科技教育活动。根据青少年身心成长规律，制定教育理念先进、时代特色强的青少年科技教育活动方案，不断创新科技教育方法，提高学生的科学素养和学习探究能力，开展卓有成效的科技教育实践活动。有声有色的活动开展和学生科技创新水平的提升，得到了学校领导和老师的高度评价。
三、秉持创新，笃于实践，倾力指导学生参加各类比赛，斩获各项科技比赛新硕果。
辅导学生参加青少年科技创新大赛、清洁能源、低碳环保活动、假期社会实践活动、研究性学习等科技活动并取得优异成绩。以“献身、创新、求实、协作”的科学精神和优良的科学道德，精心打造，搭建科技平台，培养学生善于思考、善于探究、善于创新、善于实践的习惯。我勇于创新，敢为人先，善于科研，多次参加学校教研课比赛并荣获老师领导的高度评价，所撰写的教研论文多次在校会上宣读，在科技类的各种比赛中所指导的学生和项目也曾屡屡获奖。
学校
意见
单位签章：
年 月 日
县（市、区）意见
优秀科技教师申报书(张健刚)
附件 2.5.2
河南省青少年科技创新大赛
优秀科技教师申报书
第一部分：申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）服从大赛评委会的决议。
所有参赛选手必须同意遵守以上要求，申报者必须签名确认以后才能参赛。
申报者签名：
年月日
河南省青少年科技创新大赛组织委员会制
第二部分：参赛信息
推荐单位（市级组织机构）：________________________________________ 申报方案名称：“光污染的调查与监测”科技教育活动方案
申报者：张健刚
申报者所在单位：信阳市光山县新集初中
A.申报者情况
说明: 基层单位审查意见由教师所在单位填写，包括推荐理由及意见。
上级主管单位意见栏包括
活动方案的真实性及审核、推荐意见。
本部分中的省级签章视为对活动方案的认可。
B、与申报相关的问题（简要说明，不提倡加页）
C、青少年科技教育活动方案
D、单位领导意见
E、市级审查、推荐意见。
优秀科技辅导员.
活动一、“太阳的孩子——认识太阳能”宣传动员活动（重点活动）
1．活动时间：2~3小时
2．活动对象：全体师生、相关协作单位代表、家长及社区代表 3．活动形式：集会、参观、听专题报告、看专题影视、主题班会
4．活动地点：操场、观摩厅、教室
5．活动过程： 5．1 集会 全校师生以方队形式集中操场进行活动开幕式。 5．2 主题报告 由相关专家为师生作主题报告。 5．3 师生分批、分地点参观校园太阳能设施、师生太阳能模型作品、 以及学生的活动照片、文字材料等。 5．4 以班为单位收看相关的影视并探讨相关课题的探究方法，在填 写学习单的基础上制定活动的方案。
《中华人民共和国可再生能源法》特别指出：“国务院教育行政部门应 当将可再生能源知识和技术纳入普通教育、职业教育课程”。
积极的意义：在全民范围内尤其中小学中普及可再生能源 知识，是一项既必要又具有积极意义的活动。
活动背景
存在的问题：
在近几年里，各种利用太阳能的物品、设施正快速进入社 会生活的方方面面，但是，多数学生依旧对太阳能的特点、以 及利用的形式、方法和意义等还知之甚少，尤其是主动关注、 参与社会可持续发展的责任意识还比较欠缺。
4．2 太阳能加热器的形状、结构自己设定，但不能超过50×50×50厘米大
小，所用材料不限，但尽量使用废旧材料制作。 4．3 在DIY的过程中必须完成学习单的填写，学习单作为评奖依据。 4．4 评奖依据：根据加热器的结构、形状，加热与保温的效果，学习单的填
写为主要依据。
4．5 可以参考的资源：校园内的热水器模型，学校科技网站上的相关介绍等。
一级目标
二级目标 1、对事物有好奇心，乐意提出问题并积极探究答案。 2、喜爱科技活动，在实验活动中能不怕困难和失败，敢于创新、 挑战。 3、初步学会客观、公正对待事物，尊重并乐于接受实证。 4、能积极开展合作学习，尊重他人意见，善于交流表达。 5、了解太阳能的开发与使用是一种保护环境，使社会可持续发展 的行为，也是社会公民的一种责任。 1. 了解太阳能的特点，太阳能利用的两种主要方式。 2. 认识太阳能热水器、太阳能电池板等一些常见的利用太阳能的 物品、设施；了解其简单的应用原理。 3. 与化石能源的使用进行比较，认识太阳能是一种绿色的可再生 能源。 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 观察与提问 假设与推理 设计与制作 实验与操作 分析与评价 交流与表达 信息的收集与处理 想象与创新
优秀科技辅导员申报书
特别说明：请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。
附件 3
江苏省青少年科技创新大赛
优秀科技辅导员申报书
第一部分：申报者确认事宜
我确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。
我确认所有申报资料属实。
我授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我服从大赛评委会的决议。
所有参赛选手必须同意遵守以上要求，申报者必须签名确认以后才能参赛。
申报者签名：
年月日
江苏省青少年科技创新大赛组织委员会制
— 1 —
第二部分：参赛信息
请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省（市、区）的名称：□全国赛
□省（市、区）赛 ( )
推荐单位（市级组织机构）：________________________________________
申报方案名称：
申报者：
申报者所在单位：
A.申报者情况
说明: 基层单位审查意见由教师所在单位填写，包括推荐理由及意见。
上级主管单位意见栏包括活动方案的真实性及审核、推荐意见。
本部分中的市级签章视为对活动方案的认可。
申报表和申报材料一式二份。
（简要说明，不提倡加页）
C、青少年科技教育活动方案
D、单位领导意见。
全国青少年科技创新大赛优秀科技教师申报表
A.申报者情况
说明:基层单位审查意见由教师所在单位填写，包括推荐理由及意见。上级主管单位意见栏包括
活动方案的真实性及审核、推荐意见。本部分中的省级签章视为对活动方案的认可。
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
所学专业
学历
所在
单位名称
邮编
联系方式
电话：
电子信箱
特别说明：
获优秀科技教师奖者,其所在单位将获得一定科技实践活动奖金，请认真填写本人单位的银行帐户信息。
开户名称：
开户行：
银行帐号：
申报者从教及从事科技教育活动经历
目前所教课程
目前授课年级
兼任其他工作
从教简历
开展过哪些科技活动
参与的其他教研活动
获得过哪些科技活动和教研奖励
B、与申报相关的问题 （简要说明，不提倡加页）
在开展学生科技项目研究的过程中你怎样给予学生指导和帮助
你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新
你和你指导的学生曾经参加过全国或省、市青少年科技创新大赛吗？什么时间？获奖情况如何？
C、青少年科技教育活动方案
活动方案名称
活动方案正文
请根据大赛竞赛规则中的格式要求，撰写科技教育活动方案，与本申报书一起上报。
活动方案摘要（限500字以内）
D、学校领导意见
是否同意申报人就其基本情况和从教经历填写的内容
请用简洁的语言描述对申报人的评价
学校会怎样支持申报人开展所设计的活动方案
学校领导签字：
年月日
学Байду номын сангаас加盖公章：
年月日
E、省级审查、推荐意见
优秀科技辅导员.ppt
优秀科技辅导员评选 优秀事迹评选 科技教育方案设计评选 综合知识答辩评选 基本实践技能测试
优秀事迹评选:
优秀事迹分为辅导学生获奖情况、理论成果、受 表彰情况、工作创新和工作年限等5个评价点。
其中： 1） 辅导学生获奖情况：主要是指科技辅导员直接辅 导学生取得的成绩。 2） 理论成果：主要是指参评科技辅导员本人著书立 说或者撰写专业文章、论文获奖等情况。 3） 受表彰情况：主要是指参评科技辅导员本人曾经 受到的奖励的情况。 4） 工作创新：主要是指参评科技辅导员本人在青少 年科技教育工作中在哪些方面做出了突出贡献，及对 科技教育工作的创新认识和创新做法。 5） 工作年限：参加科技教育工作年限低于三年的科 技辅导员不可参加评选
活动内容与目标的关系
目标与活动 内容对应关系
活动目标
活动 内容
宣 传 动 员
考 察 调 查
太 阳 能 热 水 器 制 作
太 阳 能 小 车 制 作
实 验 分 析
金 点 子 设 计
展 示 交 流
活 动 评 价
对事物有好奇心，乐意提出问题并积极探 究答案。
★
－
★
★
★
★
－
－
喜爱科技活动，在实验活动中能不 科学 困难和失败，敢于创新、挑战。
一级目标
科学态度 与价值观 的养成
科学知识 的认知
科学探究 实践能力 的培养
二级目标
1、对事物有好奇心，乐意提出问题并积极探究答案。 2、喜爱科技活动，在实验活动中能不怕困难和失败，敢于创新、
挑战。 3、初步学会客观、公正对待事物，尊重并乐于接受实证。 4、能积极开展合作学习，尊重他人意见，善于交流表达。 5、了解太阳能的开发与使用是一种保护环境，使社会可持续发展
优秀科技专家申报表
科研工程获奖情况
奖励名称
奖励等级
获奖时间
授奖部门
本人排名
主要论著目录
论著名称
作者〔按序列出〕
期刊(或出版社)名 称
年份〔期刊号〕
申请、获得专利情况
国别
申请号
专利号
工程名称
推荐评审意见
所
在
单
位
意
见
盖章：
年 月 日
县〔区〕
优秀科技专家
申 报 表
候选人姓名
工 作 单 位
隶属地区
〔部门〕
候选人根本情况
姓名
性别
出生年月
照
片
籍贯
民族
政治面貌
学 历
学 位
工作单位
联系
邮 编
何时毕业于何
学校、何专业
专业技术职务
现从事何种专业技术工作
有何业务专长
现任行政职务及任职时间
何年何月获得何种荣誉称号
参加何种学术团体、任何职务，有何社会兼职
主要学术业绩
人社局
或市主管部门
Байду номын сангаас意见
盖章：
年 月 日
市
人
才
工
作
领
导
小
组
意
见
盖章：
年 月 日
七届创新大赛优秀科技辅导员申报表
附件2：第七届汝州市青少年科技创新大赛优秀科技辅导员申报表备注:1、申报条件：获平顶山第23届二、三等奖及汝州市第七届壹、贰等奖的辅导老师。
2、本表一式两份，申报费 30 元；申报截止日期：2010年 9 月 10 日。
附件2：第七届汝州市青少年科技创新大赛优秀科技辅导员申报表备注:1、申报条件：获平顶山第23届二、三等奖及汝州市第七届壹、贰等奖的辅导老师。
2、本表一式两份，申报费 30 元；申报截止日期：2010年 9 月 10 日。
附件2：第七届汝州市青少年科技创新大赛优秀科技辅导员申报表备注:1、申报条件：获平顶山第23届二、三等奖及汝州市第七届壹、贰等奖的辅导老师。
2、本表一式两份，申报费 30 元；申报截止日期：2010年 9 月 10 日。
附件2：第七届汝州市青少年科技创新大赛优秀科技辅导员申报表备注:1、申报条件：获平顶山第23届二、三等奖及汝州市第七届壹、贰等奖的辅导老师。
2、本表一式两份，申报费 30 元；申报截止日期：2010年 9 月 10 日。
附件2：第七届汝州市青少年科技创新大赛优秀科技辅导员申报表备注:1、申报条件：获平顶山第23届二、三等奖及汝州市第七届壹、贰等奖的辅导老师。
2、本表一式两份，申报费 30 元；申报截止日期：2010年 9 月 10 日。
附件2：第七届汝州市青少年科技创新大赛优秀科技辅导员申报表备注:1、申报条件：获平顶山第23届二、三等奖及汝州市第七届壹、贰等奖的辅导老师。
2、本表一式两份，申报费 30 元；申报截止日期：2010年 9 月 10 日。
附件2：第七届汝州市青少年科技创新大赛优秀科技辅导员申报表备注:1、申报条件：获平顶山第23届二、三等奖及汝州市第七届壹、贰等奖的辅导老师。
2、本表一式两份，申报费 30 元；申报截止日期：2010年 9 月 10 日。
附件2：第七届汝州市青少年科技创新大赛优秀科技辅导员申报表备注:1、申报条件：获平顶山第23届二、三等奖及汝州市第七届壹、贰等奖的辅导老师。
青少年科技创新大赛“十佳科技辅导员”申报书【模板】
参加创新大赛(包括往届机器人竞赛）届次（几届），分别是哪一年
个人获奖情况
个人在青少年科技创新大赛及相关科技竞赛中获得哪些奖励？包括个人科技辅导员创新作品获奖情况（近三年的成绩）
个人在近三年青少年科技创新大赛中参加科技辅导员作品获奖数量
（ ）个
参加科技辅导员培训情况
（包括：作为科技教师，近三年何时何地参加过哪些全国、区、市、县级以上科技辅导员培训工作）
近三年参加科技辅导员培训次数
（ ）次
单位意见
（包括：申报者填所内容是否属实？是否同意其申报“十佳科技辅导员”？）
学 校负 责 人 签 名 ： （学校公 章 ）
年 月 日
市 科 协负 责 人 签 名 ： （科 协公 章 ）
第十七届XX市青少年科技创新大赛
“十佳科技辅导员”申报书
姓 名
性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
学 历
职务(或职称)
专职工作
兼职工作
单位全称
单位电话
单位地址
邮 编
移动电话
电子信箱
是否XX青
辅协会员
QQ 号
参加本届大赛科技辅导员科技教育创新成果项目名称
辅导本届大赛学生参赛项目名称
个人基本情况
（ ）个
论文发表
发表的论文或著作及其刊载的报刊、出版社名称？）
辅导学生及获奖情况
（包括：在开展青少年科技项目的过程中你怎样给予学生指导和帮 助？你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新？ 你辅导的学生近三年参加过哪些全国或省、市青少年科技竞赛？什么时间？获奖情况如何？）
个人在近三年青少年科技创新大赛（包括机器人竞赛）中辅导学生参赛作品获奖数量
优秀科技辅导员推荐表
我单位已确认申报者已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则，确认所有申报资料属实，完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者签名：（所在单位盖章）
年月日
说明：申报者须同意并且遵守以上要求，签名确认才能评选。
申报者确认
我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则，我确认所有申报资料属实，完全服从大赛评审委员会的各项决议。
项目编号：
青少年科技创新大赛
优秀科技辅导员推荐表
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
学历
职务(或职称)
专职工作
兼职工作
单位全名
联系电话
单位地址
邮编
移动电话
电子信箱
本人简历
（包括展过哪些科技活动？获得过哪些奖励？发表的论文或著作及其刊载的报刊、出版社名称，限300字）
近三年辅导学生及获奖情况
（包括在开展青少年科技项目的过程中你怎样给予学生指导和帮助？你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新？你辅导的学生曾经参加过哪些全国或省、市青少年科技竞赛？什么时间获何奖励？限500字）
申报者签名：
年月日
说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能评选。
镇中心学校、区直学校审查以及推荐意见
我们已对申报者进行了资格审定，申报内容属实，同意上报参加清远市清新区第七届青少年科技创新大赛优秀科技辅导员评选。
负责人签名：（盖章）
年月日
说明：仅限个人申报，限两页正反面打印。科技辅导员指在校科技教师、校外机构科技辅导员等，辅导内容包括青少年科技创新大赛、机器人竞赛以及其他科技竞赛活动、科普活动。获得区级优秀科技辅导员后，三年内不重复评选。