射频治疗知情同意书
子宫肌瘤超声引导下射频消融同意书
1）穿刺过程及穿刺后疼痛不适；
2）损伤周围脏器如直肠、膀胱或血管神经组织，可出现血尿、血便，出血多需手术治疗可能；
3）术后感染，严重者可能出现败血症、感染性休克等危及生命；
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置பைடு நூலகம்包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
适应证: (1)月经干净后3～7天。(2)没有严重内外科疾病，特别是心、肾、肝、脑和肺疾病。(3)肌瘤平均直径≤4cm且数目少于3枚疗效较好。(4)没有妇科炎症。(5)体温低于37．5℃。
注意事项：如患者盆腔及双下肢膝盖以上区域存在等金属异物务必告知手术医生，含金属的节育器取出待子宫出血干净后方可手术，另外如存在骨折内固定钢板、螺丝、血管内金属支架、滤网等，医生均需调整手术方案，以免产生不良影响。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下子宫肌瘤射频消融可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书
池州市东至县中医院经皮射频消融治疗手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下经皮肿瘤射频消融治疗手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)麻醉意外；2)穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎；3)术中出现心脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤停等；4)术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛，可能发生皮肤烧伤，严重者可能需要植皮；5)穿刺和手术失败、肿瘤不能完全坏死、过度消融、误消融正常组织、肿瘤复发转移，针道种植转移，病灶出血导致肿瘤广泛播散等；6)病灶毗邻脏器的灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸；胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血休克等等，出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；7)术后出现发热、疼痛、恶心、呕吐等反应；8)术后出现感染、局部脓肿形成、菌血症甚或脓毒败血症发生；9)术后出现肝肾功能衰竭，黄疸、腹水，低蛋白血症，血红蛋白尿，无尿等；10)其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
甲状腺射频手术知情同意书
将术中货术后可能出现的并发症、手术风险向患者或家属说明：
1.局麻不能耐受，终止手术或改为泉水麻醉转开放手术。
2.消融结节在6-12月甚至更长时间逐渐吸收、或者吸收不完全需要再次射频消融治疗或
手术治疗。
3.术中颈部血管损伤，造成术中大出血、休克危及生命，可能需改为全麻下开放手术。
4.术中喉返神经损伤，导致声音嘶哑、呼吸困难，严重者永久性功能丧失甚至需终身依赖
气管造瘘。
5.术中损伤后上神经，术后饮水呛咳。
6.术中、术后出现不同程度的疼痛；术中皮肤灼伤、破溃。
7.术中损伤气管、食管，致术后气管瘘、食管瘘。
8.术中、术后并发心脑血管意外。
9.术后复发、转移需再次手术。
10.术后可能出现暂时或永久性甲状腺功能减退，需要暂时或终身服药治疗。
11.术后可能出现暂时性或永久性甲状腺功能减退，致低钙抽搐、手脚麻木、神经精神症状，
需长期服药治疗。
12.现有的常用术前检查未能发现的合并疾病，如冠心病、心梗、脑动脉瘤、腹主动脉瘤等
情况，术后可能出现心脑血管等意外情况。
13.国内外穿刺病理均存在一定局限性，有假阴性情况，有发生漏诊或误诊的风险，请患者
或家属慎重考虑。
14.其他意外情况。
医院申明：
医生将严格按照规章制度及技术操作规范进行手术，但由于个体差异及机体的复杂性，不能保证百分之百成功，以上情况有时不能避免，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡；医院会尽力救治，但后果要自负。
如果不同意手术，医院会尊重患者或家属意见。
医疗美容治疗知情同意书
医疗美容治疗知情同意书尊敬的客户：感谢您选择进行医疗美容治疗。
在您接受治疗之前，我们希望您能仔细阅读以下内容，以便了解治疗的相关信息。
本知情同意书涵盖了以下内容：1. 治疗介绍医疗美容治疗是一种通过非手术方式改善外貌和皮肤状况的治疗方式。
治疗项目包括但不限于激光美白、光子嫩肤、注射美容等。
这些治疗旨在改善皮肤质地、减少皱纹、增强皮肤弹性等。
2. 风险告知尽管医疗美容治疗相对安全，但仍存在一定的风险和并发症。
可能的并发症包括轻微的皮肤刺激、红肿、过敏反应等，以及长期的皮肤变化。
某些治疗还可能需要进行多次才能达到理想效果。
3. 治疗效果医疗美容治疗的效果因个体差异而异，并不能保证达到完美的效果。
在接受治疗后，您的皮肤状况可能会得到改善，但也可能不会达到预期效果。
此外，治疗效果可能会随着时间的推移而逐渐减弱。
4. 注意事项在接受治疗前，您需要告知医生您的健康状况、用药情况以及任何过敏反应。
此外，某些治疗需要避免阳光直射，以免影响治疗效果。
在治疗期间和治疗后，您需要遵循医生的建议，按时进行复查和后续护理。
5. 替代方案如果您对医疗美容治疗不感兴趣，或者担心风险和效果，我们建议您考虑其他替代方案，如自然护肤产品和美容化妆技巧等。
6. 隐私保护我们将严格遵守相关法律法规，保护您的个人信息和隐私。
未经您的同意，我们不会向第三方透露您的个人信息和治疗情况。
7. 知情同意在您接受治疗前，您需要签署本知情同意书，以表示您已经充分了解治疗的相关信息和风险。
如果您不愿意接受本知情同意书的条款和条件，或者不愿意接受治疗，您有权选择其他治疗方法或者退费。
8. 联系方式如果您有任何疑问或需要进一步了解本知情同意书的内容，请随时与我们联系。
您可以拨打我们的服务热线或通过电子邮件与我们联系。
我们将尽快回复您的邮件或电话，并为您解答疑问。
知情同意人签字：时间：年月日。
医学知情同意书范文
医学知情同意书范文患者拟定于20xx年x月x日实行xx手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属做如下告知：1、可能发生医学专用意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰瘘，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交代上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
（在此知情同意书的背面）谈话医师签名：xx20xx年x月x日x时。
射频、电波拉皮治疗知情同意书
射频、电波拉皮治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:这是一份有关射频、电波拉皮治疗的知情同意书，医师在治疗前会用通俗易懂的语言向您进行治疗前的告知。
目的是使您了解、知晓有关诊断、诊疗计划、治疗目的、医疗风险、防范措施、替代方案、治疗费用、患者权利等方面的相关信息。
由于已知或未知的原因，任何皮肤治疗都有可能出现并发症或达不到预期效果，因此，医师对您的治疗结果不能作出绝对的保证。
在治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝治疗。
请您仔细阅读以下内容，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗。
根据患者所诉情况及存在的体征，诊断为。
拟施行射频、电波拉皮治疗（当病情需要时可能会更改治疗方案）。
1、院方的承诺：1）院方承诺尊重患者的隐私权，未经患者本人或其监护人同意，不向第三方披露患者的病情及病历资料；2）院方承诺未经患者或其监护人同意，不将摄影的照片应用于广告宣传和商业用途。
2、患者或其监护人的承诺：1）患者或其监护人承诺向院方如实告知患者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不良后果；2）患者或其监护人自行承诺严格遵守本告知书所列到的或者医师具体情况告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；3）患者或其监护人对美容治疗或治疗前后的照片表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流，发表论文和科研教学；3、可能伴随的不适、并发症、风险及注意事项1）皮肤医学治疗是一项特殊的治疗，带有一定的风险性和不可预测性，可能会出现某些并发症，若有任何不适，请患者及时就医，以便得到有效治疗；2）受医学技术发展水平所限，目前的医疗治疗尚无法满足人们的所有要求；另外由于个人的审美观点不同，有时在治疗非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请患者在治疗前与医师进行充分的沟通，对治疗后的美容效果保持清醒的认识；3）基于治疗过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者的安全，使治疗过程顺利完成。
肝射频手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.肝癌手术指征：肝脏肿瘤长时间生长有恶变及已经恶变的可能，对较小的肿瘤，射频治疗和手术切除效果相当，创伤较手术小。
无手术禁忌症。
替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.经腹腔镜肝癌切除术--手术创伤较小，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。
2.开腹肝癌切除术--不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术时选择，腹部切口大，术后恢复时间较长。
3.肝动脉介入栓塞——仅为不宜手术或射频治疗时选择，为姑息性治疗，亦可减瘤为二期手术切除做准备4.鉴于我院技术条件，可能无法满足病人要求，病人可转上级医院治疗。
建议拟行手术方案：需要在气管插管全麻下进行肝病损射频治疗术。
手术目的：去除病灶，缓解症状，行根治手术，控制疾病进展。
手术部位：腹部。
拟行手术日期：[手术日期]。
患者自身存在高危因素：年龄大、体质差。
高值医疗耗材：射频针术后主要注意事项：病人肝功、体温变化。
预期效果：好转。
是否需要分次手术：否手术潜在风险和对策手术知情同意书姓名：*** 住院号：***1) 麻醉意外；2) 穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎；3) 术中出现心脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤停等；4) 术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛，可能发生皮肤烧伤，严重者可能需要植皮；5) 穿刺和手术失败、肿瘤不能完全坏死、过度消融、误消融正常组织、肿瘤复发转移，针道种植转移，病灶出血导致肿瘤广泛播散等；6) 病灶毗邻脏器的灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸；胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血休克等等，出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；7) 术后出现发热、疼痛、恶心、呕吐等反应；8) 术后出现感染、局部脓肿形成、菌血症甚或脓毒败血症发生；9) 术后出现肝肾功能衰竭，黄疸、腹水，低蛋白血症，血红蛋白尿，无尿等；10) 其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
射频治疗知情同意书
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方案，治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗方案的相关问题。
医生签名签名日期年月日
治疗记录单
日期/次数 部位 波长 能量 脉宽 即刻反应 医师顾客 其它
4）我理解皮肤问题的复杂性，需要自费对引起皮肤问题的其它原因进行治疗。
5）我理解治疗后胶原增生是一个逐步的过程，达到一定量后才能肉眼见到效果，不可能每个人都相同。
6）我理解如有精神异常病史，药物过敏、有慢性疾病、服用抗凝药及光敏药物、恶性皮肤病史、安装各种治疗性电子设备、使用异维甲酸、怀孕、皮肤填充材料等可能影响或不宜进行射频治疗的情况，治疗前如实告诉医师；
患者知情选择
1）、我的医生已经告知我将要进行的治疗方式，此次治疗及治疗后可能发生并发症和风险、可能存在其它替代治疗并且解答了关于此次治疗的相关问题，我理解并接受，自愿选择如上治疗方案。
2）、我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。
3）、我并未得到效果和操作百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
贵州时光整形美容深度美肤中心
顾客档案★病历记录
费用状况记录
日期 治疗项目次数缴费状况支费状况 顾客签名 咨询签名医生签名
2）我理解我应严格遵医嘱按约治疗，遵守治疗后须知，按医院要求做好治疗后护理。若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，如不遵约复诊与治疗即为我自动放弃治疗，责任自负。
3）我理解皮肤问题处于动态变化中，治疗需循序渐进，病情轻重、代谢水平、不同时期等都有可能不一致，医生会根据需要改变治疗方案，调整治疗设备、次数和时间间隔。
医疗美容知情同意书模板
医疗美容知情同意书模板尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医疗美容机构接受相关美容服务。
在手术或治疗之前，我们需要您阅读并签署以下的医疗美容知情同意书。
该同意书旨在确保您充分了解您要进行的医疗美容项目，并确保您在知情情况下做出决定，以便我们为您提供满意和安全的服务。
一、患者姓名：性别：年龄：身份证号码（或护照号码）：家庭住址：联系电话：二、医疗美容项目：根据您的需求，我们将进行如下医疗美容项目，请您详细阅读相关信息，并确保完全理解：1. 项目名称：简要介绍：预期效果：可能的并发症或风险：注意事项：2. 项目名称：简要介绍：预期效果：可能的并发症或风险：注意事项：......三、知情同意：1. 我已详细阅读并理解了以上医疗美容项目的相关信息，包括可能的效果、风险、并发症和注意事项等；2. 我已充分了解自己的身体状况和过去的病史，并已向医生详细说明；3. 我已提供了真实且准确的个人信息，同时也知晓了这些信息将被保密处理；4. 我明白医生和医疗美容团队会尽力提供优质的服务，但不能保证手术或治疗的绝对安全和预期效果；5. 我同意按照医生的建议接受医疗美容项目，并将遵守相关的术后护理和注意事项；6. 我确认已经阅读和理解上述内容，并已向医生提出了我所关心的问题，并得到了满意的解答。
四、法律责任：如果我因未按照医生建议行事、私自更改护理方案或不按照术后注意事项进行护理而造成医疗美容项目的失败、并发症或其他问题，我将独自承担相应的法律责任。
五、同意撤销：我明白我有权在接受医疗美容项目的任何阶段选择撤销同意，并接受医生给予的特定建议。
六、其他事项：1. 如果在手术或治疗过程中发生了意外情况，医生有权根据病情采取相应的应急措施；2. 医生和医疗美容团队会尽一切努力确保医疗美容项目的安全性和效果；3. 您可以随时询问医生或医疗美容团队关于医疗美容项目的疑问和建议。
请您在自愿知情的基础上，充分考虑并理解上述内容，并签署以下同意书：患者签字：____________________日期：____________________医生签字：____________________日期：____________________在签署之前，请您再次仔细阅读上述内容，并确保您对医疗美容项目的相关信息有充分的了解。
医院经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书模板
医生告知我如下经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书
xx医院
经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
肝脏肿瘤指发生在肝脏的肿瘤，有良性及恶性之分。恶性的肝脏肿瘤主要是原发性肝癌和继发性肝癌。临床上多表现为：右上腹肝区不适、疼痛、全身乏力、食欲减退、消瘦，到中、晚期，可出现上腹包块、腹胀、发热、腹泻等，严重者可出现上消化道出血、腹水、黄疸、肝性脑病、肝癌破裂出血等。
6)病灶毗邻脏器的灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸；胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血休克等等，出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；
7)术后出现发热、疼痛、恶心、呕吐等反应；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
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射频治疗知情同意书 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
射频治疗前告知暨知情同意书
根据《医疗美容服务管理办法的》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须问就医者本人或其监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，先依法告知如下：
一、禁忌症
严重的精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，系统性红斑狼疮或卟啉病等易被光激发的疾病，免疫抑制性疾病包括艾滋病和
HIV感染、使用免疫抑制疗法治疗部位有创伤或感染等，有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备，两周内有旅游、日光浴等皮肤暴晒史，怀孕或哺乳，存在有不切现实期望的患者等。
二、医疗风险
1、治疗即可反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感。
2、治疗后的情况：由于个体存在较大差异，每个人恢复情况可能会有较大差
别，一般会出现以下反应：
轻微潮红、轻微水肿、面部微热感，一般治疗后1-3小时消失，极少数人持续数小时。
极少数人可能发生红斑、水肿、水疱、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重。
3、疗效：射频治疗是一种无创治疗，促进胶原再生，具有延缓皮肤衰老、紧
致、提升塑形的作用，属常规治疗保养仪器，治疗需循序渐进，多次长期治疗保养才能到达一定效果，治疗后胶原增生需要一个逐步的过程，所以需要
一定量和时间后才能肉眼见到效果。
由于个体差异，每个人的疗效存在一定的差别，请理解。
4、
三、注意事项
每次治疗前需照相存档，只是记录皮肤初始状态和观察治疗效果的需要，根据医疗资料管理规定，院方不会单方面宣传或他用，但院方有权
选作学术交流或资料刊用；拒绝拍照需写书面声明，并放弃对治疗效果
的异议。
如近期刚进行过面部注射等项目，请提前告知医生，医生会帮您调整治疗时间。
术后要注意防晒，涂抹防晒霜，避免在阳光下暴晒。
治疗当天或第二天，使用温水洁面，不要使用冷水，动作保持轻柔。
治疗后请注意补水，多使用保湿产品及面膜。
一周内不要蒸桑拿、汗蒸、高温瑜伽等很热的场所，不要剧烈运动或大量出汗的动作等。
为了获取最大疗效，通常要求每2周重复治疗一次，6-10次为一个疗程，可持续多个疗程，效果更佳。
如有疑问，请拨打电话进一步咨询，如有不适，请立即来院复诊。
四．院方承诺
1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第
三方披露就医者病情及病例资料。
2、院方承诺未经就医者及监护人同意，不将拍摄的照片用于广告宣传和商
业用途。
3、院方承诺所使用的器械及设备均经国家和本地区医院管理局或卫生局等
相关部门批准。
五、就医者承诺
1、就医者必须是具有完全行为能力。
2、就医者承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承
担由此产生的后果。
3、就医者承诺严格遵守告知书中所列注意事项，否则自行承担由此产生的后果。
4、就医者对美容治疗前后的照片表示理解和接受，并同意医院照片用于学术交流。
5、补充说明（手写，就医者签字）
六、治疗诊断
七、就医者声明
本人已仔细阅读告知书全部内容，以上有关各类的注意事项，经本人慎重考虑，决定接受治疗。
就医者（或其监护人）签字：医生签字：年月日年月日
治疗部位及费用
治疗记录。