医院感染环境卫生学监测制度
医院感染环境卫生学监测制度
一、空气细菌学监测
1.每月对重点科室进行监测一次。
2.医护部定期进行抽查。
二、物体表面及医务人员手细菌学监测
1、手术科室的医务人员手每月监测一次。
2、物体表面每季度监测一次。
3、医护部定期进行检查。
医院环境卫生学监测制度与要求内容
为了合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可比性，特作如下规定及要求： 一、各科室（部门）对此项监测工作，按规定的要求开展监测项目，严格遵守规定的监测时限，真实规范采样，完整填写申请单。按时（每月底前）做好报表工作。 二、各科室（部门）对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。 三、各科室（部门）对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重奖、重罚。 四、检验科（细菌室）保证对全院各科室（部门），监测所需合格采样试管、培养皿的供应，并每月做无菌试验。按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、报告结果规范。 五、检验科（细菌室）对各科室（部门）送检的采样标本有不合格，采样不规范，申请单填写不符合要求的，有权拒绝出示报告结果。 六、感染控制科对全院重点科室（部门）的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合，对在随机抽查采样中态度不端正、找借口、推诿等影响工作正常进行的，将按奖罚条例进行扣罚。 七、各科室（部门）监测时间具体安排 ㈠重点科室（部门）： ⑴Ⅰ、Ⅱ类科室及相关科室
手术室、新生儿里间、监测时间：每周一次（周二）。 内镜室1w、供应室3w、产一科1w、产二科1w、母婴同室1w、分娩室2w、人流室1w等。 监测时间：每月一次。（第1w、2w、3w）、（3*、9*） ㈡普通科室（部门）： Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类科室及相关科室 外科（换药室）3w、五官科1w、儿一科3w、儿二科3w、儿三科3w、新生儿科3w、妇一科2w、妇二科2w、、检验科3w、血库3w、医疗废物储存室2w、放射科2w、病理室1w、外科3w、注射室2w、换药室2w、泳吧1w、妇科门诊1w、儿童乐园3w、儿科门诊治疗室3w、手足口病诊室2w 监测时间：每月一次。（第1w、2w、3w）、（3*、9*） 注：有*号的月份加紫外线强度监测。 八、各科室（部门）监测项目、监测时限、采样方法、评价（合格）标准，详见附件。 附件：1空气消毒效果的监测采样时间：在消毒处理后、操作前进行采样。(1) 采样方法 1)布点方法；室内面积≤30Cm2，设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁IM处；室内面积>30M2，设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁lm处。 2)平板暴露法：将普通营养琼脂平板(直径为9CM)放在室内各采样点处，采样高度为距地面1.5m，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min，盖好立即送检。 3) 检测方法：将送检的平板置37℃温箱培养48h，计数菌落数，并分离致病菌。
2017年最新环境卫生学监测方案
医院环境卫生学等监测方案及质量持续改进 根据《医院感染管理办法》及《医疗机构消毒技术规范（2012年版）》及其他相关规范及行业标准的有关具体要求，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保证医疗安全。根据我院实际制定医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测方案： 一、监测目的 提高监控效率，使其更具可操作性，有效地预防和控制医院感染，保证医疗安全。二、监测范围 全院重点部门及各科室空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、消毒后物品、污水等的监测。 三、监测要求 各科室负责采样前的清洁消毒等准备工作，按时规范采样，检验科负责检验并出具检验报告，院感科负责制定监测计划并指导科室完成监测工作。当可能出现医院感染暴发时，要及时进行监测。如监测结果不合格，检验科要向院感科及所在科室报告，院感科与科室一起查找原因，提出整改措施，复检至合格为止。 四、监测项目及监测频次 1、紫外线灯管强度的监测频次 新领紫外线灯管使用前进行强度监测，使用中紫外线灯管每半年进行一次强度监测。 2、消化内镜室各项指标监测频次 每季度进行监测。（必要时适当增加频次）项目包括：使用中的消毒剂染菌量、消毒胃镜、消毒肠镜、手卫生、诊疗室及洗消室的空气、物体表面。 3、各类环境空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、消毒物品的监测频次 每月监测的科室有：手术室、人流室、急诊科。 轮流循环（或必要时）监测的科室有：门诊、各病区、后勤。 4、污水监测： 微生物指标：粪大肠菌群每月1次，沙门氏菌、志贺氏菌每季度1次。 理化指标：PH值、余氯每日两次。 五、监测标准
1、紫外线灯管强度 新领紫外线灯管强度≥90μw/cm2，使用中紫外线灯管强度≥70μw/cm2。 2、消毒内镜，细菌菌落数应≤20cfu/件，不得检出致病微生物。 3、使用中的消毒液染菌量监测 使用中的皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml；其他使用中的消毒液染菌量≤100cfu/ml。 4、各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准： （1）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/ cm2。 （2）空气、物体表面： 5、污水处理指标： 粪大肠菌群≤500MPN/L，沙门氏菌、志贺氏菌不得检出； PH值6-9、余氯3-10mb/L。 六、监测项目质量持续改进 1、紫外线灯管照射强度监测不合格时，应及时更换。 2、环境卫生学监测项目如有超标，应及时查找分析超标的原因，改进各环节可能的影响因素后再次监测，直到合格为止。 医院感染管理科 二〇一七年五月十日 第二次修订
医院感染监测制度Word编辑
医院感染监测制度 （一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。
3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标：
环境卫生学监测制度
厦门市第三医院环境卫生学监测制度 严格按照卫生部2012年8月1日实施《医疗机构消毒技术规范》和《医院空气净化管理规范》的要求执行。 1、空气净化效果的监测 监测部门和监测频度： 对感染高风险部门如手术室、产房、导管室、层流洁净病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心(室)、烧伤病房的空气净化与消毒质量每季度进行监测； 洁净手术部(室)及其他洁净场所.新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测； 遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。 2、地面和物体表面的清洁与消毒 （1）清洁和消毒方法，地面的清洁与消毒地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地 面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。 （2）物体表面的清洁与消毒室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污 染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清 洁和消毒。 （3）感染高风险的部门其地面和物体表面的清洁与消毒感染高风险的部门如手术室、 产房、导管室、洁净病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染 疾病科、口腔科、检验科、急诊科等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥， 每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。物体表面、地面消毒采用400mg/L～700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭作用30min。 2、医务人员手的消毒效果监测 监测部门和监测频度 医院对感染高风险部门如手术室、产房、导管室、层流洁净病房、重症监护病房、新生儿 室、母婴同室、血液透析中心(室)、烧伤病房、感染性疾病科、口腔科等部门工作的医护人 员手每季度进行消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。 附：卫生标准： 3、各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准：见表 类别范围空气平均菌落数物体表医务人员手
医院感染监测要求要求规范46768
医院感染监测规 1 围 本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。 本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。 2 规性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改（不包括勘误容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规（试行）卫生部2006年 国家突发公共卫生事件应急预案卫生部2006年 3 术语和定义 3.1 医院感染监测nosocomial infection surveillance 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 3.2 患者日医院感染发病率nosocomial infection incidence per patient-day
是一种累计暴露时间的发病密度，指单位住院时间住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。 3.3 全院综合性监测hospital-wide surveillance 连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。 3.4 目标性监测target surveillance 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。 3.5 抗菌药物antimicrobial agents 具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。 3.6 抗菌药物使用率usage rate of antibiotic 出院患者中使用抗菌药物的比率。 3.7 抗菌药物使用剂量dose of antibiotic use 住院患者抗菌药物的每日使用量。 3.8 规定日剂量频数（DDD频数）number of Defined Daily Dose 为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。 4 监测的管理与要求 4.1 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染
医院感染监测与报告制度完整版
医院感染监测与报告制 度 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
医院感染监测与报告制度1 、医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。 2、医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。 3、医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。报告表见附录A。 3．1医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 a）5例以上的医院感染暴发。 b）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 c）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 3．2医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告： a）10例以上的医院感染暴发事件。 b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
c）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 3．3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。 4．医院制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。 5、医院应按以下要求开展医院感染监测： a）新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。 b）已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。 c）医院感染患病率调查应每年至少开展一次。
环境卫生学监测制度
环境卫生学监测制度 为了合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可比性，特作如下规定及要求： 一、各科室（部门）对此项监测工作，按规定的要求开展监测项目，严格遵守规定的监测时限，真实规范采样，完整填写申请单。按时（每月底前）做好报表工作。 二、各科室（部门）对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。 三、各科室（部门）对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重奖、重罚。 四、检验科（细菌室）保证对全院各科室（部门），监测所需合格采样试管、培养皿的供应，并每月做无菌试验。按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、报告结果规范。 五、检验科（细菌室）对各科室（部门）送检的采样标本有不合格，采样不规范，申请单填写不符合要求的，有权拒绝出示报告结果。 六、感染控制科对全院重点科室（部门）的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合，对在随机抽查采样中态度不端正、找借口、推诿等影响工作正常进行的，将按奖罚条例进行扣罚。 七、各科室（部门）监测时间具体安排 ㈠重点科室（部门）：⑴I、U类科室及相关科室手术室、新生儿里间、监测时间：每周一次（周二）。 内镜室1w、供应室3w、产一科1w、产二科1w、母婴同室1w、分娩室2w、人流室1w 等。 监测时间：每月一次。（第1w、2w、3w）、（3*、9*） ㈡普通科室（部门）： 类科室及相关科室 外科（换药室）3w、五官科1w、儿一科3w、儿二科3w、儿三科3w、新生儿科3w、妇一科2w、妇二科2w、、检验科3w、血库3w、医疗废物储存室2w、放射科2w、病理室 1w、外科3w、注射室2w、换药室2w、泳吧1w、妇科门诊1w、儿童乐园3w、儿科门诊治疗室3w、手足口病诊室2w 监测时间：每月一次。（第1w、2w、3w）、（3*、9*）注：有*号的月份加紫外线强度监测。 八、各科室（部门）监测项目、监测时限、采样方法、评价（合格）标准，详见附件。 附件：1 空气消毒效果的监测采样时间：在消毒处理后、操作前进行采样。 （1）采样方法 1）布点方法；室内面积w 30Cm2,设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁IM处；室内面积＞30M2，设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁Im 处。 2）平板暴露法：将普通营养琼脂平板（直径为9CM）放在室内各采样点处，采样高度为距地面1.5m，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min，盖好立即送检。 3）检测方法：将送检的平板置37C温箱培养48h，计数菌落数，并分离致病菌。 （2）结果判定 I类区域：细菌总数w 10cfu/m3,未检出致病菌为消毒合格； U类区域：细菌总数w 200 cfu/m3,未检出致病菌为消毒合格； 川类区域：细菌总数w 500 cfu/m3,未检出致病菌为消毒合格。 注意事项：采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10 分钟后进行采样。
医院感染工作制度
一、医院感染科工作制度 1、医院感染科在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 5、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 6、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 7、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。 8、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 9、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 10、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 11、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，
督促科室做好传染病的疫情报告工作。 12、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原 因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 13、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到 有效控制医院感染的目的。 14、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关， 不合格产品严禁进入医院。 15、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感 染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 16、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院 感染控制知识和业务水平。 17、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废 物。 二、医院感染监测管理制度 1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。 2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。 3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫 生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次， 全院性培训参加人数不少于80%。
医院环境卫生学监测
环境卫生学监测 一、物体表面卫生学监测 医院物体表面的微生物污染为不均匀性污染，检测时如采取标本不当，可影响结果的准确性。 1、采样时间 根据采样目的选择采样时间，如进行常规物体表面监测，选择消毒处理后进行采样；若是暴发流行时的环境微生物学检测，则尽可能对未处理的现场进行采样。 2、采样面积 常规检测时被采面积<100平方厘米，取全部表面；>=100平方厘米，取100平方厘米。暴发流行时采样不受此限 3、采样方法 棉拭子法 （1）对于平面的物体，用5cm*5cm大小的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/l磷酸盐酸冲液或0.9%氯化钠采样的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂抹各五次，并随之转动棉拭子，连续采样1~4个规格板面积。剪去手接触部分，放入装有10mL采样液试管内，立即送检。 （2）对于门把手、金属、玻璃等曲面的小型物体则采用棉拭子直接在物体表面按一定顺序涂抹采样。
2.压印法采用以直径为5.6cm（面积约为25平法厘米）的消毒平皿，倾注营养琼脂培养基，使培养基高出平皿口1~2mm，凝固后置4摄氏度冰箱保存待用。检测时将平板上的培养基表面压贴在物体上10~20秒，送检。 4、结果判定 5、注意事项 1、.采取的标本要有足够的样本数量且具有代表性。如层流洁净手术室，选择具有代表性采样地点，每个房间每种（如手术台、桌、灯等）表面不少于2点。 2.、采样时，棉拭子处于湿润状态，如处于饱和状态可将多余的采样液在采样管壁上挤压
去除。禁止使用干棉拭子采样。 3.、棉拭子采样时，培养皿在接种前于37摄氏度温箱中烤30分钟。 4.、层流洁净手术室的采样时间：消毒后10分钟之内（各类洁净用房作为静态实测数据），手术室手术结束后和各类洁净用房的上午10时。 5、.层流洁净手术室地面、墙面与物体表面动、静态染菌密度应符合环境污染控制指标的要求。 二、手卫生监测 大量文献表明，手卫生是减少医院感染最简单、最有效、最经济的方法。医务人员每日坚持高质量的洗手消毒可使医院感染发生率减低25%~50%；手卫生是预防和控制医院感染散发和流行爆发的重要措施，是具有很高效益的医院感染控制措施。 1、采样时间 常规监测在采样手卫生后、接触病人或进行诊断操作前；特殊监测随时采样。 2、监测部门 医院感染的重点监控部门，包括手术室、产房、导管室、洁净病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血透室、烧伤病房、感染性疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。 3、监测频度 一般情况下每季度监测一次。当发生医院感染流行，高度怀疑或确定于医务人员手的污染有关时，应及时进行监测。
医院感染监测与报告制度
医院感染监测与报告制度 1 、医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。 2、医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。 3、医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。报告表见附录A。 3．1 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h 内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 a）5 例以上的医院感染暴发。 b）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 c ）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 3．2 医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h 内进行报告： a）10 例以上的医院感染暴发事件。 b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
c ）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 3．3 医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。 4．医院制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。 5、医院应按以下要求开展医院感染监测： a）新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2 年。 b）已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监 测。目标性监测持续时间应连续6 个月以上。 c ）医院感染患病率调查应每年至少开展一次。 【本文档内容可以自由复制内容或自由编辑修改内容期待你的好评和关注，我们将会做得更好】
医院感染监测与报告制度
医院感染监测与报告制度 为了解医院感染的发生情况包括医院感染发病率发生部位、发生科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防和控制提供科学依据，根据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》《医院感染诊断标准（试行》等有关法律法规和标准制定本制度。 1.基本要求 （1）医院应按以下要求开展医院感染监测 1）在全面综合性监测的基础上，根据本院高危人群高发感染部位等开展目标性监测。 2）定期开展医院感染现患率调查，并汇总分析及反馈。 3）充分利用信息化管理的手段，加强对医院感染预警病例和出院病例的漏报核查，发现漏报病例及时补报。 （2）临床科室应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染监测。 （3）临床科室医院感染管理小组负责本科室的医院感染监测工作，应督促主管医生及时报告医院感染病例，并定期对医院感染监测与防控工作进行自查、分析，发现问题及时整改。 （4）临床科室每日交班时应将本科室有无医院感染作为交班内容之一，查房或护理患者时，应对易感患者进行重点观察，若发现医院感染疑似病例，应及时进行病原学和相关实验室检查。 （5）临床科室应加强对医务人员医院感染诊断、报告与防控的
培训，并督促医院感染防控措施的落实。 （6）临床科室医务人员应积极参加医院感染相关知识和技能培训，按照医院要求进行医院感染监测、报告与防控。 （7）临床科室医务人员应了解本科室医院感染特点，包括医院感染的发病率、高发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等。 （8）疑似或确诊为传染病的医院感染，除按照医院感染病例报告外，还应根据传染病报告的要求进行报告，并根据其传播途径采取相应的防控措施。 （9）医院感染管理部门应定期督查、指导临床科室医院感染监测、报告工作。 2.监测与报告流程 （1）日常监测 1）医院应采用信息系统主动获取患者各项异常指标预警信息，包括症状体征、实验室检验结果、影像学结果、病原学信息等，筛选医院感染疑似病例。 2）医院感染管理专职人员每日及时处理预警信息，包括查阅医院感染疑似病例的病历，如入院诊断、病程记录、手术资料、体温单检验结果、检查结果等，并与患者主管医生沟通，根据《医院感染诊断标准（试行）》，分析该病例是否存在医院感染，若存在医院感染，督促主管医生及时上报。 3）对医院感染疑似病例加强观察，未送检的医院感染疑似病例，建议临床医生及时送检标本以协助诊断。
医院感染监测制度
医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。
3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标：
医院环境卫生学监测制度及要求
医院环境卫生学监测制度及要求 为了合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可比性，特作如下规定及要求： 一、各科室（部门）对此项监测工作，按规定的要求开展监测项目，严格遵守规定的监测时限，真实规范采样，完整填写申请单。按时（每月底前）做好报表工作。二、各科室（部门）对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。 三、各科室（部门）对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重奖、重罚。 四、检验科（细菌室）保证对全院各科室（部门），监测所需合格采样试管、培养皿的供应，并每月做无菌试验。按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、 报告结果规范。 五、检验科（细菌室）对各科室（部门）送检的采样标本有不合格，采样不规范，申请单填写不符合要求的，有权拒绝出示报告结果。 六、感染控制科对全院重点科室（部门）的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合，对在随机抽查采样中态度不端正、找借口、推诿等影响工作正常进行的，将按奖罚条例进行扣罚。 七、各科室（部门）监测时间具体安排 ㈠重点科室（部门）： ⑴I、U类科室及相关科室 手术室、新生儿里间、监测时间：每周一次（周二）。 内镜室1w、供应室3w、产一科1w、产二科1w、母婴同室1w、分娩室2w、人流室1w 等。 监测时间：每月一次。（第1w、2w、3w）、（3*、9*） ㈡普通科室（部门）： 类科室及相关科室 外科（换药室）3w、五官科1w、儿一科3w、儿二科3w、儿三科3w、新生儿科3w、妇一科2w、妇二科2w、、检验科3w、血库3w、医疗废物储存室2w、放射科2w、病理室1w、外科3w、注射室2w、换药室2w、泳吧1w、妇科门诊1w、儿童乐园3w、儿科门诊治疗室3w、手足口病诊室2w 监测时间：每月一次。（第1w、2w、3w）、（3*、9*） 注：有*号的月份加紫外线强度监测。 八、各科室（部门）监测项目、监测时限、采样方法、评价（合格）标准，详见附件。 附件：1空气消毒效果的监测采样时间：在消毒处理后、操作前进行采样。 （1）米样方法 1）布点方法；室内面积w 30Cm2，设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁IM处；室内面积＞30M2，设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁Im 处。 2）平板暴露法：将普通营养琼脂平板（直径为9CM）放在室内各采样点处，采样高度为距地面1.5m，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min，盖好立即 送检。
医院感染监测报告制度
医院感染监测报告制度 一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。 二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率 ≥50%。 三、医院感染病例上报监测 1、当出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告防保院感科。同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。 2、出现爆发趋势时，防保院感科应于24小时内报告分管院长并通报相关部门。经证实出现以下情形时，医院应于12小时内报告卫生局并同时向疾病预防控制中心报告。 1）5例以上医院感染暴发； 2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； 3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 3、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告： ①10例以上的医院感染暴发事件； ②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； ③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。 五、确诊为传染病的医院感染病例，需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。 六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。 七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。 八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。 九、填表质量纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。 十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。
2016年医院环境卫生学监测制度及计划
环境卫生学监测方案（2016年修订） 根据《医疗机构消毒技术规范（2012年版）》、《医院空气净化管理规范》、消毒供应中心《清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医务人员手卫生规范》和卫计委医用织物洗涤消毒管理工作的要求，结合我院实际情况，制定环境卫生学监测制度。 一、监测目的 定期对空气、医务人员手、物表、使用中的消毒液/灭菌液、消毒后物品、透析液、紫外线灯管等进行监测，并做好监测记录，对不符合要求的立即整改，保证消毒效果和灭菌质量，有效地预防医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。 二、监测范围 全院重点科室的空气、物表及医务人员手，使用中的消毒灭菌剂、紫外线灯等消毒灭菌器材，高效消毒后物品，透析液及反渗水、内毒素，医用织物等。 三、监测要求 空气监测：对感染高风险部门每季度进行监测；洁净手术部(室)及其他洁净场所新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。 其他监测：对重点部门医务人员手、物表、使用中的消毒灭菌剂、消毒后（灭菌后）物品、医用织物等每季度进行监测一次，当怀疑与医院感染暴发有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。 各科室院感小组成员负责采样前的清洁消毒等准备工作，院感科及细菌微生物室工作人员负责采样，采样后及时送检验科微生物室进行培养。院感科负责督导与协调工作，以保证监测效率。 四、监测时间 一般安排在每个季度中间那个月的中旬，具体时间由院感科与微生物实验室商榷后通知临床科室。 以上环境卫生学监测结果应符合相应规范标准，若结果超标或出现异常结果时，微生物实验室应及时通知医院感染管理科，医院感染管理科应与相关科室共同调查分析原因，必要时写出书面调查报告并提出整改措施或建议，相关科室应认真参照执行，医院感染管理科应及时复查，直至合格为止。 五、监测计划（见附表）。医院感染管理科2016年1月5日
医院感染监测报告制度.doc
医院感染监测报告制度 1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡(登记表)”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。 2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。 3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。 4.各病区(科室)加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测(灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管)。特殊科室加强特殊项目的监测(如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等)。 5.医院感染专职护士每月对重点病区(科室)(如：供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等)进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。 6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)的医院感染率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。
7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。 8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的求。 9.一周内发现同一病区(科室)，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染暴发流行，医院感染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组，同时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会(小组)要立即召开紧急会议，制定措施。 10.医院感染专职人员以及各病区(科室)如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会(或小组)及时制定整改措施。 11.各病区(科室)的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。 精品文档
2019医院感染监测制度
2019医院感染监测制度 （一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。 3、暴发级别定义与报告程序：
（1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标： A、10例以上医院感染暴发事件；
医院环境卫生学监测
医院环境卫生学监测 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
环境卫生学监测 一、物体表面卫生学监测 医院物体表面的微生物污染为不均匀性污染，检测时如采取标本不当，可影响结果的准确性。 1、采样时间 根据采样目的选择采样时间，如进行常规物体表面监测，选择消毒处理后进行采样；若是暴发流行时的环境微生物学检测，则尽可能对未处理的现场进行采样。 2、采样面积 常规检测时被采面积<100平方厘米，取全部表面；>=100平方厘米，取100平方厘米。暴发流行时采样不受此限 3、采样方法 棉拭子法 （1）对于平面的物体，用5cm*5cm大小的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌l磷酸盐酸冲液或%氯化钠采样的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂抹各五次，并随之转动棉拭子，连续采样1~4个规格板面积。剪去手接触部分，放入装有10mL采样液试管内，立即送检。 （2）对于门把手、金属、玻璃等曲面的小型物体则采用棉拭子直接在物体表面按一定顺序涂抹采样。
2.压印法采用以直径为5.6cm（面积约为25平法厘米）的消毒平皿，倾注营养琼脂培养基，使培养基高出平皿口1~2mm，凝固后置4摄氏度冰箱保存待用。检测时将平板上的培养基表面压贴在物体上10~20秒，送检。 4、结果判定 5、注意事项 1、.采取的标本要有足够的样本数量且具有代表性。如层流洁净手术室，选择具有代表性采样地点，每个房间每种（如手术台、桌、灯等）表面不少于2点。 2.、采样时，棉拭子处于湿润状态，如处于饱和状态可将多余的采样液在采样管壁上挤压去除。禁止使用干棉拭子采样。
最新手术室医院感染监测制度
手术室医院感染监测制度 手术室应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。应专人负责质量监测工作。 一、器械、器具和物品清洗质量的监测 日常监测 在检查包装时进行目测或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。 定期抽查 每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。 二、灭菌质量的监测 1、通用要求 ⑴对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。 ⑵物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。 ⑶包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。 ⑷生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。 2、压力蒸汽灭菌的监测 ⑴物理监测法 每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。 ⑵化学监测法 ①应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。 ②采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。 ⑶、生物监测法 ①每周监测一次。 ②采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。 ③小型压力蒸汽灭菌器选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包应侧放，体积大时可平放。 ④快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。