TNS与马尾神经综合征
第2篇：产科椎管内麻醉神经并发症
产科椎管内麻醉神经并发症三峡大学仁和医院吕作均一般认为怀孕及分娩是自然现象，不可避免地与“安全”、“零风险”或无任何严重并发症等同起来。
虽然近来人们逐步接受怀孕与分娩均可造成不同程度的暂时性或永久性神经损伤，但是产妇及其家属往往不明白产程本身可引起神经损伤，一旦产后出现神经症状往往归因于麻醉。
本文就产科本身及产科椎管内麻醉神经并发症的有关进展进行讨论。
一、产科本身的神经并发症与怀孕、分娩或产科内在相关的神经损伤早已被很多学者认识到。
20世纪，股神经损伤的发病率为3.2%，其中25%的病例为双侧损伤。
产后神经损伤主要与初产、头盆不称和中位产钳使用等有关。
以往的研究显示，初产妇第二产程延长会增加产后神经损伤的几率。
大部分这些损伤是产科固有性神经麻痹，与区域性麻醉或镇痛并无直接关系。
目前研究也支持该观点。
产后神经损伤的发病率为1%，该数据高于20世纪70年代晚期至20世纪90年代早期回顾性文献所估计的发病率。
20年前，可能是由于受检查等因素影响神经损伤的确诊，因此仅根据诊断编码的回顾性研究势必会出现发病率较低的现象。
Vargo推测产科的进展(如剖宫产率增加，中位产钳的使用率有所下降和第二产程的缩短)使得20世纪70、80年代产后神经损伤的发病率有所下降。
尽管目前研究表明产后神经损伤与区域麻醉镇痛并无直接联系，但是大部分孕产妇在分娩时接受了区域麻醉镇痛的操作。
因此，应该通过了解未接受区域麻醉镇痛的孕产妇，来认识区域麻醉镇痛确实与产后神经损伤无直接关系；麻醉使得第二产程延长，孕产妇的感觉敏感性下降而无法感受神经损伤，以及使产妇无法及时改变她们分娩时的体位，也难于区分是孕妇长时间使劲(截石位时)还是第二产程延长所造成的神经损伤，因为这两者关系较为密切。
急性神经损伤可能与神经过度被牵张、压迫或周围血管损伤有关。
大部分严重的损伤主要是轴突丧失，而少数则是神经脱髓鞘而导致的传导障碍。
因轴突丧失引起的神经功能改变预后较好，预计不到50%的患者在1年内恢复。
马尾神经综合症
治疗
CES治疗的最佳措施就是手术。原则是尽早诊断，早期手术,必 要 时急诊手术。手术的目的是解除压迫，松解粘连。
手术方式： (1)椎板切除减压术，其目的是扩大椎管达到减压效果。适应于骨折或 骨折脱位。其减压范围以足够使受压部位的致压物完全切除或者以 脱位的节段为中心,上下不超过一个椎节的椎板。 (2)前方减压或内固定术，主要用于来自脊髓前部致压物的清除,具有直 接减压作用,并且可给予不同方法内固定术增强稳定性，还可以应用 人工椎体，替代骨折或病损的椎体恢复原高度。 (3)马尾神经吻合术 (4)马尾神经松解术,适应于慢性损伤造成马尾神经粘连致CES的病人， 手术必须在显微外科技术下进行。
诊断和鉴别诊断
CES在腰椎疾患中较为常见，由于病因、临床表现复杂，病人可 分布于神经科、骨科、泌尿科。诊断应根据病史、临床表现和辅助 检查的特点。 概括起来有以下几点：(1)大部分病人有明显原因；(2)疼痛多表现 为交替出现的坐骨神经痛；(3)神经损害呈进行性，感觉障碍表现为 双下肢及会阴部麻木、感觉减弱或消失；括约肌功能障碍表现为排 尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁，男性还可出现阳痿；(4)放射科 辅助检查可清楚直观地反映椎管和椎管内硬膜囊及马尾情况。脊髓 圆锥和马尾完全性损伤应加以鉴别，有利于治疗和预后情况的判断 。运动功能在损伤平面以下两者均完全丧失，但前者为弛缓性瘫痪 或痉挛性瘫痪，后者仅表现为弛缓性瘫。感觉功能损伤平面以下前 者可出现感觉分离即痛、温觉丧失而触觉存在的现象，而后者各种 感觉均丧失；前者跟腱反射存在、减弱或消失，后者包括跖反射全 部反射均完全丧失；膀胱功能前者的特点是早期丧失，后期可建立 反射性或自律性膀胱，男性阴茎勃起及射精功能前者保留或消失， 后者减退或消失；自发性疼痛前者多无或有局限于会阴及臀部的轻 痛，后者表现为双下肢剧痛；预后前者不能恢复，后者行马尾神经 修复有恢复的可能性。
马尾神经综合征如何预防、治疗与处理
马尾神经综合征如何预防、治疗与处理【术语与解答】
由于发自脊髓的脊神经根或根丝损伤后再生(恢复)颇为困难，且功能恢复是相当复杂而慢长的，因此，马尾脊神经根综合征(马尾神经综合征)的防治至关重要。
【麻醉与实践】
马尾脊神经根综合征的防治:
1. 预防
①行腰骶段椎管内穿刺期间，尤其实施蛛网膜下腔脊神经根阻滞(腰麻)，操作动作应轻柔，避免暴力操作，穿刺针置入深度以针尖开口刚好抵达蛛网膜下腔即可(如蛛网膜下腔穿刺时，其穿刺针很细且针眼小，故脑脊液回流慢，因此应耐心、仔细观察脑脊液的流出)，不宜刺入过深，以防止马尾脊神经根机械性损伤;
②腰麻所选用的局麻药浓度宜低不宜高，且注入时应缓慢，以便使局麻药向周边扩散，避免药液在局部神经根处集中;
③局麻药中不宜加用血管收缩剂(如肾上腺素或麻黄碱)，以避免脊髓动脉收缩而造成脊髓或脊神经根缺血性损害。
2. 治疗与处理
①如发生马尾脊神经根综合征，可应用神经营养性药物，主要以
维生素类制剂为主，有利于提高神经纤维所需的蛋白质、磷脂等合成;
②激素有促进神经再生的作用，提倡早期、短时间较大剂量应用;
③采取中医药与物理疗法交替进行康复治疗等。
【提示与注意】
患者出现马尾神经综合征，治疗越早，其预后相对越好。
谣言破除!患病多久属于马尾神经损伤晚期？能活多久？
谣言破除！患病多久属于马尾神经损伤晚期？能活多久？展开全文人们都在说马尾神经损伤是一个较为可怕的疾病，是没办法治愈的，但如果你真正的去了解了马尾神经损伤这个病以后，会发现并没有想象中的那么可怕。
马尾神经损伤通过正确的治疗是不会危害到生命健康的，大家尽可放心。
马尾神经损伤又名马尾神经综合征，是一种多种症状表现的综合征疾病。
马尾受压的症状包括膀胱、肠道或性功能的问题，如小便困难（留尿）或失禁（尿失禁）。
大多数人的腰背和臀部都有灼热的疼痛，鞍区（直肠和生殖器区以及大腿内侧）也有麻木和刺痛的感觉。
疼痛可能沿着大腿后部，经过膝盖，到达小腿和足部（坐骨神经痛）。
之前一个马尾神经损伤病人刚来的时候，走路是跛行的，走一段路就走不动了，必须有人搀扶着，单侧腿疼，脚底发麻，大便便秘，小便还挂着尿袋，年龄４１岁，还是家里顶梁柱的他是无法放弃治疗的。
后来咨询到我，告知服药起到的作用也主要是起到帮助恢复，促进改善身体情况，调节神经紊乱出现的一些问题。
坚持用药半年之久后，再次过来的时候，不再跛行，腿脚也不麻了，尿袋也摘掉了。
以前走百米就走不动了，现在居然可以正常行走，累了休息一会，继续走一千多米，也不需要人搀扶了，比起之前他身体相当于恢复了大半，不说自己是马尾神经损伤的病患，看的和“正常人”没有什么区别。
正确面对马尾神经损伤，正视疾病，战胜疾病要正确面对马尾神经损伤，现阶段虽然没有彻底治愈马尾神经损伤的方法，但是有效的规范治疗，能够尽可能的大幅度提升身体素质、减轻控制症状、调节马尾神经损伤造成的运动症状及非运动症状，降低其带来的并发症，让病人可以接近于正常人一样有着高质量的生活。
病人首先要做到的就是战胜消极心态，不必自暴自弃，要有战胜疾病的信念。
一直拿不起、放不下反倒会影响质量效果。
而且在具体预防治疗上又要谨遵医嘱、认认真真，心理如果又抱着不以为然的态度，不相信，不配合，就会在最终治疗上大打折扣，甚至延迟病情恢复程度或使病情恶化。
马尾神经综合症诊断与治疗PPT
神经电生理检查
肌电图检查：检测肌肉和神经 的功能状态
神经传导速度检查：评估神经 传导速度是否正常
诱发电位检查：检测神经和肌 肉的电生理活动
脑电图检查：评估大脑的功能 状态和脑电波的变化
诊断流程和鉴别诊断
病史采集：了解患者的症状、病程、家族史等 体格检查：观察患者的神经功能、肌肉力量、感觉功能等 辅助检查：包括影像学检查（如MRI、CT）、神经电生理检查等 鉴别诊断：与其他神经疾病（如脊髓损伤、神经根病等）进行鉴别诊断
THEME TEMPLATE
20XX/01/01
马尾神经综合 症诊断与治疗
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目录
CONTENTS
单击添加目录项标题 马尾神经综合症概述 马尾神经综合症的评估和诊断 马尾神经综合症的治疗方法 马尾神经综合症的预防和护理 马尾神经综合症的最新研究进展
单击此处护理人员：XX 医院-XX科室-XX
鉴别诊断：腰椎间盘突出症、椎管狭窄症、椎间盘脱出症等
疾病进展和预后
疾病进展：马尾 神经综合症是一 种慢性疾病，病 情逐渐加重，可 能导致瘫痪、失 禁等严重后果
预后：早期诊断 和治疗可以改善 预后，但晚期治 疗效果较差，可 能导致终身残疾
治疗方法：包括 药物治疗、手术 治疗、康复治疗 等，需要根据病 情选择合适的治 疗方案
其他治疗手段
药物治疗：使用抗抑郁药、抗焦虑药、抗癫痫药等药物进行治疗 物理治疗：通过电刺激、热疗、按摩等物理手段进行治疗 心理治疗：通过心理咨询、心理辅导等方式进行心理干预 康复治疗：通过康复训练、功能锻炼等方式进行康复治疗
马尾神经综合症的预防和 护理
章节副标题
预防措施
保持良好的生活习惯，避 免过度劳累和熬夜
剖宫产腰硬联合麻醉下致永久性马尾综合征
剖宫产腰硬联合麻醉下致永久性马尾综合征【导读】椎管内麻醉后永久性神经并发症非常少见，但后果严重，应引起足够的重视。
对其病因、诊断及鉴别诊断、预防、治疗等都应有一定的了解，其目的在于尽量减少此类并发症的发生，同时在出现此类并发症时最大程度地改善患者的预后。
【病例简介】患者，女性，29岁，身高160cm，体重61kg，ASAⅠ级。
因G1P0孕38周，臀位，入院行择期剖宫产术。
既往无神经功能障碍，无根性疼痛及腰背痛。
血糖正常，各项常规术前检查均未发现异常。
入手术室后，患者取右侧卧位，，取L2~3行硬膜外穿刺。
穿刺顺利，一次完成。
继而以25G Whiteacre笔尖式穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，见清亮脑脊液流出后注入0.5%布比卡因10mg+8%葡萄糖溶液共2ml，推注时间约12s（布比卡因为非无菌玻璃安瓿瓶注射液，打开安瓿前用75%酒精擦拭安瓿颈部），推注结束后置入硬膜外导管，向头端置管，留管4cm。
在整个穿刺、置管、注药过程中，患者无麻木、疼痛及任何神经刺激征。
麻醉后患者取仰卧位，腹部左侧倾斜，感觉阻滞平面达T6。
剖宫产手术平稳顺利，术中血压波动于基础值上下20%。
术中未再追加其他麻醉药。
手术时间30分钟，术中出血300ml，术毕患者安返病房。
术后镇痛使用患者自控硬膜外镇痛泵，0.1%罗哌卡因+1μg/ml舒芬太尼共100ml，背景输注2ml/h，PCA量2ml，锁定时间20分钟。
术后第一天，患者未觉异常。
术后约30小时，患者起床小便时突觉右下肢麻木无力，症状很快加重，左腿亦觉无力，立即拔除硬膜外导管。
神经系统检查示双下肢运动感觉受损，会阴部感觉受损。
6小时后患者出现大小便失禁。
临床诊断为马尾综合征。
腰椎MRl显示：L2~3层面椎管内右侧蛛网膜下异常影伴右侧终丝增粗（变性或炎症），L5~S1椎间盘变性伴轻度突出。
未见椎管内脓肿、血肿，亦未见椎管狭窄。
立即给予大剂量激素冲击治疗，甲泼尼龙500mg静脉注射3天后改为80mg继续静脉注射10天。
马尾综合征的护理查房
刀客特万
汇报时间：20XX/XX/XX
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目录
CONTENTS
1 马尾综合征概述 2 病例汇报 3 护理诊断 4 护理措施 5 健康宣教
马尾综合征概述
疾病定义和发病机制
单击添加标题
疾病定义：马尾综合征是指腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症等病变压迫马尾神经， 导致的一系列神经功能障碍
病史：详细询问患者病史， 包括疼痛、麻木、无力等症 状的发作时间和持续时间等
影像学检查：进行MRI、 CT等影像学检查，以明确
诊断
诊断结果：根据病史、体格 检查和影像学检查等结果，
做出最终诊断
治疗方案和手术细节
治疗方案：根 据病情选择非 手术治疗或手
术治疗
手术细节：手 术适应症、禁 忌症、术前准 备、术后护理
预防措施：保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等
控制措施：及时就医，定期检查，遵循医生的建议和治疗方案
健康宣教：通过宣传教育，提高公众对马尾综合征的认识和预防意识 建立健康档案：为患者建立健康档案，定期进行随访和监测，及时发现和 控制病情
合理饮食和生活习惯建议
减少脂肪和胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果和全谷类食物 控制饮食量，避免暴饮暴食 坚持适量的运动，保持身体健康 避免吸烟和饮酒等不良生活习惯
后可缓解。无发热、无咳嗽、无胸闷、气促等不适。曾于外院行腰椎MRI检查，提示“腰椎管狭窄症”。 • 既往史：有高血压病、糖尿病病史多年，血压、血糖控制尚可。无手术史、无外伤史、无输血史。 • 个人史：无烟酒嗜好，无药物过敏史。 • 家族史：无特殊遗传病史。
入院检查和诊断结果
体格检查：进行全面的体格 检查，包括神经系统的检查 等
马尾神经损伤综合征的诊断与鉴别
马尾神经损伤综合征的诊断与鉴别原文首发于：公众号《腰椎那些事儿》欢迎关注~作者：nd7653诊断和鉴别诊断临床表现和体征的特点，结合CT和MRI影像学检查，可以做出明确诊断。
在腰痛和下肢反射痛的基础上，对于新出现膀胱功能障碍的患者，急诊MRI或CT检查是必要的。
双侧严重坐骨神经痛，膀胱或直肠括约肌主动舒张收缩功能障碍，鞍区感觉障碍，应作为诊断的警兆。
当鞍区出现感觉减退、缺失或排尿异常时，应考虑病情进展和马尾神经不可逆损伤的可能性。
马尾神经损伤综合征的鉴别诊断主要是病因和部位的鉴别诊断。
病因主要基于其特征性的临床表现和体征。
比如避开鞍区是髓外硬膜下肿瘤的特征性表现，间歇性跛行、下肢感觉减退、鞍区感觉异常是椎管狭窄的表现。
结合发病诱因和病情进展，必要时可结合影像学做出鉴别诊断。
定位主要是为了与圆锥综合征相鉴别。
锥体综合征还可出现鞍区感觉异常、直肠失禁和膀胱弛缓伴尿失禁、勃起功能障碍、球肛反射消失等症状，但在发病早期，这些症状(骶3 ~ 5)更为严重，大多无下肢麻痹和跟骨反射(腰5 ~骶2)。
磁共振成像检查表明，病变位于脊髓圆锥水平。
治疗原则马尾神经损伤综合征是一种神经系统急症，早期诊断和及时手术减压是其主要治疗原则。
对于椎间盘突出和椎管狭窄急性加重的患者，急诊手术是必要的。
手术方法主要是去除致压物质和椎管扩大减压。
显微镜下的精细操作有助于神经根的识别和保护。
必要时需要在显微镜下切开硬膜囊进行硬膜下探查，以找到切断的马尾神经。
如果条件允许，应该解剖缝合。
是否进行稳定性重建需要结合术前和术中脊柱稳定性评估。
对于疾病早期、突出量小的椎间盘突出患者，在诊断明确、技术条件充分的情况下，可酌情采用微创内镜减压术。
对于急性期错过手术时机的患者，减压可能仍有助于神经功能的恢复。
药物可以作为辅助治疗，主要是改善微循环的药物和维生素B1。
脱水利尿剂应谨慎和适当地使用，尤其是在急性椎间盘突出的情况下。
冲击性糖皮质激素的应用仍有争议。
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TNS和马尾综合症可能有很多人都知道，只是没有发表出来。
可能也有人不是很清楚。
我
就在这重复一下吧（我没有深入的学习，只了解大概，很惭愧）
短暂性神经综合征（Transient neurologic syndrome，TNS）
发病率4～33%，原因尚不完全清楚，可能与下列因素有关：
1、局麻药的脊神经毒性或异物刺激神经根引起的神经根炎。
2、穿刺损伤。
3、神经缺血。
4、手术体位使坐骨神经过度牵拉。
5、穿刺针尖位置或增加葡萄糖使局麻药分布不均或再次分布。
6、患者早期活动和脊髓背根神经元兴奋引起的肌肉痉挛和肌筋膜扳击点。
7、穿刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。
也有报道在不同种类、不同浓度、不同比重、不同体位局麻药脊麻时均有发生。
临床表现：
在椎管内麻醉后几小时到24 h出现腰背痛向臀部、小腿放射或感觉异常，通常为中等度或剧烈疼痛，查体无明显运动和反射异常，持续3～5天，一周之内可恢复。
无后遗运动感觉损害，脊髓与神经根影象学检查和电生理无变化。
马尾综合征（Caude equina syndrom，CES）
原因：
是由于硬膜外或脊麻后下部脊神经根受损伤引起，有人认为与TNS是同一机制介导，但也有人认为与TNS是不同机制介导。
1、脊髓前动脉综合征。
2、局麻药的脊神经毒性。
3、大剂量高浓度局麻药和药液的高渗透压。
4、防腐剂对神经的损伤。
马尾综合征相关危险因素：
1、病人原有疾病（脊髓炎症、肿瘤等）。
2、穿刺或导管损伤（腰硬联合阻滞）。
3、高血压、动脉硬化、脑梗及糖尿病等。
4、局麻药的浓度过高或局麻药的神经毒性（5%利多卡因）。
5、脊髓动脉缺血（骨质增生）。
6、椎管狭窄、椎间盘突出。
主要表现：
S2～S4的损伤引起的临床表现为主，如膀胱、直肠功能受损和会阴部知觉障碍，当L5，S1受累时可表现为鞍型感觉障碍。
进一步发展可能导致下肢特别是膝以下部位的运动障碍，膝跳反射、足底反射等也可减弱或消失。
延迟性骶神经感觉障碍
1、有可能比CES发病率更高。
2、主要表现为会阴部感觉异常。
3、病程可能迁延。
4、即使用常规剂量的局麻药，发病率比预想的要多很多。
预防
1采用最低有效浓度局麻药；
2避免使用缩血管药；
3手术取截石位者应避免使用利多卡因；
4脊麻失败而再行穿刺时，需慎重考虑；硬膜外麻醉（或与其它麻醉并用时）应常规使用试验剂量，以确保安全。
治疗
包括及早治疗，康复医疗和理疗，如电刺激疗法、穴位电刺激疗法、激光疗法、自动运动疗法、被动运动疗法等。
也可采用神经阻滞疗法：
1椎管内注射疗法，可用硬膜外或骶管注射神经营养药复合常规剂量肾上腺皮质激素，每周一次，4次为一疗程；
2局部类固醇注射疗法，可用0.9%生理盐水20～40ml加入地塞米松5mg施行局部阻滞，每周2～3次，5～6次为一疗程；
3交感神经阻滞；
4周围神经阻滞。
药物治疗包括
1维生素和神经营养药；
2肾上腺皮质激素；
3消炎镇痛药（NSAIDs）；
4三环抗抑郁药阿米替林（amitriptyline）等。
对延迟性骶神经感觉障碍，只了解名称，如有更详细的资料，请赐教。