2自闭症儿童及家庭调查问卷
自闭症筛查问卷
中国言语服务协会(HK)同言语服务中心联合发起自闭症早期筛查问卷，该筛查问卷适用于2-6岁儿童，用于发现孩子是否与人沟通困难、社交互动困难等自闭症倾向问题。
1.无目光对视是否偶尔
2.不理解情感是否偶尔
3.语言及非口头语言发育迟缓是否偶尔
4.日常活动之间的转换困难(如孩子正在玩喜欢的玩具，叫他做其他活动不理或哭闹)是否偶尔
5.兴趣爱好狭隘是否偶尔
6.重复刻板的行为是否偶尔
7.对外界的刺激(气味、味道、特殊质地、光、声音)反应异常或敏感是否偶尔
8.自言自语是否偶尔
9.仿说任何语言是否偶尔
10.缺乏游戏技巧是否偶尔
11.容易发脾气、哭闹是否偶尔
12.不喜欢同小朋友一起玩是否偶尔
13.不能安坐，听指令是否偶尔
14.原来开始说话了,却突然停止说话是否偶尔
15.特别挑食、很难接受新食物是否偶尔
16.对声音极其敏感，却很难听从指令是否偶尔
17.喜欢看转动东西，如风扇、轮子或时钟是否偶尔
18.讲话没有或缺少音调变化是否偶尔
19.有分离焦虑(不能跟家长分开)是否偶尔
20.很难适应新环境，或者需要很久才能适应是否偶尔。
自闭症儿童调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解自闭症儿童的生活状况、需求以及社会支持情况，我们特制定此问卷。
本问卷旨在收集有关自闭症儿童的信息，所有数据将严格保密，仅用于学术研究和政策制定。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合。
一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 30-50岁- 50岁以上3. 您的职业：- 自闭症儿童家长/照料者- 医疗保健人员- 教育工作者- 社会工作者- 其他二、自闭症儿童基本信息4. 您的孩子是否被诊断为自闭症？- 是- 否5. 您孩子的年龄：- 0-3岁- 4-7岁- 8-12岁- 13-18岁6. 您孩子的性别：- 男- 女- 其他三、家庭状况7. 您家庭的经济状况：- 很好- 较好- 一般- 较差- 很差8. 您是否了解国家针对自闭症儿童的政策和福利？- 了解- 一般了解- 不了解9. 您认为目前国家政策对自闭症儿童家庭的支持力度如何？ - 非常满意- 满意- 不满意- 非常不满意四、教育状况10. 您孩子目前接受的教育形式是：- 普通学校- 特殊教育学校- 家教- 其他11. 您孩子在学校的表现：- 很好- 一般- 较差- 很差12. 您认为学校在帮助自闭症儿童融入社会方面做得如何？ - 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意五、医疗状况13. 您孩子是否接受过专业的医疗干预？- 是14. 您认为目前的医疗干预对您孩子的帮助程度如何？ - 非常大- 较大- 一般- 较小- 没有帮助15. 您是否了解自闭症的相关治疗方法？- 了解- 一般了解- 不了解六、社会支持16. 您的孩子在家庭中是否得到足够的关爱和支持？ - 是- 否17. 您的孩子是否参与过社会活动？- 是- 否18. 您认为社会对自闭症儿童的关注程度如何？- 非常高- 较高- 一般- 较低- 非常低七、其他19. 您对自闭症儿童的生活状况有何建议？20. 您认为政府和社会应如何更好地支持自闭症儿童及其家庭？感谢您参与本次问卷调查！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解自闭症儿童的生活状况，为改善他们的生活质量提供有益参考。
自闭症活动调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解社会各界对自闭症儿童的关注和支持情况，以及提高自闭症相关活动的质量和效果，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地服务自闭症儿童及其家庭。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄段：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的职业：（）学生（）教师（）医生/护士（）公务员（）企业员工（）自由职业者（）其他二、对自闭症的了解程度4. 您是否听说过自闭症？（）是（）否5. 您对自闭症的了解程度如何？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您认为自闭症的主要症状有哪些？（多选）（）社交障碍（）语言障碍（）行为刻板（）兴趣单一（）其他三、对自闭症活动的看法7. 您是否参加过针对自闭症儿童的活动？（）是（）否8. 您认为以下哪些活动对自闭症儿童有益？（多选）（）康复训练（）教育支持（）心理辅导（）文体活动（）其他9. 您认为以下哪些因素会影响自闭症活动的效果？（多选）（）活动形式（）活动内容（）活动组织（）参与人员（）其他10. 您对以下自闭症活动的满意度如何？（单选）（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意四、对自闭症支持的建议11. 您认为社会各界应如何关注和支持自闭症儿童？（）提高公众对自闭症的认知（）加强康复教育资源投入（）完善相关政策法规（）开展志愿者服务（）其他12. 您认为政府、企事业单位、社会组织和个人应如何共同参与自闭症支持工作？（）加强合作与沟通（）共同筹措资金（）提供专业支持（）开展公益活动（）其他感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的意见对我们非常重要，我们将认真分析问卷结果，为提高自闭症儿童的生活质量贡献力量。
祝您生活愉快！（问卷结束）。
自闭症患者的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解自闭症患者的日常生活状况、心理状态以及社会适应情况，我们特制定此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上二、自闭症相关情况5. 您是否被诊断为自闭症？（1）是（2）否6. 您的诊断年龄：（1）3岁以下（2）3-6岁（3）6-12岁（4）12岁以上7. 您的病情严重程度：（1）轻度（2）中度（3）重度8. 您的主要症状：（1）社交障碍（2）语言障碍（3）刻板行为（4）其他（请说明）三、日常生活状况9. 您是否能够独立完成日常生活？（1）完全独立（2）基本独立（3）需要家人或他人协助（4）无法独立10. 您在家庭中的主要角色：（1）子女（2）配偶（3）父母（4）其他（请说明）11. 您在家庭中的经济来源：（1）自己工作收入（2）家人支持（3）社会福利（4）其他（请说明）四、心理状态12. 您是否有以下心理问题？（1）焦虑（2）抑郁（3）自卑（4）孤独（5）其他（请说明）13. 您的心理问题严重程度：（1）轻度（2）中度（3）重度五、社会适应情况14. 您在社交场合中的表现：（1）正常（2）基本正常（3）有困难（4）无法适应15. 您是否愿意参加社交活动？（1）愿意（2）不愿意（3）视情况而定16. 您在就业方面的情况：（1）有稳定工作（2）无工作（3）有工作但受限制（4）其他（请说明）六、其他17. 您认为目前对自闭症患者的支持与帮助有哪些？（1）政策支持（2）医疗资源（3）康复训练（4）社会关爱（5）其他（请说明）18. 您对自闭症患者的未来有何期望？（1）提高社会认知（2）改善医疗资源（3）加强康复训练（4）增加就业机会（5）其他（请说明）感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量按照自己的实际情况作答。
自闭症儿童生存现状调查
如果您是自闭症孩子的亲人，那么，您一定遭遇过他人的冷漠与歧视；如果您带着孩子走过康复训练的历程，那么，您一定经历过寻找训练目标和康复方向的困惑与迷茫；如果您的孩子已经到了入托、入学的年龄，那么，顺利进入普通的幼儿园和学校，一定是您的梦想与奢望；如果，您的孩子已经长大，那么，想到您自己离开孩子的那天，您的心底一定会感受过无助与绝望。
亲爱的家长朋友：中国自闭症康复走过了二十多年，今天，我们终于盼到了“拯救自闭症由民间行为上升为国家行为”的这一天！政府需要了解父母和自闭症孩子的生存现状，政府要为我们的孩子、为我们的家庭排忧解难。
怀着感恩的心，拿起您的笔，为我们自己、为我们的孩子完成下面的问卷，这是关系到自闭症孩子和我们自己生存的大问题。
注：有些问题您可以不答，有些您可以多选。
请在您的选项下划线“”标注。
1.基本情况：您的姓名: 您的联系方式（电话或者邮箱）：您所在地市为：您与孩子的关系：孩子性别：年龄：您的孩子是否独生子女：A是 B否2.在教育训练之外，您的孩子接受药物等医疗干预的情况：A接受过或正在接受B除了训练之外，没有接受/不准备接受药物等医疗干预C观望3.您觉得药物等医疗干预的效果如何：A效果很明显B有点效果 C基本没有效果4.目前为止，孩子用在药物等医疗干预上的费用累计约为____________ 元5.您认为对自闭症孩子的康复最有效的手段是（只能选一个）：A科学的康复训练B药物等医疗干预6.孩子最早何时开始接受训练的： A 3岁之前 B 3-6岁 C 6岁以上7.您给孩子做康复训练的情况： A 一直坚持康复训练B时断时续C从未做康复训练8.您以后是否将坚持给孩子做康复训练：A是的，肯定会坚持下去,原因是（限选两项）：a看到了康复训练的效果 b受到了自闭症康复训练成功案例的鼓舞 c相信专业人士的指导B不再坚持康复训练，原因是（限选两项）：a经济上难以负担b时间上安排不开c感觉训练无效果 d得不到真正有效的专业指导C不一定，原因是（限选两项）：a看家庭收入情况是否允许 b看训练是否有较好的效果c看是否有时间d看是否能够获得真正有效的专业指导9.孩子的康复训练地与居住地是否一致:A 一致，在居住地训练B不一致，长期离开了原居住地 C不一致，为孩子训练暂时迁居异地10.您带孩子离开居住地，做异地训练的原因：A本地没有训练机构B对本地训练机构不满意C慕名而至11.您带孩子去过多少个训练机构：A 1个 B 2个 C 3个 D 3个以上12.您的家庭中，参与孩子生活和训练的人员有：A父母B父母和爷爷奶奶或姥姥姥爷C父母和爷爷奶奶及姥姥姥爷D父母和聘用的家庭服务人员E除了父母和老人以外，还聘用了家庭服务人员（家庭教师、保姆等）13.您的家庭年收入约为：A 1-3万元 B 3-5万元 C 5-10万元 D 10万元以上14.孩子全年的康复训练费用约为（包括家庭为了孩子的康复聘用人员的费用）：A 1-3万元B 3-5万元C 5-10万元D 10万元以上15.孩子康复费用（包括医疗干预、康复训练）大约占家庭总收入的%。
自闭症儿童家庭需情况调查
自闭症儿童家庭需求与支持情况调查第一部分：基本情况1.您是孩子的：1）父亲2）母亲3）其他2.孩子的性别：1）男2）女3.孩子出生于年月，现在的年龄4.生育这个孩子时，父、母的年龄：父：、母：5.孩子现在在哪个机构？1) 普通托儿所或幼儿园2）特殊幼儿训练机构3) 普通小学(随班就读/特殊年级）4) 特殊儿童训练机构5) 普通中学（随班就读/特殊班级）6）特殊学校7）家庭8）其他6.孩子和其他人交往如何？1）交往自如2）谈话没有困难3）简单交流4）不可能的7.您孩子和谁生活在一起？如果是多个人，请填上人数。
1）爸爸2）妈妈3）兄弟姐妹4）祖父（外）5祖母（外）6）其他亲戚（）人（）人第二部分：家庭需要调查一、家庭经济情况：8.家庭经济的主要来源：1)父亲2）母亲3）（外）祖父母4）兄弟姐妹5）其他9.孩子父母的月收入：1）>1万2）5千—1万3）2—5千4）1—2千5）5百—1千6）<5百7）没有10.住房情况：1）自家单栋小楼2）租的的单栋小楼3）自己的住房4）租的住房5）公家的住房6）住父母家的7）其他11.家庭消费最多的是哪些（可以多选）1）食物2）水、电、煤等3)孩子的教育费4）交通支出5）医疗6）用在房子上的消费7）还贷款或还债8）其他12.您对家庭经济情况感觉怎样？1）好2）一般3）有点难4）难二、您日常生活中的苦恼13.在生活、卫生保健、教育、社会福利保障等方面的顾问（可多选） 1）夫妻2）孩子的祖父母3）同事4）亲戚5）朋友6）邻居 7）其他保障孩子的父母8）学校和机构的教师和工作人员9）有相同宗教信仰的成员10)政府机构11）其他14．家庭方面，您当前的苦恼是：（可多选）1）挣钱的人生病或者是发生意外2）家里其他人生病或出意外3）收入低4）照顾孩子感到人手不够5）无法接受康复或训练 6）教育负担15.孩子对您的人际关系有哪些影响：（可多选）1）夫妻不和2）影响了亲戚关系3) 影响了朋友关系4）影响了同事关系5）导致离婚6）对其他孩子不公7）其他 8）影响不大16.对于将来的担心（可多选）：1）挣钱的人生病或者是发生意外2）照顾孩子感到人手不够3）孩子的婚姻4）家里其他人生病或出意外5）无法接受康复或训练6）教育支出负担7）医疗支出负担重8）兄弟姐妹的婚姻9）找什么工作10）其他三、育儿的实际情况17.最主要照顾者（只选择一个）1）母亲 2）父亲 3）祖/外祖父母 4）亲戚 5)兄弟姐妹 6）保姆 7）没有 8）其他18.育儿中的负担和焦虑（可多选）1）日常饮食2）洗澡和排泄3）外出户外活动4）去学校5）充当孩子说话的对象或玩伴6）很难找到朋友7）很难找到一个教育方面的专家8）很难在治疗和照顾方面找到一个专家9）很难找到一个设和孩子的机构10）很难找到一个适合孩子的服务19.照顾着自己的负担和焦虑（可多选）1）自己的健康2）容易恼怒3）不能去工作4）不能外出5）没个人自由6）疲惫厌倦7）缺乏知心朋友8）其他四、关于孩子的未来20.您孩子有什么有点或长处？1）没有2）没想过3）没找到4）有：21.对于您孩子的未来，您最大的希望是（只选一个）1）能独立生活2）进入残疾人机构生活3）能在为残疾人设置的场所工作4）得到一份带薪工作5）能结婚6）能得到家庭照顾7）其他22.请自由填写您对孩子未来的愿望，担心以及希望。
自闭症评估问卷(最新版pep3)
自闭症评估问卷(最新版pep3)自闭症评估问卷(最新版PEP-3)
概述
本文档提供了自闭症评估问卷(最新版PEP-3)的信息和用途。
什么是自闭症评估问卷(最新版PEP-3)
自闭症评估问卷(最新版PEP-3)是一种常用的工具，用于评估个体是否存在自闭症谱系障碍。
这个问卷由专业人员在临床和研究领域中使用。
问卷内容
最新版PEP-3包含了一系列与自闭症谱系障碍相关的问题。
这些问题涵盖了与社交互动、语言和沟通、行为特征以及认知能力相关的各个方面。
问卷采用了多项选择题的形式，被评估者可以根据自己的情况选择相应的答案。
使用方法
在使用PEP-3进行自闭症评估时，专业人员会将问卷交给评估
对象及其家长、照顾者或相关人员填写。
被评估者需要仔细阅读每
个问题，并选择适当的答案。
填写完问卷后，专业人员会分析结果，并根据评估者的回答对自闭症谱系障碍进行定量和定性的评估。
结论
自闭症评估问卷(最新版PEP-3)是一种有效的工具，用于评估
个体是否存在自闭症谱系障碍。
它可以帮助专业人员更好地了解被
评估者的特点和需求，从而制定相应的干预计划和支持措施。
请注意，本文档仅提供了PEP-3问卷的概述和使用方法，并不
包含具体问卷内容。
对于详细的问卷部分，请参考最新版PEP-3问
卷的官方文献或相关指南。
自闭症家长调研问卷
自闭症家长调研问卷自闭症家长调研问卷您好！每一个孩子都是家长的天使，自闭症孩子也理应与大家共享一片天空。
我们是身心飞翔心理援助服务中心的心助者团队，本次调查主要在自闭症家长以及相关从业人员中开展，旨在了解自闭症家庭面临的困难以及相关知识的认知与了解。
让社会关爱自闭症儿童，切实的从小事出发缓解自闭症家庭的压力。
在此感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题！我们恳求您能够认真填写，为我们提供准确的数据真实地反映情况，谢谢您的合作！Q1：请问您是孩子的（___ ）父亲（___ ）母亲（___ ）爷爷或奶奶（___ ）其他亲属Q2：您所属的年龄段：（___ ） 24岁以下（___ ） 25-30岁（___ ） 31~40岁（___ ） 40~50岁（___ ） 50岁以上Q3：您的孩子今年多大了？（___ ） 3岁以下（___ ） 4-7岁（___ ） 7-14岁（___ ） 14岁以上Q4：您的孩子是什么时候被诊断出自闭症的？（___ ） 2周岁以内（___ ） 2-3周岁（___ ） 3周岁-4周岁（___ ） 4周岁以上Q5：您孩子的服药情况（___ ）不需要（___ ）偶尔服药（___ ）经常服药Q6：您的孩子现在在哪里学习？（___ ）在家自己进行康复训练（___ ）特殊教育学校（___ ）自闭症儿童康复机构（___ ）普通学校上学（___ ）其他情况Q7：您孩子是否有参加过专业的康复训练（___ ）有（___ ）没有Q8：接受专业训练时长是（___ ）一两个月（___ ）半年左右（___ ）半年至一年（___ ）一年及以上Q9：训练效果如何（___ ）效果很好（___ ）效果一般（___ ）没什么效果Q10：对孩子的治疗您最担心以下哪个问题（___ ）治疗没有效果（___ ）药物会对孩子造成二次伤害（___ ）花费高昂负担不起（___ ）以上都有Q11：您是否收到过相应政府补助？（___ ）每年都有（___ ）有，但不是每年都有（___ ）不知道如何领取（___ ）没有，完全没听说过Q12：是否存在您和您的孩子在公共场合受到排斥这一不良现象？（___ ）没有（___ ）偶尔有，但可以忽视（___ ）偶尔并且有言语人身的攻击（___ ）时常有且十分严重Q13：您认为您的家庭最需要什么？（___ ）社会关注（___ ）政府的资金投入（___ ）专业医疗诊断和康复（___ ）志愿者服务（___ ）社会的理解与接纳（___ ）解决入学问题Q14：您是否存在较大的心理压力？（___ ）心理压力大，但能自我调节（___ ）心理压力大，需要定期发泄（___ ）心理压力较小，对自己没有影响（___ ）心理压力难以排解Q15：您的家庭是否存在一方工作一方全职带孩子的现象？（___ ）有，时常有（___ ）有，但是比较少（___ ）没有Q16：孩子治疗月花费（）（___ ） 500元以下（___ ） 500-1000元（___ ） 1000-2000元（___ ） 2000-5000元（___ ） 5000元以上Q17：家庭月收入：（）（___ ） 1000元以下（___ ） 1000-2000元（___ ） 2000-3000元（___ ） 3000-5000元（___ ） 5000-10000元（___ ） 10000元以上Q18：配偶学历（若您是孩子的父亲或母亲时填写）（___ ）初中及其以下（___ ）中专、技校（___ ）大专（___ ）本科（___ ）硕士及硕士以上（___ ）非孩子的父母Q19：您什么时间参与到孩子的教育呢？（___ ）全日制参与（___ ）节假日参与（___ ）没时间参加Q20：您的职业是（___ ）工人（___ ）农民（___ ）技术员（___ ）公务员（___ ）私营业主（___ ）国企管理者（___ ）公司职员（___ ）下岗、待岗Q21：对国内自闭症治疗和教育还有哪些建议？简要说明一下：（___ ） ____________。
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自闭症儿童及家庭调查问卷Q1：您孩子的性别
○男
○女
Q2：您孩子的年龄
○3岁以下
○3-6岁
○6岁以上
Q3：您孩子诊断为：
○自闭症/孤独症
○雷特式综合症
○亚斯伯格综合征
○孤独症倾向
○广发性发展障碍
○不清楚
○其他
Q4：目前您孩子的主要行为表现是：
□语言发展迟缓
□认知发展迟缓
□缺乏社交兴趣
□有行为及情绪问题
□重复而刻板行为
□整体发展迟缓
Q5：您孩子的训练时间
○全天托管训练
○半天
○小时制训练
○无训练
○其他
Q6：孩子如果接受训练，其全年训练费用开销○1-2万元
○2-3万元
○3-5万元
○5万元以上
Q7：训练费用的来源
○完全由政府来承担
○完全由机构承担
○完全由家庭承担
○由政府和家庭承担
○由政府机构和家庭承担
○社会筹资
Q8：家庭年收入
○1-3万元
○3-5万元
○5-10万元
○10万元以上
Q9：孩子康复费用大约占家庭收入
____________
Q10：孩子的家庭生活是否和谐
○父母经常吵架
○父母已经离异（与孩子问题相关）
Q11：目前家庭生活中您最苦恼或担心的问题□经济压力
□婚姻生活不和谐
□孩子缺少照顾者
□找不到合适的教育方法
□缺少自己的时间
□其他
Q12：对孩子自身目前最迫切或亟待解决的问题□生活自理问题
□教育方法问题
□上学问题
□行为问题
□其他问题
Q13：对孩子的未来您最担心的问题
□成年后生活自理问题
□未来孩子的医疗和社会保障问题
□孩子的托管问题
□社会接纳问题
□其他
Q14：作为孩子家长，您的心态是怎样的
□积极乐观
□经常消极
□非常消极
□悲观无望
Q15：孩子是否有被其他同龄人欺负的经历
○有
○没有
○曾经有过，但经过解释能被理解
Q16：孩子是否出现过伤人或自残的经历
○有
○没有
○之前有，现在经过训练得以改善
Q17：孩子是否经历过学校劝退或拒收的经历
○有
○没有
Q18：孩子是否有走丢的经历
○有
○没有
Q19：在您接触过得训练方法中，您认为哪种训练方法比较有效□语言治疗
□物理治疗
□音乐治疗
□心智解读
□感觉统合训练
□结构化教学法
□艺术治疗
□游戏治疗
□职业治疗
□听觉统合训练
□其他
Q20：对孩子学龄前（后）的安排和希望
○普通幼儿园或学校
○融合幼儿园或学校
○日间幼儿训练中心
○全天训练中心
○其他
Q21：您认为建筑环境是否对孩子康复有积极地影响
○有
○没有
Q22：在您的生活中，您认为以下哪些建筑环境因素可能会对孩子有影响□颜色
□声学
□光学
□视觉
□纹理图案
□园林景观
□其他。